Méningiomes Place de la radiothérapie en conditions stéréotaxiques

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Solange Emma Ménard
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1 Méningiomes Place de la radiothérapie en conditions stéréotaxiques Groupe Neuro Oncologie Nord Est (NENO) Diplôme Inter Universitaire. 19 avril 2012.

2 Arbre décisionnel référentiels grand-est

3 Radiothérapie Notion d'effet dose : efficacité si dose 54 Gy Grade 1 et 2= 54 Gy en 1,8 à 2 gy/fc Grade 3= 60 Gy Notion d'effet volume : SSProgression : 40 % si T >5 cm ; 93 % si T <5 cm L irradiation est la référence pour certaines localisations méningiomes de la gaine du nerf optique méningiome du sinus caverneux Proposition d une association chirurgie de débulking Radiothérapie exclusive en condition stéréotaxique Obtention d une anatomopathologie dans la mesure du possible

4 Modalités de la radiothérapie Choix technique et balistique: RT conformationnelle 3D RCMI RCMI rotationnelle (tomothérapie, RapidArc, Vmat) Cyberknife, gammaknife Choix du fractionnement (nombre de séances) souvent conventionnel (27 à 30 fractions) Possible en conditions stéréotaxiques hypofractionnement 1 fraction = radiochirurgie (cadre invasif). 5 fractions = stéréotaxie fractionnée en conditions stéréotaxiques pour lésions de faible volume et à plus de 5 mm des OAR Fonction de: volume-cible distance des organes sensibles de proximité

Volumes méningiomes GTV volume macroscopique IRM T1 gado Volume lésionnel (+ lit opératoire) CTV GTV + 5 mm (hors conditions stéréotaxique) Marge 1 à 2 mm en stéréotaxie PTV

5 Volumes méningiomes GTV volume macroscopique IRM T1 gado Volume lésionnel (+ lit opératoire) CTV GTV + 5 mm (hors conditions stéréotaxique) Marge 1 à 2 mm en stéréotaxie PTV CTV + 2 à 5 mm Remarque primordiale: Les marges sont décidées par les équipes en fonction de leurs habitudes, des moyens de contentions mis en œuvre l'évaluation de leurs pratiques

6 Radiothérapie en modulation d intensité OAR GTV CTV PTV Moelle ITV Méningiome

7 Réduire les séquelles Les techniques complexes de radiothérapie devront toujours être proposées en cas de méningiome de la base du crâne et/ou avec proximité d'organes à risques Trilogy avec OGP Cyberkniffe Novalis Tx

8 Les principales indications de radiothérapie en conditions stéréotaxiques hypo ou normo fractionnées Méningiomes de la base du crane Neurinome de l acoustique Adénomes hypophysaire Métastases cérébrales Récidive de gliome de haut grade

$possible de traiter des lésions à proximités d organes critiques qui ne tolèrent pas les fortes doses/fraction (voies optiques, tronc cérébral ) Il est possible de traiter de petites lésions mais$

9 Radiothérapie Stéréotaxique Fractionnée Pourquoi c est possible: Masques repositionnables Statifs plus rigides < 1 mm Repérage 3D de la cible Contrôle par IR ou Rayons X IGRT Avantages Il devient possible de traiter des lésions à proximités d organes critiques qui ne tolèrent pas les fortes doses/fraction (voies optiques, tronc cérébral ) Il est possible de traiter de petites lésions mais aussi des plus grosses (balistiques complexes plus aisées)

10 Méningiome Arc-thérapie dynamique Forte conformation au volume cible Traitement en 80 sec Réduit le risque de mouvement du patient

11 Les étapes d une radiothérapie fractionnée intracérébrale en conditions stéréotaxiques Consultation initiale pré ou post RCP Information du patient / prescription Consultation dentiste Sur l accélérateur (Trilogy Varian pour Dijon) Réalisation de la gouttière intra buccale Contrôle de sa reproductibilité (<à 0,75mm) Au scanner dosimétrique : Confection d une cale nuque thermoformée D un masque personnalisé de stéréotaxie Contourage OAR et Volume cible Etape de calculs (physiciens) et validation médicale Calibration de l appareil, enregistrement des billes Séance à blanc Contrôle en salle, OGP et OBI

12 Linear accelerator : Varian Trilogy Systeme Cone beam CT IGRT/4D IR camera 4D camera PID. Control MV/MV Picture CGFL Dijon

13 Réalisation de la gouttière intra buccale et mise en place de l antenne buccale

Vérification de la reproductibilité au Trilogy Une valeur moyenne de reproductibilité s affiche automatiquement, elle doit être inférieure à 0,75 mm.

14 Vérification de la reproductibilité au Trilogy Une valeur moyenne de reproductibilité s affiche automatiquement, elle doit être inférieure à 0,75 mm. Si cette valeur est supérieur à 0,75 mm, refaire le test. Si on obtient les mêmes résultats, refaire la gouttière. La précision doit être infra millimétrique pour respecter les conditions stéréotaxique

15 Confection du masque pour un traitement en condition stéréotaxique

16 Images Dijon CGFL Exemple de fusion IRM /scanner dosimétrique

17 Séance à blanc sous l appareil de traitement

18 Contrôle du bon positionnement du patient Et de la bonne concordance des données entre virtuel et réel, lors de la séance à blanc

19 Contrôles et contrôle qualité Avant le traitement Pendant le traitement Par l équipe de physiciens Par le radiothérapeute référent

$Traitement fractionné$

20 Stéréotaxie intracrânienne avec contention non invasive Traitement fractionné Repositionnement précis Contrôle en temps réel

21 Surveillance des mouvements du patient en temps réel ok stop

22 Surveillance post radiothérapie En alternance avec les chirurgiens, oncologues, neurologues, radiothérapeutes selon l'organisation des groupes Consultation au moins annuelle par le radiothérapeute (recommandations INCa) Examen clinique et imagerie Réalisation d'un bilan endocrinien hypothalamohypophysaire annuel si région hypothalamohypophysaire dans le champ d'irradiation Bilan ophtalmologique annuel si voies optiques dans les faisceaux

23 Summary of results on main published studies on the FSRT, IMRT, and proton radiotherapy of skull base meningiomas Control Late Patients S + SCRT SCRT Volume Dose Follow-up Authors Technique rate toxicity (n) (%) (%) (ml) (Gy) (months) (%) (%) Debus et al., 2001 Jalali et al., 2002 Lo et al., 2002 Torres et al., 2003 Selch et al., 2004 Metellus et al., 2005 Milker-Zabel et al., 2005 Henzel et al., 2006 Brell et al., 2006 Hamm et al., 2008 Uy et al., 2002 Pirzkall et al., 2003 Saja et al., 2005 Milker-Zabel et al., 2007 Wenkel et al, 2000 Vernimmen et al, 2001 Weber et al., 2004 Noel et al, 2005 FSRT at 5 and 96 at 10 years FSRT 41* FSRT 18* FSRT 77* FSRT at 3 years FSRT FSRT 317* at 5 and 89 at 10 years FSRT NA FSRT FSRT 183* IMRT 40* at 4 years 97 at 5 years 93 at 5 years IMRT IMRT 35* NA at 3 years IMRT 94** Ph + protons 46* at 5 and 88 at 10 years protons 23* ,6* protons 16* Ph + protons 51* at 3 years 98 at 4 years S, surgery; FSRT, stereotactic conformal radiotherapy; IMRT, intensive modulated radiotherapy; Ph, photons *series includes some intracranial meningiomas **series includes some atypical/malignant meningiomas mean Minniti et al. Radiation Oncology :42 doi: / X-4-42

Stabilisation ou diminution modérée sur IRM Récupération possible des troubles neurologiques A, E) A magnetic resonance imaging scan of a 47-year-old patient with a meningioma filling the right

24 Stabilisation ou diminution modérée sur IRM Récupération possible des troubles neurologiques A, E) A magnetic resonance imaging scan of a 47-year-old patient with a meningioma filling the right internal auditory canal. The tumor volume of was 5.6 cm3, and the pure tone audiometry (PTA) threshold and speech discrimination scores (SDS) were 40 db and 12%, respectively, corresponding to Gardner-Robertson (G-R) grade 3 (E). Gamma Knife radiosurgery was performed. The maximal and mean cochlear radiation doses were 6.9 and 5.5 Gy, respectively. (B) Six months later, the tumor volume was stable, and hearing function had improved to 30 db of PTA and 80% of SDS. (C, F) Twelve months after radiosurgery, the tumor volume was 5.2 cm3, and the PTA threshold and SDS were 26 db and 90%, respectively. (D) Twenty-four months after radiosurgery, the tumor had shrunk to 4.4 cm3. Radiosurgery for Para-IAC Meningiomas: The Effect of Radiation Dose to the Cochlea on Hearing Outcome. Young-Hoon Kim et al. Red journal. March 2012

25 Les recours aux techniques complexes régionales CyberKnife Tomo Novalis Tx Protonthérapie - Osay Trilogy / truebeam Ions légers - Heidelberg

26 Cyberknife (Nancy) Accélérateur miniaturisé de 6 MV sur bras robotisé à 6 degré de liberté Indications: Poumons Rachis cerveau Digestif Réirradiation prostate Séance unique ou hypofractionnement

$Nancy cyberknife Méningiome olfactif 4 fractions de 5 Gy (isodose 80%) Chang Neurosurgery 05 ou 3$ $fractions de 7 Gy (isodose 70%) Cheshier 07 Intérêt pour petits volumes proches d Organe A Risque$

27 Méningiomes. Nancy cyberknife Méningiome olfactif 4 fractions de 5 Gy (isodose 80%) Chang Neurosurgery 05 ou 3 fractions de 7 Gy (isodose 70%) Cheshier 07 Intérêt pour petits volumes proches d Organe A Risque (n. optique, chiasma, tronc) Colombo, F., et al. CyberKnife Radiosurgery for Benign Meningiomas: Short-Term Results in 199 Patients. Neurosurgery 2009;64:A7-13 Diapositive V. Bernier Nancy

Tomothérapie (Strasbourg) Couplage d un accélérateur de particule

rayonnement et de contrôler les champs d'irradiation La tomothérapie

l'irradiation Principales indications en neuro oncologie : Lésion

28 Tomothérapie (Strasbourg) Couplage d un accélérateur de particule avec un scanner La tomothérapie permet de moduler l'intensité du rayonnement et de contrôler les champs d'irradiation La tomothérapie en étant guidée par l'image assure une grande précision dans l'irradiation Principales indications en neuro oncologie : Lésion para rachidienne Atteinte de la base du crâne (chordomes, chondrosarcomes ) méningiomatose

29 Novalis Tx. Reims/Starsbourg

30 Effets secondaires RT conventionnelle Aigus Nausées, céphalées Alopécie (partielle voire inexistante) Tardifs: Dépendent du site irradié Axe hypothalamo-hypophysaire Bilan endocrinien avant radiothérapie, puis annuel pendant 10 à 15 ans Chiasma, nerf optique, rétine, chambre antérieure de l œil Bilan ophtalmologique annuel Oreille interne (méningiome sinus caverneux ou angle pontocérébelleux) Audiogramme Alopécie partielle définitive (très rare)

31 Merci de votre attention

32 Méningiome Complications précoces SRS Nausées (9%) Complications tardives SRS Nécrose cérébrale (4%) Œdème cérébral symptomatique (2 à 10 %) Décès (2%) Déficits neurologiques (lié à l œdème): Transitoires: paires crâniennes : 2 à 18 % hypoesthésie trigéminale (11 %), diplopie (5%), parésie faciale (2%) Définitifs: 4% parésie: oculo-motrice, faciale, hypoglosse, trigéminale cécité (1%), surdité (1%)

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