Les limites de la mucosectomie endoscopique colorectale

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1 Les limites de la mucosectomie endoscopique colorectale Marc Giovannini Unité d endoscopie digestive et Unité d exploration médicochirurgicale oncologique, Institut Paoli-Calmettes, 232 Bd St-Marguerite, Marseille cedex 9 <giovanninim@wanadoo.fr> doi: /hpg Tirés à part : M. Giovannini Le développement de la mucosectomie endoscopique permet aujourd hui la résection de tumeurs malignes superficielles du côlon et du rectum. Lorsque la tumeur reste localisée à la muqueuse, sans franchissement de la muscularis muqueuse, le traitement endoscopique est considéré comme curatif car, en effet, le risque d envahissement ganglionnaire est nul et seul le caractère complet ou non de la résection est à prendre en compte. Les techniques les plus utilisées (mucosectomie et dissection sous-muqueuse) sont celles qui utilisent l injection sous-muqueuse de sérum physiologique. Le but de l injection de sérum est de séparer la sous-muqueuse de la musculeuse, de soulever la lésion et de permettre ainsi une pédiculisation de cette lésion plane. L intérêt de cette technique est aussi de permettre de s assurer de la possibilité du traitement endoscopique. En effet, l absence de soulèvement franc de la lésion est assez pathognomonique d une infiltration plus profonde que ne l auraient montré éventuellement les examens préthérapeutiques comme notamment l échographie endorectale. On peut donc conclure en général, qu un cancer superficiel du rectum ou du côlon, infiltrant la sous-muqueuse SM1 (< microns) réséquée en totalité sans embole lymphatique et histologiquement bien différenciée, le traitement endoscopique peut être considéré comme curateur. Dans tous les autres cas, le traitement endoscopique devra être complété par une résection chirurgicale et un curage ganglionnaire. Le traitement endoscopique des lésions néoplasiques superficielles du côlon constitue une alternative intéressante au traitement chirurgical. Cette option doit être préférée à la destruction car elle permet une analyse histologique. Un certain nombre de règles doivent cependant être respectées en particulier sur le plan carcinologique. Mots clés : mucosectomie, dissection sous-muqueuse, carcinome du rectum L e développement, depuis ces 10 dernières années, de l imagerie endoscopique, l apparition de nouvelles technologies, comme la chromoendoscopie, ont permis le diagnostic de lésion superficielle, précancéreuse et cancéreuse du tube digestif, notamment au niveau du 353

2 rectum et du côlon. Par ailleurs, la meilleure connaissance des phénomènes étiopathogéniques, notamment au niveau de la carcinogenèse des lésions planes, a également permis le diagnostic de plus en plus précoce de zones de dysplasie sévère ou de carcinome in situ au sein de cette pathologie. Jusqu au début des années 1990, la chirurgie d exérèse restait le seul traitement curatif de ces lésions superficielles colorectales. Les travaux des auteurs japonais ont permis de montrer que ces cancers superficiels, c est-à-dire limités à la muqueuse et au premier tiers de la sous-muqueuse de la paroi digestive, s accompagnaient dans certaines conditions, que nous verrons plus tard, d un risque très faible d envahissement ganglionnaire. De ce concept est né le traitement endoscopique par résection dit «mucosectomie» qui permettait d enlever, en un seul fragment, des tumeurs de moins de deux centimètres de diamètre, ou en plusieurs fragments, pour des lésions toujours superficielles, mais plus étendues (technique de résection en peace-meal ). Nous allons détailler les limites de cette technique en cas de pathologie tumorale colorectale. Seront successivement décrites : les différentes techniques de mucosectomie endoscopique ; les limites liées à la topographie lésionnelle ; les limites liées au terrain ; les limites liées à la tumeur colorectale ; les limites liées à l existence d un carcinome. Les méthodes de résection endoscopique Elles sont au nombre de deux : la première et la plus ancienne est la mucosectomie endoscopique ; la deuxième, plus récente, est la dissection sousmuqueuse ou ESD. Mucosectomie endoscopique Le terme de mucosectomie endoscopique est impropre. Il s agit en fait de la résection par voie endoscopique, de la muqueuse et d une partie de la sous-muqueuse. Plusieurs techniques de mucosectomie ont été publiées et l ensemble des résultats sont quasiment équivalents. La première technique publiée a été celle du lift and cut proposée par Sohendra. Il s agit d une technique simple, où la lésion est aspirée et réséquée avec une anse diathermique sans injection préalable. Cette technique est assez simple, mais l absence d injection sousmuqueuse augmenterait le risque de perforation. Néanmoins, cette technique est facilement réalisable au niveau du moyen et bas rectum. Les techniques les plus utilisées sont celles qui utilisent l injection sous-muqueuse de sérum physiologique. Le but de l injection de sérum est de séparer la sousmuqueuse de la musculeuse, de soulever la lésion et de permettre ainsi une pédiculisation de cette lésion plane. L intérêt de cette technique est aussi de permettre de s assurer de la possibilité du traitement endoscopique. En effet, l absence de soulèvement franc de la lésion est assez pathognomonique d une infiltration plus profonde que ne l auraient montré éventuellement les examens préthérapeutiques comme notamment l échographie endorectale. Cette injection est très utile au niveau du côlon où la réalisation d une échoendoscopie nécessite l utilisation de minisondes. Une fois la lésion soulevée par l injection de sérum physiologique, plusieurs techniques sont également possibles afin d aspirer ou de mettre en traction la lésion et de la réséquer avec une anse diathermique. Contrairement au niveau de l œsophage, la technique «du cap transparent» (technique développée par Inoue et al) ne doit pas être utilisée pour ce qui est du côlon du fait d un risque accru de perforation. En effet, il est très difficile de contrôler le degré d aspiration de la paroi colique (très fine notamment au niveau du cæcum). Enfin, la dernière technique décrite est celle utilisant un endoscope double canal qui permet de passer dans un canal une pince et dans l autre, une anse diathermique. La lésion est préalablement soulevée par l injection de sérum physiologique, puis elle est appréhendée par la pince, soulevée et l anse peut passer alors facilement autour de la lésion mise en traction par la pince et être réséquée. Plusieurs types de sérum ont été utilisés afin de soulever la lésion. Le plus communément utilisé est le sérum physiologique associé ou non à de l adrénaline diluée. De nombreux auteurs utilisent aussi du sérum associé à de bleu de méthylène ou de l indigo carmin ce qui permet de tatouer la sous-muqueuse et donc de s assurer de la résection complète ou non de la lésion. Enfin, le problème du sérum physiologique est celui de sa diffusion rapide et de la disparition quelquefois, en quelques secondes, du soulèvement réalisé. Les auteurs japonais ont proposé plusieurs types de produits plus visqueux, le hyaluronidate de sodium (SIGMAVISC), le méthylpropyl de cellulose (larmes artificielles), le polyéthylène glycol et le glycérol. De nombreux papiers ont été publiés à ce sujet et il semblerait actuellement que l hyaluronidase de sodium et le méthylpropyl cellulose soient les produits les mieux adaptés qui restent en place environ 20 à 30 minutes avant de diffuser. La dissection sous-muqueuse ou ESD Il s agit d une technique beaucoup plus récente, décrite à la fin des années 1990 et au début des années 2000 par les auteurs japonais. 354

3 Cette technique réalise en fait une dissection quasi chirurgicale de la sous-muqueuse de la paroi digestive à l aide de divers instruments [1, 2]. L ensemble des publications japonaises porte essentiellement sur les tumeurs gastriques, mais récemment, cette technique a été appliquée aux lésions colorectales. La technique est la suivante après repérage de la lésion avec des points d électrocoagulation réalisée soit avec une anse diathermique, soit avec du plasma argon, on procéde à une injection de sérum avec de l indigo carmin, sur le bord externe des marques préalablement faites (figure 1A). Cette injection circulaire autour de la lésion permet de décoller la sous-muqueuse de la musculeuse. Ensuite, en utilisant une pointe diathermique ou un système de type T-Knife ou Safe-Knife, une incision circulaire est réalisée autour de la lésion à réséquer (figures 1B et 1C). L utilisation de T-Knife ou de Safe-Knife prévient le risque de perforation. En effet, il s agit de pointe diathermique, à l extrémité de laquelle est positionnée une boule de céramique isolée. La boule est appuyée sur la musculeuse et par des mouvements circulaires et A l utilisation d un courant de section, on réalise la section, sans risque de perforation, de l ensemble de la muqueuse et de la sous-muqueuse de manière circulaire autour de la lésion à réséquer. Une fois celle-ci réalisée, il est procédé à une injection de produit visqueux (hyaluronidate ou méthylpropyl cellulose) sous la lésion tumorale. Alors, en utilisant soit le même instrument Safe-Knife ou T-Knife ou d autres instruments comme le Hook-Knife, commence la dissection pas par pas de l ensemble de la sous-muqueuse et de la muqueuse. Les auteurs peuvent céder d un petit cap transparent positionné à l extrémité de l endoscope qui permet de récliner vers le haut la lésion déjà en voie de résection et de permettre de progresser, pas à pas, la dissection de l ensemble de la sous-muqueuse (figure 1D). Les premiers résultats montrent que cette technique permet de réséquer des lésions planes de plus de 4 cm de diamètre en monobloc, mais s accompagne d un taux de perforation d environ 10 % au niveau du côlon. Il semblerait que l ESD doit être réservée aux tumeurs du moyen et bas rectum. B C D Figure 1. Dissection sous-muqueuse d une tumeur villeuse sessile du haut rectum. Histologie : carcinome bien différencié T1sm1. 355

4 Les limites liées à la topographie lésionnelle La localisation de la lésion peut être une limite à la résection endoscopique. L impossibilité de bien l exposer et d en voir ses limites risque de rendre l exérèse incomplète. La coloration préalable par l indigo carmin à 0,4 % permet de mieux cerner les limites de la lésion notamment pour les tumeurs villeuses planes. Mais certaines localisations comme la jonction anorectale, les boucles sigmoïdiennes, les angles coliques et la partie basse et sous-valvulaire du cæcum restent difficile d accès. Il faudra s aider de certains artifices comme la rétrovision (utile au niveau du bas rectum, du colon sigmoïde et du colon droit) mais nécessitant l utilisation soit d un gastroscope pour les tumeurs du rectum ou du colon gauche ou un coloscope pédiatrique pour le colon droit. Dans certains cas, l utilisation d un coloscope double canal permet de mieux exposer la lésion à traiter. Les limites liées au terrain Le problème le plus souvent rencontré est celui de la prise de médicaments anticoagulants ou d antiagrégants plaquettaires (aspirine-plavix ). La mise en place d un stent coronaire «actif» s accompagne d une prescription double d aspirine + Plavix. Assez souvent, à l occasion de rectorragies, est diagnostiquée une lésion polypoïde colorectale et se pose alors la possibilité ou non de sa résection endoscopique. Il est très difficile voire impossible d arrêter la double association dans les 3 mois qui suivent l implantation du stent coronaire actif du fait d un risque majeur d obstruction, mais passé ce délai, il est alors possible (sans augmenter le risque hémorragique) de réaliser une mucosectomie après un arrêt bref (au moins 5 jours) de la double association antiagrégante plaquettaire à condition d avoir un taux de plaquettes normal. Par ailleurs, un taux de prothrombine inférieur à 50 % et des plaquettes inférieures à /mm 3 sont des limites à une résection endoscopique. Les limites liées à la tumeur De nombreuses études, toujours au Japon, ont permis de montrer que d autres facteurs histopathologiques étaient importants dans la résection de ces tumeurs dites superficielles : le caractère bien différencié de la lésion, l absence d embole lymphatique, l infiltration modérée de la sous-muqueuse, inférieure au tiers de l épaisseur de cette dernière. Par ailleurs, les auteurs japonais ont également beaucoup travaillé sur l aspect endoscopique de ces lésions et il est apparu que les tumeurs de type 0II, a, b, c, étaient de très bonnes candidates à la résection endoscopique, car la lésion n infiltrait quasiment jamais la partie profonde de la sous-muqueuse, au contraire des lésions de type 0I ou 0III qui s accompagnaient dans 95 % des cas d une infiltration profonde de la sous-muqueuse [3, 4]. Par ailleurs, ces auteurs ont montré que le degré d infiltration de la sous-muqueuse était corrélé au risque ganglionnaire. En effet, ce risque qui est quasi nul en cas de tumeur intra-épithéliale, inférieur à 10 %, en cas d infiltration du premier tiers de la sous-muqueuse, atteignait des taux rédhibitoires, entre 20 et 50 % en cas d infiltration du deuxième tiers de la sousmuqueuse ou de la musculeuse. Dans ces conditions, les auteurs japonais ont bien défini les caractères histopathologiques de résection de ces lésions dites superficielles. Il s agit dans la majorité des cas, de carcinomes bien différenciés, intra-épithéliaux ou infiltrant le premier tiers de la sous-muqueuse, tumeur dite T1 SM1, sans embole lymphatique ou vasculaire et avec des marges de résection saines, en profondeur et latéralement. Afin d améliorer l étude histologique de la pièce réséquée et aussi afin de traiter des lésions supérieures à 2 cm de diamètre, les auteurs japonais ont récemment développé la dissection sous-muqueuse (ESD). Cette technique permet d enlever en monobloc, des lésions superficielles très larges. Elle consiste à disséquer l ensemble de la sous-muqueuse, et permet d avoir en monobloc, l ensemble de la lésion, ce qui permet une étude histopathologique beaucoup plus précise et une prise en charge thérapeutique optimale. Enfin, il est à noter, que seule la résection endoscopique peut être considérée dans certaines conditions comme un traitement curateur des tumeurs superficielles colorectales. En effet, les autres techniques de destruction comme le plasma argon, du fait de l absence de pièce histologique, ne peuvent pas être considérés comme des traitements curateurs. Les limites liées à l existence d un carcinome Le développement de la mucosectomie endoscopique permet aujourd hui la résection de tumeurs malignes superficielles du côlon et du rectum. Lorsque la tumeur reste localisée à la muqueuse, sans franchissement de la muscularis muqueuse le traitement endoscopique est considéré comme curatif car, en effet, le risque d envahissement ganglionnaire est nul et seul le caractère complet ou non de la résection est à prendre en compte. Par contre, lorsque le carcinome dépasse la muscularis muqueuse et infiltre la sous-muqueuse, c està-dire en cas de tumeur T1 du côlon et du rectum, la 356

5 question est : «Doit-on se contenter d un traitement endoscopique ou faut-il systématiquement conseiller une exérèse chirurgicale complémentaire?». En fait, il existe peu d études dans la littérature étudiant le risque ganglionnaire après mucosectomie endoscopique. Par contre, on peut s aider des études chirurgicales, comme celle de Nascimbei et al., publiée en 2002, portant essentiellement sur des tumeurs du côlon et du rectum ou également des études de «résection transanales» pour les tumeurs du rectum comme l étude de Heintz et al. et comme l étude de Schafer et al., publiées en 2004, qui montraient que l atteinte ganglionnaire est fonction du degré d infiltration de la sous-muqueuse, de l existence ou non d emboles lympho-vasculaires, du caractère différencié ou non de la tumeur et de la localisation dans la partie basse du rectum de la lésion. Ces études permettaient de séparer ces lésions p T1 en lésions à faible risque d envahissement ganglionnaire, proche de 0 % (entre 0 % et 1,4 %) versus des lésions à haut risque ganglionnaire variant selon les séries entre 14 % et 35 %. Les facteurs prédictifs d un envahissement ganglionnaire sont les suivants : l infiltration de la SM3 ; l existence d emboles lympho-vasculaires ; du caractère peu différencié de la tumeur ; la résection incomplète de la lésion. D autres facteurs étaient également pris en compte pour les tumeurs du rectum, il s agissait de la localisation basse dans le tiers inférieur du rectum. Ces notions étaient aussi retrouvées dans le travail de Deinlein et al. publié en 2003, où il a étudié la résection endoscopique de 162 tumeurs superficielles du côlon et du rectum : 79 lésions présentaient un ou plusieurs des facteurs de risques précités (invasion lymphatique, cancer peu différencié, résection incomplète et/ou infiltration de la SM3) ; 83 lésions ne présentaient aucun de ces facteurs. Tous ces patients ont été opérés. Les auteurs ont retrouvé des adénopathies positives chez 17 des 79 patients présentant au moins un des signes de mauvais pronostic, soit 21,5 % versus seulement 1 patient sur les 83 qui ne présentaient aucun signe de mauvais pronostic (1,3 %). On peut donc conclure en général, que pour un cancer superficiel du rectum ou du côlon, infiltrant la sousmuqueuse SM1 (< microns) réséquée en totalité, sans embole lymphatique et histologiquement bien différencié, le traitement endoscopique peut être considéré comme curateur. Dans tous les autres cas, le traitement endoscopique devra être complété par une résection chirurgicale et un curage ganglionnaire. Il se pose néanmoins deux problèmes. 1) Celui de la résection endoscopique des larges polypes plans villeux, dégénérés, qui se fait souvent en plusieurs fragments et où l interprétation histologique peut être difficile. Il convient donc de développer pour ce type de lésions des résections monobloc, afin d avoir une pièce histologique facilement interprétable par l anatomopathologiste. 2) La localisation basse de ce type de lésion, ayant un ou plusieurs facteurs de mauvais pronostic qui impose donc une amputation abdomino-périnéale. Or, on le sait, le risque majeur n est pas celui de la récidive locale, mais plutôt de l ensemencement ganglionnaire. On peut donc discuter chez ces patients, un complément de traitement par une radiothérapie pelvienne, éventuellement associée à une contact-thérapie au niveau de la zone de résection. La résection endoscopique d un cancer du côlon et du rectum, classé p T1 peut être considéré comme un geste curatif si la lésion infiltre la SM1 et est de caractère bien différencié, sans embole lymphatique et réséquée en totalité. Dans les autres cas, un traitement complémentaire sera nécessaire, chirurgical le plus souvent, au niveau du côlon et de la partie haute et moyenne du rectum. En cas de tumeur bas située, au niveau du tiers inférieur du rectum, on pourra alors discuter une radiothérapie, éventuellement associée à une contact-thérapie. Conclusion Le traitement endoscopique des lésions néoplasiques superficielles du côlon constitue une alternative intéressante au traitement chirurgical. Cette option doit être préférée à la destruction car elle permet une analyse histologique. Un certain nombre de règles doivent cependant être respectées, en particulier sur le plan carcinologique. La possibilité de réséquer des lésions très volumineuses [5, 6] ne doit pas faire oublier les règles de prudence : la coagulation de fragments de tumeur peut faire minimiser l extension tumorale réelle. La chirurgie colique restant une chirurgie peu morbide, en particulier sous cœlioscopie [7], et efficace ; un geste complémentaire doit être discuté en cas de doute. Références 1. Onozato Y, Kakizaki S, Ishihara H, Iizuka H, Sohara N, Okamura S, et al. Endoscopic submucosal dissection for rectal tumors. Endoscopy 2007;3:

6 2. Saito Y, Uraoka T, Matsuda T, Emura F, Ikehara H, Mashimo Y, et al. A pilot study to assess the safety and efficacy of carbon dioxide insufflation during colorectal endoscopic submucosal dissection with the patient under conscious sedation. Gastrointest Endosc 2007 ; 65 : Kikychi R, Takano M, Takagi K, Fujimoto N, Nozaki R, Fujiyoshi T, et al. Management of early invasive colorectal cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines. Dis Colon Rectum 1995 ; 38 : Roseau G, Palazzo L, Rahme T, Paolaggi JA. Place de l échoendoscopie rectale dans l exploration préthérapeutique des tumeurs villeuses. Gastroentérol Clin Biol 1992 ; 16 : Igurashi M, Kobayashi K, Katsumata T. Traitement endoscopique du cancer colorectal précoce. Acta Endoscopica 1998 ; 28 : Kanamori T, Itoh M, Yokoyama Y, Tsuchida K. Injection-incisionassisted snare resection of large sessile colorectal polyps. Gastrointest Endosc 1996 ; 43 : Slim K. La chirurgie colorectale par cœlioscopie à l heure de l «Evidence-based medicine». Gastroenterol Clin Biol 2001 ; 25 :