APPROCHE DIAGNOSTIQUE DES LÉSIONS PULMONAIRES EXCAVÉES

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1 APPROCHE DIAGNOSTIQUE DES LÉSIONS PULMONAIRES EXCAVÉES S BEN AÏCHA, N MAMA, M GAHA, N ARIFA, F ELOUNI, L MEDIMAGH, H JEMNI, K TLILI - SOUSSE - TUNISIE

2 DEFINITION Présence d'une ou plusieurs cavités néoformées dans le parenchyme pulmonaire. le syndrome cavitaire inclut: Les hyper clartés dans une zone de condensation Une masse ou un nodule Les cavités à paroi épaisse Les cavités à paroi fine

3 MECANISMES DE FORMATION

4 Les cavités peuvent être liées à une perte de substance ou être malformatives. La perte de substance peut être liée à une nécrose ou à une perte de substance sans nécrose. -La nécrose d origine tumorale, infectieuse ou ischémique est éliminée par voie bronchique et remplacée par de l air. -La destruction pulmonaire sans nécrose aboutit à la formation de cavités résiduelles qui remplacent le parenchyme détruit.

5 Cette destruction pulmonaire est d origine mécanique du fait d un traumatisme, d une obstruction aérienne distale, d un phénomène de traction. Dans certains cas, la perte de substance peut être liée à plusieurs mécanismes associés : infection et ischémie dans la gangrène pulmonaire, nécrose et obstruction bronchiolaire responsables de la soufflure du foyer de nécrose dans certaines tumeurs, infections (staphylococcies), inhalations (hydrocarbures).

6 Les malformations kystiques peuvent résulter : du détachement d un bourgeon bronchique aberrant de l intestin primitif antérieur (kystes bronchogéniques et séquestrations) ou d un arrêt du bourgeonnement normal et d un développement anormal des structures respiratoires terminales (malformation kystique adénomatoïde).

7 ANALYSE SEMIOLOGIQUE

8 Les cavités pulmonaires peuvent être uniques ou multiples, uni ou bilatérales. La démarche diagnostique repose sur l analyse de: L épaisseur de la paroi Le contenu de la cavité La taille, l environnement, l évolution des cavités et les autres anomalies thoraciques associées constituent aussi un aide au diagnostic

9 LA PAROI DE LA CAVITE La paroi n est bien visible que si elle est entourée de parenchyme normalement aéré. Cette épaisseur est très variable et constitue un argument en faveur de la bénignité ou de la malignité Il faut mesurer la zone où la paroi est la plus épaisse. Paroi < 1 mm d épaisseur :100 % bénignes Paroi < 4mm :92 % bénignes Paroi de 5 à 15mm :51 % bénignes Paroi > 15 mm : 5 % bénignes La paroi peut être régulière ou irrégulière et nodulaire

10 LE CONTENU Le contenu peut être Aérique pur Aérique et liquidien (sang, pus, sécrétions, nécrose liquéfiée). Le contenu peut être partiellement solide (séquestre, pus, caillot, matériel parasitaire, tumeur) et son opacité est cernée par de l air.

11 LE CONTENU L image est différente selon que l opacité est mobile ou fixée à la paroi. Une opacité arrondie, mobile et déclive dans une cavité donne une image en «grelot». Une clarté arciforme qui moule une partie de l opacité intracavitaire donne une image en «croissant» ou en «ménisque». Si l opacité est mobile, le «croissant» gazeux est supérieur Si l opacité est en partie fixée sur l une des parois, le «croissant» gazeux peut avoir n importe quelle situation Lorsque le contenu cavitaire est aérique, liquide et solide, l image d une opacité arrondie ou ondulée, silhouettée par de l air dans sa partie immergée, est dite en «nénuphar» (kyste hydatique rompu).

12 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

13 Territoire pulmonaire intact au sein d un foyer de condensation, un comblement alvéolaire, hétérogène sur poumon emphysémateux Pneumopathie bilatérale, multiples foyers de condensation délimitant entre eux des zones saines

14 Pseudocavitation d un nodule à contenu lipidique (granulomes, métastases) Pneumopathie lipidique: le centre de la pneumopathie est de densité graisseuse

15 Bronchectasies kystiques : ce sont des cavités dans le parenchyme pulmonaire mais qui n appartiennent pas stricto sensu au syndrome cavitaire, distribution topographique spécifique, évoquant une systématisation bronchique ( alignées selon un axe hilopériphérique ou regroupées en «grappe» paramédiastinale) Bronchectasies kystiques du LSD, séquellaires d une TBC

16 Hernie diaphragmatique : des structures digestives (estomac,intestins) herniées dans le thorax peuvent ressembler à des cavités pulmonaires. Hernie diaphragmatique droite avec hernie intra-thoracique de l estomac et de l angle colique droit chez un enfant de 4 ans

17 Cavités pleurales et médiastinales Pyopneumothorax à staph: cavité hydro-aérique périphérique à angle de raccordement obtus avec la plèvre

18 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

19 Diagnostics les plus fréquents des images cavitaires. Cavité unique à paroi fine Cavité unique à paroi épaisse Cavités multiples à paroi fine Cavités multiples à paroi épaisses Pneumatocèle Bulle d emphysème Hydatidose Kyste bronchogènique Mycose Abcès bactérien Cancer bronchique Tuberculose Mycose Bulles d emphysème Pneumatocèle Hydatidose Embolies septiques Pneumocystose Métastases Mycose Abcès à pyogène Mycobactériose Métastases Embolies septiques Maladie de Wegener Mycose

20 Diagnostics rares des images cavitaires Cavité unique à paroi fine Cavité unique à paroi épaisse Cavités multiples à paroi fine Cavités multiples à paroi épaisse Malformations Infarctus Parasitoses Maladie rhumatoïde Amyloïdose Pneumoconiose Pseudotumeur inflammatoire Lymphome Granulome Malformations Infarctus Parasitoses Maladie rhumatoïde Amyloïdose Pneumoconiose Malformations Infarctus Parasitoses Maladie rhumatoïde Amyloïdose Papillomatose Histiocytose X Sarcoïdose Lymphome Behçet Granulome Malformations Infarctus Parasitoses Maladie rhumatoïde Amyloïdose Papillomatose Histiocytose X

21 Images en croissant ou en ménisque Causes fréquentes Aspergillome Kyste hydatique (en pays d endémie) Causes moins fréquentes Abcès avec pus épais Gangrène pulmonaire Tuberculome Aspergillose pulmonaire invasive Histoplasmome, coccidioïdomycome, blastomycome Cryptococcose Tumeurs broncho-pulmonaires malignes Calcifications dans une caverne tuberculeuse Caillots dans une caverne tuberculeuse, un infarctus ou une déchirure pulmonaire

22 Images en rayons de miel Causes fréquentes Pneumoconioses (asbestose) Sarcoïdose Fibrose interstitielle idiopathique Histiocytose X Causes moins fréquentes Schistosomiase Pneumopathies d'hypersensibilité par inhalation de poussières organiques Pneumopathies par inhalation de vapeurs ou gaz toxiques Polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie, dermatomyosite, lupus, syndrome de Sjögren Sclérose tubéreuse de Bourneville, lymphangiomyomatose Hémosidérose idiopathique Amylose thoracique Neurofibromatose et maladie de Gaucher Pneumopathies médicamenteuses Protéinose alvéolaire (phase tardive)

23 DOSSIERS RADIOCLINIQUES

24 DOSSIERS RADIOCLINIQUES 1. Pathologie infectieuse 2. Pathologie tumorale 3. Vascularite et granulomatose 4. Pneumopathies infiltrantes diffuses 5. Malformation bronchopulmonaire 6. Pathologie traumatique

25 PATHOLOGIE INFECTIEUSE

26 Enfant de 5 ans, fièvre et dyspnée; TDM Thoracique: Volumineuse cavité hydroaérique intraparenchymateuse lobaire inferieure droite à paroi fine, régulière associée à une atélectasie basale homolatérale et un épanchement pleural de faible abondance STAPHYLOCOCCIE PULMONAIRE

27 Enfant de 12 ans, drépanocytaire TDM thoracique: Masse excavée à limites internes nettes, avec des limites externes confondues dans la condensation pulmonaire. Il s y associe un verre dépoli systématisé du LSD contenant des micronodules centro-lobulaires. ABCES PULMONAIRE COMPLIQUANT UNE PNEUMOPATHIE A BG(-)

28 Min IP Min IP Bilan bactériologique négatif Régression des lésions à 2 semaines Patient de 28 ans, grand tabagique, consulte pour dyspnée aigue fébrile. Suspicion clinique et électrique de péricardite. TDM thoracique: Épanchement péricardique Nodules troués de répartition bilatérale prédominant aux lobes supérieurs, dont certains sont à paroi épaissie et d autres à paroi fine ( ) Noter la présence d autres cavités kystiques à paroi très fine centrées par l artériole, mieux visible en minip ( ) correspondant à des bulles d emphysème PNEUMOPATHIE VIRALE

29 ABCES PULMONAIRE Abcès = une cavité remplie de pus, secondaire à une nécrose du parenchyme pulmonaire. Cette nécrose se développe généralement au sein d un foyer pneumonique. L abcès s ouvre dans les voies respiratoires et une cavité avec niveau hydroaérique apparaît La fréquence de la cavitation dépend de la nature du germe ( Staphylocoque +++) Le staphylocoque doré est fréquemment responsable d une atteinte plurilobaire faite d abcès multiples +/- épanchement pleural. Chez le petit enfant, staphylococcie pleuropulmonaire ; Les cavités volumineuses et à paroi généralement fine s associent à une pleurésie purulente ou à un pyopneumothorax

30 Patient de 55 ans, Antécédents de tuberculose pulmonaire TDM thoracique: Destruction du poumon gauche avec multiples cavités aériques à paroi épaissie en rapport avec des cavernes. Infiltrat micronodulaire avec multiples nodules confluents du poumon droit épargnant uniquement le lobe inférieur TUBERCULOSE PULMONAIRE (REACTIVATION)

31 Patient âgé de 58 ans, syndrome subocclusif - Masse excavée du LSG à paroi épaisse - Epaississement pariétal sténosant, étendu du colon droit et du bas fond caecal avec importante dilatation du grêle d amont - Densification de la graisse péri colique -Ascension et rétraction du caecum -Multiples adénomegalies mésentériques

32 Patient de 50 ans,atcds de tuberculose TDM thoracique: cavité à paroi fine du LSD ( ) emphysème paraciacatriciel, bronchiectasies par traction, rétraction LSD minip SEQUELLES DE TUBERCULOSE

33 LES CAVITES DANS LA TUBERCULOSE PULMONAIRE Tuberculose pulmonaire nécrose caséeuse liquéfaction évacuation dans une bronche 1. Primo-infection tuberculeuse: Les cavités sont rares dans la tuberculose primaire. Territoires antérieurs ou inférieurs. Elles se développent au sein d opacités alvéolaires qui s étendent à partir du chancre d inoculation. Un niveau hydroaérique est rarement observé. Une cavité à paroi fine est exceptionnelle 33

34 2. Tuberculose post primaire: L atteinte cavitaire est fréquente. Les cavités peuvent être isolées ou se développer dans une plage de condensation alvéolaire. souvent multiples, de taille variable Paroi : fine et régulière ou épaisse et nodulaire. Les cavités peuvent contenir un niveau hydroaérique (liquéfaction du caséum, surinfection ou d un saignement ) Topographie: Segments dorsaux et apicaux des lobes supérieurs, apicaux des lobes inférieurs. La TDM : dépister des cavités de petite taille ou de cavités siégeant dans des territoires mal explorés sur la radiographie thoracique, chercher les signes associés: condensations, micronodules.. Une cavitation particulière est celle que l on peut observer au sein d un tuberculome. 34

35 3. Séquelles: Les images résiduelles sont polymorphes: La TDM : Cavités détergées, Bulles d emphysème paracicatriciel, Bronchectasies. surveillance de lésions séquellaires. Apprécie le type et l étendue des lésions. Examen de référence en fin de traitement permettra d apprécier toute modification ultérieure. Permet d évoquer précocément une reprise évolutive ou le développement d un aspergillome intracavitaire. 35

36 Jeune homme de 31 ans, consulte pour toux récente avec expectorations TDM Thoracique: Volumineuse masse du fowler gauche de densité hydrique, à paroi fine, surmontée d un fin croissant gazeux Micronodules centrolobulaires du LIG en rapport avec la pneumopathie due à la vomique KYSTE HYDATIQUE FISSURE 36

37 Enfant de 5 ans : toux et syndrome infectieux TDM Thoracique: Volumineuse cavité hydro-aérique lobaire supérieure droite à paroi fine avec aspect de membrane flottante enroulée : aspect de rétention de membrane Condensation parenchymateuse lobaire moyenne KYSTE HYDATIQUE VOMIQUÉ 37

38 TDM thoracique: Opacité ronde déclive au sein d une cavité aérique réalisant «l image en grelot» avec une bronche de drainage KYSTE HYDATIQUE ROMPU DANS UNE BRONCHE AVEC RETENTION DE MEMBRANE SÈCHE 38

39 KYSTE HYDATIQUE 1. Kyste hydatique fermé : Image de densité liquidienne homogène,univésiculaire Paroi fine et régulière de 2 à 10 mm Rehaussement du péri kyste après injection du produit de contraste 39

40 KYSTE HYDATIQUE 2. Kyste hydatique compliqué :Rupture ++ Plusieurs aspects peuvent être réalisés. Selon le délai séparant la vomique et la réalisation de la TDM et le caractère complet ou incomplet de la vidange kystique Ce sont successivement : le signe du «double croissant aérique» ou «d Ivassinevitch» qui peut être vu dans les suites précoces de la vomique et qui correspond à la juxtaposition de deux épanchements aériques, péri-et intrahydatide, séparés par la membrane hydatique décollée et flétrie le signe du «nénuphar» ou de «la membrane flottante», qui est le plus caractéristique et le plus fréquent qui fait suite au signe du «double croissant aérique» et qui correspond à l affaissement secondaire de la membrane hydatique et à son flottement à la surface du liquide hydatique 40

41 KYSTE HYDATIQUE L image d un niveau hydroaérique parfaitement horizontal, aspect plus rare qui se voit en cas d évacuation complète de la membrane ou de son immersion totale dans le liquide hydatique. L image d une rétention de membrane sèche qui peut réaliser : Un aspect de grelot non spécifique avec une opacité ronde déclive au sein d une cavité soufflée complètement évacuée de son liquide hydatique Une image de membrane pelotonnée cernée par de l air réalisant un aspect spongieux de «ring within a ring» Une image en cocarde se traduisant par une opacité ronde entourée d une clarté aérique lorsque la membrane résiduelle reste solidaire du périkyste Une microcavité pleine en rapport avec la rétraction complète d une cavité ayant une paroi souple sur la membrane hydatique 41

42 KYSTE HYDATIQUE L image d une cavité complètement aérique et entourée, paroi fine faisant suite à l évacuation totale du liquide et de la membrane hydatique. Cette cavité peut s affaisser et, dans de rares cas, disparaître, se surinfecter ou se distendre en cas de survenue d un mécanisme de valve L image d un collapsus segmentaire ou lobaire non aéré ou d une pneumonie obstructive qui traduit un enclavement membranaire et une obstruction bronchique. Le KH, noyé au sein de l exsudat alvéolaire, n est pas toujours évident sur la RT. La TDM permet, dans ces cas, de montrer l image du kyste au sein du collapsus 42

43 TDM Thoracique : Cavité lobaire inférieure gauche,contenant une masse arrondie, bien limitée, dense, homogène, déclive et mobile: «image en grelot» ASPERGILLOME PULMONAIRE 43

44 TDM initiale: Multiples micronodules centrolobulaires en arbre en bourgeon bilatéraux diffus prédominant à droite. Mise en évidence de l Aspergillus au LBA avec sérologie aspergillaire positive Contrôle à 2 semaines du ttt anti mycotique et diminution des doses d immunosuppresseur: Régression de la profusion des micronodules, apparition de nodules avec un verre dépoli périphérique 1mois plus tard : opacité excavéedu LSD à paroi épaisse et 2 masses confluentes excavées postéro basales droites ASPERGILLOSE INVASIVE 44

45 ASPERGILLOSE PULMONAIRE 3 mécanismes: 1. Aspergillose bronchopulmonaire allergique et alvéolite allergique extrinsèque :Hypersensibilité 2. Aspergillome pulmonaire ou pleural :prolifération dans une cavité préexistante 3. Aspergillose invasive et semi-invasive : Patients immunodéprimés. 45

46 Aspergillome: L image caractéristique : cavité contenant une masse arrondie ou ovalaire, bien limitée, dense et homogène, déclive et mobile,+/- des calcifications. La plèvre en regard est épaissie. Lorsque la masse mycélienne est volumineuse, l air intracavitaire se réduit à un fin croissant gazeux supérieur. Lorsque la masse est petite, elle réalise une image en «grelot». La TDM : ASPERGILLOSE PULMONAIRE Identifier un aspergillome non évident sur les radiographies simples du thorax. Préciser le nombre et la topographie exacte des lésions avant tout geste thérapeutique 46

47 ASPERGILLOSE PULMONAIRE Aspergillose pulmonaire invasive : Affection opportuniste chez un sujet immunodéprimé. Absence de cavité préexistante, extension au parenchyme pulmonaire, à partir des bronches. Le tropisme vasculaire d Aspergillus entraîne une nécrose et une cavitation secondaire. Au début :une ou plusieurs opacités alvéolaires arrondies, à contours mal définis mesurant de un à quelques centimètres de diamètre. La présence en TDM d un halo d hyperdensité en «verre dépoli» autour de l opacité alvéolaire serait évocatrice du diagnostic et annoncerait la cavitation La cavitation est retardée, survenant en moyenne 15 jours après les premiers signes radiographiques et serait liée à la correction de la leucopénie. Cette cavité contient le plus souvent un nodule mural, séquestre de parenchyme nécrosé fixé à la paroi, responsable d images en «croissant» ou en «cible» 47

48 ASPERGILLOSE PULMONAIRE Aspergillose pulmonaire semi-invasive Elle survient chez des patients peu immunodéprimés, souvent atteints de bronchopneumopathies chroniques. Le tableau est celui d une pneumopathie nécrosante fébrile d évolution progressive avec altération de l état général. Les cavités apparaissent dans les opacités alvéolaires. Les cavités contiennent des masses identiques aux aspergillomes 48

49 PATHOLOGIE TUMORALE 49

50 Patient de 70 ans, hémoptysie TDM thoracique : Cavité périphérique, basale droite à paroi épaissie, irrégulière avec une bronche de drainage Epaississement réticulo nodulaire latero basal homolatéral ( lymphangite carcinomateuse) Epaississement pleural en regard sans lyse osseuse CARCINOME EPIDERMOIDE 50

51 Cancers épidermoïdes ++.. CANCER BRONCHOPULMONAIRE Divers mécanismes responsables : nécrose intratumorale +++, abcès secondaire à l obstruction bronchique, abcès à distance, infarctus pulmonaire périphérique excavé. Les tumeurs nécrosées sont les plus fréquentes dans les segments postérieurs des lobes supérieurs et dans les segments apicaux des lobes inférieurs. L excavation peut se voir dans les tumeurs centrales ou périphériques. La cavité de taille variable peut être située au centre ou en périphérie de la masse tumorale. Elle peut contenir un niveau hydroaérique. La paroi cavitaire est généralement épaisse et de contour irrégulier. Une image en «grelot» est possible par détachement d un fragment de tissu nécrosé. Dans de très rares cas, la paroi tumorale est fine, simulant une bulle. Il peut s agir alors d un cancer greffé dans une cavité préexistante ou d une nécrose tumorale extensive pseudokystique 51

52 Patient âgé de 69 ans, hémoptysie TDM Thoracique: Complexe ganglio-tumoral hilaire droit ( ) Multiples nodules parenchymateux bilatéraux solides et troués à paroi épaissie et à limites internes irrégulières. Les contours externes sont par endroits spiculés. CANCER BRONCHOPULMONAIRE AVEC METASTASES PULMONAIRES BILATERALES 52

53 Patient de 39 ans, porteur d une tumeur colique gauche TDM Thoracique : Multiples nodules excavés intraparenchymateux de répartition diffuse et bilatérale METASTASES PULMONAIRES D UN ADÉNOCARCINOME COLIQUE GAUCHE 53

54 METASTASES PULMONAIRES Les métastases pulmonaires sont plus rarement excavées que les cancers primitifs. Toutes les tumeurs peuvent être en cause. Les plus fréquents: les épithéliomas Malpighiens, en particulier ORL chez l homme et génitaux chez la femme. La cavitation peut être favorisée par la chimiothérapie Les métastases excavées ont généralement une paroi épaisse, Mais métastases de sarcome: paroi fine et régulière 54

55 VASCULARITE ET GRANULOMATEUSES 55

56 Patiente de 50 ans, Dyspnée et sinusite chronique TDM Thoracique: Multiples nodules pleins et excavés de répartition diffuse et bilatérale dont certains sont au sein de plages de condensation alvéolaire PANCA+ MALADIE DE WEGENER 56

57 MALADIE DE WEGENER Vascularite nécrosante touchant les artères de moyen et petit calibre Triade: atteinte pulmonaire, glomérulo-néphrite et sinusite fébrile Il s agit d une atteinte pulmonaire subaiguë ou chronique, parfois migratrice. Aspect en TDM: Quelques nodules à contours flous, de taille variable (0,5 à 10 cm), excavés si > 2 cm ( 50%), plages en verre dépoli Les cavités ont des parois épaisses et irrégulières. Ces cavités sont rarement situées au sein de plages de condensation alvéolaire. 57

58 Patiente de 42 ans, antécédents de pathologie rhumatismale et de plusieurs épisodes de pneumothorax. Dyspnée aigue. TDM Thoracique: multiples nodules périphériques excavés dont certains sont rompus dans la cavité pleurale responsables du pneumothorax. Noter l épaississement pleural POLYARTHRITE RUMATOIDE COMPLIQUEE DE PNEUMOTHORAX 58

59 POLYARTHRITE RHUMATOIDE Il s agit de nodules nécrobiotiques survenant le plus souvent chez des patients ayant une maladie rhumatoïde connue. Ces nodules sont généralement multiples et bien limités de topographie souspleurale. De nombreux nodules sont excavés. La paroi cavitaire est un peu épaisse mais à limite interne régulière. Des lésions fibrocavitaires apicales ressemblant à la tuberculose ont également été décrites. Une autre expression de l atteinte pulmonaire au cours de la polyarthrite rhumatoïde est la fibrose basale, image en «rayon de miel» qui ressemble à celle d une fibrose idiopathique, mais s associe parfois à des kystes volumineux. On peut rapprocher de la polyarthrite rhumatoïde le syndrome de «Caplan- Colinet» qui associe polyarthrite rhumatoïde et silicose. Les nodules peuvent y être excavés. 59

60 PNEUMOPATHIES INFILTRANTES DIFFUSES 60

61 Patiente de 45 ans, dyspnée TDM thoracique: épaississement peri-boncho-vasculaire, avec de quelques cavités kystiques à paroi fine disposées au niveau des bases SARCOIDOSE PULMONAIRE 61

62 SARCOIDOSE PULMONAIRE Les cavités sarcoïdosiques vraies, c est-à-dire celles dont la paroi est formée de granulomes tuberculoïdes, sont très rares. Elles correspondraient à une nécrose ischémique au sein d un conglomérat de granulomes. Ces cavités peuvent être présentes d emblée, ou se développer tardivement. Elles sont généralement associées à d autres images pulmonaires de la sarcoïdose et parfois associées à des adénopathies. Les cavités peuvent être uniques ou multiples, à paroi épaisse ou fine mais généralement régulière. Leur diamètre < 5 cm. Autres causes : cavités infectieuses à pyogène, mycobactérie ou Aspergillus ; Fibrose : bulles d emphysème paracicatriciel, d images en «rayon de miel», de bronchectasies par traction ou postobstructives 62

63 HISTIOCYTOSE LANGERHANSIENNE Jeune homme, tabagique, dyspnée TDM thoracique: Multiples kystes à paroi fine «bronchiolaires»: déjetant l artériole centrale en périphérie. Ces kystes prédominent aux lobes supérieurs et sont associés à des réticulations intra-lobulaires. 63

64 Adulte jeune, tabagique ++ HISTIOCYTOSE X Les anomalies radiographiques sont généralement diffuses et symétriques. Territoires supérieurs et moyens ++. Le volume pulmonaire est normal ou augmenté. Les anomalies parenchymateuses :nodules, des opacités réticulées ou réticulonodulaires et des kystes. Ces lésions sont souvent associées. Des nodules excavés sont secondairement observés. L artériole centrale est refoulée en périphérie En TDM, il y a association de nodules et des kystes dans la majorité des cas, Les nodules peuvent être pleins ou troués les kystes peuvent avoir une paroi épaisse ou fine. 64

65 La séquence évolutive des lésions : Nodules HISTIOCYTOSE X Nodules troués Kystes à paroi épaisse Kystes à paroi fine Kystes jointifs ou confluents. 65

66 Patient de 69 ans, dyspnée TDM thoracique: Multiples cavités kystiques multi stratifiées «rayon de miel» au niveau postéro basal droit distorsion architecturale avec des bronchiectasies par traction Pneumothorax droit drainé FIBROSE PULMONAIRE IDIOPATHIQUE 66

67 FIBROSE PULMONAIRE IDIOPATHIQUE En TDM les formes typiques associent : «Rayon de miel» Réticulations fines intralobulaires Bronchiectasies par traction Hyperdensités en «verre dépoli» toujours moins étendues que les réticulations. Topographie périphérique et à prédominance basale. Les aspects atypiques : un «verre dépoli» extensif Présence de nodules ou de condensations, Epanchement pleural Adénopathies volumineuses 67

68 Patient de 72 ans TDM Thoracique : Multiples cavités kystiques de la base droite à paroi fine. Large plage en verre dépoli périphérique latéro basale droite PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE LYMPHOIDE (LIP) 68

69 PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE LYMPHOIDE Infiltrat lymphoïde interstitiel dense, comprenant des lymphocytes, des plasmocytes et des histiocytes La TDM montre Opacités en «verre dépoli» constantes,bilatérales et diffuses Micronodules centrolobulaires Epaississements péri-broncho-vasculaires,des épaississements septaux adénomégalies. Des kystes à paroi fine (50 %),de taille variable (5 mm à 10 cm) et de répartition aléatoire. La formation des kystes pourrait être en rapport avec une obstruction bronchiolaire par la prolifération lymphocytaire (mécanisme de valve). 69

70 PATHOLOGIE TRAUMATIQUE 70

71 Patient de 45 ans, traumatisme thoracique TDM Thoracique: Plage extensive en verre dépoli du poumon droit ( contusion) Multiples cavités hydro aériques groupées en foyer du lobe inférieur droit Hémothorax de faible abondance de la base droite Fracture de l arc postérieur de la 4 ème côte droite DECHIRURE PULMONAIRE Emphysème sous-cutané 71

72 TRAUMATISME PULMONAIRE: DECHIRURE PULMONAIRE les déchirures peuvent être multiples et responsables d images diverses et diversement associées : opacités pleines, niveaux hydroaériques, bulles les lésions sont souvent périphériques,sous-pleurales ; Classification TDM de Wagner: quatre types: le type I ( le plus fréquent) est une cavité aérique ou hydroaérique intraparenchymateuse le type II est une cavité aérique ou hydroaérique paravertébrale ; le lobe inférieur est comprimé contre le corps vertébral ; le type III est une cavité périphérique au contact d une fracture de côte ; la côte qui a embroché le poumon est responsable d une petite déchirure presque toujours associée à un pneumothorax ; le type IV s observe lorsque la déformation pariétale intéresse une zone d adhérence pleuroparenchymateuse ; la déchirure est souvent associée à de l air sous-cutané, des fractures de côtes, un épaississement pleural, un pneumothorax cloisonné. 72

73 Autres lésions cavitaires traumatiques: l hématome pulmonaire : Cavité pleine de sang ; Opacité arrondie ou ovalaire d évolution lente ;l air y apparaît de façon retardée ; il est responsable d un niveau hydroaérique, ou d une image en ménisque ; La pneumatocèle : bulle d apparition précoce Ronde ou ovale, Paroi fine et régulière ; Topographies électives est paramédiastinale, latérovertébrale par impaction d un lobe inférieur contre le corps vertébral 73

74 CONCLUSION 74

75 Les lésions pulmonaires excavées sont d observation fréquente et font redouter souvent l origine tumorale. L analyse sémiologique précise (multiplicité, paroi, contenu) intégrée au contexte clinique et aux données biologiques permet d établir le diagnostic et d éviter le recours à des moyens diagnostics invasifs. 75