Les VOIES DE LA DOULEUR

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1 Les VOIES DE LA DOULEUR D. CAILLOCE D. CAILLOCE / 28

2 DEFINITION Douleur = perception pénible d une stimulation sensitive nociception = processus sensoriel à l'origine du message nerveux qui provoque la douleur Voies de la douleur= Voies de la sensibilité D. CAILLOCE / 28

3 Récepteurs Organisation des voies de la sensibilité Nerf rachidien, nerf crânien, Σ et PΣ Moelle épinière Tronc cérébral et formation réticulée Thalamus controlatéral Cortex cérébral D. CAILLOCE / 28

4 Les récepteurs des détecteurs spécifiques reliés à des fibres nerveuses, appelées «neurones primaires» ou «afférences primaires», dont le corps cellulaire se trouvent dans les ganglions rachidiens Ils détectent quoi? : - douleur (nocicepteurs), toucher (tactiles), chaud/froid (thermiques), pression, mouvement (proprioceptives) Ils sont où? : - peau +++, os, articulations, muscles, tendons,...viscères D. CAILLOCE / 28

5 Les récepteurs Sont reliés à 3 principaux groupes de fibres informations tactiles et proprioceptives : Fibres Aβ (très myélinisées), conduction rapide ( m/s) informations nociceptives et thermiques Fibres Aδ (peu myélinisées), vitesse moyenne (4-30 m/s) Fibres C (non myélinisées), conduction lente (0,4-2 m/s), les plus nombreuses +++ D. CAILLOCE / 28

6 Les récepteurs Selon le site dans l organisme Dans la peau : un minimum de 600 terminaisons libres par cm 2 permet de localiser très précisément la douleur et les autres sensations somesthésiques. Des sites «moins riches» : ex la douleur dentaire d origine pulpaire Dans les viscères : les récepteurs viscéraux ne sont pas spécifiques de la nociception, mais «polymodaux», activés par plusieurs types de stimuli : - chimiques ( substances algogènes ) - mécaniques / la distension thermiques... D. CAILLOCE / 28

7 D. CAILLOCE / 28 Les récepteurs

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9 morphine D. CAILLOCE / 28 AINS

10 Voies ascendantes de la douleur Cortex Thalamus Tronc cérébral Moelle épinière 3 e neurone 2 e neurone Douleur viscérale Ex: colique néphrétique 1 e neurone Douleur périphérique Ex: coup de marteau D. CAILLOCE / 28

11 Voies ascendantes de la douleur Cortex 3 e neurone : thalamo-cortical Thalamus Mésencéphale (Substance grise périaqueducale) 2 e neurone : spino-thalamique (deutoneurone) Bulbe - NRM : noyau raphé magnus - LC : Locus coeruleus 1 e neurone : (protoneurone) Corne dorsale postérieure de la moelle Peau Muscles - Viscères D. CAILLOCE / 28

12 Voies ascendantes de la douleur Relais la corne postérieure de la moëlle le bulbe le mésencéphale le thalamus +++ pour aboutir au cortex D. CAILLOCE / 28

13 Voies ascendantes de la douleur Et des modulations : Trois groupes de neuromédiateurs responsables de la transmission des messages entre les afférences nociceptives périphériques et les neurones nociceptifs spinaux : acides aminés excitateurs : aspartate (recepteur NMDA), glutamate acides aminés inhibiteurs : GABA, glycine neuropeptides = neuromodulateurs : substance P (P comme Pain), CGRP, somatostatine, cholecystokinine, neurokinine A et opioïdes endogènes. D. CAILLOCE / 28

14 Voies ascendantes de la douleur et des croisements... Des neurones «convergents» : reçoivent des informations venues de structures somatiques et des viscères en cas de pathologie viscérale, en sus de la douleur viscérale, existent des douleurs ressenties dans les territoires somatiques correspondants. C est la convergence viscéro-somatique qui explique le phénomène de «douleur projetée» D. CAILLOCE / 28

15 Les voies venant des viscères sont les mêmes que celles de la nociception cutanée D. CAILLOCE / 28

16 Les «douleurs projetées» sont rapportées par «erreur», lors de l analyse corticale, au métamère cutané (le plus largement représenté) alors que l origine réelle est viscérale, articulaire ou musculaire exemples douleur du MSG de l angine de poitrine douleur testiculaire de la colique néphrétique douleur scapulaire droite de la colique hépatique... D. CAILLOCE / 28

17 Bases anatomiques des voies de la nociception Aires corticales somesthésiques 2 ème synapse Thalamus Tronc cérébral (formation réticulée) Moelle épinière 1 ère synapse Nerfs périphériques D. CAILLOCE / 28 Néospinothalamique Faisceau spinothalamique Croisent à chaque étage : Cordon antéro-latéral Glutamate A (myélinisées) = fibres «rapides» Cordon postérieur Paléospinothalamique Glutamate + substance P C (non myélinisées) = fibres «lentes» Fibres nerveuses périphériques nociceptives Nocicepteurs = terminaisons nerveuses libres

18 Voies somesthésiques ascendantes. A. Système lemniscal.(stimulus mécanique) B. Voies spinoréticulaire et spinothalamique (système extralemniscal). C. Autres voies se terminant dans le tronc cérébral. D. CAILLOCE / 28

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20 2 Faisceaux ascendants Faisceaux spinothalamique: - Protoneurone du récepteur à la corne postérieure de la substance grise de la moelle spinale - Deutoneurone: de la moelle spinale au Thalamus Fibre A delta Faisceau spino reticulo thalamique: - Protoneurone du récepteur aux noyaux bulbaires - Deutoneurone: du bulbe au Thalamus Fibres C - Troisième neurone: thalamo-cortical D. CAILLOCE / 28

21 Les mécanismes de contrôle 3 niveaux : médullaire LE SYSTEME DU «GATE CONTROL» tronc cérébral CONTRÔLES INHIBITEURS SUPRA- SEGMENTAIRES (ou voies inhibitrices descendantes) thalamus centre de tri de la douleur D. CAILLOCE / 28

22 Les mécanismes de contrôle médullaire LE SYSTEME DU «GATE CONTROL» La transmission du message nociceptif est inhibée par l activité des afférences primaires non nociceptives homosegmentaires qui ferment «la porte» effet antalgique du massage technique antalgique de la stimulation transcutanée D. CAILLOCE / 28

23 Les mécanismes de contrôle tronc cérébral CONTRÔLES INHIBITEURS SUPRA- SEGMENTAIRES (ou voies inhibitrices descendantes) Les structures cérébrales les plus hauts situées modulent l activité des structures sous-jacentes Le cortex Le thalamus Le tronc cérébral D. CAILLOCE / 28 La moelle

24 Les mécanismes de contrôle tronc cérébral Faisceau descendant freinateur D. CAILLOCE / 28

25 «FAISCEAU DESCENDANT FREINATEUR» par le biais d amines biogènes qui bloquent la transmission des messages nociceptifs VOIE SEROTONINERGIQUE VOIE NORADRENERGIQUE contrôles inhibiteurs diffus par stimulation nociceptive CIDN Sérotonine Noradrénaline Endorphines (opioïdes endogènes) D. CAILLOCE / 28

26 Les mécanismes de contrôle thalamus centre de tri de la douleur D. CAILLOCE / 28

27 Résumé La transmission des messages nociceptifs est réglée par un effet de balance entre diverses influences. La douleur survient lorsqu il y a rupture d équilibre en faveur des messages excitateurs : soit par excès de nociception soit par déficit des contrôles inhibiteurs (douleurs «de désafférentation», neurogènes, neuropathiques) soit les 2 : douleurs mixtes +++ D. CAILLOCE / 28

28 Conclusions Les voies de la douleur Empruntent les voies de la sensibilité Sont toutes croisées Ont un relais obligatoire dans le thalamus Subissent un freinage de conduction à chaque relais synaptique Entraînent un triple phénomène cortical de perception, d intégration, de mémorisation. D. CAILLOCE / 28

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