Médication spécifique de la personne âgée

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1 Médication spécifique de la personne âgée Martine Ruggli Pharmacienne FPH pharmasuisse Interlaken, le 2 novembre 2014

2 Cas 1: Monsieur Martin (83 ans) 2 Monsieur M. Martin, 83 ans, vient à la pharmacie pour vous demander conseil pour ses troubles de l équilibre. Il est tombé deux fois les dernières semaines. Monsieur Martin vit seul chez lui, il a une aide pour le ménage et 3 fois par semaine les repas chauds à domicile. Sa fille a dû venir l aider souvent ces derniers temps car il est parfois confus et très fatigué. Il vous dit qu il a perdu du poids, env 5 kg, mais il manque d appétit et se nourrit de façon irrégulière; de plus ce n est pas un problème, il est en surpoids. Dans son dossier vous trouvez qu il prend du lisinopril pour son hypertension et de l aspirine cardio

3 Cas 1: Monsieur Martin (83 ans) 3 Quelle peut être la cause de ces symptômes? A: hypertension B: diabète C: maladie d alzheimer D: tumeur

4 Cas 1: Monsieur Martin (83 ans) 4 Quelle peut être la cause de ces symptômes? A: hypertension B: diabète C: maladie d alzheimer D: tumeur

5 Cas 1: Monsieur Martin (83 ans) 5 Chez la personne âgée un diabète inaugural décompensé se manifeste souvent de façon atypique, par des symptômes gériatriques qui apparaissent de façon insidieuse: Troubles de la marche ou de l équilibre, chutes Dénutrition, perte de la masse musculaire Troubles anxieux, cognitifs ou dépressifs Incontinences Troubles visuels (glaucome, rétinopathie..)

6 Cas 1: Monsieur Martin (83 ans) 6 Quelles peuvent être les autres causes de chutes chez la personne âgée? A: usage d antihypertenseurs B: usage de psychotropes C: infection urinaire ou pulmonaire D: toutes ces trois causes

7 Cas 1: Monsieur Martin (83 ans) 7 Quelles peuvent être les autres causes de chutes chez la personne âgée? A: usage d antihypertenseurs B: usage de psychotropes C: infection urinaire ou pulmonaire D: toutes ces trois causes

8 8 Cas 1: Monsieur Martin (83 ans) Après avoir consulté il revient et vous montre ses valeurs de glycémie: HbA1c de 10.6% et une glycémie jeun de 14 mmol/l. il souffre aussi d une diminution de la clairance à la créatinine à 30 ml/min Quel est le traitement de choix? A: metformine B: metformine + sulfonylurée C: gliptine D: insuline

9 Cas 1: Monsieur Martin (83 ans) 9 Quel est le traitement de choix? A: metformine B: metformine + sulfonylurée C: gliptine D: (insuline)

10 10 Cas 1: Monsieur Martin (83 ans) Accepté depuis la publication de ce tableau Forum Med Suisse 2012;12 (48):

11 Cas 1: Monsieur Martin (83 ans) 11 Avantage des gliptines: peu de risque d hypoglycémie, pas/peu de modification du poids Avantage de l insuline: possibilité d atteindre des valeurs d HBA1c plus basses si souhaité Monsieur Martin est frêle et âgé: les valeurs cibles recherchées seront de 7-10 mmol/l pour la glycémie à jeun et de % pour le HbA1c.

12 Cas 1: Monsieur Martin (83 ans) 12 Pensez-vous que Mr Martin atteindra les valeurs-cibles avec un traitement par gliptines? A: oui B: non

13 Cas 1: Monsieur Martin (83 ans) 13 Pensez-vous que Mr Martin atteindra les valeurs-cibles avec un traitement par gliptines? A: oui B: non En effet il y a peu de chance que cela suffise. Les gliptines permettent de faire baisser les valeurs de HbA1c d environ 0.8-1% Dans ce cas la gliptine sera associée ou remplacée par l insuline

14 Cas 2: Madame Perler (1924) 14 Madame Perler, vous apporte une ordonnance pour sa Maman (1924). Sa Maman vit aux USA, elle vient d arriver en vacances pour 1 mois. Comme elle toussait fortement, sa fille a trouvé préférable d aller chez le médecin avec elle. Klacid one 500 mg Pulmofor ret 1-0-1

15 Cas 2: Madame Perler (1924) 15 Il s agit vraisemblablement d une infection bronchopulmonaire. Est-ce que selon vous le dosage de l antibiotique est adéquat? A: oui B: non

16 Cas 2: Madame Perler (1924) 16 Est-ce que selon vous le dosage de l antibiotique est adéquat? A: oui B: non Normalement le Klacid one ne se donne qu une fois par jour. La dose peut cependant être de 1000 mg par jour.

17 Cas 2: Madame Perler (1924) 17 Est-ce que selon vous le choix de l antibiotique est adéquat? A: oui B: non

18 Cas 2: Madame Perler (1924) 18 Est-ce que selon vous le choix de l antibiotique est adéquat? A: oui B: non Les indications du Klacid One sont : exacerbations de la bronchite chronique sinusite maxillaire aiguë tonsillite/pharyngite à streptocoques A

19 Cas 2: Madame Perler (1924) 19 Quel serait l antibiotique de choix en cas de pneumonie? A: Klacid 500 mg B: Avalox C: Co-Amoxicillin 1 g

20 Cas 2: Madame Perler (1924) 20 Quel serait l antibiotique de choix en cas de pneumonie? A: Klacid 500 mg B: Avalox C: Co-Amoxicillin 1g En Suisse, la résistance des pneumocoques face aux macrolides atteint env. 20%. Les macrolides en monothérapie ne sont pas recommandés pour traiter la pneumonie. Ce traitement ne devrait être utilisé qu en cas d allergie à la pénicilline Les quinolones sont à garder en cas de résistance d importance clinique contre l AB de 1er choix. La moxifloxacine provoque des atteintes hépatiques elle ne doit être utilisée que si tout autre AB est contre-indiqué ou a échoué

21 Cas 2: Madame Perler (1924) 21 Vous demandez à sa fille si Mme Perler prend d autres médicaments. Elle vous dit que le médecin lui a déjà posée la question et qu elle lui a dit que sa Maman prenait du valsartan 80 mg et du torasémide 10 mg. Mais en rentrant à la maison elle a vu que sa Maman prenait encore du pantoprazol 40 mg et du rivaroxaban 20 mg Voyez-vous un problème? A: oui B: non

22 Cas 2: Madame Perler (1924) 22 Voyez-vous un problème? A: oui B: non La chlaritromycine est un inhibiteur enzymatique du CYP 3A4 puissant et un inhibiteur de la glycoprotéine-p (transporteur d efflux). Elle inhibe ainsi le métabolisme et l élimination du rivaroxaban. A la dose de 1g par jour la clarithromycine multiplie par 1.5 la biodisponibilité du Xarelto à utiliser avec prudence, surtout chez les patients avec des troubles de la fonction rénale.

23 Cas 2 23 Vous appelez le médecin qui confirme l usage du macrolide (il change le Klacid One pour la chlarithromycine 500) mais lui associe le coamoxicilline. Vous l informez des risques avec le rivaroxaban, surtout au dosage de 20 mg chez la personne âgée. Il décide de diminuer la dose de moitié le temps du traitement par antibiotique.

24 Cas 3: Monsieur Petit 24 Monsieur G. Petit apporte une ordonnance de son médecin: Ciproxine 500 mg durant 14 jours Vous regardez l historique du patient: Candésartan 8 mg Atorvastatine 20 mg Paracetamol 500 mg Diclofenac 50 mg Aspirine cardio 100 mg Donepezil 5mg 1-0-0

25 Cas 3: Monsieur Petit 25 Possible indication: infection urinaire Mr Petit vous confirme que c est bien le cas. Le médecin lui a dit qu il doit prendre son antibiotique durant 2 semaines. Vous proposez à Mr Petit de prendre le générique, ce qu il accepte. Vous lui délivrez du CIP Eco en lui expliquant qu il reçoit le même traitement que l original. Vous lui expliquez le dosage, le moment de prise. Pouvez-vous finir votre vente? A: oui B: non

26 Cas 3: Monsieur Petit 26 Pouvez-vous finir votre vente? A: oui B: non Deux semaines plus tard, son fils vient apporter une ordonnance de sortie d hôpital pour son Papa. Il vous explique que son Papa n a pas pris son antibiotique et qu il a dû être hospitalisé d urgence. Le médecin lui avait donné un plan de médication avec l original et comme il souffre d une démence légère d alzheimer il a oublié que vous lui aviez donné le générique. Il n a pas trouvé la Ciproxine et n a donc rien pris.

27 Cas 3: Monsieur Petit 27 Réflexion sur la substitution générique: Éviter de faire une substitution générique chez une personne souffrant de démence (même légère) si cette personne n est pas aidée par quelqu un pour son traitement Lors de substitution demander aux patients s ils ont un plan thérapeutique et remplacer le nom du médicament substitué ou garder l original si le patient est trop confus

28 Cas 3: Monsieur Petit 28 Réflexions sur la substitution générique: Attention aussi aux substitutions si les personnes souffrent de problèmes de dextérité (problèmes d arthrite, tremor, peau parchemin )Regardez que le générique soit aussi facilement utilisable Attention aussi aux substitutions chez les patients qui souffrent de troubles de la vue il ne va pas reconnaître le comprimé, la boîte.. Attention aussi à l aspect culturel: en particulier dans la culture asiatique, il est de coutume d acheter «le meilleur».. Le générique peut être mal perçu

29 Cas 3: Monsieur Petit 29 N oublions pas Quand nous disons que le générique est «exactement le même» que l original Comme pharmacien nous pensons: - Même principe actif - Même dosage - Même efficacité et même profil d effets indésirables Et le patient comprend - Même apparence - Même nom - Agit de la même façon

30 30 Cas 4: Madame Palu (1923) Traitement en cours: Dafalgan 500 mg eff Aspirine Cardio 100 mg Uvamin retard 100 mg Amlodipine 5 mg Epril mite 10 mg Dalmadorm mite 15 mg Ecomucyl 200 mg Médicaments de réserve Nitroglycérine compr à mâcher si nécessaire MST continus 10 mg (max 10 mg toutes les 4h) Tramadol gouttes 100 mg/ml (max ½ ml 4 fois par jour) Dafalgan 500 mg eff. (max 2 fois par jour 1 cpr) Nifedipine ret 20 mg (si pression > comprimé)

31 Cas 4: Madame Palu (1923) 31 Quelle peut-être la pathologie qui nécessite les traitements suivants: Aspirine cardio Amlodipine Epril A: hypertension B: insuffisance cardiaque C: angor stable

32 Cas 4: Madame Palu (1923) 32 Quelle peut-être la pathologie qui nécessite les traitements suivants: A: hypertension B: insuffisance cardiaque C: angor stable Réponse confortée par la présence en réserve de nitroglycérine Les anticalciques sont les ttt de choix pour prévenir et soulager les symptômes L aspirine cardio et l IECA améliorent le pronostic

33 Cas 4: Madame Palu (1923) 33 Quel traitement manque pour une prise en charge optimale de l angor? A: un bêta-bloquant B: une statine C: un anticoagulant oral D: tous les trois

34 Cas 4: Madame Palu (1923) 34 Quel traitement manque pour une prise en charge optimale de l angor? A: un bêta-bloquant B: une statine C: un anticoagulant oral D: tous les trois Le bêta-bloquant est aussi un traitement de choix en monothérapie, ou peut être associé à l anticalcique L utilisation d anticoagulant oral en plus de l aspirine peut être justifiée lors de risque accru d embolie thrombotique La statine permet de diminuer le risque d événements cardiovasculaires et diminue le risque de mortalité

35 Cas 4: Madame Palu (1923) 35 Prise en charge des douleurs selon vous adéquate? Dafalgan 500 mg eff ( ) Médicaments de réserve MST continus 10 mg (max 10 mg toutes les 4h) Tramadol gouttes 100 mg/ml (max ½ ml 4 fois par jour) Dafalgan 500 mg eff (max 2 fois par jour 1 cpr) A: oui B: non

36 Cas 4: Madame Palu (1923) 36 Prise en charge des douleurs selon vous adéquate? A oui B non Regardons chacun des traitements de la douleur: Est-ce que la dose de paracétamol est correcte: A: oui B: non

37 Cas 4: Madame Palu (1923) 37 Est-ce que la dose de paracétamol est correcte: A: oui B: non La dose chez la personne âgée devrait être entre 2 et 3g. Est-ce que le choix de la forme galénique du dafalgan est problématique? A: oui B: non

38 Cas 4: Madame Palu (1923) 38 Est-ce que le choix de la forme galénique du dafalgan est problématique? A: oui B: non La forme effervescente contient énormément de Na: Un comprimé effervescent Dafalgan à 500 mg contient 412,4 mg (= 17,9 mmol) de sodium. Un comprimé effervescent Dafalgan à 1 g contient 565 mg (= 24,6 mmol) de sodium 6 comprimés par jour sont déjà une dose supérieure aux recommandations de prise totale de Na par jour Comme Mme Palu a déjà tendance à avoir une pression trop élevée (voir prescription des réserves) il est préférable de prendre une forme solide.

39 Cas 4: Madame Palu (1923) 39 Est-ce que l ajout des autres traitements antidouleurs est correct? Médicaments de réserve MST continus 10 mg (max 10 mg toutes les 4h) Tramadol gouttes 100 mg/ml (max ½ ml 4 fois par jour) A: oui B: non

40 Cas 4: Madame Palu (1923) 40 Est-ce que l ajout des autres traitements antidouleurs est correct? A: oui B: non Ici le médecin prescrit un opioide léger et un opioide fort. Les recommandations de prise en charge de la douleurs sont différentes:

41 Cas 4: Madame Palu (1923) 41 Si le médecin passe au palier supérieur il devrait supprimer le tramadol et adapter la dose de MST ou ajouter un traitement opiacé d action rapide, comme par exemple des gouttes de morphine. Est-ce que le dosage du MST est correct: MST continus 10 mg (max 10 mg toutes les 4h)) A: oui B: non

42 Cas 4: Madame Palu (1923) 42 Est-ce que le dosage du MST est correct: MST continus 10 mg (max 10 mg toutes les 4h) A: oui B: non Il s agit bien sûr d une forme retard: elle doit être donnée toutes les 12 heures.

43 Cas 4: Madame Palu (1923) 43 Prise en charge de l infection urinaire chronique par uvamine retard 1ere question: Faut-il traiter une infection urinaire chronique? A: oui B: non C: pas dans tous les cas

44 Cas 4: Madame Palu (1923) 44 Faut-il traiter une infection urinaire chronique? A: oui B: non C: pas dans tous les cas Il ne faut traiter l infection urinaire récidivante que dans les cas où elle est symptomatique Sans symptôme, on ne recommande plus de traitement

45 Cas 4: Madame Palu (1923) 45 Est-ce que le choix et la dose de l uvamin sont corrects? A: non B: le choix est correct mais pas la dose C: oui

46 Cas 4: Madame Palu (1923) 46 Est-ce que le choix et la dose de l uvamin sont corrects? A: non B: le choix est correct mais pas la dose C: oui La nitrofurantoine est le traitement de premier choix de la cystite simple au même titre que le cotrimoxazole et la fosfomycine Mais ce n est pas un médicament qui doit être utilisé à long terme: Problèmes hépatique, pulmonaire possibles: La durée de prise ne devrait pas dépasser la durée du traitement de la cystite aigue Le traitement est moins efficace chez la personne âgée

47 Cas 5: Madame Gilgen (1926) 47 Mme R. Gilgen, 1926, vous apporte une nouvelle ordonnance: Toviaz 4 mg Requip Modutab 8 mg Sirdalud MR Sirdalud MR Pradaxa 150 mg Vous regardez son historique

48 Cas 5: Madame Gilgen (1926) 48 Historique: Fluoxetine 20 mg Lioresal 10 mg Calcimagon D Esomep 20 mg Detrusitol SR 2 mg Madopar 125 mg Magnesiocard Transipeg forte Duphalac sirop Laxoberon gouttes Zolpidem 10 mg (6h) ½ (9h) 1 (12h) ½ (16h) 1 (20h)

49 Cas 5: Madame Gilgen (1926) 49 Réflexion De quoi souffre Mme Gilgen? Parkinson Incontinence urinaire Constipation Fibrillation auriculaire Troubles dépressifs Troubles du sommeil

50 Cas 5: Madame Gilgen (1926) 50 Réflexion Parmi les suivantes, quelles sont les pathologies «secondaires»? A: Constipation B: Fibrillation auriculaire C: Troubles dépressifs D: Toutes les trois

51 Cas 5: Madame Gilgen (1926) 51 Parmi les suivantes, quelles sont les pathologies «secondaires»? A: Constipation B: Fibrillation auriculaire C: Troubles dépressifs D: Toutes les trois Les troubles dépressifs peuvent être liés à la maladie de Parkinson. La constipation est liée aux traitements de l incontinence urinaire et peut aussi être une conséquence de la maladie de parkinson.

52 Cas 5: PIM de cette médication 52 Beer Priscus STOPP Fluoxétine x x(si hyponatrémie) X (si hyponatrémie) Lioresal Relaxant musculaire x x X (peu efficaces, mal tolérés, EII) Zolpidem X (>90j) x X (si tendance à chuter) Anticholinergiques X si constipation x Esomed X dosage standard > 8 semaines Pradaxa X (si > 75ans) Que faire?

53 Cas 5: Madame Gilgen (1926) 53 Fluoxétine: Elle est encore plus fortement déconseillée lors d incontinence urinaire et de constipation sévère. Possibilité de remplacer par un autre ISRS comme le citalopram ou un antidépresseur sédatif Si on veut la garder, contrôler la fonction rénale

54 Cas 5: Madame Gilgen (1926) 54 Lioresal / Sirdalud : Ils sont encore plus fortement déconseillés en cas d atteinte rénale sévère et chez les personnes à risque de chute Ils sont mal tolérés chez la personne âgée Le Sirdalud et le Mydocalm sont les alternatives les moins «mauvaises» au Lioresal. Il faut surveiller la motricité de la personne, lui proposer aussi de la physiothérapie et évaluer l efficacité des traitements Si possible stopper ces traitements

55 Cas 5: Madame Gilgen (1926) 55 La maladie de Parkinson en elle-même et la plupart des antiparkinsoniens sont associés à des troubles du sommeil et des troubles de la vigilance diurne (somnolence et accès soudain de sommeil principalement sous agonistes dopaminergiques. Limiter l association de médicaments sédatifs : aggravation de la sédation diurne, altération de la vigilance, augmentation du risque de chutes des personnes âgées et de troubles cognitifs

56 Cas 5: Madame Gilgen (1926) 56 La maladie de Parkinson en elle-même, la plupart des antiparkinsoniens exposent les patients parkinsoniens à un risque plus élevé d hypotensions orthostatiques. Attention donc lors de l instauration du traitement de Sirdalud

57 Cas 5: Madame Gilgen (1926) 57 Zolpidem Augmente le risque de chutes, de fractures et de délirium. Son efficacité chez la personne âgée est faible Déconseillé à long terme La FDA recommande de réduire les doses de zolpidem de moitié chez les femmes (pharmacocinétique prolongée) Possibilité d utiliser un antidépresseur sédatif (miansérine, mirtazapine ou trazodone) Diminuer la dose

58 Cas 5: Madame Gilgen (1926) 58 Anticholinergiques pour l incontinence Péjorent la constipation A éviter si alternatives possibles (mesures non-médicamenteuses) Si une thérapie doit être utilisée privilégier le trospium L oxybutine est déconseillée en cas de troubles cognitifs

59 Cas 5: Madame Gilgen (1926) 59 Esomep: Pas d utilisation au long cours (risque augmenté de pneumonie, de fractures, d infection à clostridium, d hypomagnésémie) à la dose standard Essayer de stopper le traitement Diminuer la dose de moitié

60 Cas 5: Madame Gilgen (1926) 60 Dabigatran: Attention chez les personnes > 75 ans ou si la fonction rénale est diminuée Augmente le risque de saignement par rapport à la warfarine dans cette tranche d âge Réfléchir au choix de traitement: Pas d antidote pour les nouveaux anticoagulants oraux Surveillance étroite Compliance

61 Merci de votre attention