Psychiatrie du sujet âgé et gériatrie : prise en charge coordonnée sur un territoire de santé

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1 Spécial Géront Expo 2009 Offre de soins gériatrique : quels territoires? Dr Marie-Dominique LUSSIER, Pr Marc PACCALIN Pôle de gériatrie, CHU de Poitiers Dr Jean-Bernard PORCHERON Psychiatre de liaison, centre hospitalier spécialisé Henri-Laborit - CHU de Poitiers Renaud BEGUE Directeur adjoint, CHU de Poitiers Alain HAAS Directeur, centre hospitalier spécialisé Henri-Laborit Psychiatrie du sujet âgé et gériatrie : prise en charge coordonnée sur un territoire de santé Dans le contexte actuel de prise en charge de la personne âgée présentant des troubles psychiatriques et d évolution démographique de la population des personnes âgées de plus de 75 ans, les structures hospitalières doivent impérativement développer une filière complète, fluide et dimensionnée au territoire de santé de référence. Le CHU de Poitiers, dans sa composante gériatrique, et le centre hospitalier spécialisé Henri-Laborit, dans sa composante gérontopsychiatrique, ont développé une démarche de coopération. Leur collaboration est structurée en réponse aux besoins de proximité de premier niveau, et pour les cas complexes, en expertise de deuxième niveau. du champ d intervention de la gérontopsychiatrie, qui couvre l ensem- S agissant ble des maladies psychiatriques du sujet âgé et ses conséquences, un rapport de la Direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques montrait, en mai 2006, que : 4 à 5 % des personnes âgées de plus de 75 ans souffrent de pathologies psychiatriques, 35 à 40% des plus de 75 ans présentent une souffrance psychologique. À ce stade, les pathologies sont le plus souvent intriquées. Le concept de handicap psychique se développe actuellement, d autant plus que, dans la plupart des cas, la pathologie psychiatrique est associée à des comorbidités physiques, déficits sensoriels et problèmes sociaux. Concernant les personnes âgées vivant en institutions sanitaires ou médicosociales, dont 85 % présenteraient une affection neuropsychiatrique, trois types d affections sont reconnus : syndrome démentiel : 33 % des personnes sont atteintes (environ personnes). Cette proportion atteint 64 % en unités de soins de longue durée (USLD), états dépressifs : 33 % des personnes sont atteintes, avec une fréquence d idées suicidaires cinq fois plus élevée que la moyenne, troubles du comportement : 28 % des personnes sont atteintes. Ces troubles sont considérés comme graves dans un quart des cas. Ils touchent plus fréquemment les résidents en USLD (48 %) que ceux des établissements pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) (28 %) ou des foyers-logements (20 %). Ces données invitent à ce que l accès du patient âgé à un soin approprié, psychogériatrique ou gérontopsychiatrique, soit soutenu par une organisation complémentaire entre les deux secteurs hospitaliers concernés. L objectif? Une prise en charge coordonnée du patient âgé polypathologique, que ce soit en institution, en secteur gériatrique, psychiatrique ou médico-social, ou à domicile et dans le cadre d une organisation en filière. Contexte législatif La démarche de coopération entre le CHU de Poitiers et le centre hospitalier spécialisé Henri-Laborit (CHHL) s appuie sur les textes réglementaires relatifs aux filières de soins. En particulier, sur la circulaire DHOS 02/2007/176 du 30 avril 2007 qui encourage au développement de l offre 30 N Mars - Avril 2009

2 R e v u e h o s p i t a l i è r e d e F r a n c e de soins sur le mode expérimental pour la prise en charge des troubles psychopathologiques du sujet âgé. Cette opportunité a été utilisée auprès des tutelles, notamment l agence régionale de l hospitalisation de Poitou-Charentes. Contexte local : émergence d une filière de soins Les deux établissements travaillaient déjà en étroite collaboration médicale, avec l intervention d un psychiatre de liaison dans les services de gériatrie. Cette collaboration se renforce en janvier 2000 : une convention met à disposition du temps d infirmières spécialisées dans les unités de la filière gériatrique. Les deux institutions sont par ailleurs membres du comité de pilotage du Réseau gérontologique ville hôpital de Poitiers (créé en 2001), avec l Association santé libéraux 86 et le centre communal d action sociale de la ville de Poitiers, fondatrices. En 2003, le départ d un médecin psychogériatre exerçant au pôle gériatrique du CHU suscite une demande de partenariat entre les deux établissements. Un psychiatre référent travaille dès lors en transversalité dans les unités de gériatrie, «en miroir» des interventions de gériatres dans les unités de gérontopsychiatrie. La collaboration des compétences médicales (psychiatre, gériatre, neurologue) s intensifie avec la création du centre mémoire ressources et recherche (CM2R, labellisé en 2003). En 2004, le projet d établissement médical du CHHL s appuie sur la spécificité des soins gérontopsychiatriques pour constituer la fédération intersectorielle de la psychiatrie du sujet âgé. Un coordinateur médical est désigné. Plusieurs axes de développement sont décidés : gérer l ensemble des soins gérontopsychiatriques dispensés aux patients âgés de 70 ans et plus, inclus dans la file active des secteurs de psychiatrie générale du CHHL, coordonner les actions à promouvoir pour une véritable politique de santé mentale à destination des personnes âgées du département, en collaboration avec le secteur médical, médicosocial, social, organiser les unités fonctionnelles d hospitalisation et de prise en charge extrahospitalière de gérontopsychiatrie, et les regrouper sur un même lieu géographique, développer des actions de formation, participer aux activités de recherche. En 2005, le projet médical gériatrique inscrit au projet d établissement du CHU dessine un objectif : développer une offre de soins adaptée aux besoins du patient gériatrique, en répondant «à l intégralité des parcours possibles par un travail en filière». Avec la mise en œuvre des pôles, et tenant compte de la présence au sein de l équipe gériatrique d une neurogériatre, la filière Alzheimer est intégrée au sein de la filière gériatrique. Cinq axes stratégiques de développement du pôle sont validés par le conseil exécutif : >> un pôle gériatrique coordonnateur de la filière de soin gériatrique du territoire concerné et référent à l échelon régional, le renforcement de la filière Alzheimer, la contractualisation avec les EHPAD et les établissements publics de santé pour un parcours du patient mieux adapté, le développement de la prévention, le développement de l enseignement et de la recherche. La prise en charge gériatrique et psychogériatrique était depuis longtemps juxtaposée et facilitée par l existence de 303 lits de soins de longue durée au sein du pôle. Ce qui a permis une certaine fluidité du parcours de soin et le renforcement de la filière Alzheimer, avec la transformation d une partie des lits en unité de psychogériatrie de longue durée. Le projet médical définissait une organisation des Spécificité des soins gérontopsychiatriques Il n existe pas à ce jour, en France, de statut de gérontopsychiatre. Un statut officiel a été accordé en Grande-Bretagne (1983) et aux USA (1991). Mais le rapport Couty (janvier 2009) vient de proposer la reconnaissance de la gérontopsychiatrie. La gérontopsychiatrie n a pas pour seul objet un âge ou des symptômes ; il ne s agit pas uniquement de faire taire le symptôme, souvent seul moyen d adaptation face à une situation), mais de comprendre le dysfonctionnement somatopsychique d une personne puis de restaurer la qualité de son économie et de ses défenses. Les soins gérontopsychiatriques ont deux caractères spécifiques: ne jamais perdre de vue l articulation du psyché/soma du patient, grâce à la pluridisciplinarité (psychiatres, gériatres, infirmiers et thérapeutes spécialisés), une certaine conception du rôle de l environnement dans les processus internes du patient, dans leur désorganisation comme dans leur réorganisation, ainsi que sur l investissement transférentiel et contre-transférentiel de la relation de dépendance. En pratique, cette spécificité va se marquer par la prise en compte systématique de l environnement familial dans la construction et le déroulement du projet de soin. Elle implique une adaptation du cadre aux nécessités de la séparation et de la prise en charge individuelle, mais aussi à l écoute de l entourage et à une éventuelle prise en charge de couple ou de la famille. La psychiatrie de par son organisation hospitalière, ses possibilités d action sur le milieu (secteurs, structures intermédiaires) et ses techniques de soin (médicamenteuses, psychothérapiques, rééducatives, palliatives et d animation) est sans doute la discipline à laquelle échoit d évidence cette mise en œuvre. Jean-Pierre Tessier, Limoges << Psychiatrie du sujet âgé et gériatrie : prise en charge coordonnée sur un territoire de santé Offres de soins Actualités Qualité et évaluation Bientraitance en établissement Haute information en santé Tribune libre Zoom sur Droit et jurisprudence Sur le web Offres d emploi N Mars - Avril

3 1 Spécial Géront Expo 2009 Offre de soins gériatrique : quels territoires? Complémentarité médicale psychiatrie/gériatrie sur le territoire de santé 86 Etablissements ressources OFFRE DE RECOURS OFFRE DE PROXIMITE CHU DE POITIERS Pôle de Gériatrie - Hôpital de jour et consultations mémoire - Court séjour et soins de suite dont unité de neuropsychogériatrie - Hébergement psycho-gériatrique Offre psychiatrique Missions. Troubles du comportement. états démentiels. bilan neuro-psychologique ETABLISSEMENTS D HEBERGEMENT (EHPAD) - consultation avancée - vidéoconférence - formation du personnel à la prise en charge psychiatrique et gériatrique CH Henri LABORIT Pôle intersectoriel Fédération de Géronto-Psychiatrie EQUIPE MOBILE EXTRA-HOSPITALIERE Complémentarité entre médecins et infirmières du secteur psychiatrique et de la filière gériatrique HOPITAUX LOCAUX ET GENERAUX Offre Gériatrie/Psychiatrie >> Offre de soins en Consultations spécialisées - Unité de gérontopsychiatrie - Hôpital de jour Offre gériatrique RESEAUX GERONTOLOGIQUES ET DE SANTE DOMICILE Missions. Décompensations. États dépressifs, psychiatriques aïgus, délirants EXPERTISE CENTRE MEMOIRE DE RESSOURCES ET DE RECHERCHE (CM2R) - Neurologie - Psychiatrie - Gériatrie Centre hospitalier spécialisé Henri-Laborit Offre de soins gérontopsychiatrique Dans le cadre de la gérontopsychiatrie de liaison: - un psychiatre référent et des infirmières spécialisées (1,2 ETP) dans le cadre de la convention avec le secteur soin de suite de la gériatrie du CHU. Dans le cadre d interventions en établissements: - un travail institutionnel dans les EHPAD et USLD du département (30 établissements conventionnés) avec 9,80 ETP d infirmières spécialisées dont 1,3 ETP financé par les conventions tripartites. Dans le cadre d une activité de consultation et d expertise: - une consultation au sein de la fédération de gérontopsychiatrie, - une participation au CM2R, - une participation au réseau gérontologique ville/hôpital de Poitiers. Dans le cadre d une activité d hospitalisation: - une unité (18 lits et 1 chambre d isolement) a été individualisée pour la prise en charge gérontopsychiatrique le 1 er janvier 2007, - une unité d hôpital de jour (10 places). CHU de Poitiers - Offre de soins psychogériatrique consultations mémoire et gériatriques d évaluation hôpital de jour d évaluation et de suivi (15 places) unité mobile gériatrique intrahospitalière (intervention quotidienne aux urgences et en chirurgie) unités psychogériatriques en USLD (26 lits depuis mars 2006), mise en œuvre d alternatives à l hospitalisation (accueil de jour et hébergement temporaire) CM2R dirigé par le chef de service de neurologie participation au réseau gérontologique ville/hôpital de 3 e niveau, avec expertise pluridisciplinaire. soins qui permettait une réponse clinique «à la personne» plutôt qu à la pathologie, démarche logique en gériatrie. Toutes les conditions étaient remplies pour passer d un travail de juxtaposition à un travail coordonné psychiatrie/gériatrie. Mise en œuvre de la complémentarité Les enjeux posés, comment mettre en œuvre ces nouvelles organisations entre les deux établissements hospitaliers de recours, en lien avec le CM2R? De même pour l ambulatoire, avec le réseau gérontologique ville/hôpital de Poitiers, les réseaux de santé, les centres locaux d informations et de coordination (CLIC), et les EHPAD du territoire de santé? La mise en œuvre de cette complémentarité impliquait deux réponses : une réponse aux besoins de proximité des personnes vivant sur le territoire de santé des deux établissements, et une réponse d expertise pour les établissements et structures de santé partenaires. Des filières par pathologies au parcours coordonné du patient Une analyse de l offre psychiatrique disponible pour la personne âgée est réalisée afin de développer des initiatives communes. Son objectif : structurer une organisation en filières qui permette au patient «d être au bon endroit au bon moment» à chaque étape de sa prise en charge. Les points clés Plusieurs atouts soutiennent la réussite du projet : la pluridisciplinarité des services : gériatrie, psychiatrie, neurologie depuis les années 1990, la capacité du CHU en soins de suite (143 lits) et soins de longue durée (303) qui permet de faire évoluer les missions et de diversifier l offre de soins au sein de la filière gériatrique, les liens historiques et toujours fonctionnels entre les deux institutions. Le parcours de soins est élaboré avec 32 N Mars - Avril 2009

4 R e v u e h o s p i t a l i è r e d e F r a n c e l objectif de servir en priorité les patients à domicile et leur médecin référent, en développant en amont liens et interfaces avec le secteur ambulatoire. Les initiatives communes privilégier l offre de proximité en facilitant le passage d une prise en charge hospitalière systématique (dont le recours aux urgences) à une évaluation sur site par une équipe mobile de première ligne. Cette équipe comprend une infirmière du secteur psychiatrique et du secteur gériatrique. Elle assure le suivi au domicile des personnes malades et le soutien aux aidants. Cette équipe assure en EHPAD la prise en charge des décompensations et accompagne le personnel. organiser la réponse de recours par l évaluation pluridisciplinaire, et si nécessaire par l hospitalisation en unité spécialisée dans les troubles psychocomportementaux sévères. La décision est prise avec la personne malade et son entourage, et non pour la personne. En 2008, une convention de partenariat est signée sur cette base. Elle comprend cinq mesures : placer le pôle d évaluation gériatrique au service des secteurs de psychiatrie, mettre l équipe mobile gériatrique au service des secteurs de psychiatrie et de la gérontopsychiatrie, doter le pôle gériatrie d un gérontopsychiatre au service de l ensemble des unités de la filière, accroître l intervention psychiatrique au sein des EHPAD du territoire de santé concerné, mettre en place une équipe mobile complémentaire, psychiatre et gériatre, dans le secteur de santé (domicile et EHPAD). De la mobilité intra à la mobilité extrahospitalière La mise en perspective des besoins de soins pour la période met en évidence le rôle clé d une mobilité gériatrique et psychiatrique. Au sein des services hospitaliers, la mobilité gériatrique intrahospitalière est confrontée à un afflux de personnes présentant des troubles du comportement associés à des troubles somatiques : une double compétence gériatrique et psychiatrique était requise. En termes de prise en charge ambulatoire, cette double compétence est nécessaire au réseau gérontologique. Objectif : assurer au domicile une évaluation médicopsychosociale adaptée aux situations complexes. Dans le cadre des conventions tripartites signées par les EHPAD, le CHU fait fonction d hôpital de proximité et d hôpital de référence. Un rôle qui le conduit, à terme, à mettre en place une équipe mobile extrahospitalière afin d assurer le suivi des personnes hébergées : un soutien complémentaire, associé à celui de l équipe psychiatrique. Ce projet de partenariat rendait nécessaire l affectation d un temps plein médical de psychiatre, au titre de toutes les prises en charge en cours ou en perspective sur le territoire de santé. L agence régionale de l hospitalisation a attribué ce poste au CHHL, au titre du plan Santé mentale 2007, permettant la mise en œuvre de la plateforme de coopération interétablissements. Fin 2007, le pôle de gériatrie disposait d un psychiatre temps plein mis à disposition par le CHHL, et la fédération de gérontopsychiatrie d un psychiatre supplémentaire. La plateforme de coopération Depuis le 1 er janvier 2009, le territoire de santé de référence bénéficie de la plateforme de coopération. La complémentarité s y exerce à chaque niveau et comporte trois volets : ambulatoire, hospitalier, médico-social. Par les interfaces existantes, l ensemble forme un parcours de soin. Le volet ambulatoire est constitué par le réseau gérontologique ville/hôpital, en lien avec les médecins généralistes et les professionnels de santé libéraux. L hospitalisation programmée complète ce volet avec la mobilité aux urgences et le plateau de consultations, en association avec les deux hôpitaux de jour, gériatrique et gérontopsychiatrique. Le volet hospitalier comprend 54 lits de médecine gériatrique et 107 lits de soins de suite dont une unité cognitivo-comportementale de 12 lits ; une mobilité gériatrique qui s exerce aux urgences et dans les services de spécialités sur des critères d expertise définis par les parties (gériatres, urgentistes et spécialistes) ; une unité de 18 lits intersectoriels de gérontopsychiatrie au sein du CHHL, qui s appuie sur le dispositif sectoriel. Le volet médico-social (versant gériatrique) comprend 242 lits de soins de longue durée, une unité psychogériatrique de 26 places, un accueil de jour de 12 places et 5 places d hébergement temporaire ; une convention de partenariat entre le CHU et 32 EHPAD intègre des engagements réciproques sur les modalités d hospitalisation des résidents, quelles qu en soient la forme et les modalités de retour, ainsi que des engagements relatifs à la formation des personnels. Le volet médico-social (versant psychiatrique) comprend une convention spécifique sur le territoire de santé, avec mise à disposition de temps soignant spécialisé en EHPAD (trente établissements conventionnés à ce jour) et en USLD. La convergence de ces actions permettra d étayer l équipe mobile mixte, en cours de constitution. Ce dispositif est complété par les missions d expertise, d enseignement et de recherche apportées par le CM2R, et une gériatrie universitaire mise en valeur par la recherche clinique (projet hospitalier de recherche clinique) et fondamentale (groupe de recherche sur le vieillissement cérébral, équipe d accueil labellisée EA3808). Le suivi et l évaluation Le fonctionnement et l analyse d un parcours de soin ne se limitent pas aux critères classiques de fonctionnement de structures (file active, durée moyenne de séjour, rentabilité T2A), nécessaires << Psychiatrie du sujet âgé et gériatrie : prise en charge coordonnée sur un territoire de santé Offres de soins Actualités Qualité et évaluation Bientraitance en établissement Haute information en santé Tribune libre Zoom sur Droit et jurisprudence Sur le web Offres d emploi N Mars - Avril

5 Spécial Géront Expo 2009 Offre de soins gériatrique : quels territoires? Du partage d expérience au management Le management mais insuffisants. Il importe d utiliser des indicateurs permettant d évaluer les interfaces, mais aussi d objectiver la réactivité et la plasticité du couple «offre/demande». Les procédures de passage d une modalité de prise en charge à une autre doivent être connues et évaluées, afin d assurer la continuité du parcours. L évaluation est ici conçue dans une approche management et santé publique. Il en ressort cinq indicateurs nécessaires à l évaluation et à la pérennisation du parcours de soin. Accessibilité, fluidité Proximité géographique, délai d attente acceptable, c est-à-dire l offre de soins adaptée en volume aux besoins (rapport lit de court séjour/lit de soins de suite par exemple), orientation des personnes (prise en charge dans la structure demandée). Continuité L indicateur évalue l existence de protocoles définis entre les différents services et acteurs de soins. Qualité Compétence (diplôme) des personnes responsables des structures au sein du parcours de soin, liens entre missions et activités pratiquées, stratégie de formation continue et d évaluation des pratiques, traçabilité des actions, satisfaction des usagers. PENDERE «peser» (l argent) Les soins PANSER PENSER soigner peser mentalement Globalité Existence d un coordonnateur référent dans le parcours de soin, qualité du système d information, protocoles et conventions, responsabilisation. «Les dépressions pour les psychiatres, les déments pour les gériatres»: ce clivage a été le point de départ de la réflexion menée par le CHU de Poitiers et >> le centre hospitalier spécialisé Henri- Laborit. Les deux établissements ont structuré les deux filières. Puis, très vite, les besoins des personnes malades ont conduit à penser une organisation qui ne soit pas seulement une réponse à la maladie, mais un véritable parcours de soins mis à la disposition de la personne âgée malade (réseau, mobilité, pluridisciplinarité). Désormais, le patient peut entrer par la porte psychiatrique ou gériatrique: il bénéficiera toujours d une double compétence, et du libre choix. Du point de vue des acteurs, la mise en œuvre de cette complémentarité a demandé de clarifier les missions et le rôle de chacun des acteurs. Dans leur démarche, le management a bénéficié de l appui et de la compréhension des instances comme de la tutelle. La construction de ce parcours de soin doit également beaucoup à l appétence et à l investissement des différents acteurs, cliniciens et administrateurs, tous au fait des problématiques du grand âge. Textes réglementaires récents relatifs à l amélioration des filières de soins Circulaire DHOS/02/DGS n du 18 mars 2002 relative à l amélioration de la filière de soins gériatriques Circulaire DGS n du 30 mars 2005 relative à l application du plan Alzheimer et maladies apparentées Rapport Jeandel, Pfitzenmeyer et Vigouroux «Un programme pour la gériatrie» (avril 2006) Plan Solidarité grand âge (27 juin 2006) Plan Santé mentale (2007) >> Travaux Études et résultats, Direction de la recherche, des études de l évaluation et des statistiques (Dress) - n 485 La clientèle des établissements d hébergement pour personnes âgées (avril 2006) - n 494 Les pathologies des personnes âgées vivant en établissements (juin 2006) - n 515 Pathologies et perte d autonomie des résidents en établissement d hébergement pour personnes âgées (août 2006) Mission nationale d appui en santé mentale : résultats des travaux de la journée gérontopsychiatrique (juin 2006) Rapport sur les missions et l organisation de la santé mentale et de la psychiatrie. Édouard Couty (janvier 2009) 34 N Mars - Avril 2009

6 Créateur de liens c est dans notre ADN! La Banque Fédérale Mutualiste (BFM) est la Banque des Agents de la Fonction publique et du Service public Conjuguer les valeurs mutualistes et la performance d un service bancaire de grande qualité. Créer des liens durables entre les Mutuelles de la Fonction publique qui sont à l origine de notre création, et un partenaire bancaire de premier plan, la Société Générale. Accueillir tous les hommes et les femmes, Agents de la Fonction publique et du Service public pour construire ensemble un avenir plus solidaire! - Photo : Getty Images à votre disposition du lundi au samedi de 9h à 18h sans interruption Banque Fédérale Mutualiste Société coopérative de banque au capital de ,50 - RCS Créteil B N ORIAS , Place des Marseillais Charenton-le-Pont cedex