Testicules et voies spermatiques annexées

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1 Testicules et voies spermatiques annexées 1 Définition : Les testicules sont des glandes génitales paires. Ils sont les gonades masculines dévolues d une part à la reproduction par la production de spermatozoïdes (fonction exocrine), et d autre part à la production de testostérone (fonction endocrine). Les voies spermatiques annexées en intra-scrotal sont constituées des épipdidymes qui sont chargés de stocker et de véhiculer les spermatozoïdes. 2 Pathologies : Le testicule peut être atteint de cancer. Il peut être à l origine de stérilité. La torsion du testicule autour du cordon spermatique est une urgence chirurgicale. Le diagnostic différentiel est la torsion des hydatides. L hydrocèle est la présence de liquide dans la vaginale. Le varicocèle représente des varices sur le trajet des veines. Les ectopies testiculaires et les cryptorchidie sont expliquées par l organogenèse. Les pathologies infectieuses sont les orchites pour le testicule et l épididymite pour l épididyme et sont la complication d une infection urinaire ou d une maladie sexuellement transmissible. 3 Situation : Les testicules sont situés dans un sac cloisonné en deux bourses, en avant du périnée et au dessous du pénis (fig 1). Figure 1 : Schéma descriptif du testicule et des voies spermatiques (épididyme, conduit déférent et ses cinq segments, vésicule séminale et conduit éjaculateur)

2 4 Morphologie externe : 4.1 Le testicule Il a la forme d un ovoïde, à grand axe incliné en bas et en arrière (fig 2). Il présente deux faces latérale et médiale, deux bords postérieur et antérieur et deux pôles antérieur et postérieur. Il est de consistance ferme à la palpation et douloureuse à la pression. La surface est lisse, nacrée, de couleur blanc bleutée. Il mesure 4 à 5 centimètres de longueur pour 2 à 2.5 centimètres d épaisseur et 3 centimètres de largeur. Son poids est de 14 à 20 grammes. Figure 2 : Schéma en vue médiale du testicule 4.2 L épididyme Il est situé en haut, en arrière et latéralement sur le testicule. Il a une forme de virgule et comprend trois parties, la tête (plus volumineuse), le corps et la queue. Il mesure 5 centimètres de longueur pour 1 centimètre de largeur à la tête et 3 millimètres à la queue. Il peut exister de petits reliquats embryonnaires, notamment l hydatide sessile située sur le pôle antérieur du testicule et l hydatide pédiculée sur la tête de l épididyme.

3 5 Morphologie interne : Le parenchyme testiculaire est entouré d une tunique conjonctive, l albuginée. 5.1 L albuginée : Il s agit d une tunique conjonctive épaisse de 1 millimètre, inextensible. Elle cloisonne le parenchyme par des septulums testis (fig 3). Elle s épaissit en haut et en arrière pour former le médiastinum testis. Elle contient les vaisseaux (artères, veines et lymphatiques) qui assurent ainsi le maintien de la température entre 33 et 34 C. L albuginée se poursuit sur l épididyme. 5.2 Le parenchyme testiculaire : Il est compris entre les septulums et contient les tubules séminifères et un stroma conjonctifs où se situent les endocrinocytes, les vaisseaux et les nerfs. Chaque lobule contient de 1 à 4 tubules très contournés, pour un total de 1000 tubules par testicule. La longueur de ces tubules varie de 30 à 150 centimètres. C est dans la couche basale de ces tubules que se trouvent les cellules spermatogéniques. Ces tubules se rejoignent dans le médiastinum testis pour former les tubules droits au niveau du rété testis. De là se forment 8 à 20 ductules efférents qui s abouchent dans le conduit épididymaire, au niveau de la tête de l épididyme. 5.3 Le conduit épididymaire : Il est sinueux, très pelotonné sur lui-même, d une longueur de 4 à 6 mètres. Il possède une muqueuse ciliée, une musculeuse qui se contracte lors de l éjaculation et d un adventice prolongeant l albuginée. Figure 3 : Schéma en coupe de la structure testiculaire

4 6 Vascularisation et innervation: 6.1 Artérielle : Le testicule et l épididyme sont surtout vascularisés par l artère testiculaire anastomosée à l artère du conduit déférent (fig 4 et 5). Le testicule est très sensible à l ischémie, comme dans la torsion de testicule, ce qui explique l importance d une prise en charge en urgence. L artère testiculaire naît de l aorte abdominale en regard de L2. Elle est en position rétropéritonéale, puis sous-péritonéale et surcroise l uretère abdominal en regard de l extrémité du processus transverse de L3. Elle se dirige vers l anneau inguinal pour intégrer les éléments du cordon spermatique, puis croise la face médiale de l épididyme pour pénétrer l albuginée en arrière de l extrémité céphalique. Durant sont trajet, elle donne quelques branches pour l uretère. Elle donne l artère épididymaire qui pénètre la tête épididymaire et s anastomose avec les artères du conduit déférent et funiculaire (ou crémastérique). Elle se termine en deux branches, médiale et latérale, intraparenchymateuses qui se distribuent dans les septulums pour les lobules et le médiastinum testis. L artère du conduit déférent est une branche de l artère iliaque interne qui accompagne le conduit déférent jusqu à son origine. Figure 4 : Schéma de la vascularisation artérielle du testicule et du conduit déférent

5 6.2 Veineuse : Les veinules intraparenchymateuses se drainent dans le plexus pampiniforme qui draine aussi la tête et le corps de l épididyme. Progressivement, le plexus devient 4 à 5 veines, puis une seule veine qui se draine dans la veine cave inférieure à droite et dans la veine rénale à gauche. Le plexus pampiniforme joue un rôle majeur dans les échanges thermiques et dans l équilibre de la température. La variation de l abouchement de la veine testiculaire gauche dans la veine rénale gauche explique la plus grande fréquence des varicocèles gauches. Par ailleurs, la présence de varices sur la veine testiculaire (varicocèle) gauche est plus fréquente en fonction des variations de terminaison de cette veine dans la veine rénale, tandis que la présence de varicocèles à droite impose la recherche d une pathologie de la veine cave inférieure (thrombus). Par ailleurs, il existe 4 à 5 veines funiculaires qui drainent le conduit déférent et la queue de l épididyme dans un plexus veineux postérieur. Figure 5 : Schéma de la vascularisation artérielle et veineuse du testicule, de l épididyme et du conduit déférent 6.3 Lymphatiques : Les vaisseaux lymphatiques accompagnent les vaisseaux testiculaires et se drainent vers les nœuds lombaires, plus que vers les nœuds iliaques internes. 6.4 Nerfs : Ils ont issus des plexus aortico-rénaux et du plexus intermésentérique. Ils accompagnent l artère testiculaire.

6 7 Rapports : Le testicule est en rapport avec l origine de la voie spermatique et avec les enveloppes qui constituent les bourses. Pour comprendre les rapports, il faut se rappeler la descente intra-scrotale du testicule initialement intra-abdominal (fig 6 et 7). Lors de cette descente guidée par le gubernaculum testis qui deviendra le ligament scrotal, le testicule emmène une partie du péritoine qui deviendra la tunique vaginale à deux feuillets, viscéral et pariétal. Cette tunique peut parfois continuer à communiquer avec la cavité péritonéale par le canal péritonéo-vaginal, ce qui peut expliquer certaines hydrocèles, mais également les hernies inguino-scrotales. Lors de la descente, le testicule emmène également le fascia transversalis qui devient le fascia péritesticulaire et une partie des fibres du muscle oblique interne qui forme les muscles crémasters. Les muscles crémasters sont explorés par le réflexe crémastérien qui disparaît lors d une torsion testiculaire. Figure 6 : Schéma de la descente testiculaire Figure 7 : Schéma montrant les différentes enveloppes en rapport avec le testicule Chaque testicule est donc partiellement recouvert de la tunique vaginale (fig 8). Les parties découvertes sont le bord postérieur, le tiers postérieur de la face médiale et l extrémité inférieure. La vaginale s étend sur la tête épididymaire qu elle dépasse de 1 centimètre. La face médiale est en rapport avec le conduit déférent, les vaisseaux du cordon spermatique et avec le septum scrotal qui sépare les deux loges testiculaires dans les bourses. La face latérale du testicule ne répond qu à l épididyme. L extrémité inférieure donne insertion au ligament scrotal.

7 Figure 8 : Vues médiale et latérale de la vaginale testiculaire

8 Voies spermatiques extratesticulaires 1 Définition : Les voies spermatiques sont les conduits permettant de véhiculer les spermatozoïdes du testicule à l urètre prostatique. Elles comprennent le conduit déférent, les vésicules séminales et les conduits éjaculateurs. Les spermatozoïdes poursuivent leur maturation dans ces voies spermatiques. Les voies spermatiques participent également à la production du liquide séminal. 2 Pathologie : L obstruction des voies spermatiques est l une de causes de stérilité. 3 Le conduit déférent 3.1 Situation : Le conduit déférent débute à la queue de l épididyme pour se terminer en s anastomosant avec le conduit de la vésicule séminale, formant alors le canal éjaculateur. 3.2 Forme : Il est cylindrique et mesure 40 centimètres de longueur au total pour un diamètre de 2 millimètres et une lumière de 0.5 millimètres de diamètre (fig 9). Il se dilate dans sa partie terminale pour former l ampoule déférentielle. Figure 9 : Schéma en coupe transversale du conduit déférent

9 3.3 Trajet et rapports : Il présente cinq segments : Segment scrotal : Le conduit déférent longe le bord postérieur du testicule et croise la face médiale de l épididyme. Il n y est pas recouvert de la vaginale. Il rejoint l artère testiculaire et le plexus pampiniforme (fig 10). Figure 10 : Coupe transversale du conduit spermatique dans le segment scrotal Segment funiculaire : Dans le cordon spermatique, il chemine au milieu avec l artère du conduit déférent, en avant du résidu du canal péritonéo-vaginal, en arrière de l artère testiculaire (fig 11). Il y est entouré des plexus veineux et des nerfs testiculaires. Plus à distance, se situent les fibres du muscle crémaster et l artère funiculaire. Figure 11 : Coupe transversale du conduit spermatique dans le segment funiculaire

10 3.3.3 Segment inguinal : Le conduit déférent est l un des éléments du cordon spermatique. Il traverse le canal inguinal en croisant les nerfs génito-fémoral et ilio-inguinal (fig 12). Il peut être repéré au niveau de l orifice superficiel du canal. Figure 12 : Vue antérieure du conduit spermatique dans le segment inguinal Segment pelvien : Le conduit déférent chemine dans l espace sous-péritonéal en croisant les vaisseaux iliaques externes, puis les vaisseaux obturateurs, puis l artère ombilicale pour se diriger vers la face postérieure de la vessie (fig 13). Figure 13 : Vue postérieure des rapports du conduit spermatique dans le segment pelvien

11 3.3.5 Segment rétrovésical : Il correspond à l ampoule du conduit déférent qui croise l uretère en avant puis descend en bas et en dedans vers le bord médial de la vésicule séminale. Il y est recouvert de péritoine pelvien, puis du fascia recto-vésical. Il se rétrécit pour former le conduit éjaculateur avec le conduit de la vésicule séminale (fig 14). Figure 14 : Vue postérieure du conduit déférent et ses rapports dans le segment rétro-vésical 3.4 Vascularisation et innervation : Le conduit déférent est vascularisé par l artère du conduit déférent, sauf au niveau de l ampoule où la vascularisation est assurée par l artère vésicale inférieure. L artère du conduit déférent naît soit de l artère iliaque interne, soit de l artère ombilicale et parcourt la totalité du trajet accolée au conduit. Les veines se drainent dans les plexus vésicaux et dans les plexus pampiniformes. Les lymphatiques se dirigent vers les nœuds iliaques internes et iliaques externes. Les nerfs proviennent du plexus hypogastrique inférieur. 4 La vésicule séminale C est un réservoir pour le sperme entre les éjaculations. Elle ressemble à des sacs bosselés de 5 à 6 centimètres de longueur, de 15 millimètres de largeur et possédant un col étroit à l union avec le déférent. 5 Le canal éjaculateur Il est formé par l union du canal déférent et du col de la vésicule séminale et est situé complètement dans la prostate.