COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DE L HÔPITAL LOCAL DU MONT-DORÉ. 2, rue du Capitaine-Chazotte BP LE MONT-DORÉ

Transcription

1 COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DE L HÔPITAL LOCAL DU MONT-DORÉ 2, rue du Capitaine-Chazotte BP LE MONT-DORÉ AOUT 2005

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION... p.10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.11 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.16 II.2 Modalités de suivi... p.16-2 / 16-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE L ACCRÉDITATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS L ACCRÉDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 16-

4 QU APPORTE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 16-

5 LES RÉFÉRENTIELS D ACCRÉDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu d accréditation est élaboré à partir du rapport d accréditation -5 / 16-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par la HAS. Élaboration du compte-rendu d accréditation -6 / 16-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 16-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Hôpital local du Mont-Doré Ville : Le Mont-Doré Département : Puy-de-Dôme Établissement public de santé Hôpital local Région : Auvergne 152 lits : 20 lits de court séjour, 20 lits de soins de suite ou de réadaptation, 20 lits de soins de longue durée et 92 lits de cure thermale adulte (non soumise à la démarche d accréditation). Un site Médecine soins de suite et de réadaptation soins de longue durée Présence sur place d un SMUR de juin à septembre. Conventions : - le centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand (coopération multiple et étroite avec cet établissement) ; - le centre République de Clermont-Ferrand pour l organisation d un réseau de télé expertise radiologique ; - SIVOM de la Haute-Dordogne ; - centre hospitalier Issoire ; - association pour l utilisation d un rein artificiel (AURA) ; - centre hospitalier de Clémentel ; - clinique Saint-Amable. -8 / 16-

9 Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu L origine géographique des patients est le bassin Mont-Doré et du secteur sanitaire du Puy-de-Dôme. Le projet d extension et de restructuration n a pas été concrétisé. Un programme de réhabilitation en matière de sécurité incendie est envisagé pour L établissement accueille dans ses locaux, le comité local d information et de coordination gérontologique (CLIC) et le SSIAD. -9 / 16-

10 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION La présente procédure d accréditation concerne : - L Hôpital Local du Mont Doré sis 2 Rue du Capitaine Chazotte BP LE MONT DORE Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 8 Juin Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 1 er au 3 Mars 2005 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en août Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, la Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure d accréditation. -10 / 16-

11 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Il n y a pas de politique concernant les droits et information du patient clairement définie. Les orientations stratégiques ne sont pas arrêtées et le nouveau projet médical n est pas encore élaboré. L accessibilité de l établissement aux personnes à mobilité réduite n est pas facilitée, mais ce point a été pris en considération dans le projet des travaux à venir. Il n y a pas de traçabilité concernant l information donnée au patient sur son état de santé et sa prise en charge au cours de son séjour, le consentement du patient et/ou de son entourage et la réflexion sur la notion bénéfice-risque pour les actes invasifs, cependant les professionnels rencontrés sont conscients de cette lacune et s engagent à y remédier. L intimité du patient n est pas toujours respectée, cependant en cours de visite l établissement a pris les mesures pour y remédier. Si les plaintes et réclamations dont l objet d un traitement spécifique, celui-ci ne fait pas intervenir la commission de conciliation qu il convient de réactiver. I.2 Dossier du patient La mise en place du dossier du patient n a pas fait intervenir l ensemble des professionnels. Il manque une réflexion impliquant l ensemble des acteurs sur la définition et l élaboration du dossier du patient. Le dossier du patient actuel ne facilite pas la coordination de la prise en charge entre tous les professionnels et entre secteurs d activité. La confidentialité des données relatives au patient n est pas permanente, cependant on a constaté en cours de visite une bonne réactivité suite à ce constat. L absence de politique du dossier du patient s explique en grande partie par les turbulences liées à la nonstabilité du personnel médical ces dernières années. La nouvelle équipe médicale en place depuis quelques mois doit prendre conscience de la priorité qu il y a à définir et mettre en œuvre une politique du dossier du patient, impliquant tous les acteurs et permettant d assurer la coordination de la prise en charge entre professionnels et entre les secteurs d activité. L accessibilité du dossier du patient est bonne, il reste à garantir la sécurité des dossiers archivés à l extérieur du bâtiment. Le dossier médical ne fait pas l objet d un dispositif d évaluation et d amélioration continue, cependant il existe une amorce d amélioration du dossier du patient. -11 / 16-

12 I.3 Organisation de la prise en charge des patients Le projet d établissement initial ne définissait pas la politique d organisation de la prise en charge du patient. Cette politique sera formalisée dans le projet en instance d écriture. L établissement a organisé l accueil les patients et de leur entourage en limitant l attente. D autant plus que la plupart des admissions sont programmées. Une prise en charge pluridisciplinaire est centrée sur le patient de l arrivée dans le secteur d hospitalisation à sa sortie, avec une mobilisation immédiate de l équipe soignante. Médecins et personnels paramédicaux assurent la continuité des soins et leur coordination. Il existe une coopération très efficace entre la pharmacie et les professionnels des secteurs d activité clinique, ce qui sécurise la dispensation des médicaments. La coordination entre le laboratoire, le service de radiologie et les secteurs d hospitalisation est effective. La formalisation des protocoles utiles est à poursuivre d une manière participative. L amélioration de la qualité va porter sur le développement des évaluations des pratiques et une formalisation des améliorations envisagées. La dynamique impulsée par la nouvelle équipe médicale va permettre de rassembler toutes les initiatives dans un fonctionnement harmonieux autour de la prise en charge du patient. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité La politique stratégique managériale de terrain instituée au sein de l hôpital local du Mont-Doré permet l application et l évolution d un programme qualité partagé. Une direction proche du personnel permet une approche participative et structurée du management. Il en résulte une dynamique réelle en management de l établissement pour lequel la formalisation de plans d actions qualité priorisés reste à poser. Le management de l établissement s appuie sur les bases de son prochain projet d établissement qui tire son essence dans la recherche de complémentarité, d ouverture et de réponse sanitaire de proximité. Il n y a pas de contrat d objectif et de moyen formalisé, mais la politique managériale financière et stratégique de l établissement permet un objectif d évolution et d adaptation réfléchi et concerté. Tous les personnels n ont pas participé à la démarche d accréditation qui a précédé la dynamique d amélioration continue de la qualité. Il existe un engagement réel de nombreux professionnels et la communication sur l appropriation des projets est réelle. Enfin, la taille restreinte de l hôpital local du Mont-Doré permet une concertation directe favorable aux personnels et aux patients. -12 / 16-

13 I.5 Gestion des ressources humaines Le projet social date de 2002 et vit au travers d une politique d établissement en ressource humaine axée sur une meilleure connaissance des compétences et le développement de l amélioration des conditions de travail. Il faut souligner que la nouvelle direction a mesuré les enjeux liés à la démarche d accréditation et constitue un puissant moteur de l amélioration continue de la qualité au sein de l hôpital. Les instances assurent leur mission, mais l activité du comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail doit être relancée. La définition d objectifs à tous les niveaux reste à finaliser et permettra la mise en œuvre d une politique d amélioration efficace. L évaluation et la formation du personnel font l objet d une attention particulière. L engagement d une gestion prévisionnelle des emplois et des compétences effective est à initier bien qu intégrée au futur projet social. Une harmonie de fonctionnement entre les services de la direction et l unité locale assurant le suivi des ressources humaines permet une gestion claire et efficace de ressources humaines. Un planning de mise en place de Plans d actions Qualité en ressources humaines reste à programmer et les indicateurs nécessaires à l évaluation sont à élaborer. Les échanges directs et quotidiens liés à la taille de l établissement favorisent efficacement la gestion des ressources humaines et sont propices au développement d un climat social sain. L établissement fait preuve de réactivité et de complémentarité dans sa gestion des ressources humaines. I.6 Gestion des fonctions logistiques Le management des secteurs restauration, blanchisserie, nettoyage et élimination des déchets bénéficie d un personnel compétent et attentif. Il en résulte une réelle politique d amélioration continue de la qualité dans ce domaine d activité, mais l établissement devra encore garantir les conditions d hygiène et le stockage sécurisé des déchets. Dans ce domaine, la dynamique qualité est initiée au sein des différents secteurs concernés mais, la mise en place d indicateurs reste à développer ainsi que les outils d évaluation de la qualité des fonctions logistiques. Les formations spécifiques sont nombreuses et adaptées. Malgré ses contraintes architecturales, l établissement a le souci de prioriser le patient et la réflexion sur la nécessaire rénovation des locaux doit faire face à une mise en sécurité incendie qui n est pas encore totalement réglementaire. Les fonctions logistiques sont structurées, les méthodes d approvisionnement sont fiables, mais non procédurée. La sécurité des biens et des personnes est assurée. Une réflexion sur la dimension client/fournisseur des prestations logistiques est à mener. Dans ce domaine l engagement des professionnels est réel, les équipes techniques sont bien impliquées et l encadrement logistique de proximité très présent fixe les objectifs. -13 / 16-

14 I.7 Gestion du système d information L établissement n a pas défini de schéma directeur de l information, mais il envisage de le formaliser dans le cadre du projet d établissement qu il va élaborer. Le conseil d administration s engage sur cette orientation. Il convient donc de le mettre en place. Le parc informatique est peu développé et un audit est envisagé pour établir les possibilités d extension. Bien que la taille de l établissement facilite la circulation de l information, il n existe pas de véritable évaluation des besoins ni de mesures régulières de l adaptation des outils du système d information aux attentes des utilisateurs. Le recueil d information réalisé ne s inscrit pas dans une vision prospective. Les mesures nécessaires à la protection de la confidentialité concernant les patients sont à intensifier. Les données du programme de médicalisation du système d information sont à exploiter. L établissement doit formaliser le plan d amélioration de la qualité du ystème d information hospitalier. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques Les aléas conjoncturels ont freiné le déploiement de la démarche qualité. L établissement retrouve une volonté formelle et s appuie sur la procédure d accréditation. Il reste à définir cette politique qualité dans le futur projet d établissement, de mettre en œuvre le dispositif organisationnel défini. Un travail de sensibilisation et d information auprès des professionnels accompagne l évolution de la démarche qualité. L établissement s attache, depuis peu, à connaître les besoins et les attentes des patients. Le recueil des souhaits fait l objet d une attention de la part des professionnels. La rédaction des protocoles et des procédures, aujourd hui non validés, devra alimenter la gestion documentaire conformément aux directives contenues dans la procédure des procédures. Le système de gestion des réclamations et ou des plaintes est en place. L établissement doit mettre en place un programme de prévention de tous les risques et évaluer son efficacité. La dynamique générée par l auto-évaluation mérite d être soutenue collectivement pour soutenir la démarche qualité amorcée. -14 / 16-

15 I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Les vigilances sanitaires et la sécurité transfusionnelles sont assurées et coordonnées par uniquement le praticien hospitalier biologiste. L établissement n a pas défini la politique de vigilance sanitaire. Seule la commission médicale d établissement s est engagée dans le dispositif mis en place. Il existe des protocoles qui concernent principalement la sécurité transfusionnelle et les règles de bonne pratique transfusionnelle. Le traitement des alertes sanitaires est organisé et fonctionne. Les fiches de signalement des événements indésirables sont disponibles. Toutes ces actions témoignent de la prise en compte des risques par l établissement ; cependant les activités de vigilance sanitaire sont organisées à des degrés divers. Un programme de formation des professionnels va être réalisé. L établissement se situe au début d une phase d évaluation avec une prédominance dans le domaine de l hygiène. La structuration étoffée des vigilances avec la définition des missions doit permettre d harmoniser le développement des vigilances. Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux Il n y a pas de politique clairement définie et formalisée de maîtrise du risque infectieux. Les turbulences existantes ces dernières années au sein du corps médical et de directions intérimaires n ont pas permis aux instances (Commission médicale d établissement, Comité de lutte contre les infections nosocomiales, comité du médicament ) de fonctionner normalement, expliquant en partie l absence de projet d établissement et d orientation stratégiques concernant la mise en œuvre d une politique coordonnée de maîtrise du risque infectieux. Cependant le praticien biologiste qui cumule plusieurs fonctions (présidente de Commission médicale d établissement, du Comité de lutte contre les infections nosocomiales, responsable des vigilances) a mis en place des actions de maîtrise du risque infectieux qu il conviendrait de formaliser et d évaluer. Il est à noter la bonne diffusion des recommandations de bon usage de l antibiothérapie. Les personnels et les instances n ont pas été suffisamment impliqués à l élaboration et mise en œuvre de ces actions. Les instances existent, il suffit de les activer ou réactiver. Une évaluation des actions entreprises doit permettre d optimiser la lutte contre le risque infectieux. -15 / 16-

16 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Définir, mettre en œuvre et évaluer une politique du dossier patient en associant les professionnels concernés et en garantissant notamment la confidentialité des données, - Assurer la traçabilité de l information donnée au patient, du recueil de son consentement et de la réflexion bénéfice-risque, - Formaliser, mettre en œuvre et évaluer un programme de gestion de la qualité et de prévention des risques incluant les vigilances sanitaires, - Définir, mettre en oeuvre et évaluer une politique coordonnée de maîtrise du risque infectieux. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure d accréditation. -16 / 16-