CRSA Bretagne. Se saisir du projet de loi de santé programmée pour Les ENJEUX de la FUTURE LOI DE SANTE. I. Remarques générales

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1 CRSA Bretagne Se saisir du projet de loi de santé programmée pour 2015 Les ENJEUX de la FUTURE LOI DE SANTE I. Remarques générales La loi de santé est présentée comme l une des composantes de la politique nationale de santé. Elle s inscrit dans la perspective de la mise en œuvre de la stratégie nationale de santé. Cette stratégie nationale de santé définit quatre orientations à poursuivre : la promotion de la santé ; l organisation du premier recours et des parcours ; l innovation ; la gouvernance et la démocratie sanitaire. La C.R.S.A. Bretagne souligne l importance d un cadre national et stratégique pluriannuel clair avec ses orientations. L objectif de ce texte de la C.R.S.A. Bretagne n est pas d avoir une analyse exhaustive sur l ensemble des dispositions de ce texte dont certaines sont renvoyées à des ordonnances, mais d émettre certaines remarques, questionnements et d envisager les retombées bénéfiques envisageables à venir sur notre système de santé en Bretagne. Une première difficulté apparaît car il n est paru aucun document de programmation permettant de comprendre le positionnement de chacune des futures dispositions de la loi au regard de ce qui peut être prévu par ailleurs ou ultérieurement. L exposé des motifs de cette loi se montre ambitieux, mais il correspond plutôt à l exposé de la stratégie. Le contenu de la loi n est pas à la hauteur des attentes suscitées du fait notamment de l absence d engagements et de choix budgétaires. Le renvoi aux ordonnances apparaît en contradiction avec l orientation de développement prioritaire de la démocratie sanitaire (qui devrait être rebaptisée démocratie en santé). Le projet de loi est également assez hétérogène dans son contenu ; il est composé à la fois de modifications conceptuelles ou structurelles (comme le Service Territorial de Santé au Public), dont il pose le cadre stratégique, et de dispositions techniques qui relèveraient plutôt de l ordre réglementaire. Si un des objectifs de la loi est de poursuivre le décloisonnement précédemment engagé par la loi HPST entre le sanitaire et le médicosocial, en incluant très clairement la prévention et la promotion de la santé, il faudrait encore renforcer les liens avec le social dans une cohérence du texte qui prône la territorialisation des dispositifs. Le décloisonnement doit souligner l importance de certains champs tels que celui du handicap oublié dans cette loi, et l importance du soutien à tous les acteurs sur un même territoire, l importance de la proximité des prises en charge. Il manque partiellement le décloisonnement nécessaire entre la prévention, les soins, l accompagnement médicosocial, l accompagnement social afin que la prévention puisse traverser l ensemble des dispositifs de santé. Parce qu ils connaissent les particularités locales de leur territoire et de leur patientèle, les professionnels de santé en lien avec les associations d usagers sont les plus à même de créer une organisation pérenne qui répondra de façon optimale aux besoins de santé de la population. L ambition de cette loi de santé sous-tend des engagements organisationnels. Il 1

2 s agirait de donner les moyens et de renforcer la formation des professionnels de santé en lien avec les associations d usagers et d être responsables de leur organisation car ce sont les professionnels de santé dans leur diversité qui portent au quotidien l organisation du territoire au service des patients et de leurs parcours de santé. En Bretagne, nous devrions être capables d éviter une standardisation descendante des organisations territoriales et des projets de santé des professionnels pour prendre en compte les réalités locales. Ainsi, les outils de planification donnés aux ARS garderont tout leur sens s ils sont utilisés pour accompagner la construction des projets des professionnels de santé plutôt qu en imposant des modèles établis. L'imposition de modèles établis risque de renforcer le tropisme des organisations structurées entres elles au détriment de la nécessaire implication de tous les professionnels des territoires concernés. Les plates-formes territoriales d appui pourront être un dispositif répondant au besoin d information des professionnels, mais elles n auront de sens et d utilité que si elles ont été construites avec le plus grand nombre de professionnels de santé du territoire quel que soit leur mode d'exercice professionnel. Le projet de loi de santé a pour ambition de renforcer la formalisation de l exercice coordonné et la coordination interprofessionnelle. Or il s agit là d un changement profond dans les pratiques des professionnels de santé, qui nécessite d être accompagné par leurs pairs dans une gouvernance partagée. De nouvelles missions sont reconnues aux professionnels de santé : mission de prévention, de vigilance, de coordination, de prise en charge au sein d un parcours. Ces nouvelles missions nécessitent de nouvelles organisations : organisation professionnelle au sein de Groupes pour l Exercice Coordonné, réflexion sur le partage d information et les systèmes d information en santé, formation des professionnels à l éducation thérapeutique des patients, à l accompagnement thérapeutique. Nous pouvons regretter le quasi oubli dans la loi de la question de l accès au second recours, de la prise en compte des médecins spécialistes libéraux, le premier recours ne pouvant être suffisant sans accès au second recours. A cet accompagnement du changement pour assumer ces nouvelles missions de santé doit être associé les moyens financiers nécessaires. A ce sujet rappelons que les règles de fongibilité asymétrique (deuxième section de l article 37) entre les enveloppes sanitaires et médico-sociale, prévoient que les moyens alloués aux ARS pour le financement des actions de promotion de la santé, de prévention des maladies, des handicaps et de la perte d autonomie «ne peuvent être affectés au financement d activités de soins ou de prise en charge et d accompagnement médico-sociaux». D autre part dans l hypothèse de conversions d activité sanitaires «tous statuts d établissements confondus» vers le médico-social entrainant une baisse des dépenses d assurance maladie, les dotations régionales médico-sociales sont abondées des crédits correspondant à ces nouvelles activités médico-sociales, selon les modalités fixées par décret. La question du financement et des modèles économiques est essentielle mais complexe du fait de l enchevêtrement des compétences : Etat, départements, assurance maladie etc avec la création en Bretagne de deux Métropoles. Souhaitons qu en Bretagne, clarification, transparence et coordination des financeurs soient au rendez-vous en lien avec les «offreurs» des services de santé. Un choc de simplification est urgent et nécessaire pour permettre une efficience des filières de coordination. Ces filières doivent être identifiées par thématiques et priorisées en terme de santé publique comme, par exemple, celui du développement de la chirurgie ambulatoire en Bretagne. 2

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4 II- Pour aller plus loin en Bretagne Renforcer en Bretagne la démocratie en santé sur la base d un fonctionnement participatif affirmant et reconnaissant le rôle de chacun et renforcer les liens entre C.R.S.A. Bretagne et futurs Conseils territoriaux de santé. Les différents acteurs en santé en Bretagne se sont engagés de façon volontariste dans les instances de la démocratie en santé. Ils ne souhaitent pas de fonctionnement opaque, vertical descendant mais aller vers un modèle empreint de la reconnaissance des rôles de chacun. A ce titre par exemple, à l aube de la mise en œuvre du service territorial de santé au public et de sa déclinaison territoriale, les médecins libéraux conscients des enjeux que devra affronter le système de santé pour perdurer, souhaitent être entendus. Ils portent la possibilité de réalisations tant méthodologiques qu organisationnelles. Leurs représentants attendent les signes d une véritable considération de leur capacité à innover en matière d organisation tant décisionnelle qu opérationnelle. La C.R.S.A. Bretagne invite l ARS à entendre toutes les propositions stratégiques des fédérations régionales, unions régionales et associations d usagers dans le champ de la santé y compris du social en amont de la mise en œuvre régionale du Service Territorial de Santé au Public. Titre I : RENFORCER LA PREVENTION La prévention doit devenir une dimension de l action publique en santé en Bretagne et traverser tous les axes de celle-ci. Décloisonnée, elle doit s appuyer sur les pratiques validées et sur des savoirs scientifiquement reconnus. Si la promotion de la santé en milieu de la petite enfance et milieu scolaire est déclinée régionalement, il y a lieu de renforcer et de mieux coordonner les actions de prévention santé auprès des enfants et jeunes. La loi reconnaît la contribution des associations à la politique publique de santé en donnant un cadre légal à certaines de leurs actions (exemple du VIH ). La région Bretagne est riche d associations de prévention qui doivent être soutenues. Dans le cadre de la préparation du futur Projet régional de santé en Bretagne, il faut intégrer un axe Prévention - Promotion de la santé dans les Schémas régionaux Organisation des soins et Organisation médico-sociale ; poursuivre les efforts de formation et d information des acteurs, ainsi que la diffusion et l appropriation des principes d intervention scientifiquement validés en prévention, éducation pour la santé et promotion de la santé. La prise en compte de la santé dans toutes les politiques est nécessaire. Il faut œuvrer à acculturer et sensibiliser les décideurs et la population à la notion de facteurs déterminants de la santé et aux modalités d intervention sur ces derniers ; soutenir le développement des évaluations d impact sur la santé dans le cadre de tous les projets pour lesquels cette évaluation présente un réel intérêt. Dans le cadre d une visée pour la réduction des inégalités sociales de santé, il faut agir en prévention auprès des enfants, des adolescents et des jeunes en articulant politique de santé et politiques sociales, en appliquant le principe de l universalisme proportionné et en agissant sur le gradient social : assurer des services et des prestations pour tous les enfants et les adolescents, quel que soit leur milieu d origine, mais de façon proportionnée en fonction des besoins différents de ces jeunes et de leurs familles ; intensifier l axe «santé précarité» du Schéma Régional Prévention et les mesures sanitaires, de protection sociale et intersectorielles 4

5 en direction des publics les plus vulnérables ; en particulier, agir sur les obstacles à l accès à la prévention et à l éducation pour la santé. En Bretagne, nous devons renforcer l observation, notamment en vue de la réalisation de «diagnostics» au sens large/territorial du terme, mais aussi en vue du suivi et de l évaluation des dispositifs (Contrats locaux de santé ) et des programmes (programmes thématiques, programmes territoriaux) ; privilégier les approches de type «diagnostic local de santé» incluant des démarches participatives combinant méthodes quantitatives et qualitatives pour la mise en œuvre des différentes phases de ces approches : diagnostic, détermination des priorités et construction de programmes d actions ; se donner les moyens d objectiver, de mesurer les évolutions des inégalités sociales et territoriales de santé ; développer une réflexion régionale sur les indicateurs de suivi et d évaluation les plus pertinents et prioritaires. Concernant la promotion de la santé dans les milieux de vie, il s agit de faire des contrats locaux de santé des outils privilégiés de déploiement des stratégies de promotion de la santé dans les territoires ; mobiliser davantage la Commission de Coordination des Politiques Publiques sur la prévention comme un espace d élaboration et de mise en œuvre d'une dynamique intersectorielle et transversale de promotion de la santé et de prévention collective dans tous les milieux de vie : milieu scolaire, milieu du travail, milieu hospitalier, milieu carcéral, quartiers entre autres au travers d approches populationnelles (petite enfance, jeunes, personnes âgées, populations en situation de précarité ) ; accompagner et soutenir les interventions de première ligne par les acteurs de l éducation ou de la promotion de la santé en contact direct avec la population, y compris des dispositifs innovants sous forme d expérimentation, ainsi que l implication des collectivités locales dans des problématiques de santé et de qualité de vie dans les territoires. La Bretagne est riche d expériences et d actions en matière de prévention. Titre II : FACILITER AU QUOTIDIEN LES PARCOURS DE SANTE Nous allons vers une territorialisation de la politique de santé et un approfondissement de l organisation du 1er recours. Cela doit d abord présenter un progrès pour les usagers. La création du service territorial de santé au public n a d intérêt que s il contribue à une meilleure coordination des acteurs de santé, l amélioration et la protection de l'état de santé de la population ainsi que la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé. Ce doit être un outil au service des usagers et des professionnels de santé et du médico-social. Il s agit d éviter toute complexification des découpages déjà à l œuvre, toute complexification dans un service territorial afin de rendre l existant plus lisible et coordonné pour les professionnels et les usagers. La délimitation des territoires de santé doit se faire en concertation avec les instances de la démocratie en santé et les représentants des acteurs en santé. Le service territorial de santé au public ne doit pas être une forme d étatisation de la médecine de proximité, ni une mise en cause des contrats conventionnels négocié au niveau national. Sur un même territoire, une organisation pertinente s appuie sur une bonne coordination et complémentarité de tous les acteurs de santé au service de l usager. Les soins de santé primaires doivent se structurer autour d équipes de santé, d équipes pluriprofessionnelles inscrites dans la transversalité comme le souligne le rapport du «Comité des Sages» de juin L activité de psychiatrie comprend une mission dite de psychiatrie de secteur. Afin d assurer la qualité et la sécurité des parcours de soins et de vie des personnes souffrant de 5

6 troubles psychiques, il s agit de rendre clair les coordinations de prises en charge avec et pour les professionnels et les usagers, en n oubliant pas les professionnels de proximité comme les médecins généralistes. Si le groupement hospitalier de territoire est constitué par des établissements publics de santé, dans le cadre d un schéma arrêté par l agence régionale de santé, l intérêt d une territorialisation d un système de santé est de prendre en compte et de coordonner l ensemble des établissements publics et privés sanitaires et médico-sociaux. L accessibilité aux différents dispositifs sanitaires, sociaux et médico-sociaux au plus près des lieux de vie des bretons doit être une vigilance. Un service public d information en santé est mis à disposition de l ensemble des citoyens au niveau national et régional. Il est à mettre en lien avec le parcours de santé et de vie. Ce service public tire sa pertinence pour les usagers d informations accessibles, actualisées et fiables. La région Bretagne dispose de différents établissements et services publics et privés qui ne cessent d évoluer. Les établissements et services hors région mais proches des limites de région (sud Manche, Loire Atlantique ) doivent figurer dans les documents Bretagne à destination du public. TITRE IV RENFORCER L EFFICACITE DES POLITIQUES PUBLIQUES ET LA DEMOCRATIE EN SANTE Si l ARS a la charge d arrêter les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l accès aux soins ainsi que celles dans lesquelles le niveau de l offre est particulièrement élevé, il convient d avoir une révision annuelle de ces zones afin d être réactif dans l aide à installation des professionnels dans les zones sous dotées. Dans le cadre de la coordination des politiques publiques, il y a lieu de renforcer la prise en compte de la problématique de la précarité en Bretagne. De même, dans le cadre du dit renforcement de la démocratie en santé, il serait souhaitable que des représentants des professionnels et des usagers soient systématiquement invités et consultés dans les commissions de coordination. L ouverture des données médico-administratives et de santé est une bonne opportunité de connaissance. Dans le cadre de la création du système national des données médicoadministratives, la Bretagne devrait disposer d une déclinaison régionale afin d avoir à sa disposition les analyses sur les données de santé de la population bretonne et leur évolution. Ces éléments sont indispensables pour élaborer un Projet Régional de Santé et une stratégie régionale de santé pertinente et efficace. Ces analyses doivent être à la disposition de tous les acteurs en région. Il faut une vigilance pour garantir une place aux représentants d usagers dans toutes les instances de santé, et développer systématiquement leur représentation et leur formation. 6

7 ANNEXES 7