Traitement préemptif de la réactivation de l hépatite virale B des patients sous chimiothérapie anticancéreuse

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1 J. Afr. Cancer DOI /s ARTICLE DE SYNTHÈSE / REVIEW ARTICLE Traitement préemptif de la réactivation de l hépatite virale B des patients sous chimiothérapie anticancéreuse Preemptive treatment of hepatitis B reactivation in patients receiving anticancer chemotherapy A. El Mekkaoui Z. Benbrahim O. El Mesbahi A. Ibrahimi N. Aqodad Reçu le 9 septembre 2013 ; accepté le 10 octobre 2013 Springer-Verlag France 2013 Résumé Il est estimé qu environ un tiers de la population mondiale a été en contact avec le virus de l hépatite B (VHB) avec une prévalence qui varie d une zone géographique à une autre. Cette prévalence est d autant plus élevée chez les patients ayant une pathologie néoplasique, ce qui pose le problème du risque de réactivation virale B au cours ou au décours d une chimiothérapie. La réactivation est définie par une augmentation importante de la réplication virale chez des patients ayant une hépatite chronique B inactive ou «guérie» souvent accompagnée d une augmentation des transaminases sériques. Le tableau clinique peut être limité ou être à l origine d une insuffisance hépatique fulminante voire fatale. La réactivation du VHB conduit également à l arrêt prématuré de la chimiothérapie ou du retard des protocoles thérapeutiques. Ainsi, la sérologie VHB (AgHBs, anti-hbc, anti-hbs) est recommandée pour tous les patients recevant une chimiothérapie. Les patients ayant un AgHBs et/ou un ADN viral B positif devraient recevoir une prophylaxie anti-vhb. Ce traitement préemptif, fondé sur les analogues nucléosidique/nucléotidiques (NUC), a prouvé son efficacité à diminuer la réactivation du virus et les taux de mortalité. Chez les patients AgHBs négatifs/anti-hbc positifs, ne recevant pas une immunosuppression puissante, une surveillance étroite des transaminases et de l ADN du VHB doit être instaurée. Un traitement antiviral peut être commencé quand une réactivation du VHB est confirmée. Quant aux patients ayant les AgHBs, les anti-hbc et les anti-hbs négatifs une vaccination anti-vhb devrait être instaurée avant la mise en place de la chimiothérapie quand cela est possible. Une concertation multidisciplinaire regroupant A. El Mekkaoui (*) A. Ibrahimi N. Aqodad Service d hépatogastroentérologie, aile C4, CHU Hassan II, route de Sidi Harazem, Fès, Maroc mekamine@hotmail.com Z. Benbrahim O. El Mesbahi Service d oncologie médicale, centre d oncologie, CHU Hassan II, route de Sidi Harazem, Fès, Maroc au moins un oncologue et un hépatologue demeure nécessaire pour une meilleure prise en charge de ces malades. Mots clés Hépatite virale B Réactivation virale Chimiothérapie Cancer Traitement préemptif Abstract It is estimated that one third of the world population has been in contact with the hepatitis B virus (HBV) with a prevalence that varies according to geographic area. This prevalence is more prevalent among patients with neoplasic disease. Thus, the risk of viral reactivation of hepatitis B virus during or after chemotherapy is a clinical problem requiring special attention. Reactivation is defined by a significant increase in viral replication in patients with inactive or resolved hepatitis B, often accompanied by an increase in serum transaminase levels. The consequences of HBV reactivation range from an asymptomatic hepatitis to a fulminant hepatic failure and death. HBV reactivation also leads to premature termination of chemotherapy or delay in treatment schedules. Thus, HBV serology (HBsAg, anti-hbc, anti-hbs) is recommended for all patients receiving chemotherapy. Patients with HBsAg and/or HBV DNA positive(s) should receive prophylaxis for HBV reactivation. This preemptive treatment, based on nucleosides/nucleotides analogues, has proved its effectiveness in reducing virus reactivation and mortality. Patients HBsAg negative/anti- HBc positive, receiving no intensive immunosuppressive therapy, close monitoring of transaminases and HBV DNA should be established. Antiviral therapy may be started when HBV reactivation is confirmed. When patients have HBsAg, anti-hbc and anti-hbs negatives, anti-hbv vaccination should be established before the introduction of chemotherapy when possible. A multidisciplinary approach involving at least an oncologist and a hepatologist is still needed for better management of these patients. Keywords Viral hepatitis B Viral reactivation Chemotherapy Cancer Preemptive treatment

2 2 J. Afr. Cancer Introduction Il est estimé qu environ un tiers de la population mondiale a été en contact avec le virus de l hépatite B et plus de 350 millions de sujets sont porteurs chroniques et risquent de développer des pathologies hépatiques en rapport avec le VHB. La prévalence du VHB varie significativement selon les différentes régions du monde. Le continent africain est considéré comme une zone d endémie, bien que la prévalence y soit très variable d un pays à un autre. Si elle est estimée entre 2 et 4 % en Afrique du nord, elle dépasse les 12 % par endroit en Afrique sub-saharienne [1,2]. Par ailleurs, il n est pas rare dans la pratique clinique de rencontrer des patients ayant une pathologie cancéreuse et une sérologie virale B positive. La prévalence de celle-ci chez les patients candidats à une chimiothérapie a été estimée à 12 % en Chine et à 5,6 % en Grèce [3,4]. La même étude grecque avait trouvé que 44 % des patients avaient au moins un marqueur VHB positif (Ac anti-hbc et/ou Ac anti-hbs). Le risque d une réactivation virale B concerne les chimiothérapies pour tumeur solide ou hématologique. Cette réactivation peut être asymptomatique comme elle peut engendrer le pronostic vital même en présence d un traitement antiviral [5,6]. En engendrant une immunosuppression, la chimiothérapie va faciliter la réplication virale. La restauration de l état immunitaire survenant durant les périodes intercycles ou quelques semaines à quelques mois après la fin de la chimiothérapie, peut causer des lésions hépatiques [7]. Chez les patients séropositifs, n ayant pas reçu de traitement préemptif, la survenue d une réactivation virale B est estimé entre 25 à 50 % des cancéreux ayant une chimiothérapie ; cette prévalence arrive jusqu à 85 % des patients du sud de la Chine ayant un carcinome hépatocellulaire [4,8,9]. Une réactivation virale doit être diagnostiquée et traitée précocement pour éviter les formes fatales. Le traitement préemptif par un analogue nucléotidique/nucléosidique avant le début d une chimiothérapie reste le meilleur moyen prophylactique d une réactivation d hépatite B. Physiopathologie Virologie L évolution d une infection par le virus de l hépatite B dépend de l âge des patients à l infection et de la réaction immunitaire de l hôte contre le virus. Une infection périnatale est généralement suivie d une période d immunotolérance qui peut durer plusieurs décennies. Par contre une infection à l âge adulte se traduit par une réponse immunitaire efficace avec résolution spontané de l infection aiguë dans plus de 90 % des cas chez les patients immunocompétents. Le cas échéant, les sujets infectés sont protégés d une réinfection par la mémoire immunitaire comprenant les cellules T helper (TH) et les anticorps anti-hbs [10]. Les patients qui n arrivent pas à résoudre une infection aiguë ont une histoire naturelle modifiée et qui peut être divisée en cinq phases qui ne surviennent pas nécessairement de manière séquentielle : la phase d immunotolérance qui est caractérisée par une réplication virale accrue reflétée par une forte charge virale du VHB, la positivité de l antigène HBe, et une activité nécrotico-inflammatoire hépatique minime ou absente ; la phase de réactivité immune ou phase de clairance immunitaire, qui est caractérisée par la positivité initiale de l antigène HBe, un taux plus bas de réplication virale, une activité des transaminases augmentée ou fluctuante et une activité nécrotico-inflammatoire hépatique modérée à sévère ; la phase de portage inactif du VHB, qui peut suivre une séroconversion antigène Hbe/anticorps anti- HBe et est caractérisée par une charge virale très basse ou indétectable et une activité normale des transaminases ; la phase d hépatite chronique B antigène HBe négatif qui est une phase tardive de l histoire naturelle et est caractérisée par des périodes de réactivation avec un taux fluctuant de la charge virale du VHB et des transaminases et une hépatite chronique active et finalement la phase antigène HBs négatif qui survient après la perte de l antigène HBs. Durant cette phase, un niveau faible de la réplication virale peut persister avec un ADN du VHB détectable dans le foie et généralement indétectable dans le sérum. Les anticorps anti-hbc avec ou sans anticorps anti-hbs sont présents. L infection occulte, situation rare (environ 1 %) définie par un AgHBs négatif contrastant avec un ADN du VHB positif, quel que soit le statut anti-hbs ou anti-hbc [11]. La réactivation du VHB est un syndrome bien caractérisé marqué par la réapparition brusque ou l augmentation de l ADN du VHB dans le sérum d un patient ayant précédemment une infection inactive ou résolue. La réactivation est aussi souvent, mais pas toujours, accompagnée par la réapparition de l activité de la maladie hépatique ou d une poussée d hépatite précédemment minime ou en rémission [12]. Pathogénie La réactivation virale peut se produire chez un patient porteur d antigène HBs positif ou ayant été en contact avec le VHB (anticorps anti-hbc positifs, quel que soit le statut pour l anticorps anti-hbs). Il est admis actuellement que toute infection, quelque soit l issue de celle-ci, est accompagnée d une forme virale intrahépatocytaire sous forme d ADN super-enroulée du VHB ou covalently closed circular DNA (cccdna) qui peut persister toute la vie au niveau du noyau des hépatocytes infectés et être la source de réactivations virales, même chez des personnes qui ne présentent pas d AgHBs détectable.

3 J. Afr. Cancer 3 La réactivation de l HVB, spontanée ou au décours d une chimiothérapie, peut se traduire par une élévation asymptomatique des transaminases comme elle peut s exprimer par un tableau d hépatite aiguë induisant une insuffisance hépatique qui peut être sévère voire fatale. La pathogénie de cette réactivation liée à une thérapie cytotoxique ou immunosuppressive intense passe par une augmentation de la réplication virale. Ceci se traduit par une augmentation de la charge virale et de l AgHBe [13]. Le retrait ultérieur de l agent cytotoxique ou immunosuppresseur peut mener à une restauration de l immunité aboutissant à une destruction des hépatocytes infectés par une réponse immunitaire à médiation cellulaire T. La gravité des lésions induites et du tableau clinique de cette réactivation reste imprévisible. Il y a au moins deux mécanismes par lesquels les agents immunosuppresseurs peuvent augmenter l expression du VHB, en supprimant le contrôle immunitaire, ce qui pourrait augmenter indirectement la réplication virale ou en activant plus directement cette réplication virale ; en effet, certain agents immunosuppresseurs comme les corticoïdes ou l azathioprine peuvent augmenter, in vitro, la production de l ADN viral et la transcription de l ARN augmentant ainsi l amplification du VHB [13]. Plusieurs facteurs de risque ont été associés à la réactivation du VHB, à savoir le sexe masculin, le jeune âge, les génotypes virale B et C, des ALAT élevés avant la chimiothérapie, une charge virale plasmatique préchimiothérapie élevée (> UI/ml), l agent cytotoxique (anthracyclines, corticoïdes, rituximab...) et la durée de chimiothérapie [14,15]. Les réactivations virales B sont plus rapportées au cours de chimiothérapie pour néoplasie hématologique (25 à 67 %) que pour les tumeurs malignes solides (14 à 21 % en dehors des cancers du sein), ce qui s explique d une part par une chimiothérapie plus intensive en cas de lymphomes et d autre part, par la prévalence élevée du VHB chez ces patients [4,16-19]. Pour les tumeurs malignes solides, ce sont les tumeurs malignes du sein qui paraissent le plus pourvoyeuses de réactivation virale B après chimiothérapie (41 à 56 %), ce qui est probablement dû à la présence de corticostéroïdes et d anthracycline dans les régimes de chimiothérapie du cancer du sein [3,20-22] Diagnostic et tableau clinique d une réactivation Chez les patients porteurs de l AgHBs, la réactivation virale B est définie par une augmentation significative de la réplication virale (augmentation de l ADN du VHB > 1 log UI/mL ou augmentation absolue à > 8 log UI/mL) généralement suivie d une cytolyse hépatique (supérieure à trois fois la limite supérieure normale) deux à quatre semaine après [11,20]. Chez les patients négatifs pour l AgHBs, mais ayant été en contact antérieurement avec le virus (anticorps anti-hbc positifs, quel que soit le statut pour l anticorps anti-hbs), les réactivations virales B sont définies par l apparition d une réplication virale détectable (positivité de l ADN du VHB), puis réapparition de l AgHBs, suivie d une cytolyse hépatique (supérieure à trois fois la limite supérieure normale). Classiquement cette réactivation évolue en trois phases [12]. La première survient d habitude après l initiation de la chimiothérapie et est caractérisée par une augmentation de la charge virale (mesuré par une méthode quantitative sensible). La seconde phase survenant après l arrêt de la chimiothérapie ou en période intercycles est caractérisée par l apparition des lésions hépatiques, traduite par une augmentation des transaminases seules ou associées à une hépatite ictérique (10 %), voire à une hépatite fulminante (6 %) [23-25]. Durant cette phase l ADN viral est diminué voire indétectable [9,10,13]. Par conséquent, l augmentation de la charge virale par rapport à des taux précédents peut manquer en l absence d un monitorage périodique préalable. Dans ce cas, d autres causes d une hépatite doivent être exclues, incluant les lésions hépatiques chimio-induite, l infiltration tumorale hépatique, l infection concomitante avec d autres virus (VHA, Ebstein- Barr, cytomégalovirus) ou plus rarement l obstruction tumorale des veines sushépatiques causant un syndrome de Budd- Chiari [20]. Et la troisième phase qui est la phase de récupération où les taux d ADN et des transaminases reviennent à leurs états initiaux. À noter que les trois phases ne sont pas présentes chez tous les patients : une augmentation de la charge virale peut ne pas être suivie d induction de lésions hépatiques et peut ne pas être résolue. Dans d autres cas, la phase de l hépatite persiste et une hépatite chronique est établie [25]. Enfin, la récupération peut être marquée par un retour à l état d inactivité de l hépatite B précédente ou peut entraîner une récupération plus complète [12]. Non traitée précocement, la mortalité d une réactivation d HVB cliniquement symptomatique varie de 5 à 40 %. L effet néfaste d une réactivation est particulièrement important chez les patients ayant une cirrhose hépatique sousjacente [3,8,9,21,26,27]. D autre part, elle peut aussi aboutir au retard, voire à l arrêt prématuré de la chimiothérapie dans à peu prêt 70 % des cas, versus 30 % d arrêt de celle-ci chez les patients n ayant pas une réactivation évidente [21]. Prévention de la réactivation de l HVB Dépistage des marqueurs viraux La prévention d une réactivation reste le meilleur moyen d éviter les effets néfastes d une réactivation virale B [10]. Cette prévention doit commencer par un dépistage des marqueurs de l hépatite B comme recommandé par la plupart des sociétés savantes. En effet, les recommandations de

4 4 J. Afr. Cancer pratiques cliniques de l EASL 2012 (European Association for the Study of the Liver) prévoient que tous les sujets candidats à une chimiothérapie ou un traitement immunosuppresseur doivent être dépistés pour l antigène HBs et les anticorps anti-hbc avant la mise en route du traitement [28]. Le CDC (US Centers for Disease Control and Prevention) recommande que, chez tous les patients nés dans une zone géographique où la prévalence de l antigène HBs est supérieure à 2 % (comme la plupart des pays africain), soit systématiquement testé l antigène HBs, l anti-hbc et l anti- HBs avant le début d une chimiothérapie [29]. En cas de positivité de l AgHBs et/ou de l anti-hbc, une PCR quantitative de l ADN du VHB (la charge virale) doit être demandée avec un monitorage périodique au cours de la chimiothérapie pour prédire précocement une éventuelle réactivation. Les cas de figure résultant de ces marqueurs virologiques sont résumés dans le Tableau 1. Traitement préemptif avant une chimiothérapie Selon les récentes recommandations de l EASL [28] : les malades porteurs d antigène HBs candidats à une chimiothérapie ou à un traitement immunosuppresseur doivent être testés pour l ADN du VHB et recevoir un traitement préemptif par un analogue nucléot(s)idique (NUC) durant la chimiothérapie et jusqu à 12 mois après l arrêt de celleci. La plupart des expériences concernant le traitement préemptif ont été effectuées avec la lamivudine qui peut suffire pour les malades avec un niveau bas d ADN du VHB (< 2000 UI/mL) et quand une durée définie et courte du traitement est prévue. Toutefois, il est recommandé que les malades, en particulier ceux avec un niveau d ADN du VHB > 2000 UI/mL et/ou ayant un traitement immunosuppresseur ou une chimiothérapie longue avec plusieurs cycles, soient protégés par un NUC ayant une puissante activité antivirale et une barrière génétique élevée (entécavir ou ténofovir), d autant plus que des études récentes ont objectivé la supériorité de celles-ci par rapport à la lamivudine en traitement préemptive de première intention [30]. L association américaine de l étude des maladies du foie (AASLD) avait autorisé un traitement préemptif à base de lamivudine ou telbivudine quand le traitement antiviral est prévu pour une durée de moins de 12 mois et que l ADN viral de base est indétectable, autrement, il faut choisir l entécavir ou le ténofovir [31]. Les malades ayant un antigène HBs négatif avec des anticorps anti-hbc positifs et un ADN du VHB indétectable dans le sérum qui reçoivent une chimiothérapie et/ou une immunosuppression doivent être suivis avec attention par le dosage périodique de l ALAT et de l ADN du VHB et traités avec un NUC dès la confirmation de la détectabilité de l ADN viral B. La période séparant les dosages de l ADN varie d un à trois mois selon le type de la chimiothérapie ou de l immunosuppresseur utilisés et selon les comorbidités du patients [28]. Toutefois, cette recommandation est difficile à mettre en œuvre en raison du coût et du temps requis pour l évaluation des niveaux d ADN du VHB. Un groupe de travail français (GERMIVIC) avait proposé un algorithme de dépistage et de prise en charge du risque de réactivation virale B. Pour ce groupe, les patients ayant une Tableau 1 Interprétation du bilan de l hépatite virale B et risque de réactivation. Statut Interprétation virologique Conséquence clinique AgHBs (-), Anti-HBc (-), et Anti-HBs (-) AgHBs (-), Anti-HBc (-), et Anti-HBs (+) AgHBs (-), et Anti-HBc (+) quelque soit le statut Anti-HBs AgHBs (+), et ADN VHB < 2000 UI/mL Ag Hbs (+), et ADN VHB > 2000 UI/mL Pas de contact avec le VHB ou vaccination anti-vhb inefficace Vaccination anti-vhb efficace Le plus souvent : hépatite B ancienne et guérie. Ou : «infection occulte» ou faux positif anti-hbc Le plus souvent : portage inactif du VHB (confirmé après quatre contrôle trimestriels) Ou infection chronique active Infection chronique Vaccination recommandée Pas de risque de réactivation virale B Pas de risque de réactivation virale B Risque minime mais présent d une réactivation virale B Risque de réactivation virale B Risque élevé de réactivation virale B Avis spécialisé nécessaire* * Avis spécialisé pour complément de bilan et décision d une indication hépatologique d un traitement antiviral.

5 J. Afr. Cancer 5 hépatite chronique active devraient bénéficier, après avis d un spécialiste, d un traitement curatif, indépendamment du traitement immunosuppresseur [11]. Pour les situations d infection chronique ne relevant pas d un traitement curatif (immunotolérance, hépatite chronique minime ou portage inactif de l AgHBs), le groupe de travail avait proposé un traitement préemptif systématique, dans le respect des recommandations des sociétés savantes, par un NUC en préférant les antiviraux les plus puissants et à barrière génétique élevée (entécavir ou ténofovir). Les autres antiviraux moins actifs (adéfovir) ou à barrière génétique moins élevée (lamivudine ou telbivudine) peuvent être concevable sur un traitement court prenant en compte les considérations économiques variables mais avec des dangers d émergence de mutation de résistance sur des traitements plus longs. [11,32]. Pour les situations d hépatite B anciennes et guéries, quel que soit le statut sérologique pour l Ac anti-hbs, ce groupe prévoit deux attitudes, selon la présence ou non du rituximab ou du cyclophosphamide, considérés comme des traitements fortement immunosuppresseurs [11]. Le début d un traitement préemptif doit précéder le début de la chimiothérapie ou du traitement immunosuppresseur. Cependant le délai adéquat reste peu précis. Une étude avait suggéré qu un délai d une semaine avant la chimiothérapie est une stratégie ayant un bon rapport coût/efficacité [23]. En regard des données de ces différentes recommandations, nous proposons un algorithme de prise en charge du VHB chez les patients candidats à une chimiothérapie (Fig. 1). La transplantation hépatique peut être envisageable chez les patients atteints d une tumeur maligne avec un bon pronostic [33]. Actuellement, la lamivudine est l agent principal de traitement pour une réactivation du VHB dans le cadre de l immunosuppression. Plusieurs études ont montré une amélioration clinique et un contrôle efficace de la réplication virale. Cependant la résolution peut se produire spontanément.ainsi,lestauxd efficacité rapportés d un traitement antiviral peuvent être surestimés [9]. Aucune étude prospective contrôlée contre placebo n avaitétudiélalamivu- dine pour une réactivation du VHB. À l heure actuelle, il est peu probable qu une telle étude est éthiquement faisable. Malgré cette réserve, il ne fait aucun doute que la lamivudine est efficace dans la suppression de la réplication du VHB et permet donc la poursuite de la chimiothérapie sans risquer une détérioration hépatique plus loin [10]. Cependant, la mortalité peut atteindre 40 % malgré un traitement par lamivudine si une décompensation hépatique s est produite [3,34]. En effet, en cas d hépatite sévère, le pronostic dépend plus de l atteinte hépatique que de la charge virale [34]. Idéalement, le traitement antiviral doit être administré une fois une augmentation de l ADN du VHB identifiée, avant même l apparition des signes cliniques [10]. Conclusion Prise en charge de la réactivation du VHB Malgré les avantages de la thérapie préemptive par rapport à l expectative d une réactivation du VHB, les patients subissant une chimiothérapie intensive ne sont pas toujours dépistés pour l hépatite B et la réactivation est identifiée uniquement lorsque ces patients présentent les symptômes de l hépatite. Dans ces circonstances, la chimiothérapie doit être interrompue et un traitement antiviral commencé [20]. Les points finaux de traitement comprennent la normalisation des ALAT, la suppression de la charge virale du VHB à un niveau indétectable et une séroconversion HBeAg à anti- HBe. Dans les situations anti-hbe positifs, une normalisation des ALAT et une suppression de la charge virale sont les principaux objectifs du traitement [10]. En cas d hépatite sévère ou fulminante, un traitement de soutient agressif doit être instauré ainsi qu une cessation de la chimiothérapie et du retrait de tout agent potentiellement hépatotoxique. Les patients doivent être surveillés étroitement avec un monitorage des enzymes hépatiques, de la fonction hépatique et de la charge virale. La consultation d un hépatologue expert ou l orientation précoce vers un centre d hépatologie doivent être envisagées chez les patients avec une hépatite sévère. La réactivation de l hépatite virale B est une complication courante chez les patients AgHBs positifs recevant une chimiothérapie. Bien que moins fréquente, elle peut aussi être observée chez les patients anti-hbc positifs, AgHBs négatifs. La présentation clinique de la maladie est variable, allant d une atteinte infraclinique à l hépatite aiguë sévère. Le dépistage systématique doit être effectué pour l AgHBs, l anti-hbc et l anti-hbs avant de commencer une chimiothérapie. Les malades ayant une sérologie du VHB négative doivent recevoir une vaccination antivirale B. Le traitement prophylactique avec les NUC réduit significativement l incidence et la morbidité globale de la réactivation du VHB chez les patients AgHBs positifs, par rapport à l administration tardive. Chez les patients AgHBs négatifs/anti-hbc positifs, ne recevant pas une immunosuppression puissante, une surveillance étroite des ALAT et de l ADN du VHB doit être instaurée. Un traitement antiviral peut être commencé quand une réactivation du VHB est confirmée. L utilisation des nouveaux NUC plus puissants avec un taux de résistance plus faible (l entécavir ou le ténofovir) semble logique, mais l expérience de ces médicaments dans la prophylaxie et le traitement de réactivation du VHB est limitée.

6 6 J. Afr. Cancer Fig. 1 Algorithme de prise en charge préemptive et curative de la réactivation virale B sous chimiothérapie anticancéreuse. (*) Il faut déterminer le profil de l infection hépatitique (AgHBe, Ac anti-hbe) et évaluer la fibrose hépatique par une ponction biopsie hépatique ou par un moyen non invasif (Fibroscan, Fibrotest...) : si l indication du traitement du VHB s impose ou charge virale élevée, il faut choisir le médicament le plus puissant (entécavir, tenofovir) sinon l utilisation de la lamivudine et de la telbivudine peut être proposée. (**) En cas d une hépatite virale B chronique avec indication hépatologique de traitement antiviral : traitement au long cours ou arrêt selon les critères hépatologiques d arrêt de traitement antiviral B

7 J. Afr. Cancer 7 Conflit d intérêt : A. El Mekkaoui, Z. Benbrahim, O. El Mesbahi, A. Ibrahimi et N. Aqodad déclarent ne pas avoir de conflit d intérêt. Références 1. Ott JJ, Stevens GA, Groeger J, Wiersma ST (2012) Global epidemiology of hepatitis B virus infection: New estimates of agespecific HBsAg seroprevalence and endemicity. Vaccine 30: Merrill RM, Hunter BD (2011) Seroprevalence of markers for hepatitis B viral infection. Int J Infect Dis 15:e78 e Yeo W, Chan PK, Zhong S, et al (2000) Frequency of hepatitis B virus reactivation in cancer patients undergoing cytotoxic chemotherapy: a prospective study of 626 patients with identification of risk factors. J Med Virol 62: Alexopoulos CG, Vaslamatzis M, Hatzidimitriou G (1999) Prevalence of hepatitis B virus marker positivity and evolution of hepatitis B virus profile, during chemotherapy, in patients with solid tumours. 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