Régime Conventionnel FRAIS DE SANTÉ pour les salariés de la Branche de l Aide, de l accompagnement de soins et des services à Domicile

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1 Régime Conventionnel FRAIS DE SANTÉ pour les salariés de la Branche de l Aide, de l accompagnement de soins et des services à Domicile

2 Les partenaires sociaux de la Branche de l Aide à Domicile ont souhaité faire bénéficier à l ensemble des salariés une complémentaire santé obligatoire offrant un bon niveau de remboursement en matière de frais médicaux. L offre mutualiste pour le régime frais de santé de la Branche de l Aide à Domicile Les partenaires sociaux de la Branche de l aide à domicile ont finalisé leur démarche d unification conventionnelle en signant le 21 mai 2010 la convention collective de la Branche de l Aide, de l accompagnement, des soins et des services à Domicile. A sa prise d effet, les dispositions de la convention collective se substitueront à celles de la Convention Collective Nationale des organismes d aide ou de maintien à domicile, de la Convention Collective Nationale de l aide à domicile en milieu rural, de la Convention Collective Nationale des personnels des organismes de travailleuses familiales et des accords collectifs UNACSS. Par la très large mutualisation qu elle instaure, la branche a souhaité faire bénéficier l ensemble des salariés d une protection sociale complémentaire obligatoire, au meilleur coût, pour pallier la perte de revenus du salarié et accorder un bon niveau de remboursement en matière de frais médicaux (en complément de la Sécurité sociale). Fort de son expérience dans le domaine de l économie sociale et dans la mise en œuvre de régime frais de santé, votre branche a tout naturellement désigné la Mutualité Française et Harmonie Mutuelle comme organisme assureur. 2

3 Votre complémentaire santé La complémentaire santé des salariés Le régime frais santé conventionnel (base prime) est obligatoire pour tous les salariés de la branche dès leur embauche. Vous pouvez demander à titre facultatif et individuel l extension du régime à vos ayants droit. Les ayants droit du salarié Les personnes considérées comme ayants droit sont : Votre conjoint, votre concubin ou votre partenaire lié par un pacte civil de solidarité (PACS), Vos enfants ou ceux de votre conjoint, de votre concubin ou de votre partenaire lié par un PACS, à charge au sens de la législation sociale ou s ils sont âgés de plus de 18 ans et de moins de 26 ans dans les cas suivants : étudiants, à la recherche d un premier emploi et inscrit au Pôle Emploi, sous contrat de formation en alternance, et salarié sous réserve que la rémunération soit inférieure au RSA. Vos enfants handicapés ou ceux de votre conjoint quel que soit leur âge, s ils sont infirmes et titulaires de la carte d invalidité prévue à l article L241-3 du code de l action sociale et des familles. garantie? Le régime frais de santé est composé de 3 niveaux de garanties appelés : Base prime, obligatoire Option Confort Option Confort plus Lors de votre adhésion, vous pouvez choisir d adhérer à l une des options et le mentionner en cochant la case correspondante sur votre bulletin d adhésion. L assuré et ses éventuels ayants droit doivent choisir le même niveau de garantie. Comment souscrire? Vous rentrez dans le régime frais de santé par la signature d un bulletin individuel d affiliation. Votre affiliation prend effet à la date figurant sur le bulletin. Comment choisir son niveau de 3

4 Votre complémentaire santé (suite) Affiliation Votre affiliation se fait au moyen d un bulletin d affiliation individuel fourni par l assureur. Vous devrez compléter et signer ce bulletin qui vous sera remis par votre employeur. Vous donnez votre accord ou non à la transmission automatique de vos décomptes par la Sécurité sociale à l organisme assureur désigné (procédure Noémie). Ce bulletin comporte les renseignements vous concernant vous en tant que salarié (nom, prénom, numéro de Sécurité sociale ) et le cas échéant, vos ayants droit. Ce bulletin devra être retourné accompagné de la photocopie de votre attestation papier d assuré social qui accompagne votre carte VITALE, ainsi que toute autre pièce mentionnée au bulletin d affiliation indivuel. Vous recevrez en retour votre carte mutualiste en double exemplaire qui mentionnera : les prestations pour lesquelles vous bénéficiez d accords de tiers payant ; les personnes couvertes par la garantie ; la période de validité de la carte ; le numéro de téléphone du centre de contacts. Changement de situation Il suffit d adresser une demande par courrier à votre correspondant mutuelle et/ou à Harmonie Mutuelle : Adhésion d un nouvel ayant droit : joindre la copie de l attestation de la carte Vitale sur laquelle figure le nouveau ayant droit, un certificat de naissance (pour une naissance), une copie du jugement d adoption (pour une adoption). Changement d adresse : un simple courrier suffit sauf si votre changement d adresse implique un changement de Caisse d Assurance maladie. Dans ce cas, il faudra joindre une photocopie de l attestation de la carte Vitale. Changement de banque : accompagnez votre courrier d un RIB. Il suffit d adresser un bulletin de modification à Harmonie Mutuelle que vous pouvez demander à votre employeur : Adhésion d un ayant droit : joindre la copie de l attestation de la carte Vitale sur laquelle figure l ayant droit. Changement de situation matrimoniale. Prise d effet de vos modifications Les modifications prennent effet le 1 er jour du mois qui suit la date de votre demande et au jour de la naissance ou de l adoption pour l inscription d un nouveau-né ou d un enfant adopté. En cas de prestations indument versées, suite à une modification non signalée, vous devez rembourser votre mutuelle en tant que responsable de la qualité de vos ayants droit. Comment payer vos cotisations Vos cotisations sont forfaitaires et mensuelles. Tout mois commencé donne lieu au paiement de la totalité de la cotisation. Régime de «Base prime» Vos cotisations du régime «Base prime» sont appelées auprès de votre employeur par la mutuelle. Votre quotepart dans le financement de cette formule de prestations est précomptée sur votre salaire par l employeur. L entreprise est seule responsable du paiement de la totalité de vos cotisations, y compris les parts salariales précomptées sur votre salaire. Régimes facultatifs, extension facultative aux ayants droit et régime d accueil Les cotisations des formules «Confort», «Confort Plus», de l extension du régime Base prime aux ayants droit sont prélevées mensuellement ou trimestriellement d avance, au choix de l assuré ou du bénéficiaire (ayant droit de l assuré décédé) sur le compte bancaire de ce dernier. Vous êtes seul responsable du paiement de la cotisation. N oubliez pas qu à cette dernière s ajoute la part salariale précomptée sur votre feuille de paie et correspondant à votre adhésion en tant que salarié. Vous pourrez ainsi calculer la cotisation totale restant à votre charge pour vous et vos ayants-droit. En cas de non-paiement de la cotisation dans un délai de 10 jours suivant la date de son échéance, la mutuelle vous adresse une mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception (ou à votre ayant droit défaillant) vous informant des conséquences du non-paiement. Si 40 jours plus tard, la cotisation n est toujours pas payée, la mutuelle vous informe ou informe votre ayant droit de la cessation automatique de votre ou de sa garantie ainsi que de votre ou de son exclusion du régime facultatif. 4

5 Votre complémentaire santé (suite) Dispense d affiliation des salariés Vous pouvez être dispensé d affiliation au régime si : vous êtes sous contrat à durée déterminée ou travailleurs saisonniers : les salariés bénéficiaires d un contrat d une durée au moins égale à douze mois qui demandent à être dispensés d affiliation doivent le faire savoir par écrit en produisant tous documents justifiant d une couverture souscrite par ailleurs ; en revanche, la dispense d affiliation est de droit pour les salariés bénéficiaires d un contrat à durée inférieure à douze mois. vous bénéficiez de l aide à l acquisition d une complémentaire santé (ACS prévue à l article L du code de la Sécurité sociale). La dispense d affiliation ne vaut que jusqu à échéance du contrat individuel (si vous ne pouvez pas le résilier par anticipation ; vous êtes bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C prévue à l article L du code de la Sécurité sociale). La dispense d affiliation ne vaut que jusqu à l échéance annuelle des droits CMU-C ; vous bénéficiez déjà d une couverture complémentaire obligatoire frais de santé dans le cadre d un autre emploi (salariés à employeurs multiples). Vous devrez justifier chaque année de la couverture obligatoire dont vous bénéficiez par ailleurs ; vous êtes à temps partiel (inférieur à un mi-temps) ou apprentis n ayant qu un seul employeur, dès lors que la part de cotisation que vous devrez acquitter est au moins égale à 10 % de votre rémunération. Cessation de l affiliation des salariés à la date d effet de la dénonciation de la Convention collective de la BAD ou à la date à laquelle le(s) organisme(s) assureur(s) cessent d être désignés comme assureurs. La cessation des garanties mises en œuvre à votre bénéfice entraine, à la même date, la cessation de la couverture de vos ayants droit. Cessation de l adhésion des ayants droit La couverture de vos ayants droit prend fin : au 31 décembre de l année au cours de laquelle vous aurez dénoncé l extension de la complémentaire santé de votre ou de vos ayant(s) droit, par lettre recommandée adressée à la mutuelle au moins deux mois avant la date d échéance annuelle de l adhésion. Toute nouvelle adhésion de la ou des personne(s) concernée(s) ne sera possible qu à l issue d un délai de deux ans après la prise d effet de la dénonciation sauf changement de situation de famille (mariage, divorce, signature d un Pacte Civil de Solidarité, concubinage, naissance ou adoption d un enfant, décès du conjoint, du concubin, du partenaire pacsé ou d un enfant ) ou encore changement de situation professionnelle (embauche, licenciement, changement de statut ). au 1 er jour du mois qui suit l affiliation de votre ou vos ayants droit à une couverture complémentaire santé obligatoire ; à la date à laquelle votre ayant droit perd cette qualité ; en tout état de cause, le jour ou vous cessez de bénéficier du régime. Votre affiliation prend fin : à la fin du mois au cours duquel prend fin votre contrat de travail, sauf si vous êtes en situation de cumul emploi retraite ; à la date d effet de la résiliation du contrat souscrit par votre employeur ou du contrat d assurance conclu entre les partenaires sociaux signataires de la Convention collective de la BAD et les quatre assureurs désignés ; si votre entreprise ne relève plus du champ d application de la Convention collective de la BAD ; 5

6 Votre complémentaire santé (suite) Maintien des garanties Dans le cadre d un contrat collectif à adhésion obligatoire et conformément aux dispositions de l article 4 de la loi Evin du 31 décembre 1989 (N ), peuvent demander le maintien auprès de la mutuelle, de la couverture santé sans condition de période probatoire ni d examen ou de questionnaire médicaux : les anciens adhérents salariés, bénéficiaires d une rente d incapacité ou d invalidité, d une pension de retraite ou s ils sont privés d emploi d un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les 6 mois qui suivent la rupture du contrat de travail ; les personnes garanties du chef de l adhérent salarié décédé, pendant une durée minimale de 12 mois, à compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les 6 mois suivant le décès. Conformément aux dispositions de l article 5 de la loi N du 31 décembre 1989, en cas de résiliation du contrat collectif, la mutuelle peut accepter le maintien d une couverture d assurance individuelle sans condition de période probatoire ni d examen ou questionnaire médicaux, sous réserve que l adhérent salarié en fasse la demande avant la fin du délai de préavis de résiliation du contrat. Les garanties peuvent être maintenues pour les anciens salariés dans le cadre de l Accord National Interprofessionnel (ANI) du 11 janvier Depuis le 1 er juin 2014 et conformément aux dispositions de l article du Code de la Sécurité sociale, la durée du maintien de garantie doit être égale à celle du dernier contrat de travail et ce dans une limite maximale de 12 mois. Les anciens salariés bénéficiaires peuvent rester adhérents au Contrat durant le temps de leur droit à portabilité. Leur garantie est maintenue dans le cadre d un système de mutualisation avec les cotisations des salariés adhérents au contrat. 6

7 Garanties Base prime CCN BAD NATURE DES FRAIS au 1 er janvier 2017 PRESTATIONS COMPLEMENTAIRES INCLUANT LE REMBOURSEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET DANS LA LIMITE DES FRAIS RÉELS HOSPITALISATION MÉDICALE ET CHIRURGICALE Conventionné Non Conventionné Honoraires médicaux et chirurgicaux pris en charge par la SS 150 % de la BR 80 % des FR praticiens ayant signé le Contrat d Accès aux Soins (CAS) limité à 150 % de la BR Honoraires et frais de séjour pris en charge par la SS 130 % de la BR 80 % des FR praticiens n ayant pas signé le Contrat d Accès aux Soins (Non CAS) limité à 130 % de la BR Frais de séjour pris en charge par la SS 150 % de la BR 80 % des FR limité à 150 % de la BR Chambre particulière (limitée à un an) 1,5 % du PMSS Forfait hospitalier et Forfait actes lourds 100 % des Frais réels Frais d accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans) - Frais de transport pris en charge par la SS ACTES MEDICAUX pris en charge par la Sécurité sociale Consultations, visites généralistes - Parcours de soins: Praticiens ayant signé le Contrat d Accès aux Soins (CAS) Praticiens n ayant pas signé le Contrat d Accès aux Soins (Non CAS) Hors parcours de soins (CAS et non CAS) Consultations, visites spécialistes - Parcours de soins Praticiens ayant signé le Contrat d Accès aux Soins (CAS) Praticiens n ayant pas signé le Contrat d Accès aux Soins (Non CAS) Hors parcours de soins (CAS et non CAS) Auxiliaires médicaux, analyses, examens de laboratoires Actes de chirurgie et actes techniques médicaux (hors hospitalisation), actes d imagerie médicale et d échographie 150 % de la BR 130 % de la BR 80 % des FR limité à PHARMACIE prise en charge par la Sécurité sociale DENTAIRE Soins pris en charge par la SS Onlay - Inlay, soins avec dépassement 110 % de la BR Prothèses dentaires prises en charge par la SS (incisives, canines, prémolaires) 300 % de la BR Prothèses dentaires prises en charge par la SS (dents de fond de bouche) 200 % de la BR Inlay-cores avec et sans clavette 125 % de la BR Orthodontie prise en charge par la SS 275 % de la BR Orthodontie, parodontologie OU prothèses dentaires non prises - en charge par la SS OPTIQUE (dans les limites de la périodicité Adultes / Mineurs des décrets et ) Verres et Monture Voir Grille optique 1 Lentilles prises en charge par la SS 2 % du PMSS Lentilles non prises en charge (y compris jetables) Crédit annuel par bénéficiaire de 2 % du PMSS Kératotomie (chirurgie de la myopie) Crédit annuel de 200 par œil PROTHESES MEDICALES - Prothèses auditives prises en charge par la SS (y compris piles) + 5 % du PMSS par an et par bénéficiaire - Orthopédie, prothèses médicales, appareillage pris en charge par la SS CURES THERMALES (prises en charge par la SS) Frais de traitement et honoraires) Frais de séjour, voyage et d hébergement MEDECINE ALTERNATIVE Ostéopathie (intervention dans le cadre d un praticien inscrit auprès d une association agréée) MATERNITE Chambre particulière (dans la limite de 6 jours) Forfait par enfant (dans la limite des frais réels engagés) DIVERS Néant Néant 2 % du PMSS Forfait de 5 % du PMSS Vaccin anti-grippe non remboursé par la SS 100 % des FR Contraception 2,50 % du PMSS par an et par bénéficiaire Actes médicaux > Actes de prévention du contrat responsable (arrêté du 8 juin 2006) Détartrage annuel complet + vaccinations BR : Base de Remboursement pour les actes relevant de la CCAM (Classification commune des actes médicaux), Tarif de Convention pour les actes référencés NGAP (Nomenclature Générale des actes professionnels) ; FR : Frais réels ; PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (3 269 au 01/01/2017) ; SS : Sécurité sociale 7

8 Garanties Confort CCN BAD NATURE DES FRAIS au 1 er janvier 2017 PRESTATIONS COMPLEMENTAIRES INCLUANT LE REMBOURSEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE + RÉGIME «BASE PRIME» ET DANS LA LIMITE DES FRAIS RÉELS HOSPITALISATION MÉDICALE ET CHIRURGICALE Conventionné Non Conventionné Honoraires médicaux et chirurgicaux pris en charge par la SS 175 % de la BR 80 % des FR limité à praticiens ayant signé le Contrat d Accès aux Soins (CAS) 175 % de la BR Honoraires et frais de séjour pris en charge par la SS 155 % de la BR 80 % des FR limité à praticiens n ayant pas signé le Contrat d Accès aux Soins (Non CAS) 155 % de la BR Frais de séjour pris en charge par la SS 250 % de la BR 80 % des FR limité à 250 % de la BR Chambre particulière (limitée à 1 an) 2,5 % Forfait hospitalier et Forfait actes lourds 100 % des Frais réels Frais d accompagnant (enfant à charge de - de 16 ans) 2 % du PMSS Frais de transport pris en charge par la SS ACTES MEDICAUX pris en charge par la Sécurité sociale Consultations, visites généralistes - Parcours de soins: Praticiens ayant signé le Contrat d Accès aux Soins (CAS) Praticiens n ayant pas signé le Contrat d Accès aux Soins (Non CAS) Hors parcours de soins (CAS et non CAS) Consultations, visites spécialistes - Parcours de soins: Praticiens ayant signé le Contrat d Accès aux Soins (CAS) Praticiens n ayant pas signé le Contrat d Accès aux Soins (Non CAS) Hors parcours de soins (CAS et non CAS) Auxiliaires médicaux, analyses, examens de laboratoires Actes de chirurgie et actes techniques médicaux (hors hospitalisation), actes d imagerie médicale et d échographie 175 % de la BR 155 % de la BR 80 % des FR limité à PHARMACIE prise en charge par la Sécurité sociale DENTAIRE Soins pris en charge par la SS Onlay - Inlay, soins avec dépassement Prothèses dentaires prises en charge par la SS (incisives, canines, prémolaires) Prothèses dentaires prises en charge par la SS (dents de fond de bouche) Inlay-cores avec et sans clavette Orthodontie prise en charge par la SS Orthodontie, parodontologie OU prothèses dentaires non prises en charge par la SS 130 % de la BR 350 % de la BR 250 % de la BR 130 % de la BR 300 % de la BR Crédit annuel de 300 par an et par bénéficiaire OPTIQUE (dans les limites de la périodicité Adultes / Mineurs des décrets et ) Verres et Monture Voir Grille optique 2 Lentilles prises en charge par la SS 3 % du PMSS Lentilles non prises en charge (y compris jetables) Crédit annuel par bénéficiaire de 3 % du PMSS Kératotomie (chirurgie de la myopie Crédit annuel de 300 par œil PROTHESES MEDICALES - Prothèses auditives prises en charge par la SS (y compris piles) + 15 % du PMSS par an et par bénéficiaire - Orthopédie, prothèses médicales, appareillage pris en charge par la SS CURES THERMALES (prises en charge par la SS) Frais de traitement et honoraires Frais de séjour, voyage et d hébergement MEDECINE ALTERNATIVE Ostéopathie (intervention dans le cadre d un praticien inscrit auprès d une association agréée) MATERNITE Chambre particulière (dans la limite de 6 jours) Forfait par enfant (dans la limite des frais réels engagés) DIVERS Forfait de 10 % du PMSS Néant 3 % du PMSS Forfait de 10 % du PMSS Vaccin anti-grippe non remboursé par la SS 100 % des FR Contraception 2,50 % du PMSS par an et par bénéficiaire Actes médicaux > Actes de prévention du contrat responsable (arrêté du 8 juin 2006) Détartrage annuel complet + vaccinations BR : Base de Remboursement pour les actes relevant de la CCAM (Classification commune des actes médicaux), Tarif de Convention pour les actes référencés NGAP (Nomenclature Générale des actes professionnels) ; FR : Frais réels ; PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (3 269 au 01/01/2017) ; SS : Sécurité sociale 8

9 Garanties Confort Plus CCN BAD NATURE DES FRAIS au 1 er janvier 2017 PRESTATIONS COMPLEMENTAIRES INCLUANT LE REMBOURSEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE + RÉGIME «BASE PRIME» ET DANS LA LIMITE DES FRAIS RÉELS HOSPITALISATION MÉDICALE ET CHIRURGICALE Honoraires médicaux et chirurgicaux pris en charge par la SS 200 % de la BR 80 % des FR limité à praticiens ayant signé le Contrat d Accès aux Soins (CAS) 200 % de la BR Honoraires et frais de séjour pris en charge par la SS 180 % de la BR 80 % des FR limité à praticiens n ayant pas signé le Contrat d Accès aux Soins (Non CAS) 180 % de la BR Frais de séjour pris en charge par la SS 350 % de la BR 80 % des FR limité à 350 % de la BR Chambre particulière (limitée à 1 an) 3,5 % Forfait hospitalier et Forfait actes lourds 100 % des Frais réels Frais d accompagnant (enfant à charge de - de 16 ans) 2 % du PMSS Frais de transport pris en charge par la SS ACTES MEDICAUX pris en charge par la Sécurité sociale Consultations, visites généralistes - Parcours de soins: Praticiens ayant signé le Contrat d Accès aux Soins (CAS) Praticiens n ayant pas signé le Contrat d Accès aux Soins (Non CAS) Hors parcours de soins (CAS et non CAS) Consultations, visites spécialistes - Parcours de soins : Praticiens ayant signé le Contrat d Accès aux Soins (CAS) Praticiens n ayant pas signé le Contrat d Accès aux Soins (Non CAS) Hors parcours de soins (CAS et non CAS) Auxiliaires médicaux, analyses, examens de laboratoires Actes de chirurgie et actes techniques médicaux (hors hospitalisation), actes d imagerie médicale et d échographie PHARMACIE prise en charge par la Sécurité sociale DENTAIRE Soins pris en charge par la SS Onlay - Inlay, soins avec dépassement Prothèses dentaires prises en charge par la SS (incisives, canines, prémolaires) Prothèses dentaires prises en charge par la SS (dents de fond de bouche) Inlay-cores avec et sans clavette Orthodontie prise en charge par la SS Orthodontie, parodontologie OU prothèses dentaires non prises en charge par la SS 200 % de la BR 180 % de la BR 160 % de la BR 400 % de la BR 300 % de la BR 160 % de la BR 325 % de la BR Crédit annuel de 600 par an et par bénéficiaire OPTIQUE (dans les limites de la périodicité Adultes / Mineurs des décrets et ) Verres et Monture Voir Grille optique 3 Lentilles prises en charge par la SS 4 % du PMSS Lentilles non prises en charge (y compris jetables) Crédit annuel par bénéficiaire de 4 % du PMSS Kératotomie (chirurgie de la myopie) Crédit annuel de 400 par œil PROTHESES MEDICALES - Prothèses auditives prises en charge par la SS (y compris piles) + 25 % du PMSS par an et par bénéficiaire - Orthopédie, prothèses médicales, appareillage pris en charge par la SS CURES THERMALES (prises en charge par la SS) Frais de traitement et honoraires Frais de séjour, voyage et d hébergement MEDECINE ALTERNATIVE Ostéopathie (intervention dans le cadre d un praticien inscrit auprès d une association agréée) MATERNITE Chambre particulière (dans la limite de 6 jours) Forfait par enfant (dans la limite des frais réels engagés) DIVERS Conventionné 150 % de la BR Forfait de 10 % du PMSS 20 par séance dans la limite de 5 séances par an et par bénéficiaire 4 % du PMSS Forfait de 10 % du PMSS Non Conventionné 80 % des FR limité à Vaccin anti-grippe non remboursé par la SS 100 % des FR Contraception 3,50 % du PMSS par an et par bénéficiaire Actes médicaux > Actes de prévention du contrat responsable (arrêté du 8 juin 2006) Détartrage annuel complet + vaccinations BR : Base de Remboursement pour les actes relevant de la CCAM (Classification commune des actes médicaux), Tarif de Convention pour les actes référencés NGAP (Nomenclature Générale des actes professionnels) ; FR : Frais réels ; PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (3 269 au 01/01/2017) ; SS : Sécurité sociale 9

10 Grilles optique Grille Optique Régime de base Prime Type de Verre Code LPP Enfants < 18 ans LPP < 18 ans Rbt SS Adultes Rbt Ass. Par Verre 2V + 1M * Code LPP LPP > 18 Rbt SS ans Verres Simple Foyer, Sphérique Sphère de -6 à , ,04 7,22 40,00 130, , ,29 1,37 50,00 190,00 Sphère de -6,25 à -10 ou de +6,25 à , , , ,68 16,01 75,00 200, , , , ,12 2,47 75,00 240,00 Sphère <- 10 ou > , ,97 26,98 85,00 292, , ,62 4,57 95,00 280,00 Verres Simple Foyer, Sphéro-cylindriques Cylindre < + 4 sphère de -6 à , ,94 8,96 45,00 140, , ,66 2,20 55,00 200,00 Cylindre < + 4 sphère < -6 ou > , ,28 21,77 80,00 210, , ,86 4,12 90,00 270,00 Cylindre > + 4 sphère de -6 à , ,90 16,74 90,00 230, , ,25 3,75 100,00 290,00 Cylindre > + 4 sphère < -6 ou > , ,50 27,90 100,00 250, , ,45 5,67 110,00 310,00 Verres Multi-focaux ou Progressifs Sphériques Sphère de -4 à , ,18 23,51 110,00 270, , ,32 4,39 120,00 330,00 Sphère < -4 ou > , ,30 25,98 120,00 290, , ,82 6,49 130,00 350,00 Verres Multi-focaux ou Progressifs Sphéro-cylindriques Sphère de - 8 à , ,60 26,16 120,00 290, , ,37 6,22 130,00 350,00 Sphère < - 8 ou > , ,62 39,97 130,00 310, , ,54 14,72 140,00 370,00 Monture ,49 18,29 50,00 50, ,84 1,70 90,00 90,00 Rbt Ass. Par Verre 2V + 1M * Grille Optique Confort Enfants < 18 ans Adultes LPP < 18 Rbt Ass. Type de Verre Code LPP Rbt SS ans Par Verre 2V + 1M * Code LPP LPP > 18 Rbt SS ans Verres Simple Foyer, Sphérique Sphère de -6 à , ,04 7,22 52,00 179, , ,29 1,37 65,00 245,00 Sphère de -6,25 à -10 ou de +6,25 à , , , ,68 16,01 97,50 270, , , , ,12 2,47 97,50 310,00 Sphère <- 10 ou > , ,97 26,98 110,50 296, , ,62 4,57 123,50 362,00 Verres Simple Foyer, Sphéro-cylindriques Cylindre < + 4 sphère de -6 à , ,94 8,96 58,50 192, , ,66 2,20 71,50 258,00 Cylindre < + 4 sphère < -6 ou > , ,28 21,77 104,00 283, , ,86 4,12 117,00 349,00 Cylindre > + 4 sphère de -6 à , ,90 16,74 117,00 309, , ,25 3,75 130,00 375,00 Cylindre > + 4 sphère < -6 ou > , ,50 27,90 130,00 335, , ,45 5,67 143,00 401,00 Verres Multi-focaux ou Progressifs Sphériques Sphère de -4 à , ,18 23,51 143,00 361, , ,32 4,39 156,00 427,00 Sphère < -4 ou > , ,30 25,98 156,00 387, , ,82 6,49 169,00 453,00 Verres Multi-focaux ou Progressifs Sphéro-cylindriques Sphère de - 8 à , ,60 26,16 156,00 387, , ,37 6,22 169,00 453,00 Sphère < - 8 ou > , ,62 39,97 169,00 413, , ,54 14,72 182,00 479,00 Monture ,49 18,29 75,00 75, ,84 1,70 115,00 115,00 Rbt Ass. Par Verre 2V + 1M * Grille Optique Confort + Enfants < 18 ans Adultes LPP < 18 Rbt Ass. Type de Verre Code LPP Rbt SS ans Par Verre 2V + 1M * Code LPP LPP > 18 Rbt SS ans Verres Simple Foyer, Sphérique Sphère de -6 à , ,04 7,22 64,00 203, , ,29 1,37 80,00 285,00 Sphère de -6,25 à -10 ou de +6,25 à , , , ,68 16,01 120,00 315, , , , ,12 2,47 120,00 365,00 Sphère <- 10 ou > , ,97 26,98 136,00 347, , ,62 4,57 152,00 429,00 Verres Simple Foyer, Sphéro-cylindriques Cylindre < + 4 sphère de -6 à , ,94 8,96 72,00 219, , ,66 2,20 88,00 301,00 Cylindre < + 4 sphère < -6 ou > , ,28 21,77 128,00 331, , ,86 4,12 144,00 413,00 Cylindre > + 4 sphère de -6 à , ,90 16,74 144,00 363, , ,25 3,75 160,00 445,00 Cylindre > + 4 sphère < -6 ou > , ,50 27,90 160,00 395, , ,45 5,67 176,00 477,00 Verres Multi-focaux ou Progressifs Sphériques Sphère de -4 à , ,18 23,51 176,00 427, , ,32 4,39 192,00 509,00 Sphère < -4 ou > , ,30 25,98 192,00 459, , ,82 6,49 208,00 541,00 Verres Multi-focaux ou Progressifs Sphéro-cylindriques Sphère de - 8 à , ,60 26,16 192,00 459, , ,37 6,22 208,00 541,00 Sphère < - 8 ou > , ,62 39,97 208,00 491, , ,54 14,72 224,00 573,00 Monture ,49 18,29 75,00 75, ,84 1,70 125,00 125,00 Frais d optique les garanties s entendent : Mineurs : verres + monture et lentilles par an et par bénéficiaire ; Adultes : verres + monture une paire tous les deux ans sauf en cas d évolution de la vue, le renouvellement de l équipement peut s opérer par période d un an. La durée s apprécie en fonction de l acquisition de l équipement. 10 Rbt Ass. Par Verre 2V + 1M *

11 Cotisations mensuelles Régime obligatoire des salariés Base prime Salarié 42,53 Régime Général Régime facultatif Régime d accueil Base prime Confort Confort + Base prime Confort Confort + Salarié + 14, ,94 Ex-Salarié 63, , ,92 Conjoint, concubin, partenaire de PACS Enfant, à charge (gratuité à partir du 3 ème enfant) 45, ,29 26,22 23,45 + 6,40 + 9,59 Conjoint, concubin, partenaire de PACS Enfant, à charge (gratuité à partir du 3 ème enfant) 65, , ,06 25,09 + 6, ,26 Régime obligatoire des salariés Base prime Salarié 27,60 Régime Alsace-Moselle Régime facultatif Régime d accueil Base prime Confort Confort + Base prime Confort Confort + Salarié + 14, ,94 Ex-Salarié 41, , ,92 Conjoint, concubin, partenaire de PACS Enfant, à charge (gratuité à partir du 3 ème enfant) 29, , ,22 15,24 + 6,40 + 9,59 Conjoint, concubin, partenaire de PACS Enfant, à charge (gratuité à partir du 3 ème enfant) 42, , ,06 16,31 + 6, ,26 11

12 Votre garantie (suite) L engagement de Harmonie Mutuelle L engagement de la mutuelle porte uniquement sur les taux et montants indiqués dans la colonne «Remboursement mutuelle». Le remboursement total donné à titre indicatif peut être modifié à tout moment du fait d une modification du remboursement de l Assurance maladie obligatoire. Les pourcentages indiqués s appliquent sur la base de remboursement utilisée par l Assurance maladie obligatoire (tarif de responsabilité) dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Les remboursements sont effectués dans la limite de la dépense engagée. Participation forfaitaire et franchises médicales Sont laissées à la charge des assurés sociaux par l Assurance maladie obligatoire et viennent en déduction du remboursement de l Assurance maladie obligatoire : la participation forfaitaire pour tout acte ou consultation réalisé par un médecin et pour tout acte de biologie médicale ; les franchises médicales annuelles sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires, dans la limite d un plafond annuel fixé par décret par bénéficiaire de soins. Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, les enfants et jeunes de moins de 18 ans et les femmes enceintes en sont toutefois exonérés. De par la réglementation, elles ne sont pas remboursées par la mutuelle au titre de la présente garantie et restent à la charge du bénéficiaire des soins. Prestations hors parcours de soins coordonnés Lorsque vous recevez des soins médicaux sans passer par votre «médecin traitant», à l exception des cas prévus par la loi, l Assurance maladie obligatoire considère que vous ne respectez pas le «parcours de soins coordonnés». C est pourquoi les honoraires et prescriptions concernés par ces soins peuvent faire l objet d une diminution de remboursement. Ces diminutions de remboursement par l Assurance maladie obligatoire restent, de par la loi, à votre charge exclusive et ne peuvent être remboursées par la présente garantie

13 Vos remboursements Le tiers payant Après enregistrement de votre bulletin d adhésion, vous recevrez directement à votre domicile votre carte mutualiste et de tiers payant. Votre carte mutualiste et de tiers payant vous permet de ne plus avancer le paiement : des médicaments prescrits sur ordonnance et remboursés par l Assurance maladie, des dépenses dans les établissements hospitaliers et cliniques conventionnés. Dans la plupart des départements, le tiers payant est étendu aux radiologues, laboratoires, opticiens, dentistes, infirmières, kinésithérapeutes, orthophonistes, transports sanitaires Lors des échanges avec votre mutuelle, vous devez communiquer le numéro d adhérent qui y figure. Hors tiers payant, les remboursements sont-ils automatiques? La gestion des remboursements est effectuée par télétransmission automatique de vos décomptes du régime obligatoire à Harmonie Mutuelle (système Noémie). Professionnel de santé 1 Information Les de la télétransmission Remboursement Adhérent Remboursement Simplification et économie : l assuré n a plus à envoyer le décompte du régime obligatoire à la mutuelle pour se faire rembourser. 4 Mutuelle Information 3 2 Assurance maladie obligatoire Gain de temps : l assuré est remboursé plus rapidement par la mutuelle (réglement quasi simultané à celui du régime obligatoire). Les étapes du remboursement par télétransmission 1 Le professionnel de santé que vous consultez transmet, pour vous, les informations concernant ses prestations à votre régime d Assurance maladie obligatoire. 2 3 Le régime obligatoire effectue son remboursement et transfère automatiquement ces données à Harmonie Mutuelle. 4 Harmonie Mutuelle vous verse alors les prestations prévues dans votre garantie. Pour certains actes médicaux, y compris ceux traités par télétransmission, des informations complémentaires sont à adresser à la mutuelle : photocopie de la feuille de soins et/ou des factures détaillées et acquittées justifiant les frais réels, notamment pour l optique, le dentaire, les médecins non conventionnés, l appareillage... Si vous n avez pas opté pour la télétransmission automatique de vos décomptes ou si vous n avez pas transmis votre bulletin d adhésion et votre attestation carte Vitale, il conviendra d adresser les décomptes papier du régime obligatoire à Harmonie Mutuelle pour le versement de vos prestations. Il est possible que la télétransmission ne fonctionne pas pour les enfants de plus de 20 ans inscrits à la Sécurité sociale des étudiants. Dans ce cas, vous devez adresser les décomptes du régime obligatoire du bénéficiaire concerné à Harmonie Mutuelle. 13

14 Vos remboursements (suite) Utilisation de la carte Vitale Les médecins, laboratoires, pharmacies ou auxiliaires médicaux (orthophonistes, pédicures, infirmières, masseurs-kinésithérapeutes...) sont de plus en plus nombreux à télétransmettre les feuilles de soins à l Assurance maladie par l intermédiaire de la carte Vitale. Remboursements accélérés Hors tiers payant, nos remboursements sont automatisés avec le régime obligatoire (CPAM, la plupart des RSI et MSA, MFP, ). Pour vous, c est simple, économique et rapide : vous n avez pas à envoyer le décompte du régime obligatoire à la mutuelle. La carte Vitale n est pas un moyen de paiement, vous devrez régler la totalité de la consultation, ou des soins, au médecin ou à l auxiliaire médical. Les dépenses en optique et dentaire Pour les soins importants (acquisition de lunettes et lentilles, réalisation de prothèses dentaires ), faites établir un devis par le professionnel de santé. Transmettez-le ensuite à Harmonie Mutuelle, qui vous indiquera en retour le montant remboursé et les frais qui resteront éventuellement à votre charge. Les avantages Connaître par avance le montant des sommes à engager. Comparer les prix et les caractéristiques des offres en faisant établir plusieurs devis. L établissement du devis permet la pratique du tiers payant. Seuls les soins postérieurs à votre adhésion seront remboursés par Harmonie Mutuelle. Remboursement des frais antérieurs à l adhésion Les frais de santé concernant les soins antérieurs à votre adhésion au régime seront à adresser à votre ancien organisme complémentaire. À savoir Pour une même prescription, les différences de tarifs sont parfois très importantes! Ma mutuelle en ligne Vos services en ligne : pour simplifier votre quotidien En quelques clics, retrouvez vos services dans l espace qui vous est réservé sur Vous pouvez ainsi : suivre vos remboursements et vos relevés de santé, trouver un professionnel de santé Kalivia à proximité de chez vous, vous informer sur l assistance et l action sociale dont vous pouvez bénéficier en tant qu adhérent, consulter les actualités et les documents utiles de votre mutuelle. 14

15 Vos avantages santé Information santé et conseils pratiques Le programme «La santé de votre enfant» Un accompagnement des parents pour aider les enfants de la naissance à 6 ans, à bien grandir : informations, rendez-vous santé (alimentation, prévention des accidents domestiques ) ateliers pratiques, un site Internet dédié Des réponses d experts à vos questions de santé Proposées dans le cadre d Harmonie Santé Services et de Priorité Santé Mutualiste (Du lundi au vendredi de 8h00 à 18h30) Service téléphonique pour apporter des réponses à vos questions de santé et de bien-être, vous orienter dans le système de santé et vous accompagner via des coachings (nutrition, sevrage tabagique, maintien à domicile, soutien psychologique...). En savoir plus sur ou en se connectant sur l espace réservé «Mon compte» sur Essentiel Santé Magazine : toute l actualité santé, 4 fois par an. Avantages Harmonie : un plus pour votre forme et votre bien-être Conditions privilégiées en matière de prévention santé dans les domaines du sport, des soins corporels... Des services de soins et d accompagnement mutualistes Avec plus de services ou établissements, notre réseau national de services de santé mutualistes vous propose une offre diversifiée (établissements de santé, hébergement des personnes âgées ou handicapées, accueil de la petite enfance, vente et location de matériel médical ). L action sociale En cas de difficultés liées à la maladie, au décès, au handicap, à des problèmes familiaux ou financiers, vous bénéficiez de conseils et de soutien dans vos démarches. En complément, un fonds d action sociale peut être sollicité pour l attribution d aides financières, pour le financement de soins coûteux ou le maintien de la complémentaire santé. Lexique Adhérent : personne physique affiliée au titre d un contrat souscrit par l entreprise où elle exerce ou a exercé son activité professionnelle. Bénéficiaire : personne physique désignée par l adhérent pour recevoir les prestations du contrat. Garantie : droit pour l adhérent affilié au régime «frais de santé» d obtenir les prestations prévues par le régime. Mutuelle : groupement à but non lucratif qui, essentiellement au moyen de cotisations de ses membres, se propose de mener, dans l intérêt de ceux-ci, une action de prévoyance, de solidarité et d entraide. Noémie : norme d échange informatique de données entre un organisme d Assurance maladie vers un partenaire de santé et les organismes complémentaires de protection sociale. Cette norme permet la télétransmission automatique de vos décomptes Sécurité sociale à votre mutuelle afin qu elle puisse vous verser vos prestations sans avoir à lui envoyer le décompte papier d Assurance maladie. Cette norme permet d accélérer vos remboursements. PACS : pacte civil de solidarité. PMSS : plafond mensuel de la Sécurité sociale. Prestation : somme d argent ou service dû au bénéficiaire pour couvrir les frais de santé prévus par le régime. Tiers payant : service dispensant le bénéficiaire de faire l avance des frais qui devraient lui être remboursés ultérieurement sur justificatifs par la mutuelle. 15

16 Pour toute question Contactez votre correspondant dans l entreprise pour : adhérer au contrat de l entreprise ; enregistrer un changement au sein de votre famille ; obtenir des informations sur votre cotisation. Votre correspondant est votre interlocuteur dans l entreprise, il détient toutes les informations sur votre contrat. Contactez nos conseillers au N qui figure sur votre carte mutuelle pour : demander des informations sur un décompte, une prise en charge ; demander des informations sur les garanties du contrat Harmonie Mutuelle ; demander l adresse et les horaires d ouverture de nos agences. Pour l envoi de vos demandes de remboursements Votre centre de gestion HARMONIE MUTUELLE 174 Boulevard de Strasbourg LE Havre Cedex Pour toute correspondance avec votre mutuelle, pensez à indiquer votre numéro d adhérent. Contactez-nous par téléphone le N figure sur votre carte mutuelle La liste des agences est consultable sur PARAGRAPHE imageurs - Document commercial A-0217_CSPL - Document imprimé en France DigitalVision - Polka Dot - Goodshoot - Michel Touraine - Photos.com - Stockbyte - Éric Audras - Pixland. Harmonie Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le numéro Siren , numéro LEI n JLU5ZH89G4TD57. Siège social : 143, rue Blomet Paris.