Le virus de l hépatite C : physiopathologie et nouvelles approches thérapeutiques. E Garnier Février 2017

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1 Le virus de l hépatite C : physiopathologie et nouvelles approches thérapeutiques E Garnier Février 2017

2 Structure et multiplication virale du VHC?

3 Le virus de l hépatite C : VHC 1989: agent étiologique des hépatites non A non B transmissibles par voie sanguine Identifié par biologie moléculaire Famille des Flaviridae, genre Hepacivirus Virus de 55 à 65 nm Génome ARN simple brin de 9.6Kpb Code pour 10 protéines Structurales C, E1, E2,P7 Non structurales: NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B Capside icosaédrique Enveloppe dérivée des membranes périnucléaires Grande variabilité génétique 8 génotypes viraux identifiés et plus de 80 sous types Mélange de souches génétiquement différentes : quasi espèces

4 Multiplication du VHC a. Liaison et pénétration du virion dans l'hépatocyte. b. libération du RNA viral dans le cytoplasme, après fusion de l'enveloppe virale avec la membrane endosomale. c. Traduction de l ARN génomique en une grande polyprotéine dans réticulum endoplasmique. d. Réplication de l ARN génomique grâce au complexe de réplication constituée des protéines NS et d autres protéines cellulaires e. assemblage des particules virales à l'intérieur du RE et de l'appareil de Golgi. f. libération du virus par exocytose

5 Cycle viral du VHC

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8 Formation du complexe de réplication

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10 Variabilité du virus de l hépatite C : origine Réplication de l ARN génomique par une ARN polymérase ARN dépendante codée par NS5B Taux de réplication important particules produites/jour Pas d activité correctrice (proofreading)=> génération de mutations 10-4 à 10-5 mutation par nucléotide copié soit environ 1 erreur par copie de génome Pressions immunitaire et structurale différentes selon la fonction de région du génome Stabilité de la région 5 non codante Variabilité importante des régions codant pour les protéines d enveloppe (pression immune) Diversification au cours du temps et de l évolution des populations => différents génotypes Diversification au niveau individuel => quasiespèce virale Phénomène plus rare de recombinaison génétique

11 Variabilité du VHC Taux de mutation = Homologie des séquences groupes (types) sous-groupes (sous-types) isolats quasiespèces 60% 70% 80% 90%

12 VHC et variabilité : à l échelle de la population Arbre phylogénetique des génotypes basée sur NS5B Actualisation en 2014 (Simmonds et al,2005) Répartition des génotypes en France (Smith et al; 2014) G1 = 57 à 61% (28 à 31% 1b et 17 à 25 % 1a) G3 = 19 à 21% G2= 9 à 12% G4= 9% G5=2 à 3% G6 <7%

13 Répartition des génotypes : nomenclature actuelle 1a,1b, 2a, 2b, 3a : ensemble des continents avec une majorité de 1 >50% 1b: contamination par transfusion sanguine 1a, 3a : UDIV principalement 3 : présent en Inde 4: Egypte, Moyen Orient, Afrique centrale 5 : Afrique du sud 6 : Asie Circulation des différents génotypes

14 Variabilité individuelle : quaqiespeces Hétérogénéité des populations virales chez un même individu Variants viraux génétiquement distincts mais apparentés Facteurs influençant leur évolution Accumulation des mutations (erreur de NS5B) Pressions de sélection Hôte et réponse immunitaire Antiviraux d action directe Les contraintes structurales sur le génome Maintien des fonctions génomiques et protéiques vitales

15 Epidémiologie et transmission du VHC?

16 Epidémiologie de l infection par VHC Estimation prévalence de l infection Entre 130 et 210 millions de personnes infectées dans le monde 3% de la population mondiale 3.2 millions EU France (INVS 2004) Prévalence Ac anti VHC 0.84% dont hépatites chroniques Incidence des nouvelles infections estimée à 2700 à 4400 nouvelles contaminations >2600 décès par an Près de la moitié des patients (43%) ignorent leur infection par le VHC

17 Prévalence de l infection par le VHC

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19 Transmission du VHC Principalement par voie parentérale Toxicomanie IV+++ (nasale) Transfusion avant 1991( infime depuis le dépistage séro et le DGV) Piercing, tatouage, acupuncture avec matériel non à usage unique Risque nosocomial : hémodialysés, procédures médico chirurgicales invasives, transplantation De la mère à l enfant Risque modéré < à 5% Augmenté en cas de co infection VIH (15 à 30%) Risque familial probable Risque sexuel faible Dans 10 à 20% des cas aucun facteur de risque retrouvé

20 Les groupes à risque Exposition à des actes médicaux ou comportements à risque de contamination quantifié et élevé (prévalence > 2 %) Transfusion (prouvée ou présumée) et greffes avant Toxicomanie intraveineuses quelle que soit la date d utilisation. Si toxicomanie active : dépistages réguliers Enfants nés de mère séropositive pour le VHC (à 18 mois) Patients hémodialysés (surveillance annuelle) Séropositivité pour le VIH (surveillance annuelle), découverte hépatite B. Exposition à un risque non quantifié ou faible (prévalence <2%) Partenaires sexuels de sujets contaminés par le VHC Entourage familial des patients contaminés (partage d objets souillés de sang) Sujets incarcérés ou ayant été incarcérés (antécédents possibles de toxicomanie et des risques possibles liés à la promiscuité) Tatouage, piercing, mésothérapie, acupuncture sans matériel à usage unique Taux élevé d ALAT sans cause connue Sujets originaires ou ayant reçu des soins dans des pays à forte prévalence du VHC (Asie du Sud-Est, Moyen-Orient, Les recommandations ANAES (janvier 2001): Populations à dépister et modalités de dépistage Afrique, Amérique du Sud).

21 Prévention de l infection par le VHC Pas de vaccin disponible Éviction des dons du sang en cas d Ac anti VHC ou d ARN VHC positifs Utilisation de matériel à usage unique pour les toxicomanes Respect des règles d hygiène et de sécurité lors des procédures médico chirurgicales ainsi dans toute procédure de la vie courante pouvant mettre en contact le sang d un individu avec celui d un autre Séparation des objets piquants, coupants dans des containers si un membre de la famille est VHC+

22 Physiopathologie et Histoire naturelle de l hépatite C?

23 Pouvoir pathogène du VHC Incubation 1 à 3 mois Rarement symptomatique (10%) Asthénie, ictère Augmentation des transaminases ALAT>2N Passage à la chronicité (50 à 70%) Réplication virale au delà de 6 mois de l épisode aiguë Principal SC : Asthénie Complications (cryoglobulines, désordes immunitaires..) Évolution dans 20% des cas en cirrhose Risque d évolution défavorable vers l hépatocarcinome 4 à 5% par an

24 Evolution des marqueurs biologiques

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26 Modèle d histoire naturelle Guérison Infection F0 F1 F2 F3 F4 CHC Décès 25% Fonction âge, sexe et alcool 1,7% (F) et 3,6% (H) à 57 75% ans (RR=1,05/année d âge) 5% pour alcool- 21% pour alcool % la 1 ère année, 23-32% les suivantes Cirrhose décompensée Décès 39% la 1 ère année 11% les suivantes Pagliaro, Italian J Gastroenterol Hepatol 1999; Poynard, J Hepatol 2001; Corrao, Hepatology 1998; Serfaty, Hepatology 1998; Degos, Gut 2000; D Amico, J Hepatol 2006; El-Serag, Hepatology 2001, Poynard, Lancet 1997; Roudot-Thoraval, Hepatology 1997; Martinot-Peignoux, J Viral Hepatitis 1999; Gerard, J Med Virol 2005; De Maeght, Acta Gastroenterol Belg 2008; Delwaide, Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; Serra, J Viral Hepatitis 2003 ; Mohsen, Gut 2001; Mariano, Scand J Infect Dis 2009

27 Evaluation de la Fibrose Tests non invasifs Marqueurs biologiques Transaminases Scores multiparamétriques Fibrotest, Fibromètre (Pq, acide hyaluronique, TP, alpha 2 micr ) Fibroscan : mesure par élastométrie Ponction Biospie Hépatique Score métavir A : activité nécrotico inflammatoire (A0->A4) F : fibrose (F0->F4= cirrhose)

28 Tests non invasifs APRI FIB-4 Forns SHASTA HépaScore FibroTest FibroMètre ASAT, plaquettes Âge, ASAT, ALAT, plaquettes Âge, plaquettes, cholestérol, GGT Acide hyaluronique, albumine, ASAT Âge, sexe, bilirubine, GGT, 2 -macroglobuline, acide hyaluronique Âge, sexe, 2 -macroglobuline, haptoglobine, bilirubine, apolipoprotéine A1, GGT Âge, plaquettes, ASAT, TP, 2 - macroglobuline, acide hyaluronique, urée

29 Histoire naturelle de l infection par le VHC chez l adulte 4 situations d hépatite C chronique -> à transaminases normales à 3 reprises sur 1an surveillance simple sérique (25% des cas) -> minime : transa=2n et score A0-A1 et F0-F1 : PBH ts les 3 à 5 ans -> modérée à sévère :score de F2 à F4 et de A2 à A4 ->cirrhose (F4)

30 Facteurs associés à la progression de la maladie = fibrose Âge de contamination>40 ans Sexe masculin Consommation d alcool Co infection VIH Syndrome métabolique Stéatose (obésité) Insulino résistance => À prendre en compte pour le TTT

31 Diagnostic du VHC?

32 Diagnostic d une infection par le VHC Majoritairement au stade de la chronicité Diagnostic indirect Recherche des Anticorps dirigés contre le VHC Tests de 3éme génération de type ELISA Contrôle de résultat positif sur un deuxième prélèvement Possibilité de réaliser un test de confirmation par Immunoblot Diagnostic direct Recherche de l ARN du VHC par PCR dans le plasma Négatif sur 2 prélèvements => «guérison» Positif au delà de 6 mois après séroconversion => passage à la chronicité détermination du génotype Suivi de l infection et du traitement Quantification de l ARN VHC plasmatique J0, S4, S12, S24 (1an) puis 6 mois post traitement

33 Détection de l ARN DU VHC : Charge Virale VHC ARN détectable 15 j à 21 j après contage RT-PCR quantitative sensible Techniques automatisées CEIVD - PCR Temps réel: Cobas 4800 ou 6800 seuil à 15 UI/ml (Roche) - M2000 (Abbott) (seuil à 10 UI/mL) - Panther (Hologic) Si ARN VHC détectable réalisation d un génotypage VHC Séquençage d une région conservée du génome (NS5B) Comparaison de la séquence avec base de données Réponse : génotype (de 1 à 6) suivi d une lettre pour le sous type (a à k) Réalisation indispensable avant ttt CV VHC utilisée pour le suivi du ttt

34 Traitement de l hépatite C : Des recommandations +++

35 Objectifs du traitement Éradication virale (guérison) = CV VHC indétectable 3 mois après l arrêt du traitement (RVS 12= réponse virologique soutenue) Prévenir, stabiliser, régresser les lésions hépatiques Prévenir l aggravation de la fibrose/cirrhose Faire régresser la fibrose/cirrhose si établie Prévenir la survenue d un CHC Eviter la transplantation hépatique Traiter les manifestations extra hépatiques

36 Objectifs du ttt du VHC

37 Facteurs pré thérapeutiques défavorables Virus Génotype 3 Hôte Âge avancé au moment de la contamination Sexe masculin Fibrose avancée Absence de syndrome métabolique Transplantation

38 Bilan pré thérapeutique Évaluation de la fibrose Fibroscan < 7 kpa : surveillance annuelle >7 kpa et évolution d 1 Kpa en 3 ans prise en charge rapide Scores biologiques (fibromètre, fibrotest) Exploration des autres causes d atteinte hépatique Alcool, synd. Métabolique, VHB, hépatites auto immunes,hémochromatose Cirrhose : Exploration tous les 6 mois CHC et varices œsophagiennes

39 Indication du ttt En théorie : proposition à tous les patients En pratique : priorisation aux patients Maladie avancée (à partir de F3) Manif. Extra hépatiques Génotype 3 Risque élevé de transmission Attente de transplantation Asthénie invalidante

40 TTT anti VHC jusqu en 2011=> immunomodulateur Le Peg IFN alpha Cytokine endogène essentielle dans la réponse antivirale Activité anti virale directe Diminution de la réplication virale Activité immunomodulatrice Activation de LT cytotoxiques et NK Augmentation de l expression HLA de classe I par les cellules infectées Prévention de l apoptose des cellules T Inhibition de la fibrogénèse hépatique Nombreux effets secondaires À ce jour échec génotype 3 Ribavirine Analogue nucléosidique de la guanosine Large spectre d action antivirale (myxovirus, VRS, flavivirus ) Son mode d action dans l hépatite chronique C est inconnu (antiviral? immunomodulateur?) Son association aux ttt augmentent l efficacité du traitement et la réponse virologique Effets II : anémie, prurit, tératogénicité

41 Nouveaux ttt!!! Tournant dans le ttt de l hépatite C : antiviraux ciblant une protéine du VHC Spécifically targeted antiviral therapies (STATs-C) Ou DAA : direct acting antiviral Taux de succès virologique > 90% E Garnier ED 2014

42 Classification des patients en fonction la réponse à une bithérapie antérieure Peg IFN Ribavirine et de leur stade de fibrose E Garnier ED 2014

43 E Garnier ED 2015

44 E Garnier ED 2015

45 Antiviraux anti-vhc actuels et à venir velpastavir Elbasvir Lipoproteins Daclatasvir Ledispavir Asunaprevir 1. Binding Ombitasvir Paritaprévir grazoprévir 2. Entry Golgi apparatus 7. Release NS5A inhibitors «asvirs» NS5A Inhibitors Simeprevir Faldaprevir Boceprevir Telaprevir «previrs» Protease Inhibitors NS3/4A protease inhibitors 3. Fusion 4. Translation Nucleus Endoplasmic reticulum 5. Replication 6. Morphogenesis Membraneous xxxx NS5B polymerase inhibitors Sofosbuvir Dasabuvir Non-nucs Polymerase Inhibitors «buvirs» Nucs Manns, von Hahn, Nat Rev Drug Discov 2013

46 Recommandations AFEF 2015

47 Les inhibiteurs de protéase Siméprévir (Olysio) Paritaprévir/r (2ème vague) Grazoprévir (2 ème génération) Fixation sur le site catalytique de NS3/NS4A Boclage de son action de clivage des jonctions de la polyprotéine

48 IP 1ere génération, 2ème vague Réduction de la posologie, meilleure tolérance Barrière génétique faible SIMEPREVIR (SMV) Janssen Inhibiteur NS3/4A macrocyclique, non-covalent Actif sur génotypes 1 et 4 (pas actif G3) Recherche de la Q80K : impact sur la réponse au traitement Pharmacologie 1 comprimé 150 mg x 1/j Exposition augmente d environ 60% avec nourriture Métabolisé CYP3A, élimination urinaire Paritaprévir (PTV) Abbvie En combinaison avec Ritonavir (boosteur) et Ombitasvir VIEKIRAX 2 cp/jour - Métabolisé par CYP 3A4 - Indication Génotype 1 et 4 D Salmon, Foie&VIH 2013

49 Inhibiteurs de protéase de 2éme génération Grazoprévir (GPV) merck En association avec Elbasvir Activité pangénotypique y compris Géno 3 (moindre activité cependant) Barrière génétique plus robuste

50 Les inhibiteurs de l ARN polymérase ARN dépendante NS5B Sofosbuvir (SOVALDI ) : ana. Nucléotidique Dasabuvir (EXVIERA ): inh. Non nucléosidique

51 Sofosbuvir (SOF) SOVALDI Activité pangénotypique O Analogue nucléotidique de l uridine Inhibiteur de la polymérase NS5B du VHC terminateur de chaine O O N H O P O O HO O F N NH O Prodrogue, transformation intra cellualire en métabolite actif triphosphorylé uniquement dans les hépatocytes O NH Absorption non influencée par repas Pas de métabolisme CYP450 O O P O O O P O O O P O O HO O F N O E Garnier ED 2015 FDA Antiviral Drugs Advisory Committee 25/10/2013, NDA attendu 8/12/2013

52 DASABUVIR (DSV) EXVIERA Inhibiteur non nucléosidique de la polymérase Fixation au niveau du domaine I du pouce de l enzyme Blocage de sa fonction catalytique par encombrement stérique Métabolisation par le foie 1 comprimé 2fs/jour Génotype 1 En association avec Daclatasvir +Paritaprévir /r : Viekirax E Garnier ED 2015

53 Anti NS5A Daclastavir (DAC) Daklinza Ledipasvir (en asso SOF Harvoni ) Ombitasvir (en asso Parataprévir/r Viekirax ) Inhibiteur NS5A Blocage du complexe de réplication Inhibition l assemblage et la libération des particules virales En association sofosbuvir± Riba

54 Daclastavir (DAC) Daklinza 1 er ttt sans IFN en asso avec Asunaprévir (IP) Guérison de 100% des patients (n=10) 1 cp/jour G1, 2, 3 et 4 Moindre efficacité du 1a/1b Evalué chez plus de 6000 pat (Essais de phase I à III)

55 Ledipasvir (en asso SOF Harvoni ) 2ème anti-ns5a de la 1ère génération Pas de données sur génotype 2,5,6 et données limitées sur les génotypes 3 Pas d utilisation pour ces génotypes Génotype 1 en association avec le SOF en 1 seul comprimé (Harvoni )

56 Ombitasvir (en asso parataprévir/r Viekirax ) Anti NS5A associée à une IP de 2eme vague Génotype 1 en association avec Dasabuvir (Exviera ) Génotype 4 en association avec la ribavirine

57 Actions traitements 2015

58 Un nouveau concept en hépatologie : la résistance au ttt

59 Variabilité du VHC et quasiespèces (Kieffer et al,2010)

60 Génotype VHC et résistance : les enjeux Émergence de variants résistants inévitable si monothérapie de DAA => essai de phase I si inefficacité du TTT Peg Riba associé=> Non Répondeurs Classification des mutations en fonction de leur impact sur le Fold Change dans les tests in vitro pas de définition d un FC seuil Les mutations pré existantes ont-elles un impact sur la réponse au traitement? Etablir la barrière génétique et la résistance croisée Etablir l impact de la sélection de souches mutées lors d un EV à une 1ère ligne Sur la maladie hépatique => Non Sur les 2emes lignes de DAA?

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62 Résistance et Siméprévir RVS impactée par le polymorphisme Q80K G1a 58% vs 84% dans étude chez naïf QUEST 1 et QUEST 2 (Jacobson et al, 2013) 47% vs 78% dans étude rechuteur PROMISE (Lawitz et al 2013) RCP du produit «Dans l attente de données de confirmation la recherche de la Q80K doit être envisagées avant l instauration du Siméprévir en association au Sofosbuvir chez les patients infectés par le VHC de génotype 1a» Prévalence : 9% Afrique du sud, 19%Europe, 48% USA Polymorphisme Q80K à Nantes 8/237 (3%) G1b 36/361 (10%) G1a avec 72 % pour le clade I

63 Données de Résistance au Sofosbuvir Pas d évidence de résistance?? S282T : seule mutation associée à une résistance significative in vitro (mais fitness diminuée) Peu d EV avec sélection de variants résistants in vivo Etudes de phase II :2 échecs avec S282T ( monothérapie et SOF+Lédipasvir) (réversion rapide après arrêt) Etude de phase III 226 géno NS5B : EV ou arrêts prématurés pas de S282T détectée L159F, L320F V321A : pas d impact sur le FC Suivi (II) des patients nantais sous DAA (n=55 en septembre 2014) 4 rechutes avec SOF => pas de S282T

64 Données de Résistance au LDV et DAC Profil de résistance comparable Barrière génétique faible Résistance croisée et taux de R supérieur 1a par rapport aux souches 1b Données in vivo et utilisation en monothérapie Mutations Y93H la plus impactante (EC 50 >500 nm/l)

65 Suivi de l efficacité du ttt Réalisation des CV sensibles (seuil 15UI/ml) Temps de suivi sous ttt J0 M1 M3 : fin du ttt En post ttt M1 M3 (mesure de la RVS12) 1an

66 Place de la recherche de mutants résistants En cas d EV, il est recommandé de faire une évaluation des mutations de Résistance avant de décider d un nouveau ttt Génotypage possible NS3, N55A, NS5B Pas de mutation de R au Sofosbuvir? «Disparition» de ces variants à l arrêt du ttt Plus rapide pour les mutants NS3/ mutants NS5A (persistance plusieurs années)

67 Recommandations en pré thérapeutique Place du génotypage NS5A (EASL 2016) Patient AAD génotype Positions Mutations impactantes Impact si présence ou non évaluation Pré traités, naïfs d AAD SOF+LDV SOF+DCV G1a M28 Q30,L31, P32,H58,Y93 ajout RBV ou 24 S si RBV non supportée Tous patients GZP+EBR M28 Q30,L31,H58,Y93 ttt de 16 S+ RBV * (CV >6 log UI/ml) Pré traités SOF+VEL SOF+DAC G3 Y93H ajout RBV ou 24 S si RBV non supportée

68 L expérience nantaise Evolution des techniques de séquençage du VHC afin de rechercher les résistances Période Région référence Avant NC Technique Inno Lipa puis séquençage /2012 NS5B (Sandre-Sauné et al.,2003) 02/ /2016 NS3 (Besse et al., 2012) Depuis juin 2016 NS5A (André-Garnier et al.,2016)

69 Résumé Le VHC à un tropisme hépatocytaire Première cause de transplantation hépatique Virus présentant une grande variabilité Nouveaux ttt par DAA permettant d atteindre un taux de guérison proche de 100% Surveillance de la résistance à ces ttt