Impact sur la morbidité périnatale du choix du mode d accouchement des grossesses gémellaires en France:

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Alexandre Raymond
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1 Journée NGLR, Janvier 2017 Impact sur la morbidité périnatale du choix du mode d accouchement des grossesses gémellaires en France: Résultats de l étude JUMODA Thomas Schmitz et al. (PHRC 2012) Dr E Mousty / Pr V Letouzey Service de Gynécologie-Obstétrique CHU Carémeau, Nîmes, France

Procidence du cordon Décollement placentaire Hypertonie utérine Bradycardie fœtale

2 Problématique de l accouchement des grossesses gémellaires Grossesses à risque : influence sur la voie d accouchement MAP RCIU Pathologies gravidiques Accouchement du deuxième jumeau Procidence du cordon Décollement placentaire Hypertonie utérine Bradycardie fœtale Césarienne sur J2 Les risques liés à l accouchement de J2 justifient-ils une césarienne systématique?

3 Choix de la voie d accouchement Études rétrospectives en population: Augmentation morbimortalité de J2 associée à la VB Anglo-saxonnes Nombre important de patientes = puissance pour mettre en évidence des différences significatives pour des évènements rares Pas de comparaison en intention de voie d accouchement Données recueillies à des buts non scientifiques Données très incomplètes = mode de sélection pour la voie d accouchement, présentation J2, intervalle J1-J2, manœuvres??? Mauvaise validité interne et externe Pas de conclusion possible quant à un caractère protecteur de la césarienne à partir de ces données

4 Choix de la voie d accouchement Études rétrospectives hospitalières: Pas d augmentation de la morbimortalité de J2 avec la VB Anglo-saxonnes et françaises Puissance insuffisante pour évènements rares Plus grande précision quant aux données relatives à l accouchement Parfois comparaison en intention de voie d accouchement La TVB apparaît encore comme une solution raisonnable à l ACOG et au CNGOF «Compte tenu des limites méthodologiques des études, il n y a pas lieu de recommander une voie d accouchement plutôt qu une autre en cas de grossesse gémellaire avec un J1 céphalique, proche du terme (NP2)»

5 Césarienne et grossesse gémellaire % Gémellaire Singleton

Essai randomisé: Twin Birth Study Equipe de Mary Hannah (Term Breech Trial) Tirage au sort de la voie d accouchement 32-39 SA, J1 en

6 Essai randomisé: Twin Birth Study Equipe de Mary Hannah (Term Breech Trial) Tirage au sort de la voie d accouchement SA, J1 en tête VMI non envisagée, VME autorisée Maternités participantes: pays à fort taux de CP (40% des inclusions au Brésil, Argentine, Chili)

Essai randomisé: Twin Birth Study mais 40% de césariennes pendant le travail Mauvaise validité externe: Pratiques évaluées différentes des pratiques

7 Essai randomisé: Twin Birth Study mais 40% de césariennes pendant le travail Mauvaise validité externe: Pratiques évaluées différentes des pratiques françaises Biais potentiel de sélection des femmes incluses (8 ans pour 2800 patientes dans 103 centres et 25 pays, moins d 1 femme sur 10 recrutée)

8 JUMODA: Objectifs 1. Confirmer l absence d augmentation de risques associés à la TVB 2. Déterminer et proposer aux patientes les pratiques obstétricales associées aux meilleurs résultats néonatals

9 JUMODA: Méthodes Etude prospective nationale comparative selon la voie programmée d accouchement Conçue pour répondre à la question Pratiques françaises Puissance statistique suffisante Informations précises sur le choix de la voie d accouchement et l accouchement: l accoucheur inclut et remplit S affranchir des biais d indication des études rétrospectives S affranchir des biais de sélection des essais randomisés

10 JUMODA: Méthodes Critères d inclusion: toutes les grossesses gémellaires et triples 22 SA Pas de critères d exclusion Critère d évaluation principal: variable composite de la mortalité et de la morbidité sévère (la même que Twin Birth Study) Décès néonatal Apgar < 4 à 5 minutes Traumatisme néonatal Encéphalopathie néonatale Intubation > 24 heures dans les 72 premières heures de vie 2 épisodes ou plus de convulsions néonatales dans les 72 heures de vie Infection néonatale prouvée (hémocultures ou ponction lombaire) DBP, ECUN, HIV de grade III ou IV, LMPV

11 JUMODA: Analyses Selon la voie programmée d accouchement: CP/TVB Prise en compte des pathologies et indications de césarienne Sous groupes selon le terme ( 32 SA, 37 SA) mais aussi selon le niveau de risque: pathologies identifiées ou non Régression logistique sur facteurs de confusion, score de propension Nombre de sujets nécessaires: Mortalité et morbidité sévère de J2 après 32 SA estimée à 2% en cas de TVB femmes à bas risque à inclure pour avoir la puissance ( =0.05, 1- =0.80) de mettre en évidence une réduction de 2% à 1% en cas de CP, avec un taux de CP de 30% (6 210 patientes attendues)

12 JUMODA: Résultats Du 10/02/2014 au 01/03/ centres Type III, II ou I Privés ou publiques > 20 gémellaires/an 8823 G Gemellaires 22 SA 5915 GG > 32 SA En P céphalique 11 Perdues de vue 922 < 32 SA 1975 P non céphalique 1454 (24,6%) Césariennes programmées 1144 Incluses dans l analyse 310 Exclues 1144 Incluses dans l analyse 3317 Exclues 4461 (75,4%) Tentative de VB

13 Caractéristiques maternelles, 32 SA, J1 en tête CP (N=1454) TVB (N=4461) p Age 32.8 ± ± 5.1 <0,001 < 30 ans ,1% ,4% <0, ans ,4% ,6% 40 ans ,5% 267 6,0% Nullipare ,6% ,0% 0,29 IMC avant la grossesse <0,001 <18,5 89 6,4% 293 6,8% 18,5-24, ,0% ,9% 25-29, ,6% ,5% ,0% 418 9,7% Antécédent de césarienne ,4% 151 3,4% <0,001 FIV, ICSI ,3% ,6% <0,001 Chorionicité <0,001 Bichoriale ,2% ,8% Monochoriale biamniotique ,7% ,8% Monochoriale monoamniotique 45 3,1% 11 0,3% Inconnue 0 0,0% 5 0,1% Pathologies pendant la grossesse ,7% ,7% <0,001 Hospitalisation pendant la grossesse ,6% ,8% 0,22 Corticothérapie anténatale ,6% ,2% <0,001 RPM J1 ou J ,4% 358 8,1% 0,43

14 Travail et accouchement, 32 SA, J1 en tête CP (N=1454) TVB (N=4461) p Mode d entrée en travail <0,001* Spontané ,0% ,4% Ocytocine 0 0,0% ,8% Prostaglandines 0 0,0% ,8% Ballon 0 0,0% 89 2,0% Mode d accouchement <0,001 Césarienne ,1% ,9% Voie basse 25 1,7% ,4% Voie basse / césarienne 3 0,2% 119 2,7% Présentation de J2 à l accouchement <0,001 Céphalique ,4% ,8% Siège ,4% ,3% Transverse ,2% ,9% Anesthésie générale 77 5,3% 43 1,0% <0,001 Age gestationnel de naissance <0, SA ,1% 369 8,3% SA ,4% ,2% SA ,5% ,5% Intervalle entre les naissances (min) 1,7 ± 2,5 7,0 ± 10,9 <0,001 Poids J ± ± 434 <0,001 Poids J ± ± 464 <0,001

15 Issues néonatales J1/J2, 32 SA, J1 en tête CP (N=2908) TVB (N=8922) p Morbidité néonatale 150 5,2% 199 2,2% <0,001 Décès <0,001 Mort fœtale in utero 23 0,8% 55 0,6% Décès perpartum 0 0,0% 0 0,0% Décès néonatal 16 0,6% 11 0,1% 5 Apgar <4 18 0,6% 25 0,3% 0,001 Traumatisme 2 <0,1% 11 0,1% 0,27 Fracture clavicule 0 0,0% 6 <0,1% Fracture os long 0 0,0% 6 <0,1% Elongation plexus brachial 0 0,0% 2 <0,1% Fracture du crâne, embarrure 1 <0,0% 3 <0,1% Lésion phrénique, ME, sous-dural 1 <0,1% 0 0,0% Intubation > 24 heures < 72 heures de vie 59 2,1% 62 0,7% <0,001 Encéphalopathie néonatale 7 0,2% 13 0,2% 0,12 2 épisodes de convulsions < 72 heures de vie 1 <0,1% 1 <0,1% 0,44 Infection néonatale prouvée 55 1,9% 76 0,9% <0,001 Hémorragie intraventriculaire 0,001 Grade I-II 24 0,8% 31 0,3% Grade III-IV 1 <0,1% 3 <0,1% Leucomalacie périventriculaire 2 <0,1% 4 <0,1% 0,64 Entérocolite ulcéronécrosante 12 0,4% 18 0,2% 0,06 Dysplasie bronchopulmonaire 14 0,5% 17 0,2% 0,01

16 Morbidité néonatale de J1 et J2 32 SA, J1 en tête Ajustement sur : l âge maternel, profession, pays de naissance, IMC, tabac, atcd de césarienne, réduction embryonnaire, grossesse spontanée, chorionicité, pathologies de la grossesse, hospitalisation, corticothérapie, présentation de J2, terme de naissance, analgésie, poids de naissance, accouchements/maternité Césarienne prog. TVB Méthodes analyse n/n (%) n/n (%) OR (95%CI) 32 wk 0 days Crude 150/2908 (5.2) 199/8922 (2.2) 2.38 ( ) Adjusted* 150/2908 (5.2) 199/8922 (2.2) 1.56 ( ) Propensity score, IPTW 150/2908 (5.2) 199/8922 (2.2) 1.78 ( ) Propensity score, matching 120/2288 (5.3) 69/2288 (3.0) 1.85 ( ) OR (95%CI)

17 Conclusions Absence d augmentation de la morbidité néonatale avec la TVB Augmentation de la morbidité néonatale avec la CP entre 32 et 37 SA Il n existe plus d obstacle pour recommander la TVB en cas de grossesse gémellaire avec un J1 céphalique, 32 SA

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