Choc Septique SOMMAIRE DES RECOMMANDATIONS. Jean Beaubien Service de Soins Intensifs Adultes Centre Hospitalier Universitaire de Québec

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download "Choc Septique SOMMAIRE DES RECOMMANDATIONS. Jean Beaubien Service de Soins Intensifs Adultes Centre Hospitalier Universitaire de Québec"

Léonie Bois
il y a 6 ans
Total affichages :

1 Choc Septique SOMMAIRE DES RECOMMANDATIONS Jean Beaubien Service de Soins Intensifs Adultes Centre Hospitalier Universitaire de Québec

2 Choc Septique SOMMAIRE DES RECOMMANDATIONS Jean Beaubien Service de Soins Intensifs Adultes Centre Hospitalier Universitaire de Québec

3 Choc Septique, sommaire des recommandations Définitions et épidémiologie Physiopathologie Sommaire des recommandations Discussion

4 Choc Septique, définitions SRIS T> 38 o C ou < 36 o C FC > 90/min FR > 20/min ou PaCO 2 < 32 mmhg GB > 12000, <4000 ou > 10% FJ Sepsis SRIS avec infection Sepsis sévère avec dysfonction organique Choc septique avec hypotension Définitions classiques (ACCP-SCCM 1991)

Choc Septique; définitions et épidémiologie

sepsis/100 000 Augmentation annuelle de 9%

milliards $ mortalité sepsis sévère ~ 25-30

5 Choc Septique; définitions et épidémiologie sepsis/an décès/an sepsis/ Augmentation annuelle de 9% 10% des admissions aux USI coût annuel de 17 milliards $ mortalité sepsis sévère ~ % choc septique ~ % NEJM 2003;348:

6 Choc Septique; définitions et épidémiologie Sepsis Sepsis sévère 64% Choc Septique 23% 70% des chocs septiques se sont présentés en sepsis JAMA, 1995, 273:

7 Choc Septique; définitions et épidémiologie Mortalité Sepsis 10-15% Sepsis sévère 25-30% Choc Septique 40-70% JAMA, 1995, 273:

8 Choc Septique; définitions et épidémiologie Publication intense sur le sujet 2556 articles de revue en trois ans 399 dans la dernière année

9 Choc Septique; sommaire des recommandations Physiopathologie du sepsis sévère et du choc septique Défaillance primaire d un dunorgane Organe de cellules ayant un poids d environ 1 kg Surface de l organe d environ 7000 m 2

10 Choc Septique; physiopathologie Endothélium vasculaire Perméabilité sélective Vasorégulation Surface anticoagulante

11 Choc Septique; effet pro-inflammatoire de l infection inos Perméabilité Vasodilation NEJM, 2006,355;16:

12 Choc Septique; effet pro-coagulant de l infection SEPSIS PAI-1 FT Va VIIIa tpa Thrombine Plasminogène Plasmine apc Fibrinogène Fibrinei NEJM, 2006,355;16:

13 Choc septique; physiopathologie Vasoplégie Perméabilité augmentée Microthrombi disséminés Sepsis

14 Choc septique; recommandations Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

15 Choc septique; recommandations Système de gradation «GRADE» Grades of Recommandations, Assessment, Development and Evaluation Recommandation Grade 1 (forte) Grade 2 (faible) Qualité d évidence Grade A (haute) Grade B (modérée) Grade C (faible) Grade D (très faible)

16 Choc septique; recommandations Réanimation initiale Diagnostic Thérapie antimicrobienne Contrôle de la source Réanimation (fluides, vasopresseurs, inotropes, corticothérapie) i ) Protéine C activée Produits sanguins Thérapies de support Limitation de l intensité de soins

17 Réanimation initiale; recommandations Débuter immédiatement t et sous protocole Buts (premières 6 hres) PAM 65 mmhg Diurèse 0.5 ml/kg/hre TVC 8-12 mmhg SvcO 2 70% GRADE 1C

18 Réanimation initiale; suggestions Si ScvO 2 de 70% non atteinte malgré cible de TVC atteinte avec réanimation liquidienne Transfusions PRN (Ht 30%) Dobutamine (maximum 20 mcg/kg/min) GRADE 2C

19 Diagnostic; recommandations Obtention de cultures appropriées avant d initier la thérapie antimicrobienne (sans la différer) Imagerie rapide en tenant compte de la balance risque/bénéfice GRADE 1C

20 Thérapie antimicrobienne; recommandations Le plus tôt possible et au moins dans l heure de la reconnaissance du choc septique (GRADE 1B) ou du sepsis sévère (GRADE 1D) Thérapie initiale empirique avec activité contre tous les pathogènes possibles et avec une pénétration adéquate dans la source présumée (GRADE 1B) Réévaluation quotidienne du traitement (GRADE 1C)

21 Thérapie antimicrobienne; recommandations Thérapie de 7-10 jours Si le syndrome s avère de cause non infectieuse, arrêt rapide la thérapie antimicrobienne GRADE 1D

22 Thérapie antimicrobienne; suggestions Thérapie de combinaison pour le pseudomonas Thérapie de combinaison empirique pour le neutropénique Désescalade vers une monothérapie dès que possible GRADE 2D

23 Contrôle de la source; recommandations Évoquer, rechercher et exclure aussi rapidement que possible une source d infection contrôlable (GRADE 1C) Contrôle de source le moins invasif possible (GRADE 1 D)

24 Réanimation; fluides Citll Cristalloïdes ou colloïdes (GRADE 1B) TVC cible 8 mmhg (GRADE 1C) ) Challenge volémique recommandé (GRADE 1D) ) Diminuer i l apport lorsque les pressions de remplissage augmentent sans amélioration hémodynamique (GRADE 1D)

25 Réanimation; vasopresseurs PAM 65 mmhg recommandée (GRADE 1C) Noradrénaline ou dopamine recommandés (GRADE 1C) Épinéphrine, phényléphrine, vasopressine ne sont pas des choix initiaux (suggestion) (GRADE 2C) Épinéphrine suggérée en première alternative (GRADE( 2B) )

26 Réanimation; inotropes Dobutamine si dysfonction myocardique (GRADE 1C) Pas de recherche de niveaux supra-normaux (GRADE 1B)

27 Réanimation; corticothérapie Dose > 300 mg/jr d hydrocortisone non recommandée (GRADE 1A) Non recommandée en absence de choc (GRADE( 1D) ) Suggestions Choc réfractaire Pas de test ACTH Hydrocortisone plutôt que dexaméthasone Fludrocortisone Sevrage lorsque vasopresseurs cessés

28 Protéine C activée; recommandations Non recommandée chez les patients avec sepsis sévère et faible risque de mortalité (APACHE < 20 ou une seule défaillance d organe) (GRADE 1A) Suggestion (GRADE 2B) Multiples défaillances d organes ou APACHE 25 Pas de contre-indications absolues Considérer contre-indications relatives

29 Produits sanguins; recommandations Lorsque l hypoperfusion tissulaire est résolue; seuil transfusionnel de 7.0 g/dl avec cible de g/dl Érythropoïetine non recommandée Antithrombine III non recommandée GRADE 1B

30 Produits sanguins; suggestions Ne pas corriger les anomalies de laboratoire sans raisons à l aide de plasma frais congelés Seuil de plaquettes 5 x 10 9 /L GRADE 2D

31 Thérapies de support Ventilation mécanique non agressive Prévention des surinfections Titration de la sédation Insulinothérapie intensive Thromboprophylaxie Prophylaxie d ulcère de stress Nutrition

32 Limitation de l intensité de soins Informer les patients et les familles des issues probables de l épisode de soins et des attentes réalistes qui en découlent. GRADE 1D

33 Réflexions personnelles Recherche de la panacée du choc septique décevante

34 Réflexions personnelles Couverture médicale par intensivistes (GRADE 1A) Ratio infirmière/patient adéquat (GRADE 1A) Système de référence efficace (GRADE?) Capacité d accueil adéquate (GRADE 1A)

35 2009, Jean-Claude Lefebvre

36 Choc septique Sommaire des recommandations DISCUSSION

Documents pareils

Comment évaluer. la fonction contractile?

Comment évaluer. la fonction contractile? Comment évaluer la fonction contractile? Pr Xavier MONNET Service de réanimation médicale Hôpital de Bicêtre Assistance publique Hôpitaux de Paris Conflit d intérêt Pulsion Medical Systems CAP PiCCO Echocardiographie