Le suivi systématique de clientèle au CSSS La Pommeraie: des résultats quantifiables.

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1 Le suivi systématique de clientèle au CSSS La Pommeraie: des résultats quantifiables Années Alain Bernier inf.b.sc.mba Infirmier clinicien suivi systématique de clientèles MPOC AVC et insuffisance cardiaque

2 Historique (rapidement ) 1997 Première tentative Suivi MPOC Préparation des documents AVC. 2 Affichage poste infirmier(e) bachelier(e). 21 Implantation du suivi systématique MPOC. 22 Implantation du suivi systématique AVC. 23 Implantation du suivi systématique Insuffisance cardiaque. 25 Début travaux des équipes sur le suivi systématique SCA et PTG et PTH.

3 Urgence 35 Nombre total de visites à l urgence avec diagnostic principal MPOC Implantation du suivi systématique de clientèle MPOC Nombre de patients ayant visité l urgence avec les diagnostics suivants: MPOC décompensée exacerbée MPOC surinfectée MPOC pneumonie Années

4 Urgence Nombre total de visites à l urgence/observation avec diagnostic principal MPOC ayant demeuré plus de 48 heures 9 8 Implantation du suivi systématique de clientèle MPOC Années

5 Soins intensifs Nombre admissions aux soins intensifs avec diagnostics principal MPOC Implantation du suivi systématique de clientèle MPOC Années

6 Soins intensifs Total jours présence pour la clientèle atteinte de MPOC aux soins intensifs Implantation du suivi systématique de clientèle MPOC Années

7 Médecine Implantation du suivi systématique MPOC Nombre de patients admis Nombre d admissions au programme de médecine avec diagnostic principal MPOC Années

8 Médecine Implantation du suivi systématique MPOC Nombre total de réadmissions dans les 3 jours Nombre total de réadmissions des patients atteints de MPOC dans les 3 jours au programme de médecine Années

9 Nombre de références au CLSC 18 Total: Total: 136 Total: Total: 96 Total: 111 Nombr e de 1 4 patients réf érés Patients référés dans les cliniques Années de soins infirmiers ambulatoires Patients référés aux inhalothérapeutes des CLSC Soutien à domicile

10 Organisation des concentrateurs d'oxygène à domicile 3 Total: 27 1 Total: 3 Nombre de patients Total: Total: 16 4 Total: MPOC: 24 Néo: 3 MPOC: 27 Néo: 3 MPOC: 17 Fibrose: 3 Néo: 2 MPOC: 7 Néo: 7 Fibrose: 2 MPOC: 15 Ins. Card: 5 Néo: Années CLSC St-Jean ou Magog CLSC Haute-Yamaska CLSC CSSS La Pommeraie

11 En résumé Urgence: diminution de 35 % Soins Intensifs: diminution 66% Médecine: diminution 53 %

12 Forces du programme Volonté et appui de la direction Rôle de chaque intervenant bien défini Plan de soins infirmiers inf. (Médisolution) Interdisciplinarité efficace Professionnalisme et dévouement des membres de l équipe Résultats observables et quantifiables Guide de pratique à jour Cours de réadaptation pulmonaire

13 Grands principes de l équipe Auto-prise en charge du patient Enseignement en CH et suivi en CLSC ou CHSLD Efforts communs des intervenants pour procurer des soins adéquats dans le meilleur environnement pour le patient Cessation tabagique

14 Sentiments vécus par nos intervenants?

15 «Je ne croyais pas voir des résultats si rapide. On a vraiment remarqué une diminution du nombre de patients atteints de MPOC. C était une clientèle très lourde qui venait souvent et demeurait longtemps.» Lucie Hannigan Infirmière en médecine

16 Programme interdisciplinaire de suivi systématique chez la clientèle atteinte d insuffisance cardiaque

17 Médecine Nombre d hospitalisation Insuffisance cardiaque Implantation du suivi systématique Insuffisance cardiaque (1 cas vus)

18 14 Implantation du suivi systématique Insuffisance cardiaque Durée moyenne Séjour Insuffisance cardiaque APR DRG ,9 1,7 12,6 9, Années

19 12 1 Total jours présence pour la clientèle atteinte d insuffisance cardiaque en médecine APR-DRG 127 Implantation du suivi systématique Insuffisance cardiaque

20 Patients inscrits au suivi systématique insuffisance cardiaque; nouveaux cas et récidives Nouveaux cas Récidives

21 Programme interdisciplinaire de suivi systématique chez la clientèle présentant un AVC

22 Durée moyenne de séjour APR DRG Accident vasculaire cérébral (incluant hospitalisations en gériatrie active) , , ,4 19,8 1 14,

23 Durée moyenne de séjour en médecine de la clientèle présentant un AVC ,4 Implantation du suivi systématique de clientèle atteinte d un AVC 8 9, ,6 5,9 6,3 7,

24 L avenir des SSC dans notre CSSS - Guide de gestion Suivi conjoint GMF MPOC, Diabète et insuffisance cardiaque - Gestion des listes des patient à risque de réhospitalisations