CONTRIBUTION A LA DEFINITION

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1 Secrétariat Permanent Assurance maladie CONTRIBUTION A LA DEFINITION DU PANIER DE SOINS A COUVRIR PAR L ASSURANCE MALADIE ET COLLECTEDE DONNEES DE BASE POUR SON EVALUATION FINANCIERE Pratiques en matière de couverture maladie Services ou soins peu accessibles Rapport Provisoire - Tome 1, Avril BP 6490 Ouagadougou 01 Consultants : Tel : Dr. Benoit Varenne ici@fasonet.bf Mr. Germain Savadogo Site web : Dr. Seydou Belemviré

2 Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 2

3 Table des matières Liste des sigles et abréviations INTRODUCTION OBJECTIFS Objectif général Objectifs spécifiques METHODOLOGIE Pratiques en matière de couverture maladie Services ou soins peu accessibles Données SimIns RESULTATS Pratiques en matière de couverture maladie Mutuelles de santé communautaire AMBC de Nouna MUSACOKS de Karangasso Sambla KENEYA SIRA de Bobo-Dioulasso LAAFI BAORE Section Zogona Mutuelles de santé professionnelle MUTRAF des travailleurs du Fisc MUNASEB des étudiants MUFAN des Forces Armées Nationales MUMASI SITARAIL Sociétés d assurances privées Allianz Burkina Assurances COLINA Burkina Faso Régimes médicaux d entreprises LUDIC LYDIA Burkina BOLLORE AFRICA LOGISTICS ONATEL SA Services ou soins peu accessibles Profil épidémiologique Déterminants de l accessibilité aux soins Facteur financier Facteur géographique Facteur socioculturel Exemples de services ou soins peu accessibles Services de santé maternelle et infantile Les maladies tropicales négligées Les soins dentaires L hypertension artérielle Le médicament Le diabète Le paludisme La dialyse La drépanocytose Données SimIns DISCUSSION Pratiques des mutuelles et régimes médicaux d entreprises Services et soins peu accessibles CONCLUSION ANNEXES Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 3

4 Annexe 1. Bibliographie Annexe 2. Personnes rencontrées Annexe 3. Questionnaire d entretien Annexe 4. Offre technique Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 4

5 Liste des sigles et abréviations AA : Accoucheuse Auxiliaire ACT - Artemisinin-based combination therapy AG : Assemblée Générale AGC : Assemblée Générale Constitutive AIS : Agent Itinérant de Santé AMBC : Assurance Maladie à Base Communautaire APL : Agent de Première Ligne ARV : Antiretroviral BCEAO : Banque Centrale des Etats de l Afrique de l Ouest BE/CE : Bureau Exécutif / Comité Exécutif BIT/STEP : Bureau International du Travail / Stratégies et Techniques d Extension de la Protection sociale BF : Burkina Faso BM : Banque Mondiale CA : Conseil d Administration CC : Commission de Contrôle / Commissaires aux Comptes CENOU : CEntre National des Œuvres Universitaires CAMEG : Centrale d achat des médicaments essentiels génériques CHR : Centre Hospitalier Régional CHU : Centre Hospitalier Universitaire CM : Centre Médical CMA : Centre Médical avec Antenne chirurgicale CNSS : Caisse Nationale de Sécurité Sociale CPN : Consultation Prénatal CRSN : Centre de Recherche en Sciences de Nouna CSLP : Cadre Stratégique de lutte contre la pauvreté CSPS : Centre de Santé et de Promotion Sociale DRS : Direction Régionale de la Santé DS : District Sanitaire ECD : Equipe Cadre de District EBCM : Enquête Burkinabè sur les Conditions de Vie de Ménages EDS : Enquête Démographique de Santé IB : Initiative de Bamako IB : Infirmier Breveté IDE : Infirmier Diplômé d'etat INSD : Institut National de la Statistique et de la Démographie IRD : Institut de Recherche en Développement MCD : Médecin Chef de District MEG : Médicaments essentiels et génériques MUNASEB : MUtuelle NAtionale de Santé des Etudiants du Burkina MTSS : Ministère du Travail et de la Sécurité Sociale OMS : Organisation Mondiale de la Santé ONG : Organisation Non Gouvernementale PCA : Paquet Complémentaire d'activités PF : Planification Familiale PIB : Produit Intérieur Brut PMA : Paquet Minimum d'activités PNDS : Programme National de Développement Sanitaire RAMS : Réseau d Appui aux Mutuelles de Santé RGPH : Recensement Général de la Population et de l'habitat SIDA : Syndrome de l'immuno Déficience Acquise SONU Soins obstétricaux et néonatal d'urgence Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 5

6 UFR/SDS : Unité de Formation et de Recherche en Science De la Santé UO : Université de Ouagadougou VIH : Virus de l'immuno déficience Humaine Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 6

7 1. INTRODUCTION Le développement d une assurance maladie est aujourd hui une question centralepour le gouvernement burkinabè et deviendra indubitablement dans les années à venir un sujet d intérêt général pour toute la population. Le document du Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté précisait déjà en 2004 : «L'Etat devra penser un système d'assurance englobant l'ensemble des pauvres. En effet, il est nécessaire de concevoir des systèmes évitant aux pauvres de payer les prestations (de santé) de leur poche, en augmentant le volume des règlements anticipés par un système d'imposition général, des contributions obligatoires à une assurance maladie ou par des initiatives volontaires et en subventionnant les plus pauvres». Plus récemment au cours des deuxièmes Etats Généraux de la Santé en février 2010, la mise en place d une assurance maladie était considérée comme une stratégie prioritaire en termes de contribution au financement de la santé et plus globalement d amélioration du système de soins : «Dans ce domaine, il s agira de la mise en place du système national d assurance maladie avec la contribution du Ministère de la santé ; le développement des autres mécanismes de partage de risques maladie tels que les mutuelles de santé, les systèmes de partage des coûts ; la mise en œuvre des programmes de filets sociaux de sécurité». Le projet de mise en œuvre d un système national d assurance maladie a été adopté en Conseil des Ministres le 04 Août Un comité interministériel incluant des représentants des organismes de prévoyance sociale, des établissements de santé et de la société civile a été institué. Il est chargé d explorer les voies et moyens de mettre en place un système cohérent d assurance maladie devant permettre un large accès des populations aux soins de santé à l horizon Ce projet d assurance maladie élaboré par le Ministère du Travail et de la Sécurité Sociale (MTSS) avec l appui du Bureau International du Travail / Stratégies et Techniques d Extension de la Protection sociale (BIT/STEP) est dans une phase d études de faisabilité.le schéma envisagé est une combinaison d une assurance maladie obligatoire pour le secteur formel, d une assurance maladie volontaire pour les acteurs de l économie informelle urbaine et rurale et d un mécanisme d assistance pour les populations indigentes. Le système est fondé sur la promotion d un paquet de prestations de base accessible à toute la population. L enjeu majeur du projet réside tout d abord dans la bonne définition d une part du panier de base puis de modalités appropriées de collaboration avec le système de soins d autre part. Un groupe de travail est chargé de conduire la réflexion tant sur la définition du panier de base que sur les relations futures avec l offre de soins. Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 7

8 C est dans cette perspective que s inscrit le présent travail réalisé par le cabinet d études Initiative Conseil International (I.C.I.). Il se veut une contribution à la définition du panier de soins et à l évaluation de son coût. 2. OBJECTIFS 2.1. Objectif général L objectif général de l étude et de contribuer à la définition du paniers de soins à couvrir par l assurance maladie Objectifs spécifiques 1. Analyser les pratiques existantes dans le domaine de la couverture du risque maladie en termes de prestations couvertes et de modalités de prise en charge au sein de différentes catégories de populations ; 2. Identifier auprès de l offre de soins, les services pour lesquels les populations éprouvent des difficultés d accès pour des raisons financières, géographiques, psychologique etc. ; 3. Collecter des données démographiques, macroéconomiques et sanitaires en vue de permettre l évaluation du coût du panier grâce à l utilisation du logiciel SimIns. 3. METHODOLOGIE 3.1.Pratiques en matière de couverture maladie On peut classer en 4 grands catégories lessystèmes de couverture maladie qui existentau Burkina Faso : 1) Les mutuellesde santé communautaires 2) Les mutuelles de santé professionnelles 3) Les compagnies d assurances privées ayant une branche santé 4) Les régimes médicaux particuliers d entreprises L approche méthodologique retenue a été de constituer un échantillon qui tient compte de la diversité des sous-groupes que l on retrouve au sein de ces 4 grandescatégories. L échantillon final n est par représentatifdes systèmes mutualistes qui existent au Burkina Faso mais il permet de dresser un état des lieux assez fiable des différentes pratiques en vigueur. Pour les mutuelles communautaires, nous avons identifier 4 associations. Une première qui opère exclusivement en milieu rural (MUSACOKS) et une deuxième installée en milieu urbain (LAAFI BAORE). Le 3 e exemple est une mutuelle urbaine qui a l originalité d accueillir un groupe important de Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 8

9 patients vivant avec le VIH (KENEYA SIRA). La 4 e association enfin est une mutuellemixte (urbaine et rurale à la fois) qui est «un cas d école» en matière d approche mutualiste (AMBC de Nouna) au Burkina Faso. Pour les mutuelles de santé professionnelles, nous avons putravailler avec4 organisations. Une première qui se présente comme «autonome sans être indépendante» par rapport à son administration (MUTRAF), une deuxième mutuelle qui a un caractère public car subventionnée par l Etat (MUNASEB), une troisième enfin à caractère international puisque son champ d action couvre le Burkina Faso et la Côte d Ivoire (MUMASI SITARAIL). Le quatrième exemple (MUFAN) dépend de l Etat Major des Forces Armées Nationales ce qui lui confère d embléeun statut singulier. Pour les sociétés d assurances privées, nous avons fait le choix de prendre une compagnie leader au niveau national en matière de couverture maladie (COLINA Burkina) et une deuxième qui est une des plus importante compagnie d assurance au Burkina Faso tout en étant peu présente sur le marché de la santé (Allianz Burkina Assurances). En ce qui concerne les régimes médicaux d entreprises, notre choix s est porté tout d abord sur une ancienne société étatique aujourd hui privatisée (ONATEL SA) qui gère en interne la prise en charge médicale de ses employés. Puis une deuxième entreprise privée qui a décidé d externaliser son système de couverture maladie (LYDIC LYDIA Burkina) et une 3 e société qui gère elle aussi en interne un mécanisme de couverture sanitaire (BOLLORÉ AFRICA LOGISTICS). Pour chacune de ces organisations et entreprises, un canevas d entretiensemi structuré a été élaboré accompagné d un questionnaire (voir Annexe). Ce canevas d entretien abordait les principaux aspects suivants : 1. L'historique (création, fondateurs,...) 2. Le statut juridique (association, SA,..) 3. Le profil socio-économique des adhérents / bénéficiaires (catégories sociales couvertes, sa taille démographique)et son évolution 4. Les prestations santé couvertes (ambulatoire, hospitalisation, médicament,...) 5. Les mécanismes de prise en charge (remboursement, tiers payant, combinaison de tiers payant et de remboursement,...) 6. Les mécanismes de financement (viabilité) 7. La gestion du système (suivi contrôle, problèmes rencontrés, abus,...) 8. Le types de conventionnement (relations contractuelles) avec les prestataires de soins et autres partenaires 9. Les forces et faiblesses dusystème de prise en charge 10. Les perspectives de développement 11. La perception du projet d Assurance Maladie National (connaissance, conséquences,...) Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 9

10 3.2. Services ou soinspeu accessibles Répondre à cette question pour un pays où une majorité de sa population vit avec moins de 1$ / jour, souffre de nombreuses pathologies avec un fort potentiel morbide et utilise peu ou pas du tout les structures de soins conventionnelles (0,3 contact / an /habitant) est une vraie gageure. Comment aborder cette question? En l absence d étude auprès des ménagesqui pourrait identifier le type de prestations ou de services de santé à l origine du renoncement aux soins, nous proposerons une liste de services et/ou de pathologies peu ou pas accessibles à partir d une série de rencontres avec des responsables du Ministère de la Santé et d une recherche bibliographique conduitessur la base des interrogations suivantes : - Quel est le profil épidémiologique de la population? Peut-on le compareraux principaux motifs de consultation selon les niveaux de soins? - Quel est le poids des différentes maladies selon leur catégorie (transmissible ou non transmissible) et quelles tendances épidémiologiques se dessinent pour les années futures? - Quels sont les principaux déterminants de la non utilisation des établissements de soins au Burkina? - Quelles sont les arguments qui ont justifiés les stratégies de subvention mise en place (ACT, ARV, traitement de la tuberculose, SONU, soins préventifs,.) par le Ministère de la Santé au niveau national? - Quelles sont les informations recueillies dans le cadre d une étude sur les prescriptions non honorées ou en rapport avec les raisons de la non observance? - Quelles sont les informations disponibles auprès des responsables des programmes nationaux de lutte contre les maladies? 3.3. Données SimIns La collecte des données démographiques, macroéconomiques et socio sanitaires a été rendue possible grâce à la constitution d une base de données statistiques nationale globale. Les données qui ont alimentées cette base sont principalement le fruit d une recherche bibliographique exhaustive des documents et annuaires statistiques disponibles sur les 5 dernières années auprès d institutions publiques ou privées nationales ou internationales. Une partie des données n existait pas ou n était pas disponible sous une forme agrégée à l échelle nationale. Ces données ont fait l objet de calcul à partir d un canevas validé par l OMS. Enfin, la Direction Générale des Statistiques Sanitaires du Ministère de la Santé a été mise à contribution pour Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 10

11 produire certains chiffres relatifs aux dépenses et recettes des structures de soins et agréger des données issuescomptes Nationaux de la Santé. Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 11

12 4. RESULTATS 4.1. Pratiques en matière de couverture maladie Mutuelles de santé communautaire AMBC de Nouna Introduction AMBC - Assurance Maladie à Base Communautaire de Nouna Création en février 2004 Association à but non lucratif (loi n 10/92/ADP) bénéficiaires 85% ruraux, 10% urbains et 5% périurbains L Assurance maladie à base communautaire (AMBC) dans le district sanitaire de Nouna au nordouest du Burkina Faso a vu le jour sous l impulsion du Centre de Recherche en Santé de Nouna (CRSN), de l Université de Heidelberg (Allemagne)et des populations du district sanitaire. 200 FCFA frais adhésion ménage FCFA cotisation annuelle / adulte 500 FCFA cotisation annuelle / enfant Soins ambulatoires, transport, hospitalisation et maternité couverts 1 CMA et 14 CSPS conventionnés Montant cotisations 2009 = FCFA Coût utilisation services 2009 = FCFA Déficit 2009 = FCFA Partenaires : PADS / CNRS / U. Heidelberg L objectif de départ est de faire face aux barrières financières qui limitaient l accès aux soins de santé. Parmi les obstacles entravant l utilisation effective et équitable des services de santé, l analyse de la situation avait souligné les barrières financières, la mauvaise qualité des soins offerts et les barrières culturelles. Les hypothèses favorables à l implantation de l AMBCétaient l existence d une solidarité au sein des populations (une forme de partage de risque)au cours des évènements ponctuant la vie des communautés (naissance, baptême, mariage, décès, perte de récolte).la mise en place de l AMBC doit conduire à augmenter l utilisation des services de santé, assurer l équité dans l offre de soins et contribuer à améliorer la qualité des soins. Avant la mise en place de l AMBC, une série d études de faisabilité a été menée. La plupart de ces études a fait l objet de publications scientifiques et ont permis d évaluerentre autres : la volonté des chefs de ménages à payer les primes d adhésion pour eux-mêmes et pour les autres membres du ménage, la perception du risque et le niveau de vulnérabilité des ménages. Ces études ont aussi permis d étudier les mécanismes traditionnels de partage du risque, les variations saisonnières des coûts de la maladie et les stratégies développées par les ménages pour faire face aux coûts de la maladie. Au terme de ces études, un paquet de soins préférentiels a été définit et son coût moyen estimé. Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 12

13 Fonctionnement L AMBC a pour objet de mener dans l intérêt de ses membres et de leur famille une action de prévoyance, de solidarité et d entraide en vue d assurer la prévention des risques de santé et la réparation de leurs conséquences. Objectifs de l AMBC : - Assurer à ses membres, un meilleur accès aux services de santé modernes ; - Intervenir comme tiers payant auprès des structures prestataires pour le remboursement des frais de prestations ; - Promouvoir l esprit de solidarité et d entraide entre les membres. Les organes constitutifs de l AMBCsont une assemblée générale, une assemblée plénière, un comité local, un comité de Pilotage, une cellule de gestion et une commission de contrôle. L Assemblée Générale est composée de tous les adhérents des villages ou des secteurs de la ville de Nouna. Elle statue sur les questions relatives au fonctionnement. Le Comité local est l organe de gestion quotidienne des activités de l AMBC au niveau local. Il est composé de trois membres élus pour un mandat de trois ans renouvelable une fois par l Assemblée générale des adhérents. Ses membres sont : le président, le vice-président et le secrétaire. L Assemblée Plénière est l instance suprême de l AMBC. Elle se réunit au moins deux fois par an en session ordinaire sur convocation du Comité de Pilotage. Elle est seule compétente pour modifier le paquet de soins. Le Comite de pilotage est composé de quatre membres élus parmi les présidents des villages et secteurs de la ville de Nouna. Il se réunit en session ordinaire une fois tous les trimestres, sur convocation de son président pour examiner l exécution de son programme d activité trimestriel, et adopter le programme de la période suivante. Son président est le président de l AMBC qu il représente dans tous les actes de la vie civile. La Cellule de gestion est chargée par délégation du Comité de Pilotage de la gestion quotidienne de l AMBC. Elle est composée de trois membres salariés: un chargé de communication, un animateur et une secrétaire comptable. Sur proposition du Comité de Pilotage, elle peut être étendue ou restreinte selon les besoins et dans la limite des capacités financières. La Cellule de gestion est chargée de l élaboration des programmes d activités trimestriels à soumettre au Comité de Pilotage pour adoption et de la gestion quotidienne de l AMBC et des membres. La commission de contrôle, chargée du contrôle interne et externe de l AMBC n a jamais été opérationnelle. Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 13

14 Adhérents/bénéficiaires La population adhérente est composée de ruraux (85%), urbains (10%) et semi urbains (5%) originaires de 41 villages et de 7 secteurs de la ville de Nouna. La majorité de cette population (80%) tire ses revenus de l activité agricole. Le petit commerce est pratiqué surtout en milieu urbain et semi urbain et concerne 15% de la population adhérente tandis que 5% d entre elle est composée de salariés des secteurs public et privé qui résident essentiellement en ville. L unité d adhésion à l AMBC est le ménage et tous les membres du ménage sont tenus de se faire enrôler pour faciliter le suivi des bénéficiaires. Le montant du droit d adhésion est fixé à 200 FCFA par ménage. Il peut être modifié par l Assemblée Plénière sur proposition du Comité de Pilotage. La carte de membre actif donne accès aux services de l AMBCaprès une période d observation de trois mois à compter de la date de versement du droit d adhésion et de la cotisation annuelle. La période d observation ne concerne que la première année d adhésion. La cotisation annuelle est payée en un versement unique. L année de référence du droit aux prestations prend effet à compter de la date de versement de la cotisation annuelle. Son montant est fixé par l Assemblée Plénière sur proposition du Comité de Pilotage et porté à la connaissance de tous les adhérents. La cotisation annuelle est fixée à FCFA pour les adultes (toute personne âgée de 15 ans révolus) et 500 FCFA pour les enfants(toute personne âgée de moins de 15 ans). La carte de membre actif ouvre au titulaire le droit de bénéficier des prestations couvertes par l AMBC. Prestations de santé couvertes L AMBC prend en charge le paquet de soins définit annuellement par l Assemblée Plénière. La prise en charge est de 100% des frais et sans limitation du nombre de contacts dans la limite du paquet de soins définit à 2 niveaux : CSPS et CMA. Niveau Centre de santé et de Promotion Sociale (CSPS) Frais de consultation et actes médicaux effectués par l agent de santé du CSPS en vue d établir le diagnostic de la maladie Coût des médicaments essentiels génériques (MEG) et consommables prescrits par les prestataires de soins en rapport avec le diagnostic établi Frais de mise en observation Frais pour une petite chirurgie au CSPS (par exemple une suture) Frais de transport en ambulance du CSPS au CMA en cas d urgence Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 14

15 Niveau Centre Médical avec Antenne Chirurgicale (CMA) Frais de consultation et d actes médicaux effectués par l agent de santé du CMA en vue d établir le diagnostic de la maladie Coût des médicaments essentiels génériques et consommables prescrits par les prestataires de soins en rapport avec le diagnostic établi Frais d hospitalisation (pour un maximum de 15 nuits par épisode de soins - au delà, le bénéficiaire supporte le coût de la nuitée) Frais pour une chirurgie d urgence : césarienne, hernie étranglée, appendicite, péritonite, occlusion intestinale, grossesse extra utérine rompue Coût des examens de laboratoire prescrits par les prestataires de soins pendant les phases aiguës de toute pathologie et qui ne sont pas exclus Coût des examens radiologiques prescrits par les prestataires de soins à but diagnostic Frais de la prise en charge des pathologies mentales dans leur phase aiguë Frais de la prise en charge des maladies chroniques dans leur phase aiguë Tous les services inclus dans le paquet de soins sont fournis gratuitement au moment de la prestation des soins dans les 14 CSPS retenus et le CMA. Les 14 CSPS constituent le premier niveau de prestation des soins de santé. Chaque CSPS couvre les villages et/ou secteur de ville de son ressort territorial. Les bénéficiaires de soins doivent d abord s adresser au CSPS dont dépend leur lieu de résidence avant d être éventuellement référés au CMA. Le CMA constitue le second niveau de prestation de soins. Son accès doit être autorisé par un prestataire de soins intervenant au premier niveau. L AMBC ne contracte pas avec les prestataires privés ou les guérisseurs traditionnels.aucun soin rendu hors des lieux ci-dessus décrits n est remboursé par l AMBC même s il est mentionné dans le paquet de soins. Les adhérents savent que s ils demandent des soins hors de leur CSPS d origine ou directement à l hôpital de Nouna, ils devront payer pour les services demandés, sauf s il est prouvé que l adhérent était en déplacement temporaire hors de sa zone de résidence. Mécanisme de financement Les ressources financières de l AMBC se constituent d une part des fonds propres collectés par l AMBC, et d autre part des fonds externes apportés par les partenaires de l assurance.les ressources propres de l AMBC sont les droits d adhésion et les cotisations annuelles des membres plus les recettes de ventes de certains gadgets AMBC. L essentiel des ressources externes de l AMBC provient du CRSN et du District sanitaire de Nouna. Le CRSN finance le fonctionnement (cellule de gestion) de l AMBC grâce aux financements de la Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 15

16 recherche autour de l AMBC. Il comble également les déficits subits par les formations sanitaires sous AMBC. Quant au District sanitaire, il intervient depuis 2005 dans le financement de l AMBC à travers le programme PADS. Depuis 2008, un autre partenaire (SNV- Bobo)intervient dans l appui de l AMBC à travers des formations. Convention avec l offre de soins La convention entre l AMBC et les prestataires de soins a pour objet de définir les conditions dans lesquelles les prestations de soins seront assurées par les Centres de Santé et Promotion Sociale (CSPS) oule CMA de Nouna pour le compte de l AMBC : Fournir de manière permanente aux membres de l AMBC des soins de qualité conformément au paquet de soins et au mécanisme de prestation ci-annexés à la présente convention. Recevoir les bénéficiaires munis de carte AMBC à jour de leurs cotisations à compter de la date d ouverture du droit aux prestations. Mettre à la disposition de la Cellule de Gestion de l AMBC les données statistiques sur les prestations de soins fournies aux membres AMBC. Garantir la disponibilité constante et la qualité des médicaments essentiels génériques prescrits. Se prêter à toute demande de renseignement d ordre non confidentiel sollicitée par toute personne dûment habilitée à cet effet par l AMBC. La Convention prend effet à partir de la date de signature par les deux parties et sa résiliation peut se faire de plein droit par l une des parties en cas d inexécution par l autre d une ou plusieurs de ses obligations contenues dans les clauses. Sa modification est sujette à un accord préalable des deux parties.la convention initialement conclue pour une durée d un an renouvelable après une évaluation préalable faite par les deux parties a été revue en 2008 pour s étaler sur une durée de trois ans. Mécanisme de paiement des formations sanitaires Les prestataires de soins sont payés sur la base d une capitation, c est à dire qu ils reçoivent une somme d argent fixe pour chaque adhérent par an. Après collecte de toutes les primes et cotisations par l AMBC, 10% de ce montant est retenu pour les fonds administratifs et d urgence de la structure du comité de gestion de l assurance. Les 90 % restants reviennent aux formations sanitaires et sont répartis entre les CSPS (75%) et le CMA de Nouna (25%). Chaque CSPS reçoit une somme qui correspond au montant individuel de capitation multiplié par le nombre des adhérents dans sa zone. Le CMA reçoit pour sa part une somme qui correspond au montant individuel de capitation multiplié pour le nombre de l ensemble des adhérents. Le montant de ces capitations doit servir à prendre en charge les adhérents de l AMBC durant la période correspondante qui est l année. Le montant de la capitation (900 FCFA) est le même pour les Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 16

17 adultes et pour les enfants. Son calcul prend en compteseulement le montant moyen de la prime par ménage. Si on considère la taille moyenne de 4 adultes et 4 enfants par ménage, la prime par ménage est de FCFA. A ce montant, il faut soustraire 5% (400 FCFA) pour les frais de gestion et 5% (400 FCFA) pour le fonds d urgence, soit (400 x 2)= FCFA qui sert à payer les coûts des soins de santé. Le montant moyen par adhérent individuel est de FCFA divisé par 8 personnes = 900 FCFA. Bilan / perspective Tableau 1 : Résultats obtenus depuis la mise en place de l AMBC Année Ménages adhérents Individus Bénéficiaires (nombred élèves) Taux adhésion (%) Droit adhésion (CFA) Cotisations annuelles (CFA) Capitation versée (CFA) Formations sanitairessous convention , CSPS/1 CMA , CSPS/1 CMA (350) 5, CSPS/1 CMA (399) 8, CSPS/1 CMA (462) 7, CSPS/1 CMA (423) 8, CSPS/1 CMA Tableau 2 : Evolution du taux de réinscription et d abandon Année Réinscription Nouvelle inscription Taux de re-inscription Taux d'abandon 2004 NA 162 NA NA % 31.5% % 45.7% % 16.8% % 35.0% % 9.3% Le bilan des adhésions laisse apparaître un taux d adhésion supérieur à la moyenne des taux rencontrés généralement dans les autres systèmes de partage du risque maladie. Ce taux est en constante progression. On note aussi un taux de renouvellement supérieur à 75%. Malgré ces résultats encourageants, le taux de couverture reste faible et ne permet pas à l AMBC de mobiliser suffisamment des ressources propres pour couvrir ses dépenses de santé. Par ailleurs, les Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 17

18 taux d abandons sont significatifs. Aussi, les montants de capitation versés aux formations sanitaires sous AMBC enregistrent des déficits non négligeables. En 2009 le montant des cotisationss élève à FCFA. De ce montant, est retranché 10% ( FCFA) qui représentent les fonds d'urgence et de fonctionnement. Le restant ( FCFA) est versé aux formations sanitaires comme capitation pour prendre en charge les adhérents de l'assurance au cours de la campagne En fin de campagne 2009, les coûts d'utilisation des services de santé par les adhérents de l'assurance étaient de FCFA. Il ressort donc un déficit de l'ordre de FCFA qui est payé aux formations sanitaires à travers le district. Le déficit est payé par les partenaires allemands à travers une fondation. Les fonds sont virés au niveau du district qui se charge de les acheminer aux formations sanitaires. Des études complémentaires ont montré que ce déficit pouvait être résorbé si on uniformisait le niveau de prime des enfants et des adultes à FCFA. Les enfants sont en effet les plus grands consommateurs. L idée de subventionner le surplus dans la prime des enfants est en cours d étude.le coût élevé de fonctionnement de la cellule de gestion est aussi relevé. Cette situation s explique par le fait qu au moment du lancement de l'assurance, le statut des3 agents a été aligné sur les barèmes des agents du CRSN. L AMBC de Nouna qui couvre présentement 41 villages et les 7 secteurs de Nouna envisage dans les années à venir ( ) de s étendresur 90 villages soit une population cible d environ habitants. L étude de faisabilité de cette extension est en cours de réalisation. Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 18

19 MUSACOKS de Karangasso Sambla Introduction MUSACOKS Mutuelle de Santé des Cotonculteurs de Karangasso Sambla Création en mai 2006 Association à but non lucratif (loi n 10/92/ADP) bénéficiaires 100 % ruraux producteurs de coton 500 FCFA frais adhésion FCFA cotisation annuelle / bénéficiaire Consultation curative, mise en observation, médicaments génériques, frais de lit et accouchements couverts Prise en charge de 25 à 100 % selon prestations 7 CSPS conventionnés Montant cotisations 2009 = FCFA Coût utilisation services 2009 = FCFA Partenaires : Union des Producteurs de Coton / Mutualité Sociale Agricole française / Commission européenne La Mutuelle de santé des cotonculteurs de Karangasso Sambla (MUSACOKS)a été mise en place en avril 2007 dans la commune rurale de Karangasso Sambla, située à 45 kilomètres de Bobo-Dioulasso. Le siège de la MUSACOKS est à Bobo-Dioulasso, quartier Ouezzin-ville.La mutuelle a commencé ses activités en avril 2007, après une assemblée constitutive tenue le 23 mai La MUSACOKS n appartient à aucun réseau d organisation de mutuelles. Elle est toutefois sous la responsabilité de l Union Nationale des Producteurs de Coton au Burkina Faso (UNPCB) et bénéficie de l appui technique du le Réseau d Appui aux Mutuelles de santé(rams) en particulier en matière de formation. Fonctionnement Les organes constitutifs de la MUSACOKSsont une assemblée générale qui est l instance suprême, un bureau exécutif composé de 6 personnes ; un conseil d administration composé de 18 personnes, (représentant les 18 villages membres de la mutuelle) ; une cellule de base qui est présente dans chaque groupement de producteurs de coton et un comité de contrôle. Adhérents / bénéficiaires La MUSACOKS intervient en milieu rural auprès des cotonculteurs de la commune rurale de Karangasso Sambla.L unité d adhésion est l individu. Ce dernierpeut désignerun nombre de bénéficiaires sans limitation qui sera rattaché à son adhésion. En 2009, la MUSACOKS a reçu 448 adhérents et le nombre total de bénéficiaires inscrits était de 2536 (2 011 en cours de droit).les droits d adhésions sont de 500 FCFA et donnent droit à une carte de membre.il est à noter qu il y a autant de femmes que d hommes bénéficiaires inscrits La mutuelle pratique une cotisation annuelle qui est de 2000 FCFA par bénéficiaire. Cette cotisation se perçoit essentiellement au moment de la vente du coton graine. En dehors de cette période, il est difficile de percevoir la cotisation parce que les cotonculteurs n ont plus la liquidité disponible.en 2009, Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 19

20 le montant des cotisations attendues était de FCFA, celles reçues s élèvent à , soit un taux de recouvrement moyen de 83,24%. Prestations de santé couvertes La Mutuelle travaille avec un réseau de CSPS présent dans la commune rurale. Le mode de prise en charge pratiqué est le ticket modérateur pour un certain nombre d actes et une prise en charge est assurée à 100 % pour d autres prestations plus importantes. Le panier de prestations couverta été définitpour le seul niveau de Centre de Santé et de Promotion Sociale (CSPS) de la façon suivante : En cas de soins ambulatoire Frais de consultation par l agent de santé Frais de mise en observation Frais pour une petite chirurgie Coût des médicaments essentiels génériques (MEG) En cas de mise en observation Les frais de lit Les médicaments essentiels génériques En cas d accouchement Frais d accouchement simple Frais d accouchement avec complications Frais de césarienne Coût des médicaments essentiels génériques Coûts des consommables médicaux. Ainsi, le bénéficiaire prend en charge 25% du coût des ordonnances, de la mise en observation et de la petite chirurgie. Par contre ce dernier ne devra rien payer pour les frais de consultations et les frais liés aux accouchements sont couverts à 100 % par la MUSACOKS. Convention avec l offre de soins Il existe des conventions de partenariat signées entre la MUSACOKS et les CSPS.En 2009, il y avait 7 conventions signées avec 7 CSPS, repartis dans 4 districts (Karangasso Sambla, Do, Dandé et Orodara). Dans la seule commune de Karangasso Sambla, il y avait 3 conventions signées avec 3 CSPS. Les 4 autres conventions sont reparties dans les autres districts. Ce n'est que dans les CSPS conventionnés que les mutualistes peuvent se faire soigner. Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 20

21 Le mode de paiement des prestataires de soins s effectue par épisode de maladie. Chaque fin de mois, les CSPS doivent adresser une facture au gestionnaire de la MUSACOKS avec le détail des prestations réalisées auprès des bénéficiaires de la mutuelle. ils sont payés en retour par virement bancaire. Bilan / perspective Pour la 3 e année de fonctionnement, la MUSACOKS grâce à ses fonds propres issus des cotisations de ses membres et bénéficiaires semble arriver à recouvrer le coût des prestations de soins de ces bénéficiaires. Pour l année (avril 2009-février 2010), le montant des dépenses en prestation s élève à FCFA. Une baisse significative du nombre d adhérents et de bénéficiaires a été constatée par rapport à l exercice 2008 (3138bénéficiaires inscrits en 2008 contre 2536 en 2009). Les raisons de cette baisse sont multiples. La filière coton connait de sérieux problèmes actuellement. Le cours du coton a baissé ce qui semble avoir découragé les producteurs à souscrire à la mutuelle. Parallèlement, la construction du barrage de Samandéni s estaccompagnée d évacuation de nombreux habitants de plusieurs villages de la zone. L accueil au niveau des CSPS (Centre de santé et de Promotion Sociale) apparaît aussi comme un motif de découragement des bénéficiaires. Les agents de santé n ont pas été formés à l approche mutualiste. La collaboration apparaît difficile entre bénéficiaires et agents de santé. D autre part les bénéficiaires ne maitrisent pas toutle «circuit du patient» d où de nombreuses incompréhensions avec les agents de santé. Enfin, l éloignement de certains CSPS des lieux d habitations découragent les mutualistes. L esprit mutualiste n est pas encore encré dans les habitudes des cotonculteurs et si aucun épisode de maladie ne les touche au cours de l année, ils ne sont plus motivés à cotiser une nouvelle fois l année suivante. Parmi les facteurs positifs, les responsables de la mutuelle notent La diminution de la corruption au sein des CSPS. En particulier la vente frauduleuse des produits par certains agents de santé. Une augmentation du taux de fréquentation des CSPS est aussi signalée par les districts sanitaires. Enfin l acquisition des médicaments à un prix accessible est largement évoquée. Pour les dirigeants de la MUSACOKS, les principales perspectives de développement de la mutuelle passent par une sensibilisation accrue des populations pour augmenter le nombre d adhérents et de bénéficiaires. Un besoin important en matière de formation des membres du bureau, du conseil d administration, des cellules de bases est aussi évoqué. Enfin en matière de perspective, il est à signaler qu un partenariat récent (démarrage le 8 avril 2009) a été formalisé avec la Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole (CCMSA) en France. Ce partenariat se concrétise par un projet qui s est vu alloué début 2009 un financement de la Commission européenne de Euros (70 % du budget total) pour la mise en place d un réseau de 4 Mutuelles de santé dont les bénéficiaires sont répartis dans quatre départements de la région des Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 21

22 Hauts Bassins. L Objectif général du projet est d initialiser un réseau régional de mutuelles de santé à gouvernance professionnelle des producteurs de coton au Burkina Faso (Région des Hauts Bassins) pour améliorer la santé et lutter contre la pauvreté. Les Objectifs spécifiques consistent en la 1). Création de 3 nouvelles mutuelles de santé départementales à partir d une mutuelle «pilote» déjà en fonctionnement (la MUSACOKS) ; 2). Mise en place d un réseau régional regroupant les quatre mutuelles départementales et la 3). Durabilité du réseau régional de mutuelles de santé comme base pour une extension à la totalité de la région et une reproduction dans d autres régions. KENEYA SIRA de Bobo-Dioulasso Introduction KENEYA SIRA - Mutuelle de Santé urbaine à Bobo-Dioulasso Création en mai 2004 Association à but non lucratif (loi n 10/92/ADP) 1187 bénéficiaires 100% urbains de Bobo-Dioulasso, Secteur informel et PVVIH FCFA frais adhésion FCFA cotisation annuelle / bénéficiaire Consultation, maladies opportunistes VIH/Sida,mise en observation, médicaments génériques, frais de lit et accouchements couverts Prise en charge à 80 % 7 CSPS conventionnés La mutuelle de santé KENEYA SIRA de Bobo- Dioulasso (MSKSB) est une mutuelle urbaine, activeprincipalement dans la commune urbaine de Bobo-Dioulasso. Son siège est situé au centre ville de Bobo-Dioulasso.Au départ cette mutuelle ne devait regrouper que les artisans et les ouvriers. Elle ne regroupait donc que des membres issus des différentes associations ou groupements d artisans et d ouvriers de la ville. Actuellement, elle est accessible à tout le monde et reçoit toute personne du secteur informel qui voudrait y adhérer.keneya SIRA a commencé ses activités le 30 décembre2004, après l Assemblée Générale constitutive du 23 mai Montant cotisations 2009 = FCFA Coût utilisation services 2009 = ND KENEYA SIRAappartient au réseau du Cadre de Concertation des Mutuelles de Santé de l Ouest du Burkina (CACOMUSOB). Il faut préciser que ce cadre de concertation n a pas de reconnaissance Partenaires : ABS / RAMS / CACOMUSOB officielle (pas de récépissé). Il est un cadre de rencontres et de concertations entre les mutuelles de la région des Hauts Bassins. KENEYA SIRA bénéficie aussi de l appui du RAMS. Enfin, un partenariat singulier lie KENEYA SIRA et l Association Burkina Solidarité (ABS) qui regroupe des personnes vivant avec le VIH. La collaboration entre ces deux organisations a commencé par une sensibilisation faite par les mutuelles auprès des différentes associations et groupements de la ville de Bobo-Dioulasso afin que leurs membres viennent adhérer. C est ainsi que l ABS s est intéressée à l approche mutualiste développée par KENEYA SIRA et a inscrit l ensemble de ses membres. Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 22

23 Fonctionnement Les organes consultatifs de KENEYA SIRA sont une Assemblée Générale qui est l organe suprême, un Bureau Exécutif composé de 07 personnes, un Secrétariat permanent composé d une personne, un Comité de Contrôle et un Conseil d Administration. Adhérents / bénéficiaires La mutuelle KENEYA SIRA intervient en zone urbaine, dans la commune de Bobo-Dioulasso et elle regroupe essentiellement les personnes résidentes à Bobo-Dioulasso et qui travaillent dans le secteur informel.elle compte aussi tous les adhérents de l Association ABS. Le nombre d adhérents inscrits est de 383 et le nombre total de bénéficiairesdepuis le démarrage des activités de la mutuelle est à ce jour de 1187 personnes. La tenue des registres à KENEYA SIRA ne permet pas de donner le nombre de bénéficiaires de l année 2009, mais seulement de l ensemble des bénéficiaires / adhérents.a noter que le nombre de bénéficiaires en cours de droit s élève à 368 personnes. Pour les membres de l ABS, les frais d adhésions et de cotisations sont pris en charge par leur association. Pour adhérer à la mutuelle, il faut s acquitter des frais d adhésion qui sont de 1000 FCFA. La cotisation est de 2000 FCFA par an et par personne.tout bénéficiaire a droit à la prise en charge de 2 épisodes de maladies. Mais les épisodes maladies sont reconductibles, c'est-à-dire qu une personne qui a «épuisé» ses 2 épisodes, et qui tombe à nouveau malade pourra utiliser ceux d un autre bénéficiaire qui appartient à son groupe ou àsa famille au moment de l inscription à la mutuelle. Un adhérent peut inscrire jusqu à 06 bénéficiaires.ainsi, tout membrepeu théoriquement bénéficier d une prise en charge de 14 épisodes de maladie par an si aucun des autres bénéficiaires de sa famille / de son groupe n a connu d épisodes de maladie. Prestations de santé couvertes Les soins de santé couverts concernent les prestations proposées au niveau des CSPS. Le panier de prestations couvert a été définit de la façon suivante : En cas de soins ambulatoires Frais de consultation par l agent de santé Frais de traitement des maladies opportunistes du VIH/Sida Frais de mise en observation Frais pour une petite chirurgie Coût des médicaments essentiels génériques (MEG) Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 23

24 En cas de mise en observation Les frais de lit Les médicaments essentiels génériques En cas d accouchement Frais d accouchement simple Frais d accouchement avec complications Coût des médicaments essentiels génériques Coût des consommables médicaux. A noter donc que le transport des patients, les hospitalisations niveau CMA, les examens médicaux, les consultations spécialisées ne sont pas pris en charge par la mutuelle. Il est à signaler aussi que l adhésion à la mutuelle ne permet que le traitement des maladies opportunistes liées au VIH/Sida au sein des CSPS. Elle ne prend pas en compte le traitement et le suivi contre le Sida. La prise en charge des prestations se faitsur le principe du ticket modérateur avec une prise en charge de 80% par la mutuelle. Convention avec l offre de soins Il existe des conventions de partenariat avec les prestataires de soins. A ce jour, KENEYA SIRA a signé 7 conventions avec les CSPS de KOLSAMA, de KOLMA, de BOLOMAKOTE, de HAMDALAYE, de LAFIABOUGOU, de OUEZZINVILLE et celui de SARFALAO. Le mode de paiement des prestataires de soins s effectue par épisode de maladie. Chaque fin de mois, les CSPS doivent adresser une facture au gestionnaire de KENEYA SIRA avec le détail des prestations réalisées auprès des bénéficiaires de la mutuelle. Il est relevé les défaillances des équipes de gestion des CSPS qui tardent ou qui oublient d envoyer leurs factures régulièrement. Bilan / perspectives Les cotisations attendues s élevaient à FCFA. Celles reçues sont de FCFA soit un taux de recouvrement moyen très faible de 31%.KENEYA SIRA bénéficie d une allocation par le RAMS de FCFA pour les activités de sensibilisation. Comme nous l avons déjà évoqué, l ABS paye les cotisations de ses propres membres. De nombreuses difficultés ont été rencontrées depuis la création de la mutuelle. Ainsi, le volontariat est cité comme un frein à la croissance des activités de la mutuelle. Les personnes responsables de la mutuelle sont pratiquement toutes volontaires. Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 24

25 De plus, le manque d esprit mutualiste de la population est aussi évoqué, ce qui explique le faible taux d adhésion de la population. Le manque de formation des agents des CSPS fait aussi apparaître des incompréhensions entre mutualiste et agents de santé. Des actes de corruption de certains agents de santé sont aussi évoqués et obligent les patients à débourser des sommes indues lors des consultations. Ces pratiques entrainent un découragement des bénéficiaires. Les principales réussites sites par les responsables de KENEYA SIRA sont l acceptation de l adhésion de personnes vivant avec le VIH ; la pérennité financière jusqu à présent de la mutuelle sans subventions extérieures, l engagement des membres dirigeants de la mutuelle, l augmentation du taux d adhérents de la mutuelle. Les principales perspectives sont de pouvoir couvrir tous les CSPS de la commune de Bobo-Dioulasso et de prendre en charge aussi les hospitalisations au niveau des CMA. De même, les responsables de KENEYA SIRA souhaitent initier un plaidoyer auprès des autorités municipales pour défendre la cause des mutuelles. Des sensibilisations auprès des populations issues du secteur informel sont aussi une priorité. Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 25

26 LAAFI BAORESection Zogona Introduction LAAFI BAORE Mutuelle de Santé urbaine à Ouagadougou Création en juin 2006 Association à but non lucratif (loi n 10/92/ADP) 888 bénéficiaires 100% urbains de Ouagadougou Secteurs informel et formel (public et privés) FCFA frais adhésion FCFA cotisation annuelle / bénéficiaire Soins ambulatoires, transport, hospitalisation et maternité couverts + spécialités + examens exploratoires Prise en charge par remboursement Prestataires de soins non conventionnés Montant cotisations 2009 = FCFA Coût utilisation services 2009 = FCFA Les préoccupations de santé des travailleurs de la caisse BAITOUL MAAL et le désengagement de l Etat ont conduit les employés à trouver une forme d action solidaire pour faire face à cette situation. L inspiration a été faite à partir du modèle malien. A cet effet, une étude de faisabilité a été commanditée par le réseau avant la mise en place de la mutuelle afin de connaitre le pouvoir contributif des futurs adhérents et bénéficiaires. Les résultats de la dite étude ont permis au bureau de fixer le montant des cotisations et de définir un panier de soins. La mutuellede Santé LAAFI BAORE (MSU-LB) de Ouagadougou, fait partie intégrante du Réseau d Appui aux Mutuelles de Santé (RAMS).Elle est constituée Partenaires de 7 sections : ABS correspondant / RAMS / CACOMUSOB à certains quartiers de la ville de Ouagadougou. Notre étude porte sur les seuls chiffres de la section Zogona de la Mutuelle. Les sources de financements de la caisse BAITOUL MAALproviennent principalement de la communauté musulmane. Cependant l adhésion à la mutuelle est laïque. La date de démarrage des activités date d avril Fonctionnement La date de l'assemblée Générale constitutive est le 30 juin Adhérents / bénéficiaires Les adhérents et bénéficiaires de la mutuellelaafi BOORE de Ouagadougou, section Zogona sont essentiellement des épargnants de la CAISSE BAITOUL MAAL. Des notes d informationsur la mutuelle sont régulièrement distribuées aux employés de la caisse qui sont chargés de les ventiler aux clients. La majorité des adhérents / bénéficiaires sont issus des secteurs informel (artisans, menuisiers, mécaniciens, transporteurs) mais aussi formel (salariés du public et du privé). Le montant de l adhésion est de FCFA. L adhésion groupée est possible. La cotisation annuelle s élève à FCFA et est payable par mensualité de 800FCFA. Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 26

27 Prestations de santé couvertes La mutuellelaafi BOORE section Zogona offre une gamme variée de prestations à ses bénéficiaires.les principales prestations de soins couvertes sont les soins ambulatoires, les prescriptions en médicaments essentiels génériques (MEG), le transport des patients, l hospitalisation et la maternité. En cas d intervention chirurgicale, le kit est pris en charge. Les consultations de cardiologie et d autres spécialités sont aussi couvertes. Parmi les prestations non couvertes, on retrouve les consultations et prothèses dentaires, les consultations en ophtalmologie, les scanners, les médicaments en spécialisés. Le taux de remboursement aux bénéficiaires des prestations médicales est de 70 des frais. Le mode de prise en charge appliqué est le remboursement. C est à dire que les personnes doivent faire l avance des frais médicaux en totalité avant d être remboursées par la Mutuelle. Convention avec l offre de soins Aucune convention n'a été signée avec les prestataires de soins. La mutuelle dans sa globalité travaille essentiellement avec des formations sanitaires du secteur public et notamment avec le CHU Yalgado, l Office de Santé des travailleurs, les 4 CMA et les CSPS de la ville de Ouagadougou. Il n y a pas de mécanismes de paiement des formations sanitaires par la Mutuelle puisque ceux sont les bénéficiaires qui payent directement les prestataires de soins. Bilan / perspectives Le montant des cotisations perçues s élève pour l exercice 2009 de la section Zogona à FCFA alors que le coût des prestations s élève à prés de FCFA. Le coût des prescriptions en MEG semble être un des principaux budgets. Ce qui conduit à des interrogations sur leur maintient ou pas dans le panier de prestations couvert. Le manque d information au niveau de la caisse influence négativement le taux d adhésion. Les responsables évoquent un déficit de confiance entre les adhérents et la mutuelle. Ainsi le taux de recouvrement des cotisations est de 26,61 %. Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 27

28 Mutuelles de santé professionnelle MUTRAF des travailleurs du Fisc Introduction MUTRAF Mutuelle de Santé des Travailleurs du Fisc Création en novembre 2006 Association à but non lucratif (loi n 10/92/ADP) bénéficiaires (nombre exact ND) 100% urbains des principales villes Secteur formel public, Direction Générale Impôts ND frais adhésion FCFA cotisation annuelle / bénéficiaire Tout type de prestations couvertes avec limitation lunetterie Prise en charge à 80 % des prestations par remboursement + plafond annuel de FCFA / bénéficiaire + 3 ayants droits Prestataires de soins non conventionnés Depuis 1997, plusieurs initiatives de mise en place d un système de couverture maladie ont avorté au sein de la Direction Générale des Impôts (DGI). Un bras de fer opposant les syndicats et l administration était à l origine de ce blocage. Ce n est qu en novembre 2006, grâce à l intervention de personnes ressources dans un rôle de médiation qu un Comité National de Pilotage a pu aboutir à l organisation d une Assemblée Générale constitutive de la MUTRAF. Les activités de la MUTRAF ont concrètement débuté en janvier La MUTRAF n appartient à aucun réseau ou fédération de mutuelles. Fonctionnement Montant cotisations 2009 = FCFA Coût utilisation services 2009 = ND Les organes constitutifs de la MUTRAF sont un Conseil d administration, d un conseil de gestion et d un conseil Partenaires de contrôle. : Direction LeCA Générale est des composé Impôts de 15 membres dont 2 membres sont désignés par l administration, 2 membres désignés par les syndicats et 11 membres sont élus par les salariés. La MUTRAF n est donc pas affiliée ni à la Direction Générale des Impôts ni aux syndicats. Cette organisation lui confère donc une certaine autonomie. Cependant, il est à noté que la MUTRAF est soutenue financièrement par la DGI. Adhérents / bénéficiaires Le personnel de la DGI constitue la population d adhérent de la mutuelle.le principe de l adhésion à la MUTRAFest systématique mais reste volontaire. En effet, les agents désireux de ne pas être affiliés adressent une correspondance pour être exempté. A l exception des agents de la DGI qui résident en milieu rural, tous les fonctionnaires sont affiliés. Tous les adhérents sont donc issus du milieu urbain.les services les plus éloignés se localisent dans les chefs lieux de province. Chaque salarié peut associer en tant que bénéficiaire son conjoint ou sa conjointe ainsi que ses enfants biologiques. La mutuelle compte plus de 1000 adhérents à son actif sur l'ensemble du territoire. Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 28

29 Le montant de la cotisation à régler pourchacun des bénéficiaires est de 2000 FCFA par mois. La cotisation annuelle s'élève à FCFA, payable en deux tranche, soit CFA par semestre. Cette somme est directement prélevée sur les salaires des fonctionnaires de la DGI. Cela facilite le recouvrement des cotisations. La cotisation est la même pour toutes les catégories de salariés. Un délai de 3 mois d observation est respecté avant que le bénéficiaire puisse profiter d une prise en charge par la MUTRAF. Prestations de santé couvertes La MUTRAF a fait le choix de ne pas limiter le type de prestations couvertes (sauf pour la lunetterie) mais a fixé un plafond de remboursement par an et par adhérent à FCFA. Ce montant s applique à l adhérent seul ou à l adhérent plus ses ayants droits bénéficiaires (3 max.). En d autres termes, quel qu'en soit la taille du ménage bénéficiaire, le plafond de prise en charge annuelle ne peut excéder FCFA. De plus, un ticket modérateur de 20 % de l ensemble des prestations reste à la charge du bénéficiaire. La MUTRAF ne remboursant que 80 % des frais de prestation dans la limitation du plafond précité. Le bénéficiaire paye donc l intégralité de la facture aux prestataires de soins et se fait rembourser dans un délai d un mois par un agent de gestion externe embauché et contrôlé par la cellule de gestion de la MUTRAF. Cet agent soumet les listes et les demandes de quitus pour engager les remboursements. Les remboursements sont faits uniquement par chèque pour éviter les manipulations d espèces. Rappelons que toutes les prestations de santé sont couvertes, exceptée la lunetterie. Le montant maximal alloué annuellement à cette rubrique est de FCFA. Au-delà des prestations de santé évoquées plus haut, la MUTRAF vient en aide aux adhérents et aux bénéficiaires en cas d évènementssociaux heureux ou malheureux. Dans ces cas de figure, une somme de FCFA est octroyée à l adhérent. Elle proposeenfin des prêts aux agents qui expriment le besoin de se doter d un moyen de locomotion (sous forme de garanties aux commerçants). Convention avec l offre de soins Aucune convention n a été ratifiée entre prestataires de soins et la MUTRAF.Les bénéficiaires ont le choix du prestataire de soins qu il soit du secteur public ou privé. Bilan / perspectives Nous n avons pas eu accès à tous les chiffres du bilan de la MUTRAF mais il apparaît au terme de ces 2 premières années de fonctionnement que le bilan comptable est très encourageant voir sans doute trop bon (excédent important à confirmer). Il faut dire que les gardes fous mis en place pour éviter tout dérapage sont nombreux et efficaces. A tel point qu il est envisagé à moyen terme de rehausser le plafond de remboursement annuel. Il est à préciser que l administration de la DGI participe au financement de la MUTRAF par l intermédiaire d un prélèvement obligatoire sur les primes de certains Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 29

30 cadres de la DGI. La part de cette subvention de l administration pourrait représenter près de 50 % du budget de la MUTRAF (chiffre à confirmer). De même des activités de prévention des maladies pourraient voir le jour aux bénéfices de tous les adhérents et leur ayant droit. Enfin, l idée de mettre en place et de gérer une infirmerie MUTRAF est à l étude ainsi que l introduction du principe de tiers payant. Malgré ces bons résultats, la MUTRAF est confrontée à un certain nombre de difficultés, notamment le besoin en formation du personnel bénévole impliqué dans la gestion de la mutuelle, la réduction du délai de remboursement. Un autre aspect est lié à la limitede «l approche bénévole» des membres de la DGI impliqués dans les structures de décision et de gestion de la MUTRAF. MUNASEB des étudiants Introduction MUNASEB Mutuelle Nationale de Santé des Etudiants du Burkina Création en décembre 1999 Organisation publique bénéficiaires 100% étudiants Secteur public universitaire ND frais adhésion FCFA cotisation annuelle / bénéficiaire Tout type de prestations couvertes avec limitation lunetterie Prise en charge tiers payant et remboursement Prestataires de soins conventionnés La Mutuelle Nationale de Santé des Etudiants du Burkina (MUNASEB) a été créée par décret ministériel nº9994/pres/pm/messrs du 30 décembre Selon l ancien Directeur Général du CENOU, la prestation sanitaire universitaire depuis quelques années était devenue l'une des revendications essentielles des étudiants. C est dans la recherche de solutions aux problèmes de santé des étudiants et suite à la crise universitaire des années 1997 que la Mutuelle Nationale de Santé des Etudiants du Burkina Faso a été créée. Montant cotisations 2009 = FCFA Coût utilisation services 2009 = FCFA L objectif de la MUNASEB est de proposer à chaque étudiant boursier une couverture afin de le prémunir des difficultés à se soigner.elle n appartient à aucun réseau. Le Ministère des Enseignements Secondaire Supérieur et de la Recherche Scientifique (MESSRS) est une structure d appui de la MUNASEB. Partenaires : MESSSRS / CENOU Fonctionnement Les organes constitutifs de la MUNASEB sont une Assemblée Générale, un Conseil d administration, un comité exécutif et un comité de surveillance.le mode d administration transitoire défini est celui d une mutuelle intégrée au Centre National des Oeuvres Universitaires(CENOU). Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 30

31 Figure 1 : Organigramme de la MUNASEB Fonctions Organes constitutifs Assemblée Générale Politique Contrôle Comité de Surveillance Conseil d Administration Gestion Exécution Comité d Exécution Adhérents / bénéficiaires L adhésion est réservée aux étudiants. Les adhérents de la MUNASEB sont donc théoriquement tous les étudiants non salariés inscrits dans les universités du Burkina Faso qu ils soient Burkinabé ou non. En réalité la MUNASEB est présente seulement en milieu urbain dans les villes de Ouagadougou, Bobo-Dioulasso et Koudougou. L adhésion est subordonnée au versement d une cotisation non remboursable. Le montant annuel de la cotisation est de 5000 FCFA par adhérent et bénéficiaire. L adhésion est volontaire et individuelle. Lors de l adhésion à la mutuelle, les étudiants ont l obligation de montrer leurs attestations d inscription. L étudiant peut affilier son (sa) conjoint (e) non salarié (e) ainsi que ses enfants à la mutuelle moyennant une cotisation pour chacun deux au même taux. Les époux ou les épouses doivent fournir une copie légalisée du certificat de mariage, un certificat de revenu et les fiches d état civils ou une attestation de filiation délivrée par l autorité compétente concernant les enfants. Il est à préciser que le droit aux prestations de la mutuelle prend effet après un délai d un mois d observation. Prestations de santé couvertes Les prestations médicales couvertes par la mutuelle se déclinent comme suit : Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 31

32 Les soins ambulatoires à l exception de la consultation dentaire, de la mise en observation et des vaccinations; Les frais de transport par ambulance; Les frais des consultations liées à la maternité ; Les frais de traitement en cas d hospitalisation. Un forfait particulier non renouvelable est fixé pour la prise en charge des prestations suivantes: Montures et verres correcteurs FCFA; Prothèses dentaires FCFA; Autres prothèses FCFA; Les conditions de couverture des prestations prises en charge sont les mêmes pour les étudiants nationaux et étrangers, ainsi que leurs ayant droits. Le plafond annuel de la prise en charge pour toutes les prestations sauf celles bénéficiant d un forfait particulier (voir plus haut) est de FCFA. Ce plafond de remboursement est fixé par le Conseil d Administration sur proposition du Conseil de Gestion. Les bénéficiaires font l avance des frais médicaux et demande un remboursement au CENOU chaque fin de mois. Convention avec les prestataires de soins La MUNSAB n a pas de convention avec un réseau de prestataires de soins. Par contre les étudiants ont un accès facilités au niveau des services médicaux de l Université. A Ouagadougou, il existe un cabinet dentaire, un cabinet médical un dépôt pharmaceutique. Bilan / perspectives Le tableau suivant fournit les statistiques des inscrits au cours de l année Le montant des cotisations attendues est égal à celui des cotisations perçues ( FCFA), soit un taux de recouvrement de 100%. Tableau 4 : Adhérents MUNASEB Nombre d adhérents inscrits 1096 Nombre total de bénéficiaires inscrits 1096 Bénéficiaires inscrits hommes 600 Bénéficiaires inscrits femmes 406 Nombre de bénéficiaires en cours de droit Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 32

33 A la lecture de ce tableau, on se rend compte que le nombre total des inscrits est très faible par rapport à l ensemble des étudiants du Burkina Faso. Le montant total des dépenses en prestations maladie s élevait à FCFA pour l exercice Les cotisations des bénéficiaires ne prennent donc en charge qu une très faible partie des couts des prestations pris en charge par la structure. La subvention de l Etat assure une grande partie du financement de la MUNASEB. Enfin, les responsables indiquent une faible visibilité de la MUNASEB, notamment à Bobo-Dioulasso et à Koudougouet souffrent d une insuffisance de moyens humains, matériels et logistiques, particulièrementaux niveaux des services déconcentrés de la mutuelle. L application de la nouvelle règlementation des marchés publics limitant les possibilités d acquisition (produits pharmaceutiques, du cabinet dentaire, consommables, réactifs) et donc les recettes MUFAN des Forces Armées Nationales (En attente de l autorisation administrative) MUMASI SITARAIL (En attente des données) Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 33

34 Sociétés d assurances privées Allianz Burkina Assurances Introduction Allianz Burkina Assurances Création en 1989 Société Anonyme 18 Souscripteurs Bénéficiaires 100% secteur formel privé Connue au cours des années précédentessous d autres appelations (Foncias, AGF Burkina), la société d assuranceallianz Burkina Assurancesmène ses activités depuis 1989 au Burkina Faso. Elle est rattachéeà la filialeallianz Afriquequi dépend ellemême du siègeallianzmondial (groupe Allemand) à FCFA cotisation annuelle / bénéficiaire Garanties variables / prestations de santé Prise en charge de 50 à 100 % Plafond de remboursement de à 10 millions FCFA Remboursement ou prépaiment via le réseau de prestataires de soins conventionnés Chiffre d Affaire Santé = FCFA Coût utilisation services 2009 = FCFA Commissions = FCFA Branche santé déficitaire Partenaires : Groupe Allianz Mondial et autres groupes d assurance et de réassurance / APSAB Comme la plupart des compagnies d assurance Allianz Burkina Assurances entretien des partenariats avec d autres groupes en charge de réassurances (assureurs d assureurs) et desystèmes de micro assurances. De même, Allianz Burkina Assurances travaille avec un certain nombre de courtiers d assurance, agents généraux et apporteurs d affaires. Allianz Burkina Assurancesest adhérente de l Association Professionnelle des Sociétés d Assurance du Burkina Faso(APSAB). Elle participe aussi à des groupes de travail par branche d activités avec d autres compagnies établies au Burkina Faso et qui sont chargés d un travail de lobbying principalement mené auprès des partenaires institutionnels et des autorités de contrôle. Allianz Burkina Assurances est régit comme toute compagnie d assurance par le CODE CIMA (Conférence Interafricaines des Marchés d Assurances) de En opposition avec l'assurance VIE (décès, capitalisation), la branche maladie appartientà l assurance I.A.R.D(Incendie, Accidents et Risques Divers) comme l automobile, les dommages aux biens (incendie, vol), responsabilités Civiles diverses (entreprise, scolaire, sport, ), individuelle accidents, transport (marchandises, RC, aviation) et assistance. En 2008, parmi les sociétés d assurances classées IARD, Allianz Burkina Assurances était la 1ère compagnie en terme de chiffre d affaire (4 milliards de FCFA) sur les 6 compagnies présentes dans ce domaine au Burkina Faso. Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 34

35 Adhérents / bénéficiaires Au Burkina Faso, les contrats d assurance santé sont uniquement souscrit à titre collectif. Un individu seul ne peut souscrire un contrat d assurance maladie. On parle d assurance - groupe. Les règles sont strictes car le groupe doit être constitué d au minimum 10 personnes qui se sont regroupées ou associées (associations, ONG, sociétés,...) dans un but initial autre que celui de souscrire à une assurance santé. ChezAllianz Burkina Assurances, l adhésion relève essentiellement du milieu urbain. Le secteur formel100 des souscripteurs, notamment le privé à travers principalement des entreprises de services (95 %)souscrit aux produits proposés par la compagnie. Quelques ONG (5 %) sont aussi des clients de la branche maladie chez Allianz Burkina Assurances. En 2009, le nombre de Souscripteurs / Polices était de 18 avec un nombre d'adhérents / Assurés principaux de 562 personnes (ratio homme/femme est de 50 %) qui porte le nombre de bénéficiaires à 1604 (les enfants représentent 1/3 des bénéficiaires). L Age moyen des assurés est de 43 ans chez les hommes, de 37 ans chez les femmes et de 8 ans pour les enfants. Prestations de santé couvertes Le système de couverture est basé sur une garantie de base et des garanties complémentaires. En fonction du montant de la souscription négocié, le client (le groupe) va bénéficier d un taux de remboursement qui peut s étaler de 50 % à 100 %. Parallèlement, plusieurs plafonds de garantie annuels sont proposés. Ces plafonds s étendent de FCFA à FCFA par an et par assuré. A noter que la prime moyenne pour un taux de remboursement moyen proche de 80 % coûte FCFA / an et par assuré. Les primes sont payables annuellement en 1 ou plusieurs tranches. Avant toute souscription, une étude préalable sur la base d un questionnaire médical individuel est réalisée auprès des membres du groupe demandeur. Un délai d observation ou délai de carence (de 3 à 9 mois - pour maternité) est imposé à tout nouveau souscripteur avant de pouvoir bénéficier d une prise en charge médicale. L assuré conserve le droit de choisir son prestataire de soins. Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 35

36 Tableau 5 : Détail des systèmes de garanties proposés par Allianz Burkina Assurances Parallèlement aux garanties de base et complémentaires, des options supplémentaires existent et proposent par exemple une prise en charge des évacuations sanitaires. Convention avec les prestataires de soins Des conventions sont ratifiées avec certains prestataires de soins privés. Si l assuré décide de s adresser à ces structures de soins conventionnées, il pourra bénéficier du paiement du ticket modérateur ou éventuellement de la gratuité des soins en fonction des termes de son contrat Initiatives Conseil International, Ouagadougou, Burkina Faso PANSOINS 2010, Tome 1 36