DOSSIER N 1 - CORRECTION. ED PNEUMOLOGIE

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1 DOSSIER N 1 - CORRECTION ED PNEUMOLOGIE [email protected]

2 Vous recevez en consultation de pneumologie une patiente de 20 ans ayant pour antécédents une dermatite atopique dans l enfance, des épisodes de bronchites asthmatiformes dans la petite enfance, une appendicectomie et une fracture du poignet droit. Dans les antécédents familiaux vous retrouvez une dermatite atopique chez son frère et une rhinite allergique chez sa mère. Elle vit en appartement, fait des études de droit, elle a un chat, elle fume 1 paquet de cigarettes par jour depuis 2 ans et consomme occasionnellement de l alcool. Elle vient vous voir car depuis 1 mois elle présente des épisodes brefs de toux sèche avec parfois des sifflements, survenant surtout la nuit. Ces symptômes ont commencé au mois d Avril tout comme des symptômes ORL qu elle présente tous les ans à la même période. Les symptômes respiratoires sont nouveaux.

3 1. Quelle est votre hypothèse diagnostique principale? Sur quels arguments?

4 Probable asthme allergique (associé on suppose à une rhinoconjonctivite allergique) Asthme devant la clinique : toux sèche et sifflements, de durée brève, à prédominance nocturne Allergique devant: - Le terrain atopique personnel et familial - La périodicité: * Début en avril (date de début précise correspondant à la pollinisation des graminées) * Symptômes ORL chaque année à cette même époque.

5 Rappel : définition de l asthme : Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes inférieures (VAI) associant : - Des symptômes respiratoires paroxystiques (dyspnée, sifflements, oppression thoracique et/ou toux) - Et une obstruction des voies aériennes Symptômes et obstruction varient au cours du temps (présents ou absents) et peuvent avoir une intensité variable.

6 2. Quels sont les 3 examens de 1 ère intention que vous demandez chez cette patiente? Et qu en attendez- vous (plusieurs réponses possibles pour chaque examen)?

7 EFR: - peut être normale - Ou TVO réversible -> définition du TVO et de la réversibilité? Prick-tests batterie pneumoallergènes : positivité pour les graminées Radiographie pulmonaire F+P - Absence de diagnostic différentiel - Voir si présence d une distension thoracique

8 TVO = VEMS / CVF < 0,7 (ou 70%) Réversibilité quand le VEMS augmente après inhalation d un BDCA ou après une corticothérapie systémique de 2 semaines : - De plus de 200ml par rapport à la valeur initiale - ET de plus de 12% par rapport à la valeur initiale (VEMS post - VEMS pré)/ VEMS pré > 0.12

9 Indications du test à la métacholine Si absence de TVO dans le cadre d un asthme suspecté à l interrogatoire Recherche une hyperréactivité bronchique (HRB) VPN = 100% : un test négatif exclu un asthme VPP = 80% : un test positif peut être du à autre chose qu un asthme (ex : emphysème, insuffisance cardiaque G) Test positif si obtention d une obstruction - baisse du VEMS > 20% après inhalation d une dose standard

10 3.Interpréter cet examen :

11 EFR avec spirométrie et pléthysmographie : Trouble ventilatoire obstructif avec rapport de Tiffeneau (VEMS/CVF) < 70% Réversibilité significative puisque hausse du VEMS, suite aux β2mimétiques, > 12% (25%) et > 200mL Distension thoracique avec VR augmenté et VR/CPT > 50% Augmentation des résistances

12 En poursuivant votre interrogatoire, vous apprenez que : Depuis 5ans elle présente au mois d Avril/Mai une rhinorrhée claire avec prurit nasal et éternuements. Ces symptômes disparaissent spontanément l été (juillet/aout). Le reste de l année persiste une obstruction nasale avec quelques éternuements. Elle n est pas plus gênée en présence de son chat ni avec aucun autre animal.

13 4. Quel est le diagnostic des symptômes qu elle présente en avril- mai? Quels autres signes peuvent être associés à ce diagnostic?

14 Rhinite (allergique) - Symptôme «PAREO» : Prurit, Anosmie, Rhinorrhée, Eternuement, Obstruction nasale

15 Les prick-tests sont positifs pour les acariens, les graminées, le chien, le chat. 5. Que déduisez-vous de chacun de ces tests?

16 Allergie aux graminées car prick-tests positifs et clinique compatible lors de la période de pollinisation des graminées (avril/mai) Allergie aux acariens car prick-test positifs et clinique compatible (obstruction nasale toutes l année : l acarien est un allergène présent toute l année) Sensibilisation au chien et au chat (car pas de symptôme au contact des animaux)

17 Attention différencier sensibilisation et allergie Sensibilisation = prick-test positif mais ne veut pas dire allergie Allergie = prick positif ET clinique compatible

18 6. Quelle est votre prise en charge thérapeutique de l ensemble de ce tableau clinique (diagnostic des questions 1 et 5)?

19 Arrêt du tabac Eviction des allergènes : acariens Traitement de la rhinite : antihistaminiques +/- corticoïdes local par voie nasale si insuffisant Traitement de fond de l asthme : corticoïdes inhalés Traitement de crise: β2mimétiques de courte durée (Salbutamol en spray) Education thérapeutique de l asthme : surveillance du DEP, prise du traitement inhalé, CAT en cas de crise. Vaccination antigrippale annuelle Contre indication absolue aux bétabloquants Attention : Contre-indication à la désensibilisation ( asthme instable actuellement) Encouragement à une activité physique

20 Eviction des acariens - Réduire la T <20 et l humidité <50%, surtout dans la chambre Aérer la chambre au moins 30min par jour Pas de séchage de linge dans la chambre -Lutter contre les niches écologiques: Enlever les nids à poussières (tapis, rideaux, peluches, moquettes) Nettoyage régulier: poussière et aspirateur (filtre HEPA) 2/semaine Spray acaricides tous les 3 mois - Dans la chambre: Sommier à latte Draps à changer toutes les semaines (lavage à 60 ) Housse anti-acariens pour matelas

21 La patiente revient vous voir 3 mois plus tard, sans amélioration clinique ni spirométrique. Il persiste des réveils nocturnes avec toux, et elle prend de la ventoline 3 à 4 fois par semaines. 7.Que recherchez vous à l interrogatoire?

22 Mauvaise observance du traitement Mauvaise manipulation du dispositif inhalé Poursuite du tabagisme RGO Surpoids / obésité Mauvais contrôle de l environnement : allergènes, empoussièrement/ irritants bronchiques Foyer infectieux : sinusien, dentaire Intolérance médicamenteuse : AINS, aspirine bétabloquants Facteurs psychologiques ABPA

23 Aucun des critères recherchés à la question précédente n est présent 8.Que pouvez-vous dire du contrôle de l asthme?

24 Asthme non contrôlé Au moins 3 des 6 critères(beta2 > deux fois par semaine, signes nocturnes, VEMS < 80%). Bien contrôlé Partiellement contrôlé Non contrôlé Symptômes -Symptômes diurnes > 2/sem -Tout réveil nocturne lié à l asthme -Prise de BDCA > 2/sem -Toute limitation d activité liée à l asthme Aucun item 1 à 2 items positifs 3-4 items positifs Exacerbations 2 par an EFR VEMS < 80%

25 9. Modifiez-vous le traitement de fond de l asthme? Si oui, que faites-vous?

26 Oui car on mauvais contrôle à 3 mois Ajout d un BDLA

27 Elle vous dit que son frère (qui a une dermatite atopique) n est pas asthmatique comme elle, mais que lui ne peut pas faire de sport car «ça le fait tousser et il est gêné pour respirer» 10. Que présente son frère?

28 Asthme induit par l exercice

29 QUESTION SUBSIDIAIRE 11. Donner quatre éléments aidant à différencier un asthme d une BPCO?

30 BPCO: - Evolution progressive marquée par des exacerbations - EFR: TVO non réversible aux béta2mimétiques - Début plus tardif - Passé de tabagisme ou d expositions toxiques Asthme: - Crises paroxystiques avec retour à la normale entre les crises - EFR: normale ou TVO réversible - Début dans l enfance - Terrain allergique

31 QUESTION SUBSIDIAIRE 12. Donner cinq des critères de gravité devant une crise d asthme?

32 Critères d exacerbation sévère, d AAG Difficulté à parler (pas de phrase) Assis penché en avant Agitation FR > 30 Tirage (utilisation muscles respi accessoires) FC > 120 SaO2 < 90% en AA DEP < 50% de la meilleure valeur du patient ( ou de la valeur théorique si inconnue)

33 Critères de gravité extrême (mort imminente) Cyanose Respiration paradoxale Pauses respiratoires Silence auscultatoire Bradycardie Collapsus ( hypotension) Troubles de conscience

34 QUESTION SUBSIDIAIRE 13. Citez les traitements utilisés dans l asthme aigu grave (en 1 ère et en 2ème intention)?

35 1. Traitement bronchodilatateur en inhalation : BDCA béta-2-mimétiques + anticholinergiques ( = ipratropium) 2. Corticothérapie systémique 1mg/kg/j 3. Si échec : Béta-2-mimétiques IV (Salbutamol PSE à l hôpital) 4. Oxygène (SaO2 > 93-95% chez l adulte) 5. Traitement d un facteur favorisant Surveillance rapprochée Intubation et ventilation mécanique si gravité +++

36 QUESTION SUBSIDIAIRE 14. Toux > 1 mois -Quel examen (1 seul) en 1 ère intention? - Si cet examen est normal, quels sont les 6 diagnostics à évoquer systématiquement?

37 Examen : radio pulmonaire Diagnostics: Asthme Rhinorrhée chronique ( avec jetage postérieur) RGO Tabagisme Médicaments (toux aux IEC, aux bétabloquants) Coqueluche