Évaluation de l hypertonie périnéale en colo-proctologie

Transcription

1 Évaluation de l hypertonie périnéale en colo-proctologie J.P. Galaup*, J.F. Lapray** * Exploration fonctionnelle, centre d exploration du pelvis et du périnée, Lyon. ** Radiologie, centre d exploration du pelvis et du périnée, Lyon. L évaluation de l hypertonie périnéale est un sujet rarement abordé, comme permet de le constater une recherche bibliographique sur le sujet : il n y a pratiquement aucune publication abordant ce thème de façon générale, surtout si on limite le sujet à l exacte signification du terme hypertonie. Pourtant, ce terme est utilisé couramment en clinique, pour désigner un fonctionnement musculaire excessif du sphincter urétral ou du sphincter anal, ou des pressions anormalement élevées de la vessie, de l urètre ou du canal anal, dans les comptes-rendus des examens manométriques. Nous allons voir que, dans le domaine de la coloproctologie, il faut procéder à un véritable démembrement du symptôme et identifier différents cadres physiopathogéniques bien distincts, apportant une réponse plus claire et adaptée à des symptômes aussi communs que la constipation ou la douleur. Après un rappel sur la signification exacte de l hypertonie musculaire et les limites du sujet, nous aborderons l anatomie fonctionnelle des muscles impliqués au niveau du périnée postérieur, anatomie indispensable à la bonne interprétation de l examen clinique et de l imagerie. L évaluation clinique s appuie d abord sur l interrogatoire, à la recherche de symptômes et signes d appel. L examen clinique permet ensuite d orienter le bilan paraclinique avec manométrie, électroneuromyographie, imagerie : l apport contributif de ces techniques est différent selon les pathologies sous-jacentes, mais elles sont souvent complémentaires, justifiant toujours une évaluation aussi globale et cohérente que possible. PHYSIOPATHOLOGIE ET ANATOMIE FONCTIONNELLE Tonus et hypertonie Le tonus musculaire est un état permanent de mise en tension dans lequel se trouve normalement un muscle, disparaissant après section des nerfs moteurs. On distingue classiquement le tonus de repos, le tonus postural, le tonus d action. L hypertonie est une exagération pathologique du tonus physiologique du muscle strié ; elle implique une affection neurologique, centrale ou périphérique, ou neuromusculaire. L hypertonie extrapyramidale se traduit par une raideur stable, irréductible : l étirement du muscle entraîne sa contraction antagoniste avec une force qui est d emblée à son maximum et le reste durant tout l étirement. Ce caractère la distingue de la spas- Évaluation de l hypertonie périnéale en colo-proctologie 41

2 ticité, par lésion du système pyramidal, traduisant une exagération du réflexe myotatique, ou réflexe d étirement ; la résistance est proportionnelle à la vitesse de l étirement, elle augmente jusqu à la fin de l étirement. L étirement étant maintenu, la force d opposition diminue et finit par s annuler dans la plupart des cas. L hypertonie musculaire est également rencontrée dans le cadre de maladies neuromusculaires, telles que la myotonie, certaines myopathies métaboliques ou toxiques : elle se manifeste par une contracture musculaire focalisée, transitoire ou non, en principe réductible. On parle volontiers d hypertonie en cas de tension musculaire exagérée des fibres musculaires lisses de l appareil sphinctérien (urétral ou anal) : la physiopathogénie est beaucoup moins claire, mettant forcément en jeu la commande végétative de ces muscles, avec ou sans trouble neurologique avéré L hypertonie doit se distinguer de la contracture ou du spasme musculaire qui témoignent, d un désordre fonctionnel dont les origines peuvent être multiples. Nous verrons qu un stimulus nociceptif en constitue une des causes fréquentes. Il faut enfin distinguer l hypertonie de la rétraction fibreuse du muscle qui se produit chaque fois que celui-ci est laissé dans un état de rapprochement permanent des insertions, soit en raison d une hypertonie ou d une contracture trop prolongées, soit du fait d une atteinte traumatique (iatrogène ou non), ou d une paralysie. Les muscles impliqués Le plancher pelvien est un ensemble complexe intégrant un système de soutien passif représenté par le pelvis osseux, les fascias et les ligaments et un système de soutien actif correspondant aux muscles. Ils sont disposés en trois plans : le plan profond forme le diaphragme pelvien, dont le levator ani est l élément principal. Le plan moyen, qui concerne le périnée antérieur, n est pas envisagé ici. Le plan superficiel contient l appareil sphinctérien et des plans musculaires de couverture accessoires sur le plan fonctionnel (figures 1 et 2) (1). Vue inférieure Symphyse pubienne U V R Fibres croisées du périnée Muscle pubo-rectal Muscle pubo-coccygien (partie du muscle élévateur de l anus) Arcade tendineuse du muscle élévateur de l anus Muscle obstruateur interne Muscle ilio-coccygien Tubérosité ischiatique Épine ischiatique Ligament sacro-épineux Ligament sacro-tubéral Muscle piriforme Figure 1. Anatomie du diaphragme pelvien féminin. Vue inférieure. R : rectum ; V : vagin ; U : urètre. D après Netter (1). 42 HYPERTONIE PÉRINÉALE ET PATHOLOGIES

3 Vue latérale Muscle ischio-coccygien Muscle piriforme Grand foramen ischiatique Épine ischiatique Muscle ilio-coccygien Arcade tendineuse du muscle élévateur de l anus Muscle pubo-coccygien Muscle pubo-rectal Ligament sacro-épineux (coupé) Coccyx pubis Figure 2. Anatomie du diaphragme pelvien féminin. Vue latérale. R: rectum ; V : vagin ; U : urètre. D après Netter (1). R V U Sphincter anal externe, sphincter anal interne Le canal anal débute à l extrémité inférieure de l ampoule rectale. Sa direction est oblique, en bas et en arrière ; il s ouvre à son extrémité inférieure par l anus. À sa partie supérieure, sa paroi musculaire est formée de deux couches, fibres circulaires à la couche profonde, fibres longitudinales à la couche superficielle. Ces fibres musculaires lisses, continuant les fibres musculaires du rectum, constituent le sphincter anal interne sur une hauteur de 3 et parfois 5 cm et sur une épaisseur de 1 à 2 mm. Le sphincter anal externe est formé par des fibres musculaires striées, formant un anneau cylindrique de 2 à 5 cm de hauteur et de 8 à 10 mm d épaisseur, entourant le sphincter interne. On distingue un faisceau profond, indissociable du faisceau pubo-rectalis du levator ani, et un faisceau sous-cutané à la partie la plus inférieure. Ces deux éléments concentriques sont séparés par la couche longitudinale, constituée par un assemblage de fibres lisses de la couche longitudinale du rectum, de fibres striées de l élévateur et de fibres tendineuses issues des aponévroses pelviennes et périnéales. Les rapports du canal anal s effectuent en arrière et latéralement avec les faisceaux du pubo-rectalis, qui s unissent entre eux sur la ligne médiane, après avoir croisé la face latérale du canal anal et du rectum. Le canal anal, ainsi orienté, forme un angle à sinus postérieur d environ 80 avec l ampoule rectale ; le sommet de cet angle constitue le cap anal. La contraction des sphincters s oppose à l évacuation rectale ; à l inverse, une relaxation est nécessaire pour une évacuation correcte. La commande du sphincter strié est volontaire, à l inverse de celle du sphincter lisse, qui dépend du système végétatif sympathique. Levator ani Ce muscle, pair et symétrique, constitue avec le muscle opposé l essentiel du plancher musculaire de l entonnoir pelvien. Il est composé de plusieurs faisceaux, dont l individualisation varie selon les écoles et les époques! Le faisceau pubo-rectalis est un des plus importants, constitué de fibres pubo-prérectales, de fibres pubo-rétrorectales et pubo-coccygiennes : ces dernières sont aussi décrites Évaluation de l hypertonie périnéale en colo-proctologie 43

4 comme un faisceau à part entière (pubo-coccygeus). Le muscle forme une fronde à orientation antéro-postérieure, croisant les parois latérales du vagin ou de la prostate dans sa portion antérieure. En arrière, le muscle est contigu avec la partie profonde du sphincter interne de l anus, et il se termine dans les parois antérieures et latérales du rectum. Il cravate la jonction anorectale en formant une boucle derrière la partie haute du canal anal. Le faisceau ilio-coccygeus est plus mince que le précédent, forme une vaste nappe qui s insère en avant sur l arc tendineux de l élévateur de l anus avec des fibres qui sont ilio-rétrorectales, et constitue, par l entrecroisement des faisceaux gauche et droit, le raphé ano-coccygien. Le faisceau, très grêle, de l ischio-coccygeus, à partir d insertions sur la face médiale de la tubérosité ischiatique, prolonge en arrière le précédent. Le levator ani assure ainsi une double fonction de soutien des organes pelviens et de participation à la continence et à l évacuation de l ampoule rectale. Muscles pelvi-trochantériens Muscle piriformis Ce muscle s insère à la face antérieure du sacrum, à hauteur des deuxième et troisième trous sacrés. Le corps musculaire oblique en dehors, en avant et en bas, passe en avant du grand ligament sacro-sciatique, traversant la grande échancrure sciatique et quittant le bassin pour se terminer sur le bord supérieur du grand trochanter. Il est rotateur externe et abducteur de la cuisse. Muscle obturatorius internus Il s insère sur toute la face endopelvienne de l os coxal et traverse la petite échancrure sciatique pour atteindre la face interne du grand trochanter. Il est rotateur externe de la cuisse. Muscle gluteus maximus Il s insère sur la crête iliaque, l épine iliaque postéro-supérieure, l aponévrose lombaire, le sacrum, le coccyx, et se termine sur la crête du grand fessier du fémur, à hauteur de la jonction cervico-diaphysaire. Il délimite, par son bord médial, le sillon interfessier. Il est extenseur et rotateur externe de la cuisse. Dyssynergie recto-sphinctérienne et asynchronisme abdomino-pelvien Énumérer les différents muscles constituant le plancher pelvien et l appareil sphinctérien fait nécessairement évoquer leur coordination dans les actions physiologiques, et en particulier les processus de continence et d exonération. Il n est pas question ici d envisager dans le détail la physiologie ano-rectale, mais il faut au moins évoquer deux perturbations possibles des réflexes normaux intervenant lors de l exonération. De façon simplifiée, celle-ci est autorisée par une désinhibition corticale et met en jeu des mécanismes propulsifs (augmentation de la pression abdominale, contraction du segment digestif terminal) et une diminution des résistances à l évacuation des matières par un relâchement du faisceau pubo-rectal et de l appareil sphinctérien (lisse et strié). La contraction de la sangle des releveurs et du sphincter strié met fin à la défécation. 44 HYPERTONIE PÉRINÉALE ET PATHOLOGIES

5 Dans le cas d une lésion spinale perturbant les réflexes recto-sphinctériens, ce relâchement peut faire place à une contraction paradoxale, qualifiée de dyssynergie, et il existe, au même titre qu une dyssynergie vésico-sphinctérienne, une dyssynergie recto-sphinctérienne. Cette contraction paradoxale peut aussi exister sans aucun trouble neurologique, résultant uniquement d un trouble fonctionnel. Elle est souvent présente dans des cas de constipation terminale, mais existe aussi chez des témoins asymptomatiques : nous préférons la qualifier d asynchronisme abdomino-pelvien pour la différencier de la précédente, mais une revue de la littérature, anglo-saxonne en particulier, montre la multiplicité des dénominations. Wasserman (2), en 1964, décrit pour la première fois le puborectalis syndrome ; les nombreux travaux ultérieurs utiliseront les termes de dyschezia, paradoxical external anal sphincter function, spastic pelvic floor syndrome, anismus, rectoanal dyssynergia, abdomino-levator incoordination, immobile perineum, abdomino-pelvic asynchronism. Le terme de plancher pelvien spastique est manifestement impropre dans ce syndrome purement fonctionnel et le terme de dyschésie recouvre une notion plus large : il doit désigner une exonération anormalement difficile, sans préjuger de la cause, qui peut être, par exemple, anatomique. Le terme d anisme, volontiers repris et utilisé par les auteurs francophones, nous paraît implicitement restrictif, puisque faisant référence à une obstruction anale, alors que la contraction paradoxale peut concerner les autres muscles du plancher périnéal. Différentes études montrent d ailleurs qu il n y a pas un comportement univoque des muscles en cause : l enregistrement EMG associé à la défécographie montre une contraction simultanée du sphincter anal et du pubo-rectalis dans trois études portant respectivement sur 12, 16 et 24 patients (3-5) avec une constipation terminale. Cette synergie des deux muscles concorde avec les résultats de Shafik (6), qui constate que la stimulation de l un d eux entraîne une augmentation de l activité de l autre et conclut que les muscles du plancher pelvien se comportent comme un seul muscle. Une autre étude (7) portant sur 68 patients inclus pour anisme, utilisant les mêmes moyens d investigation, divise ceux-ci en deux groupes : 26 d entre eux ont un canal anal fermé, sans ouverture de l angle anorectal et 42 associent fermeture de l angle ano-rectal et du canal anal, en faveur d une possible dissociation de la contraction du pubo-rectalis et du sphincter anal. Une autre étude conclut aussi à la nécessaire contraction des muscles pubo-coccygeus pour permettre l évacuation physiologique (8). ÉVALUATION CLINIQUE Interrogatoire Symptômes associés et signes d appel Maladie neurologique La littérature est pratiquement muette sur le sujet de l évaluation clinique, ou constate même l absence d anomalie significative (9-13). Nous citerons cependant un cas clinique personnel montrant que la recherche d un trouble périnéo-sphinctérien devrait devenir plus systématique. Il s agit d un patient de 75 ans adressé pour bilan urodynamique en raison d une incontinence urinaire. Il présente une maladie d Alzheimer traitée depuis 3 ans (par Évaluation de l hypertonie périnéale en colo-proctologie 45

6 Riminil ). L interrogatoire montre des fuites urinaires sans effort ni besoin, depuis 14 mois, et une absence de fuite nocturne, ou de fuite à l effort. Le rythme mictionnel est normal, de 5-6 mictions par jour, mictions normales? (gouttes retardataires? préalables?). Le bilan urologique est banal : petit adénome, prescription de Xatral, sans bénéfice. Le patient ne présente pas de constipation, ni de dyschésie. Un examen clinique montre une hypertonie périnéale majeure, avec contracture des fessiers, impossible à vaincre. Un examen correct de l anus est impossible, de même que la mise en place d une petite sonde rectale à ballonnet pour mesurer la pression rectale durant le bilan urodynamique. Ce dernier objectivera une hypertonie urétrale très pathologique associée à une hypertonie vésicale majeure apparaissant avec le remplissage, évoquant un défaut de compliance, comme l on en trouve dans les MSA. Le bilan n a pu malheureusement être plus exhaustif, à la demande de la famille L interrogatoire recherchera donc, de principe et dans une démarche prospective, une pathologie neurologique, parfois évidente : pathologies médullaires, traumatiques ou non, atteintes hémisphériques, maladie de Parkinson, MSA, sclérose en plaques. Constipation terminale La banalité apparente du symptôme constipation, qui concerne 5 à 10 millions de Français, conduit facilement à le négliger complètement s il n est pas à l origine de la consultation. La constipation représente l un des principaux symptômes carrefour de la gastro-entérologie, et ce symptôme recouvre en fait deux mécanismes physiopathologiques distincts, mais interactifs : troubles de la progression (constipation de transit) et troubles de l évacuation (constipation terminale). Schématiquement, les constipations terminales relèvent de deux étiologies, fonctionnelle ou anatomique, éventuellement associées. Nous envisagerons donc ce type de constipation, qui peut bien sûr dépendre, en partie ou en totalité, d un trouble fonctionnel ou neurologique de l exonération. Une démarche diagnostique purement clinique sera le plus souvent insuffisante : Koch (14), dans une étude de 190 patients présentant une constipation chronique, montre qu aucun symptôme ne réunit une sensibilité et une spécificité correctes. Cependant, la difficulté d exonération est le symptôme clé ; il faut en préciser les caractères : sensation d une obstruction, d une évacuation difficile et incomplète, importance des efforts de poussée, manœuvres digitales d accompagnement, endo-vaginale (réduction d une rectocèle?), péri-anales ou endo-anales, ces dernières ayant la plus forte valeur sémiologique. La difficulté d exonération est présente quelle que soit la consistance des matières, et il existe parfois une difficulté d exonération des gaz. Certaines formes sont trompeuses : polychésie (exonérations répétées dans la journée), incontinence anale ou suintement résultant de la présence d un fécalome ou d une mauvaise évacuation rectale, absence de besoin malgré un encombrement rectal. L évaluation de facteurs psychologiques ne doit pas être oubliée, car leur place est parfois majeure : personnalités pathologiques, hystériques paranoïaques, et obsédés des performances intestinales doivent être reconnus et écoutés. De nombreuses études ont attiré l attention sur la fréquence des antécédents d abus sexuels chez des patients présentant des troubles fonctionnels digestifs, constipation et anisme en particulier : de 22 à 60 % des patients référés en gastro-entérologie ont une histoire d abus sexuel (15, 16), et un anisme est observé chez 39/40 patients explorés pour troubles fonctionnels digestifs et ayant des antécédents d abus sexuel (17). Ces anté- 46 HYPERTONIE PÉRINÉALE ET PATHOLOGIES

7 cédents peuvent être soupçonnés en raison d un comportement ou de troubles cliniques particuliers : réticences majeures à l examen clinique, aux touchers pelviens, symptômes divers d allure psychosomatique ou psycho-comportementale, très banals s ils sont isolés, beaucoup plus évocateurs dès qu ils sont associés : céphalées fréquentes et chroniques, vomissements inexpliqués, constipation, dyschésie, douleurs abdominales, douleurs pelviennes chroniques, troubles du sommeil, cauchemars, troubles de la personnalité (fragilité émotionnelle, dévalorisation, culpabilité, insécurité, réactions phobiques, etc.) troubles relationnels, antécédents de multiples interventions chirurgicales et multiples bilans, de dépression sévère, nomadisme médical et comportement maladif. Démasquer l abus sexuel implique un dialogue confiant avec le patient, sans voyeurisme, évitant de heurter sa pudeur, avec d abord des questions ouvertes comme : étant enfant, avez-vous été agressé, menacé?, et, si oui : physiquement, sexuellement?. Il s agit d obtenir une confidence sur des événements jamais révélés, même aux plus intimes ; il faut attendre le bon moment, expliquer les éléments de suspicion clinique et notre connaissance de la fréquence des ces situations pour déculpabiliser. L évocation de ces événements douloureux ouvre une boîte de Pandore qu on ne peut refermer aussitôt! Cela implique de pouvoir assurer, si nécessaire, une prise en charge psychologique adaptée que le patient n est pas toujours prêt à accepter. Il faut donc continuer à l accompagner patiemment, le patient étant le seul à pouvoir décider du moment où il se sent prêt (18). Douleurs chroniques pelvi-périnéales Le cadre des douleurs pelvi-périnéales chroniques est vaste et complexe. Il peut s agir, bien sûr, d affections touchant la sphère urologique, gynécologique, colo-proctologique, justifiant une analyse compétente des possibles signes et symptômes en rapport avec l organe atteint. On ne peut envisager ici le détail du diagnostic d affections aussi diverses que : fissure, abcès, suppuration, tumeur, maladie hémorroïdaire, rectite, troubles de la statique pelvienne et/ou rectale, coccygodynie, endométriose, prostatite, pour ne citer que celles appartenant à la loge anatomique postérieure. Il peut s agir aussi d une douleur dont les caractères évoquent d emblée une atteinte neurogène : début brutal dans des circonstances pouvant entraîner une lésion nerveuse : traumatisme du bassin, traumatisme pelvien (direct, indirect), accouchement dystocique (déchirure, extraction instrumentale...), chirurgie pelvienne, compression nerveuse prolongée (longue station assise sur plan dur), etc. ; début progressif dans un contexte d atteinte microtraumatique ou par étirement : dyschésie chronique, pratique intensive du cyclisme ; caractère postural : aggravation fréquente par la position assise et sédation nocturne ; topographie : territoire précis, systématisé, périnéal antérieur et/ou postérieur, pelvien, rétro-pubien ; tonalité : brûlure avec ou sans paroxysmes ; dans le cas d une participation du système végétatif, on constate plutôt une sensation de lourdeur, de pesanteur, de descente d organe, un besoin de pousser, une sensation de besoin anal ou urétral persistant malgré la miction ou défécation, entraînant pollakiurie ou polychésie. Il peut exister aussi des sensations subjectives et localisées de froid ou de chaleur. Des troubles fonctionnels vésico-sphinctériens ou ano-rectaux doivent aussi être recherchés. Ils peuvent être la cause ou la conséquence de la symptomatologie dou- Évaluation de l hypertonie périnéale en colo-proctologie 47

8 loureuse ou lui être simplement associés. Les perturbations des sensations de besoin urinaire ou anal sont fréquentes. La sensation de besoin est souvent perçue comme impérieuse, rapidement douloureuse. Le plus souvent, elle est à peine modifiée par la miction ou la défécation ; une pollakiurie ou une polychésie sont alors présentes. La miction ou la défécation peuvent être douloureuses et perturbées, la sensation d évacuation incomplète étant alors fréquente. Les symptômes subjectifs et objectifs décrits par les patient(e)s permettent rarement un diagnostic ; celui-ci nécessite le recours à des examens paracliniques. Il faut citer aussi les syndromes cliniques en rapport avec une atteinte myofasciale (19, 20). Il s agit d un dysfonctionnement neuro-musculaire localisé en rapport avec une hyperactivité de la plaque motrice et une sensibilisation des nocicepteurs de voisinage. Cela se traduit par des contractures musculaires responsables de douleurs locales et référées à distance : les deux syndromes les plus classiques sont le syndrome des releveurs et le syndrome du piriforme. Le syndrome des releveurs se manifeste par une algie ano-rectale concernant trois fois sur quatre la femme, vers ans. La douleur est diurne, à type de pesanteur sourde et profonde, de ténesme ; elle est exacerbée en position assise ou lors du passage de la position assise à la station debout. Le syndrome du muscle piriforme se manifeste par des douleurs en regard du corps musculaire et de ses insertions : douleurs sacro-fessières, à la face latérale de la hanche. Il existe souvent des douleurs référées de topographie sciatique, parfois des douleurs pelviennes. Il peut exister une gêne à la marche ou dans les mouvements de rotation de la cuisse. Un syndrome clinique voisin peut permettre aussi de mettre en cause l obturateur interne. Des douleurs à la face interne des cuisses doivent faire rechercher un syndrome myofascial des adducteurs. Proctalgies Fissure anale. La fissure aiguë a souvent un début brutal, avec une douleur intense, déclenchée par l exonération des selles, disparaissant quelques minutes pour réapparaître et durer plusieurs heures. L évolution est souvent chronique la contracture sphinctérienne, le passage des selles empêchant la cicatrisation mais avec une douleur devenant moins intense et moins prolongée. Hémorroïdes. C est une maladie qui n a aucun signe spécifique : rectorragies, douleurs anales, sensation de gêne, de boule à l anus peuvent relever de différentes pathologies locorégionales justifiant un bilan clinique précis. Il faut aussi rechercher la notion de poussées congestives ou crise hémorroïdaire. Les troubles du transit, la constipation terminale constituent des facteurs prédisposant que l interrogatoire doit systématiquement préciser. Il faut aussi rechercher les antécédents de chirurgie proctologique. Scores de symptômes et de qualité de vie Différents questionnaires permettent de standardiser le recueil des plaintes et des symptômes du patient en pathologie digestive. 48 HYPERTONIE PÉRINÉALE ET PATHOLOGIES

9 Examen Le plus général est le GIQLI, qui comporte 36 questions évaluant des symptômes digestifs très divers et leur impact sur la qualité de vie. Le score obtenu se situe entre 0 (la plus mauvaise qualité de vie) et 144 (la meilleure qualité de vie) (21). Quatre dimensions principales sont évaluées : les symptômes, la condition physique, les émotions, l intégration sociale. On peut obtenir un score par dimension ou un score global. Le KESS est un questionnaire portant sur les symptômes de la constipation. Il comporte 13 questions permettant d établir un score entre 0 et 47 (22). Le score moyen chez des patients constipés est de 20 ; il est de 2 chez les témoins. Les auteurs proposent une analyse discriminante fondée sur 5 symptômes et visant à distinguer la physio-pathologie de la constipation selon trois étiologies principales : constipation de transit, constipation terminale et constipation mixte. Inspection Palpation L examen clinique proctologique peut se réaliser dans différentes positions : décubitus dorsal, décubitus latéral, position génu-pectorale, cette dernière ayant la préférence des proctologues, car l anus et sa région sont habituellement bien visibles, mais seront masqués par la contraction des fessiers en cas d hypertonie périnéale. L inspection locale peut révéler une anite, une fissure, des marisques hémorroïdaires, une thrombose, un écoulement anormal. La palpation vérifie la souplesse et l indolence de la marge anale. L introduction de l index dans le canal anal apprécie d emblée sa tonicité au repos, puis lors de la contraction volontaire. Plus profondément, on perçoit facilement la corde du pubo-rectalis, latéralement et en arrière du canal anal. Le muscle ilio-coccygeus est palpé de part et d autre du coccyx, le muscle obturateur interne est palpé latéralement, et plus en avant. La douleur en rapport avec une fissure ou la sténose postchirurgicale du canal anal peuvent gêner ou empêcher la pénétration du doigt. Une allodynie majeure peut rendre l examen presque impossible. Enfin, la palpation de l épine sciatique lors du toucher rectal ou vaginal permet souvent de constater une zone gâchette, en faveur d un entrapment nerveux à ce niveau. Tests dynamiques Contraction volontaire L appréciation de la contraction volontaire du sphincter anal, des muscles bulbo-caverneux et du muscle pubo-rectal est bien validée. La reproductibilité inter- et intraindividuelle est bonne, la sensibilité par rapport aux moyens de mesure paraclinique (manométrie en particulier) également (23, 24). Étirement L appréciation de la résistance musculaire à l étirement permet d évaluer le tonus de repos : validé au même titre que la contraction volontaire pour l appareil sphinctérien, ce test peut s appliquer aussi au pubo-rectalis (étiré vers l arrière) et au périnée musculaire superficiel (étiré vers le bas). Évaluation de l hypertonie périnéale en colo-proctologie 49

10 Poussée La mobilisation du périnée antérieur et postérieur lors d un effort de poussée renseigne aussi sur le tonus : normalement, le périnée est stable ; une descente périnéale signera une hypotonie, une ascension traduira une contraction paradoxale. Examen neuro-périnéal L appréciation du tonus et de la motricité sera complétée, de principe, par un examen minutieux de la sensibilité superficielle périnéale et génitale recherchant une zone d hypoesthésie ou d hyperesthésie systématisée. Une altération des réflexes du cône médullaire, bulbo-caverneux, bulbo-anal et anal est enfin à préciser. ÉVALUATION PARACLINIQUE Manométrie ano-rectale Cet examen permet une exploration fonctionnelle ano-rectale en enregistrant simultanément la pression au niveau du rectum, du haut canal anal et du bas canal anal (25). On évalue ainsi le système capacitant que constitue le rectum (rectométrie), le système résistif, composé des structures musculaires lisses et striées du sphincter anal et des muscles de voisinage (sphinctérométrie), et enfin les réflexes recto-sphinctériens indispensables à un fonctionnement harmonieux du système recto-sphinctérien. La mesure des pressions peut être réalisée de différentes façons : cathéters perfusés à faible débit constant, sonde à ballonnets d Aran, microcapteur électronique. Pression (mmhg) Pression (mmhg) Sujet normal SL HPZ Centimètres Fissure anale HPZ Figure 3. Profil de pression anal : sujet normal, sujet avec fissure anale. SL L utilisation d un ballonnet rectal distendant permet de déterminer les seuils de sensibilité rectale et d évaluer l activité réflexe recto-sphinctérienne. Il est monté au bout de la sonde à ballonnets, et est indépendant dans les deux autres dispositifs. Un examen électroneuromyographique avec électrodétection au niveau du sphincter anal externe (par électrode de surface ou électrode aiguille) peut être couplé, permettant d authentifier avec certitude les variations de pression liées à l activité du sphincter anal externe. On mesure les pressions de repos, on apprécie leurs modifications lors d efforts de poussée et de retenue. Un système de retrait mécanique permet une mesure de pression en continu sur toute la longueur du canal anal : c est le profil de pression (figure 3). 50 HYPERTONIE PÉRINÉALE ET PATHOLOGIES

11 On étudie successivement le réflexe recto-rectal, le réflexe recto-anal inhibiteur, le réflexe recto-anal excitateur, la sensibilité rectale consciente. Le réflexe recto-rectal consiste en une contraction rectale en réponse à la distension de la paroi rectale. Le réflexe recto-anal inhibiteur consiste en une relaxation du haut canal anal en réponse à une distension rectale, de même que le réflexe recto-anal excitateur qui lui est normalement associé consiste en une contraction du bas canal anal qui assure la continence à ce moment précis. On apprécie la qualité de ces réflexes : amplitude, volume seuil de déclenchement ; le réflexe recto-anal inhibiteur est d une amplitude et d une durée proportionnelles au volume distendant. On mesure le volume seuil de la sensibilité rectale consciente et le volume seuil des sensations de besoin (besoin normal, besoin urgent). Le gonflement incrémentiel du ballonnet permet enfin de mesurer la compliance rectale, reflétant la visco-élasticité des parois rectales : elle est égale au rapport de la variation de volume sur la variation de pression, et s exprime en millimètres par unité de pression. Un test dynamique d expulsion d un ballonnet gonflé à 60 cc en cas de dyschésie, (qui peut d ailleurs être réalisé sans l appareillage de manométrie) permet une évaluation globale (26). Quelques études ont été effectuées avec une mesure ambulatoire des pressions, en utilisant un microcapteur électronique : le déplacement du capteur et son expulsion au moment de la défécation constituent des écueils de mesure et d interprétation, réservant ces travaux à des protocoles bien particuliers. Une mesure de la pression anale par une sonde spéciale avec 6 à 8 orifices de perfusion disposés de façon radiaire permet une étude circonférentielle des pressions anales. En répétant cette mesure à intervalles réguliers de distance, tout au long du canal, il est possible d établir un profil de pression dans l espace qui sera dessiné en trois dimensions par un logiciel spécifique : c est la manométrie vectorielle (27), dont la contribution à l évaluation n est pas encore suffisante pour justifier une pratique habituelle. La mesure de la compliance anale est potentiellement intéressante quand on constate une pression anale anormalement élevée. Cette mesure nécessite une instrumentation particulière : sonde à ballonnet (28) ou sondes de calibres différents (0,4 cm à 3 cm de diamètre) (29)... Il n y a pas de fabrication industrielle du matériel nécessaire à cette mesure, ce qui n a pas permis sa diffusion à ce jour. Résultats normaux La sphinctérométrie est la technique la plus usuelle et informative dans un contexte d hypertonie ou de contracture musculaire : le tonus de repos anal résulte du tonus du sphincter externe et du sphincter interne (respectivement 15 % et 50 %), les formations vasculaires, les tissus collagène et de soutien, les fibres musculaires para- et périsphinctériennes assurant le complément (30,31). La pression de repos maximum normale varie selon le sexe, l âge et la parité (figure 4) (32). Les valeurs normales sont de 8,5 à 10,5 kilopascals avec un cathéter de 4 à 8 mm de diamètre (la pression mesurée augmente avec le diamètre du cathéter). Évaluation de l hypertonie périnéale en colo-proctologie 51

12 100 Pressions de repos cm H 2 O Hommes Femmes nullipares Femmes multipares ,0 5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 Distance de la marge anale (cm) Figure 4. Pression de repos au niveau du canal anal, variations selon le sexe et la parité. Manométrie et anisme La manométrie ano-rectale (33) enregistre de façon simultanée les pressions au niveau du rectum, du haut et du bas canal anal : en cas de constipation terminale, on recherche une élévation de pression au niveau du canal anal lors des efforts de poussée, attribuée à la contraction paradoxale du sphincter externe ; il peut exister aussi une hypertonie instable du canal anal. La mesure de la compliance et des seuils de sensibilité rectale ainsi que des seuils des réflexes recto-sphinctériens est aussi réalisée. Enfin, l examen peut être complété par le test d évacuation avec un ballonnet gonflé, permettant aussi de mesurer l importance de la poussée abdominale nécessaire. Électromyographie L électrophysiologie du plancher pelvien (34) atteint maintenant l âge de la maturité : Floyd (35) enregistrait, en 1953, l EMG du sphincter anal et Petersen (36), en 1955, l EMG du sphincter urétral. Le nombre d études publiées depuis et la multiplication des méthodes d évaluation montrent l intérêt et la complexité de la tâche. L électrodétection L électrodétection (37) a été la première en date, permettant une analyse de l activité motrice du muscle strié, spontanée, volontaire ou réflexe. Les moyens de recueil sont divers : électrode aiguille, électrode fil, électrode de fibre unique, électrode de surface anale, urétrale, vaginale. L analyse du résultat est qualitative ou quantifiée, avec possible calcul d une densité de fibre, du jitter, analyse du spectre de puissance, analyse automatique des phases, de l amplitude, de la durée des potentiels d action. L électroneuromyogramme en association avec les examens manométriques (bilan urodynamique, manométrie ano-rectale) permet d évaluer la synergie ou dyssynergie de la contraction sphinctérienne durant la phase de remplissage ou d évacuation du rectum et de la vessie. 52 HYPERTONIE PÉRINÉALE ET PATHOLOGIES

13 Résultats normaux Les potentiels unitaires d action des unités motrices (PUAM) ont une morphologie mono-, bi-, triphasique ou polyphasique (> 3 phases). Leur durée est de 5 à 7 ms, et leur amplitude varie entre 200 µv et 3 mv. On distingue trois modes de recrutement : Activité basale : de fréquence basse au niveau des sphincters, cette activité n est interrompue (ou nettement appauvrie) qu au moment de la miction ou de la défécation. Dans les autres muscles, le repos musculaire n entraîne pas d activité électrique. Recrutement temporel : la fréquence et le nombre des potentiels d action recrutés augmente de façon simultanée et proportionnelle à l intensité de l effort fourni ; on distingue successivement un tracé simple, intermédiaire (pauvre, simple, riche) et un tracé interférentiel. Recrutement spatial : l amplitude du tracé est proportionnelle au nombre d UM recrutées simultanément. Le muscle spastique a une activité électrique normale au repos, à l inverse du muscle contracturé, qui produit un tracé riche ou interférentiel. Tous les muscles cités peuvent être ainsi examinés, les plus superficiels étant, bien sûr, les plus faciles à localiser. La stimulodétection La stimulodétection permet une évaluation directe du fonctionnement des nerfs, en mesurant l amplitude et la vitesse de propagation d un potentiel nerveux évoqué par une stimulation électrique. Les latences de l arc réflexe spinal, des potentiels évoqués somesthésiques corticaux, des potentiels évoqués moteurs corticaux, du réflexe cutané sympathique, la latence distale motrice du nerf pudendal ainsi que la vitesse de conduction sensitive du nerf dorsal de la verge peuvent être mesurées selon le contexte du bilan. Nous ne détaillerons pas ces mesures peu contributives au diagnostic pour notre sujet, de même que la mesure des seuils de sensibilité. Électromyographie et anisme L examen électroneuromyographique vise seulement, ici, à quantifier le recrutement musculaire du sphincter anal externe et/ou du muscle pubo-rectalis lors des efforts de poussée. Il peut être réalisé de façon isolée ou associé à l examen manométrique. Technique : l enregistrement peut être effectué par une électrode aiguille concentrique. Nous préférons l utilisation de deux électrodes aiguilles monopolaires, permettant un recueil plus large et moins sensible à des artéfacts de mouvement ; des électrodes de surface adhérentes ou une électrode diabolo-anale peuvent aussi être utilisées, particulièrement en rééducation. La contraction des muscles pubo-rectalis et pubo-coccygeus nécessite un recueil à l aiguille concentrique longue en raison de la position moins superficielle de ces muscles, avec le risque du recueil de l activité d un muscle de proximité (ou d un plan plus superficiel traversé par l aiguille) (38, 39). Interprétation : à l évidence, l EMG est le test diagnostique le plus sensible et spécifique pour démontrer la réalité d une contraction musculaire du sphincter anal externe. L interprétation des résultats doit tenir compte des possibles perturbations en rapport avec la douleur locale provoquée par l aiguille (40, 41) et la position d examen Évaluation de l hypertonie périnéale en colo-proctologie 53

14 Imagerie (le décubitus latéral n est pas la position la plus physiologique pour pousser efficacement, il est préférable de réaliser le test en position assise) ; enfin, une inhibition psychogène liée aux conditions d examen est un écueil commun à tous les tests explorant la dyschésie (42). Imagerie morphologique du périnée postérieur De nombreux articles d imagerie ont été consacrés à l étude des muscles du plancher pelvien. En échographie, certains sont visibles et même appréciables, comme le muscle transverse ou le faisceau pubo-rectal, qui sert d ailleurs de repère lors de l échographie endo-anale. Celle-ci reste l examen morphologique de base du sphincter anal, avec des sondes de 7 à 12 MHz. Le sphincter interne apparaît hypoéchogène, avec une épaisseur de 2 à 3 mm. Une épaisseur supérieure à 4 mm a été considérée comme pathologique, rencontrée dans certaines myopathies avec proctalgies ou lors de défécations obstructives (43), sans conséquence pratique actuellement. La couche longitudinale est souvent difficile à individualiser. Le sphincter externe apparaît hyperéchogène, sans la visibilité des trois couches anatomiques. Son épaisseur est de l ordre de 5 à 6 mm, mais elle est toujours difficile à apprécier, car le contour externe se confond avec la graisse périsphinctérienne, alors que l IRM, en particulier avec antenne endoanale, semble être actuellement l examen d excellence pour son appréciation. Le scanner, dont les articles sont souvent déjà anciens, montre toujours bien les faisceaux pubo-rectaux et mal les faisceaux ilio-coccygiens, coupés tangentiellement, qui bénéficient des reconstructions. Le scanner reste à l heure actuelle le moyen de guidage le plus pratique et le plus fiable pour l infiltration du canal d Alcock ou les infiltrations intramusculaires pelviennes, mais s efface actuellement, sur le plan des études morphologiques, devant l IRM. L IRM permet en effet une acquisition de coupes dans les trois plans de l espace, une analyse structurale fournie par les différentes séquences disponibles qui échappe au scanner, et enfin une étude fonctionnelle dynamique grâce aux séquences rapides. Le faisceau pubo-rectal est bien visible sur les coupes axiales, en hyposignal comme tous les muscles striés, mais aussi sur les coupes sagittales (rapports avec le faisceau ilio-coccygien) et coronales (figures 5 et 6). Les coupes de référence pour le faisceau ilio-coccygien sont surtout les coupes coronales, que l on peut obtenir, comme dans les autres plans, au repos et à l effort (figures 7 et 8). Le muscle ischio-coccygien est d individualisation plus difficile. L étude en IRM des muscles du plancher pelvien a généré de nombreux articles : les explorations ont été effectuées chez le cadavre (44), chez des volontaires sains et dans les troubles de la statique (45-48). L asymétrie des deux branches du faisceau pubo-rectal, avec un amincissement du faisceau droit, est rencontrée fréquemment en pratique (45). Un continuum significatif en ce qui concerne le volume, la forme et l intégrité des élévateurs a été observé chez les patientes asymptomatiques, chez celles avec une incontinence urinaire d effort et chez celles présentant des troubles de la statique. L hypertrophie du muscle pubo-rectal (d ailleurs considérée initialement comme la cause de l anisme, avant que la théorie de la contraction vienne la supplanter) a été notée dans l anisme (49, 50). 54 HYPERTONIE PÉRINÉALE ET PATHOLOGIES

15 Figure 5. IRM coupe axiale T2 au niveau de la symphyse pubienne. Les deux faisceaux du pubo-rectal ( ) cravatent l urètre (U), le vagin (V) et le canal anal (A). Muscles obturateurs internes = OI. Figure 6. IRM coupe parasagittale gauche T2. Le faisceau ilio-coccygien gauche de l élévateur de l anus ( ) rejoint le puborectal en avant, situé sous la vessie. Figure 7. IRM coupe axiale T2. Les deux faisceaux ilio-coccygiens sont visibles ( ) au contact des faces latérales du rectum (R). Vagin (V), obturateur interne (OI). Évaluation de l hypertonie périnéale en colo-proctologie 55

16 Figure 8. IRM coupe coronale T2 (postérieure). Les deux faisceaux ilio-coccygiens ( ) sont visibles de part et d autre du rectum. Obturateur interne (tête de flèche noire), sacro-iliaques (tête de flèche blanche). Le sphincter interne de l anus est en isosignal T1 et hypersignal relatif T2, alors que le sphincter externe apparaît en hyposignal T1 et T2. L utilisation d une antenne endoanale améliore considérablement les performances et permet la visibilité de la couche longitudinale. L épaisseur du sphincter externe est bien mesurable (51). Imagerie fonctionnelle du périnée postérieur La défécographie normale La défécographie reste l examen d imagerie de référence pour l étude de la défécation, de façon isolée ou associée, chez la femme, à l opacification de la vessie, du vagin et de l intestin grêle dans la cystocolpodéfécographie, examen largement utilisé dans l étude des troubles de la statique pelvienne. L examen est réalisé après opacification du rectum avec une pâte barytée épaisse dont la consistance se rapproche de celle des selles, la patiente étant assise sur un tabouret creux avec réceptacle pour l évacuation. Une règle avec des graduations centimétriques opaques fixée sur la table est utile. Les films sont pris de profil (avec parfois quelques clichés de face) au repos, en retenue puis en évacuation, jusqu à l évacuation la plus complète possible. Un dernier cliché est pris en poussée après évacuation finale aux toilettes. La défécation peut être enregistrée sur une bande magnétique au prix d une qualité iconographique moindre et d une mauvaise visibilité des repères osseux. Les cinq critères d une défécographie normale définis par Mahieu sont l augmentation de l angle ano-rectal (AAR), l annulation de l encoche du pubo-rectal, l ouverture large du canal anal, l évacuation complète du contenu rectal et la résistance normale du plancher pelvien (52). Il faut noter que les aspects normaux sont variables et que de petites intussuceptions ou de petites rectocèles sont visibles chez les sujets asymptomatiques et considérés comme normaux (53). L AAR est considéré comme représentatif de l activité du muscle pubo-rectal. Il est construit avec la tangente à la partie distale de la face postérieure de l ampoule rec- 56 HYPERTONIE PÉRINÉALE ET PATHOLOGIES

17 tale et l axe du canal anal. Sa valeur moyenne, à titre indicatif, car il existe d importantes zones de recouvrement entre sujets sains et sujets pathologiques, est, au repos, d environ 92 (60 à 105 ), et, lors de la défécation, de 137 à 160, avec une variation d environ 45 entre le repos et l exonération. Lors de la retenue, la jonction ano-rectale (JAR) s élève, tandis que le canal anal est fermé comme au repos et que l AAR diminue jusqu à des valeurs voisines de 75 (53). Le plancher pelvien, estimé par la situation de la JAR, située en regard du bord inférieur des ischions au repos, doit montrer une descente inférieure à 3,5 cm lors de la défécation. Le canal anal doit s ouvrir largement, avec une moyenne de 1,5 à 2 cm lors de l évacuation. L anisme Définition. Sur le plan de l imagerie, et si l on élimine l analyse de l étage antérieur (vésico-urétral), la manifestation de l hypertonie périnéale est la dyschésie. Celle-ci peut être due à des anomalies morphologiques rectales (comme les rectocèles, les intussuceptions rectales ou le périnée descendant), mais aussi à des anomalies fonctionnelles, que l on peut regrouper sous le terme d anisme. Dans la littérature radiologique, en particulier anglo-saxonne, l anisme décrit un défaut d évacuation rectale secondaire à un trouble fonctionnel de la défécation (54). Il est généralement admis que le terme d anisme regroupe un certain nombre d autres termes utilisés pour décrire cette anomalie : syndrome du pubo-rectal, réaction sphinctérienne paradoxale, syndrome de non-relaxation du pubo-rectal, dyschésie rectale. Le terme d anisme n implique pas un groupe spécifique de muscles, mais fait référence à une contraction soutenue du plancher pelvien pendant la tentative de défécation (54). Figure 9. Défécographie de profil. Empreinte du pubo-rectal ( ) et mauvaise ouverture du canal anal en début de défécation. La théorie classique. Dans les conditions normales, les muscles striés du plancher pelvien et du canal anal se relâchent lors de l exonération pour permettre la descente du plancher pelvien et l ouverture du canal anal entraînant l évacuation rectale (54). L absence d inhibition de cette activité musculaire striée pendant la défécation peut être rencontrée chez des patients constipés. L attention s est d abord concentrée sur l observation de la persistance ou de la majoration de l empreinte du muscle pubo-rectal juste au-dessus de la JAR, avec une diminution de l AAR lors de l évacuation à la défécographie aboutissant à une évacuation largement incomplète (figure 9). Des études EMG en Évaluation de l hypertonie périnéale en colo-proctologie 57

18 corrélation avec la défécographie ont montré qu il existait une contraction du puborectal, au lieu de la relaxation normale, lors de la tentative de défécation, avec une augmentation paradoxale de l activité électrique. Il a été admis qu aucun test spécifique ne s imposait pour le diagnostic et qu une combinaison des examens (manométrie ano-rectale, EMG, expulsion d un ballonnet) était le garant d une amélioration du diagnostic (54). Les controverses. Une étude chez des patients pour lesquels le diagnostic d anisme reposait pourtant sur plusieurs critères cliniques (dyschésie supérieure à 6 mois, sensation de vidange rectale incomplète), électroneuromyographiques, et avec impossibilité d éliminer un ballonnet rempli de 50 cc d eau sans assistance, a montré que la mesure de la variation de l AAR n était pas fiable du fait de l absence de corrélation significative entre le groupe de patients avec anisme et le groupe témoin. Les auteurs suggèrent donc d abandonner la mesure de l AAR comme témoin de l anisme (54). Cette étude décrit par contre des critères significatifs chez les 24 patients avec anisme comparativement aux 20 sujets asymptomatiques pendant la défécographie : allongement du début de l évacuation (9 s versus 3 s), réduction du diamètre du canal anal (0,6 cm versus 1,2 cm), allongement du temps d évacuation (50 s versus 10 s) et diminution du pourcentage de produit exonéré (60 % versus 100 %). Ils insistent sur le fait qu une évacuation incomplète au bout de 30 s est hautement suggestive d anisme. Dans une étude prospective chez 31 patients, les mêmes auteurs décrivent le caractère incomplet de l évacuation à la défécographie comme étant hautement suggestif d anisme : 90 % des patients avec évacuation incomplète présentaient les critères d anisme lors du test d expulsion du ballonnet et à l EMG réalisés ultérieurement. Seuls trois patients, dont l un sans autre critère d anisme, présentent une encoche typique du pubo-rectal dans cette étude (55). L IRM dynamique Elle est réalisée selon les équipes avec des protocoles variables. Nous utilisons des séquences rapides de type SS-FSE (Single-Shot Fast Spin Echo), en défécation, avec une opacification rectale par du gel échographique qui est moins épais que le produit employé lors des défécographies. Les coupes peuvent être réalisées dans les trois plans de l espace, mais les séquences sagittales, comparables à la défécographie classique sont les plus utilisées. Les séquences dynamiques sont généralement complétées par des séquences morphologiques sur le pelvi-périnée permettant l étude des organes pelviens mais aussi des muscles. L examen est presque toujours effectué en décubitus et il est admis que cette position minore de façon modérée le degré de ptose des différents prolapus, mais sans altérer le diagnostic comparativement à la colpocystodéfécographie, si l on excepte les anomalies mineures et les intussuceptions intrarectales (56, 57). Des études ont été effectuées dans des IRM ouvertes permettant d obtenir des séquences défécographiques en position assise (49, 57). En décubitus et en position assise, les images classiques de l empreinte persistante du pubo-rectal pendant la défécation ont été décrites dans un petit nombre de cas (50, 51, 58) (figure 10). L hypertrophie du pubo-rectal a été notée associée à un cas d anisme (49). Mais le caractère souvent uniquement descriptif de l incisure du pubo-rectal, l absence de grandes séries corrélées avec d autres tests, font 58 HYPERTONIE PÉRINÉALE ET PATHOLOGIES

19 peu avancer le problème dans la mesure où la plupart des articles d IRM s attachent en général à l examen de l atrophie des muscles et des sphincters dans le cadre de l étude des prolapsus. En résumé, bien que plusieurs mécanismes, différents ou associés, soient à l origine de l anisme, l attention a été focalisée sur la dysfonction du a. pubo-rectal en défécographie et en IRM dynamique. Il est probable que l ensemble des éléments musculaires du plancher pelvien soit mis en cause, et le terme d incoordination du plancher pelvien a été proposé (59). L expérience de la réalisation quotidienne de colpo-cystodéfécographies conventionnelles et d IRM dynamiques depuis 6 ans nous incite à ne pas considérer les signes classiques (empreinte du pubo-rectal, variations de l AAR) comme déterminants. b. La lenteur de l évacuation et son caractère incomplet sont Figure 10. IRM pelvienne dynamique, séquence SS-FSE sagittale. La tout aussi suggestifs, de vessie est en hypersignal, blanc (contraste spontané). Le rectum est lui même que la largeur du canal. aussi en hypersignal, opacifié par du gel. a) Au repos. b) En défécation Il faut bien noter que, dans ce (décubitus) : malgré la poussée attestée par la cervicocystoptose et l hystéroptose, l évacuation rectale est médiocre avec persistance de cas, la position non physiologique de décubitus de l IRM l empreinte de l élévateur ( ) et mauvaise ouverture du canal anal. Le résidu rectal est important en fin d examen. dynamique peut nettement altérer le diagnostic, de même que l opacifiant rectal plus fluide. Toutefois, la défécométrie pourra bénéficier de l étude multiplan de l IRM, qui permet le calcul précis du volume résiduel après défécation, et la diffusion des IRM ouvertes permettra d obtenir des séquences de défécation en position assise. Il faut admettre aussi que la fréquence de l anisme est sans doute majorée par le caractère non physiologique des explorations, qu il est observé chez des patients asymptomatiques ou présentant une autre symptomatologie pelvienne, et que certains des patients ne peuvent pas exonérer du fait de l impossibilité d augmenter la pression intrarectale et non du fait de la contraction du pubo-rectal. Évaluation de l hypertonie périnéale en colo-proctologie 59

20 CONCLUSION En pratique, l hypertonie périnéale, au sens le plus strict du terme, dans un contexte neurologique, est peu connue et encore plus mal étudiée, dans le domaine de la coloproctologie. Son évaluation est essentiellement clinique, et sa traduction fonctionnelle est très variable, sans doute souvent discrète. L existence d une contracture musculaire concernant l appareil sphinctérien et les muscles de proximité, sans doute de nature réflexe, en réponse à une nociception, est beaucoup plus fréquente. Elle implique une évaluation clinique selon les mêmes modalités que la précédente, mais aussi des investigations identifiant le processus nociceptif : affection proctologique et neuropathie pudendale sont les mieux identifiées. Enfin, une contraction paradoxale de la musculature périnéo-sphinctérienne lors de l exonération des selles, et en dehors de tout contexte neurologique, est très fréquemment rencontrée : de très nombreuses études ont été consacrées à son évaluation et à sa responsabilité dans le déterminisme d une constipation terminale. La sensibilité et la spécificité des moyens diagnostiques sont suffisamment faibles pour justifier de rechercher la meilleure cohérence des différents moyens d évaluation, aucun d eux ne pouvant être suffisant pris isolément. Bien entendu, l analyse clinique ne doit pas se limiter à la loge anatomique postérieure, et il faut garder à l esprit l unité fonctionnelle que constituent les viscères pelviens et la musculature de voisinage et de soutien. Le contrôle des fonctions supérieures ainsi que la place des troubles psychosomatiques sont aussi primordiaux et, là aussi, notre ignorance est encore trop grande. L approche globale, souvent pluridisciplinaire, que revendique la périnéologie est donc indispensable, subtile et gratifiante pour le praticien, et du plus grand bénéfice pour le patient! Références 1 Netter F. Atlas d anatomie humaine. Paris: Éd. Masson 2001;Icon learning systems:pl Wasserman I. Puborectalis syndrome (rectal stenosis due to anorectal spasm). Dis Colon Rectum 1964;7: Womack N, Williams N, Holmfield J, Morrison J, Simpkins K. New method of the dynamic assessment of anorectal function in constipation. Br J Surg 1985;72: Johansson C, Ihre T, Holmstrom B, Nordstrom E, Dolk A, Broden G. A combined electromyographic and cineradiologic investigation in patients with defecation disorders. Dis Colon Rectum 1990;33(12): Kuijpers HC, Bleijenberg G, de Morree H. The spastic pelvic floor syndrome. Large bowel outlet obstruction caused by pelvic floor dysfunction: a radiological study. Int J Colorectal Dis 1986;(1): Shafik A. A new concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of defecation: mass contraction of the pelvic floor muscles. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1998;9(1): Park UC, Choi SK, Piccirillo MF, Verzaro R, Wexner SD. Patterns of anismus and the relation to biofeedback therapy. Dis Colon Rectum 1996;39(7): Lubowski DZ, King DW, Finlay IG. Electromyography of the pubococcygeus muscles in patients with obstructed defaecation. Int J Colorectal Dis 1992;7(4): Stocchi F, Badiali D, Vacca L et al. Anorectal function in multiple system atrophy and Parkinson s disease. Mov Disord 2000;15(1): Nordenbo AM, Andersen JR, Andersen JT. Disturbances of ano-rectal function in multiple sclerosis. J Neurol 1996;243(6): HYPERTONIE PÉRINÉALE ET PATHOLOGIES