URGENCES OBSTETRICALES. N. CHAN CHU Nantes

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1 URGENCES OBSTETRICALES N. CHAN CHU Nantes

2 Urgences obstétricales Accouchement à domicile Toxémie gravidique Métrorragies du 3ème trimestre Menace d accouchement prématuré Rupture prématuré de la poche des eaux

3 Accouchement à domicile (1) Terme? ATCD, déroulement de la grossesse Parité? Début de travail? CU régulières, persistantes (> 2 h), douloureuses, tendent à se rapprocher col effacé, 3 cm TV: présentation (céphalique?) poche des eaux? dilatation?

4 Présentations du sommet

5 Accouchement à domicile (2) Contrôler dégagement = protéger périnée parler à la patiente ++ déflexion de la tête autour d un axe horizontal soussymphysaire Tête à la vulve (occiput en avant): effort expulsif en soufflant

6 Dégagement (1) Présentation OIGA/OP Main G retient fermement la tête Surveiller la souplesse tissus: épisio?

7 Dégagement (2) Main droite croche le menton et le remonte Mouvement de rotation => épaules dans l axe sagittal Traction dans l axe ombilico-coccygien (vers le bas)

8 Dégagement (3) Traction vers le bas pour dégager l épaule antérieure Relèvement pour dégager l épaule postérieure Puis dégagement tronc et siège

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10 Accouchement à domicile (3) Clampage du cordon X2, section entre les 2 Bébé au chaud sur le ventre de sa mère Délivrance (dans les 30 min): expression utérine, jamais de traction sur le cordon Globe utérin, saignements

11 Toxémie gravidique (1) = pré-éclampsie 5% des grossesses Primipare ++, HTA chronique 3ème trimestre de grossesse HTA > 140 et/ou 90 mmhg + protéinurie > 0,5g/24h Oedèmes (MI, MS, visage), prise de poids rapide Signes de gravité: SF d HTA (céphalées, acouphènes, myodésopsies) barre épigastrique, nausées, vomissements ROT vifs

12 Toxémie gravidique (2) Hospitalisation en urgence Bilan biologique, ERCF, échographie Extraction en urgence selon terme et gravité clinique et biologique (césar ou déclenchement) Corticothérapie pour maturation pulmonaire fœtale si avant 34 SA ttt anti-hta +/- sulfate de Mg2+

13 Toxémie gravidique (3) Complications aiguës: HTA maligne (IRA, OAP,BAV ) éclampsie = crise convulsive (2,2% des morts maternelles) HELLP syndrome : Haemolysis, Elevated Liver enzyms, Low Platelets HRP MFIU CIVD, hémorragie de la délivrance Hématome sous-capsulaire du foie

14 Métrorragies du 3 ème trimestre Hématome rétro-placentaire = HRP Placenta pravia Autres

15 Métrorragies du 3ème trimestre HRP (1) Décollement prématuré du placenta: hématome entre le placenta et l utérus => interruption des échanges maternofœtaux Complication de l HTA++ (70%) Signes cliniques: douleur abdominale brutale métrorragies de sang noir Hypertonie utérine permanente («utérus de bois») état de choc possible

16 Métrorragies du 3ème trimestre HRP (2) Pas de TV tant que placenta recouvrant non éliminé (aggravation hémorragie) => urgence fœtale ET maternelle => Hospitalisation urgente Anomalies du RCF Extraction fœtale en urgence +++ Césarienne ++: caillots lors de l hystérotomie, cupule placentaire Voie basse si MFIU Complications: Taux mortalité périnatale élevé (11%) CIVD Hémorragie de la délivrance

17 Métrorragies du 3ème trimestre Placenta praevia (1) Placenta bas inséré qui saigne : 1/200 accouchements ATCD: curetage, césarienne, myomes, grossesse multiple, malformation utérine Métrorragies d abondance variable indolores, imprévisibles, sang rouge Retentissement maternel? Risque de récidive++ Utérus souple le plus souvent Saignement d origine endo-utérine TV interdit si PP recouvrant ou marginal

18 Métrorragies du 3ème trimestre Placenta praevia (2)

19 Métrorragies du 3ème trimestre Placenta praevia (3) Nécessite hospitalisation échographie: vitalité fœtale, type de PP (distance de l orifice interne) bilan pré-op + test de Kleihauer Selon terme: extraction (césar si recouvrant) ou expectative avec repos, tocolytiques, corticothérapie, Ig anti-d si Rh négatif Evolution: récidive / rupture prématurée mb

20 Métrorragies du 3ème trimestre Autres Hématome marginal placenta Métrorragies d origine cervico-vaginale: ectropion, bouchon muqueux, Pendant le travail: Rupture utérine (utérus cicatriciel, douleur brutale intensité variable-, anomalies des CU, perception tête fœtale en hypogastrique : SFA++ => césarienne en urgence hémorragie de Benkiser (rupture d un vaisseau praevia): SFA => césarienne urgente

21 Menace d accouchement prématuré Accouchement prématuré: survenant avant 37 SA Déf: CU douloureuses régulières persistantes + modification du col Facteurs favo: <18 ans ou > 35ans, ATCD MAP, FCS, IVG; bas niveau socio-éco; travail; enfants Etiologies: infections, malformation utérine (DES), béance cervicale, grossesse multiple, hydramnios, placenta praevia

22 Menace d accouchement prématuré Examen: Poche des eaux? métrorragies? utérus contractile signes infectieux? TV si pas de notion de placenta bas inséré: modification col, présentation, hauteur Transfert en milieu obstétrical: bilan étiologique, tocographie, mesure du col Tocolyse (adalate ) et corticothérapie avant 34 SA Ttt étiologique Si chorioamniotite, pas de tocolyse

23 Rupture prématurée des membranes Rupture de la PDE avant le début du travail Contexte: contractions? Fièvre? Etiologies: infections, placenta praevia, hydramnios, béance cervicale, traumatisme abdo Examen: LA clair/teinté? métrorragies TV si pas de notion de placenta bas inséré

24 Rupture prématurée des membranes Transfert en milieu obstétrical adapté Sous spéculum: écoulement, Prom test ERCF échographie (quantité de LA, mesure du col) Bilan infectieux (biologique, PV, ECBU) Antibiothérapie systématique après prélèvement Corticothérapie en fonction du terme

25 Rupture prématurée des membranes Si suspicion de chorioamniotite: extraction fœtale Complications: Chorioamniotite Accouchement prématuré Complications liées à l oligoamnios: hypoplasie pulmonaire, déformation membres