CONTRIBUTIONS DE LA PSYCHIATRIE DE SECTEUR AUX PROBLEMATIQUES PSYCHOGERIATRIQUES PENSER LA COMPLEXITE EN PSYCHOGERIATRIE 14 AVRIL 2015 DR DURAND

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1 CONTRIBUTIONS DE LA PSYCHIATRIE DE SECTEUR AUX PROBLEMATIQUES PSYCHOGERIATRIQUES PENSER LA COMPLEXITE EN PSYCHOGERIATRIE 14 AVRIL 2015 DR DURAND

2 RAPPEL PHILOSOPHIE SECTORIELLE ARTICULATION AVEC LA PSYCHOGERIATRIE ADAPTATIONS ORGANISATIONNELLES MODELE CONCEPTUEL DE L APPAREIL PSYCHIQUE / VIEILLISSEMENT LES CASCADES TRAUMATIQUES L INSTITUTION²

3 Le secteur :définition Une même équipe pluridisciplinaire coocdonne les actions de soins et de préventions de la population d un territoire géographique(~70000 hab). Cette même équipe suit le patient tout au long de sa trajectoire de soins.

4 CE QUE N EST PAS LE SECTEUR UN ENIEME ECHELON ADMINISTRATIF UN FIEF UNE PORTE D ENTREE POUR L ASILE UN REPERE DE STALINIEN ANTI-VIEUX

5 Le secteur: objectifs Maintenir le patient dans son milieu de vie familial ou professionnel. Eviter les réactions d exclusions par une action sur le milieu. Traiter au plus prés de leur émergence toutes les situations de souffrance d origine médicopsychologique. Faire de l hospitalisation un dernier recours.

6 LE SECTEUR PSYCHIATRIQUE EST UN SUPPORT DE LA PSYCHIATRIE COMMUNAUTAIRE PATIENT SECTEUR CITE

7 LA PSYCHIATRIE DE SECTEUR: CULTURE PROFESSIONNELLE CULTURE DU SUJET: PRATIQUE AU SEIN DE CHAMPS TRANSFERENTIELS ET CONTRE TRANSFERENTIELS CULTURE INSTITUTIONNELLE: PRATIQUE AUTOUR DE LA DYNAMIQUE DE GROUPE CULTURE DE LA MOBILITE, DE LA PROXIMITE ET DU LIEN.

8 PSYCHIATRIE DU SUJET ÂGE 1-La psychiatrie gériatrique (gérontopsychiatrie) a pour objet: -Les affections psychiatriques apparues dans la sixième décennie ; -Celles apparues avant cet âge et qui persistent ou réapparaissent; -Les déficits de la cognition du pré-sénium. 2-La psychogériatrie a pour objet: -L hygiène mentale: prévention des conséquences de la vieillesse et des maladies; -Les problèmes relationnels liés à l utilisation des institutions; -La psychologie relationnelle: soignants et familles.

9 LES PARTICULARITES DE LA CLINIQUES EN PSYCHOGERIATRIE 1 La multifactorialité 2 La polymorbidité 3 Le décalage du symptôme avec sa signification 4 Des risques évolutifs particuliers:le suicide 5 Des affections souvent chroniques 6 Une approche nosographiquement non réductrice: le sujet 7 Une approche psychodynamique: les investissements affectifs et intellectuels 8 L environnement: familial et institutionnel.

10 Rôle des équipes de secteur psychiatrique en psychogériatrie 1 Coordonner 2 Etudier la personnalité du patient âgé 3 Promotion du vécu du patient: démarche de psychologie médicale en lien avec la relation aux soignants 4 Prise en compte de l environnement: les institutions ET LES FAMILLES 5 Repérer et traiter les dépressions + les troubles du comportement dans les démences

11 Essai de typologie des dispositifs de soins en psychogériatrie 1 L absence de dispositif spécifique 2 L identification au sein d un secteur d une unité d hospitalisation sur le modèle du long séjour 3 Présence d un pôle gérontopsychiatrique monosectoriel: unité(s)d hospitalisation+alternatives 4 Dispositif spécifique intersectoriel: -exclusif -en complément d équipes monosectorielles spécialisées ou non.

12 COORDINATION TRANSECTORIELLE DE PSYCHOGERIATRIE DU LITTORAL DUNKERQUOIS SEPTEMBRE 2012

13 Principes de la coordination Niveau d organisation «transectoriel», qui privilégie le commun de la pratique et de la philosophie sectorielle, entre les différents secteurs qui y participent. Aucune substitution aux organisations sectorielles qui restent entièrement responsable de leurs stratégie. Registre proche du principe de subsidiarité en droit public.

14 Les champs et les missions COMMUNICATION/ LIENS EXPERTISE BUREAU D ETUDE SUIVI ACTIVITE Traçabilité FORMATION ETHIQUE EPSM (identitaire) PH «REFERENT» CME PROJET MEDICAL PSY. DE LIAISON AIDE AU PILOTAGE DES PÔLES ECHANGES SUR LES PRATIQUES REGLEMENT INTERIEUR VALORISATION DE LA DIMENSION QUALITATIVE FILIERE/RESEAU (environnement) REPRESENTATION INFORMATIONS DEMANDES D INTERVENTIONS RATIONNALISA -TION DES COOPERATIONS ENSEIGNEMENT STAGES PROMOTION DE LA PHILOSOPHIE SECTORIELLE

15 CTPGL EN PRATIQUE Fonctionne depuis 2012 Se réunit au sein de l EPSM tous les trimestres A réalisé: -l accompagnement de l installation de la MAIA du littoral; l ARS; - participation 2 fois/an au réunion avec - accompagnement de la filière gériatrique sur le littoral; PMSI; - le suivi de l activité de l EPSM à partir du - une aide à la construction de programmes de formation: APP, DU de psychogériatrie

16 PERSISTENCE DE L APPAREIL (AP) PSYCHIQUE Même lors d altérations cognitives, il persiste un AP vigoureux Le conjoint, la famille, les soignants et l institution possèdent aussi un AP qui interagit avec celui du sujet âgé L AP fonctionne à l image d un filet qui absorbe, répartit et transforme l énergie liée aux stimuli internes et/ou environnementaux.

17 L AP= MAILLAGE D ELEMENTS HETEROGENES ET CONFLICTUELS L AMBIGUITE = LE MODELE

18 LA VIEILLESSE SOURCE DE TRAUMATISMES Les pertes, les séparations et la perspective de la mort: ex. de l institutionnalisation. Il y a mobilisation d un noyau traumatique avec risque de déliaison au sein de l AP Le maintien de la liaison entre des éléments disparates et des mouvements affectifs antagonistes est une question de survie somato-psychique.

19 LE DIAGNOSTIC STRUCTURAL, UNE APPLICATION DE LA LOGIQUE DU TIERS INCLUS 3 MODALITES, 3 TYPES DE REACTIONS APPLICABLES AUX DIVERS AP EN JEU NEVROTIQUE SENTIMENT DE CULPABILITE SOUFFRANCE NARCISSIQUE AGIR, VIOLENCE DEPRESSION ANACLITIQUE PERVERSION PSYCHOTIQUE SENTIMENT DE MORCELLEMENT INCOHERENCE FONCTIONNEMENT ECLATE

20 LE TREPIED DECISIONNEL ETHIQUE SYMBOLIQUE REALITE

21 ETHIQUE Singularité: dimension historique de l individu Respect de la personnalité à partir d une écoute qui recueille les ambivalences Sécurité

22 LA SIMPLIFICATION = LE VRAI DANGER Les pièges de la pensée unique La culpabilisation de masse pour ce qui n est pas monolithique, «court termiste» et non visible (transparence comme dogme). Confusion entre la sécurité et la sûreté.

23 CASCADES TRAUMATIQUES: Mr. D ans, long suivi psychiatrique pour personnalité obsessionnelle + 1 épisode dépressif il y a 20 ans. - Suivi psychiatrique interrompu pendant 1 an, maintien des liens par VAD infirmière. - Décès du conjoint il y a 2 ans. - Travail de deuil difficile - Multiples problèmes somatiques: Diabète Insulinodépendant, HTA et polyarthrite rhumatoïde. - Depuis 6 mois troubles cognitifs avec diagnostic de Maladie d Alzheimer. - 1 épisode d agitation avec délire de persécution. - Mr refuse les aides à domicile.

24 CASCADES TRAUMATIQUES: Mr. D. Diagnostic structurel: - Mr D. = personnalité névrotique - Famille = registre anaclitique / perversion: agressivité verbale des enfants envers Mr, réactualisation de problématiques infantiles de type abandonique : «il ne nous a jamais rien donnés». Le fils et la fille évoquent sans ménagement l institutionnalisation.

25 CASCADES TRAUMATIQUES: Mr. D Articulation du «trépied» éthique: Clarification de la Réalité: moyens financiers, disponibilité en EHPAD et gravité des troubles cognitifs et leur impact / autonomie. Axe symbolique: définir les décisionnaires. Axe éthique: verbalisation de l histoire de Mr. D., sa singularité, ses ambivalences (bon / mauvais père), respect de sa parole (peut encore s exprimer sur beaucoup de choses) et veiller à sa sécurité.

26 CASCADES TRAUMATIQUES: Mr. D Les outils du secteurs: Les VAD infirmières Evaluation en court séjour gériatrique Les entretiens médicaux en individuels et familiaux et avec l AS du CMP Des séquences d évaluation aux ATEM Disponibilité pour les acteurs du réseau CLIC et +/- MAIA

27 STATUT DE L ALCOOL EN EHPAD Interpellation de la psychiatrie: troubles du comportement, accès de dépression, somnolence (revoir le traitement psychotrope) Problèmes de tolérance avec les traitements psychotropes en particulier Ambivalence des représentations du personnel: «le dernier plaisir ils ne leur reste plus que çà» Clivage des équipes: rejet vs empathie+/- complicité

28 ARTICULATION DU TREPIED Pôle symbolique: le directeur de l EHPAD a autorité pour l élaboration de règles internes concernant l usage de l alcool. Pôle Réalité: - accès matériel à l alcool: disponibilité sur place, à l extérieur (famille, café à proximité ); choix; - l institution = caisse de résonnance, limitation des - troubles cognitifs Pôle éthique: place des équipes de psychiatrie de liaison. Conflit entre intérêt particulier vs intérêt général. Il faudra cependant tenir compte: - période d adaptation/ institutionnalisation; - préexistence de fragilité antérieures; - écouter les choix personnels de vie/habitus; - sécurité personnelle et collective.

29 EXEMPLES DE PISTES DE REFLEXION/ACTIONS Ouvrir la convivialité: cafétéria sans alcool, cocktails sans alcool le dimanche Temporalité: 1 an = délai moyen d adaptation au placement Travail d accompagnement par et pour les familles, préparer les sorties avec eux; Sortir du: 0 alcool Alcool pour tous

30 BIBLIOGRAPHIE PM CHARAZAC: «Psychopathologie du patient âgé et de sa famille», Dunod L. VELPRY: «Le quotidien de la psychiatrie», Armand Colin, E Morin: «Introduction à la pensée complexe»,seuil, 2005.

31 MERCI DE VOTRE ATTENTION