L arthrose. Bernard Cortet

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Yvonne Leroux
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1 L arthrose Bernard Cortet VOX 03 F 345 SS Avril

2 11 millions de consultations en France Nombre de consultations (en milliers) M.G. Rhumatologues Autres Total 2

3 3

4 Arthrose : quels consultants en France? (P. Hilliquin et coll. OARSI 2001, PB11) Année médecins (MG: 90,3 % - Rhumato : 9,7 %)2 Premiers consultants pour arthrose (mains, hanches, genoux) sujets : -âge moyen = 66,2 ± 10,2 ans -sex-ratio = 1,96 (F/H) Arthrose digitale : 7,5 % -diagnostic clinico-rx (pour 84,5% des cas) -88,3 % ont déjà consulté pour ce motif Coxarthrose : 13,7 % Gonarthrose : 31,5 % Polyarthrose (> 1) : 47,3 % 4

5 La coxarthrose 5

6 La gonarthrose 6

7 Pincement de l interligne articulaire Lésions destructrices du cartilage dans les zones d appui maximum 7

8 Condensation de l os sous-chondral Condensation des zones de pression Localisée au niveau de l amincissement de l interligne Liée à une stimulation de la formation osseuse 8

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18 Traitement de l arthrose Quels objectifs? Soulager Préserver les mobilités (fonction) Restaurer la qualité de vie (profession, loisirs ) Arrêter la chondrolyse Réparer le cartilage «Eviter la prothèse»! 18

19 AINS conventionnels profil gastro-intestinal 19

20 AINS conventionnels: toxicité digestive chez des utilisateurs chroniques ( 2 mois) Ulcère diagnostiqué par endoscopie systématique : 21,0 % Ulcère symptomatique : 1,5 % Perforation ou hémorragie digestive : 0,7 % Nombre estimé de patients à traiter pour observer 1 décès : 1220 (2) Tramer et al., Pain, 2000; 85:

21 La clinique n est pas prédictive des complications Relation entre symptômes precurseurs et complications graves des AINS conventionnels * sur 42 patients avec événements GI graves : Avec symptômes précurseurs 81 % 19 % Sans symptômes précurseurs * Etude sur patients ayant pris des AINS pendant au moins 2,5 ans (3) Singh et al., Arch Intern Med., 1996;156:

22 Corrélation entre hémorragie digestive sous AINS et période de traitement Risque relatif ,7 3,7 4, Jours de traitement AINS AINS conventionnels : risque d hémorragie digestive, en fonction des périodes de traitements, comparé à des non utilisateurs d AINS 5,1 (4) Hernandez-Diaz et al., Arch Intern Med., 2000, 160:

23 Quelle prévention des complications digestives hautes sous AINS conventionnels *? IPP (oméprazole) Analogue des prostaglandines (misoprostol 800 µg/jour) * Chez les sujets à risque Endoscopie : prévention des lésions gastro-duodénales + + Clinique : prévention des complications gastro-duodénales - + (5) D après VIDAL

24 Conclusion Complications digestives sous AINS conventionnels (P.U.S. ou P.O.S.) * : 1 à 2% / an, avec mortalité associée Complications digestives hautes sous AINS : pas de prévention démontrée en dehors du misoprostol (800 µg/jour) Pas de prévention démontrée des IPP ou du misoprostol sur les complications digestives basses Coxibs : un développement attendu * P.U.S. : Perforations ou obstructions, Ulcères symptomatiques, Saignements P.O.S. : Perforations, Obstructions, Saignements graves 24

25 Mécanisme d action des Coxibs COX-1 «constitutive» Prostaglandines Protection de la muqueuse gastrique Agrégation plaquettaire Acide arachidonique COXIBS Rein Cerveau COX-2 «inductible» Prostaglandines Médiation douleur, inflammation et fièvre (6) Vane et Botting, Inflamm Res. 1998,47(2): S78-S87 25

26 Médicament Patients Comparateurs Aspirine à faible dose Durée VIGOR/CLASS Description des études Etude VIGOR (N=8076) Bombardier et col. NEJM Rofécoxib 50 mg 1x/jour (2x dose chronique maximale) PR Naproxène 500 mg 2x/jour Non Fonction des manifestations GI Médiane = 9 mois Maximum = 13 mois Etude CLASS (N=7982) Silverstein et col. JAMA Célécoxib 400 mg 2x/jour (2x dose chronique maximale) Arthrose (72%), PR (28%) Ibuprofène 800 mg 3x/jour Diclofénac 75 mg 2x/jour Oui (21%) Fonction des manifestations GI Médiane = 9 mois Maximum = 13 mois Seuls 6 mois ont fait l objet d un rapport 26

27 CLASS: ulcères cliniques (%) 4 2 Etude complète Valeur P Log-rank : Célécoxib vs AINS 0,040 Célécoxib vs diclofénac 0,296 Célécoxib vs ibuprofène 0, Jours Pas aspirine Valeur P Log-rank: Célécoxib vs AINS 0,020 Célécoxib vs diclofénac 0,992 Célécoxib vs ibuprofène 0, Ibuprofène 800 mg 3x/j Diclofénac 75 mg 2x/j Célécoxib 400 mg 2x/j Presentation FDA 7/2/01. (%) 4 2 Days 27

28 (%) Présenté à la FDA 2/7/01 Etude CLASS : ulcères compliqués Analyse JAMA : 6 mois Jours Ibuprofène 800 mg 3x/jour Diclofénac 75 mg 2x/jour Célécoxib 400 mg 2x/jour P = 0,09 Célécoxib vs AINS 28

29 Etude CLASS: analyse à 6 mois Incidence annualisée (%) Tous les patients p = 0,09 p = 0,02 Complications Complications et ulcères symptomatiques Silverstein FE et al. JAMA. 2000;284: Célécoxib 400 mgx2/j AINS 29

30 En France, le libellé du Célécoxib mentionne Libellé GI (Juin 2002) Il n y a pas de données àlong terme pour établir l incidence des complications graves gastro-intestinales hautes, toutefois la survenue de perforations, ulcères et hémorragies dans les études àcourt terme était plus faible chez les patients traités par le célécoxib que chez les patients traités avec des AINS comparateurs. 30

31 Les coxibs Les «pionniers» Celecoxib (Celebrex ) Rofecoxib (Vioxx ) Les «nouveaux» Pare-valdecoxib (Dynastat Bextra ) Etoricoxib (Arcoxia ) Lumiracoxib (Prexige ) 31

32 Les coxibs Une famille particulièrement «agressée»! Equivalence d efficacité Remise en cause des avantages digestifs (CLASS) Risques cardiovasculaires (VIGOR) Coût élevé (coprescriptions avec les IPP) La «dernière» attaque : «Le recours aux coxibs» Etude des URCAM 32

33 Appellation «commune» «Anti-Cox2» Spécifiques Classe des «coxibs» proposée e par l OMSl et non le «commun des mortels» 33

34 Retour sur les recommandations de l AFSSAPSl (Juin 2002) «Les données de la pharmacovigilance montrent que ces produits présentent le même profil qualitatif d effets indésirables que les AINS conventionnels» Qualitatif Oui, mais quantitatif? Etudes de cohorte 34

35 35

36 Hyaluronane : viscosité - élasticité Viscosité Elasticité 36

37 La viscosupplémentation -Objectifs thérapeutique : Restauration de l homéostasie articulaire Restauration des propriétés rhéologiques 37

38 La viscosupplémentation Acide hyaluronique = lubrifiant et protecteur de la matrice cartilagineuse. Son défaut : Dissociation du réseau collagène de surface Retentissement synovial («hyalocytes») Stimulation des nocicepteurs de la capsule Années 60 : Début du développement de l acide hyaluronique à usage médical 38

39 Synvisc versus lavage arthroscopique (ID Russel et coll.) Etude prospective randomisée -gonarthrose N = 50 Hylan GF-20 Arthroscopie Score WOMAC : Amélioration significative dans le groupe Synvisc à 6 mois (p < 0,05) à 1 an (p = 0,0018) 39

40 Viscosupplémentation et coxarthrose (SB Lanzotti et coll. ACR 2000) N = 30 (26 femmes, âge moyen = 65 ans) Coxarthrose primitive (évolution 5 ans) 5 injections espacées d une semaine (2 ml/20mg, hyaluronate de sodium, contrôle échographique) Critère principal : EVA douleur Résultats : EVA moyenne : 8 ± 1 2 ± 1 Aucun effet indésirable 40

41 Viscosupplémentation et coxarthrose (E Brocq et coll. ACR 2000) Etude ouverte, prospective -N = 19 (12 femmes, âge moyen = 54 ans) -Coxarthrose symptomatique (EVA > 40, Lequesne > 6) -Injection unique d hylane GF 20 (Synvisc ) sous contrôle radiologique EVA et Lequesne à J 30 -J 60 et J 90 («Bon résultat» = réduction du Lequesne 50 % à J 30 ) 41

42 Résultats : Viscosupplémentation et coxarthrose (E Brocq et coll. ACR 2000) 12 «bons» résultats 7 «échecs» Seconde injection (N = 5) 3 «bons» résultats Tolérance : réaction hyperalgique : N = 2 (résolution spontanée) 42

43 Traitement de l arthrose Au long cours «Eviction» des AINS Place des traitements symptomatiques d action lente? Importance des mesures non pharmacologiques Importance du suivi ( «abandon» ) 43

44 Traitement de l arthrose Les «anti-arthrosiques» en France Piasclédine Chondrosulf, Structum Art 50 (Zondar ) Jonctum Glucosamine sulfate Aux USA 44

45 Propositions EULAR 1. Le traitement de la gonarthrose doit être adapté à chaque patient en prenant en compte les facteurs associés comme l âge, les facteurs de comorbidité et la présence d une poussée congestive. 2. La prise en charge optimale nécessite l association de traitements pharmacologiques et non pharmacologiques. 3. Le paracétamol est l antalgique de première intention et, en cas d efficacité, le traitement antalgique préférable au long cours. 4. Les AINS per os ou localement doivent être prescrits chez les patients résistant au paracétamol, notamment en cas de poussée congestive. 5. Les infiltrations de corticoïdes sont indiquées lors des crises douloureuses, notamment en cas d épanchement. 6. Il existe des preuves montrant que les antiarthrosiques d action lente (glucosamine sulfate, chondroïtine sulfate, diacerhéine) pourraient avoir un effet structural, mais des études supplémentaires, avec une méthodologie standardisée sont nécessaires. 7. L acide hyaluronique et les autres antiarthrosiques d action lente sont probablement efficaces dans la gonarthrose, mais les échantillons étudiés sont relativement petits, les indications sont mal définies, et l aspect pharmacoéconomique n est pas bien établi 8. Les traitements non pharmacologiques incluent l éducation des patients, les exercices physiques, les orthèses et la perte de poids. 9. Les exercices physiques, notamment le renforcement du quadriceps et/ou l entretien des mobilités articulaires du genou, sont fortement recommandés. 10. L indication des prothèses du genou se pose devant des douleurs résistantes au traitement médical associées à un handicap important et une détérioration radiologique. 45

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