Comment prévoir et traiter la maladie cardio vaculaire chez l hémophile âgé? Pr Jenny Goudemand Lille

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1 Comment prévoir et traiter la maladie cardio vaculaire chez l hémophile âgé? Pr Jenny Goudemand Lille R 1

2 Introduction L espérance de vie des hémophiles a été multipliée par 10 dans les 60 dernières années Progression constante de l âge des patients Transformation progressive des buts de la prise en charge :«vivre» «vivre avec» Une nouvelle situation: juxtaposition des problèmes médicaux habituels d une population vieillissante du risque hémorragique inhérent à l hémophilie 2

3 Espérance de vie des hémophiles (VIH neg) Tt substitutif Premiers concentrés ans ans 57 ans 25 ans 63 ans 63 ans 55 ans 73 ans 61 ans 64 ans 71 ans 64ans 72ans 71ans Su; 228 Finl; 163 Su; 580 Finl; 164 Pays bas; 717 UK; 6018 USA; 2254 Can; 2450 Pays Bas; 919 It; 474 Pays Bas; 976 USA; 1950 USA; 2254 It;

4 Figure 1 Survival in men in the United Kingdom with hemophilia who were not infected with HIV and in the general male population of the United Kingdom in patients Darby, S. C. et al. Blood 2007;110: Copyright 2007 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply. 4

5 600 Hémophiles dans RFC en 2011: 5593 Patients > 60 ans: % H severe % 21% H modérée H mineure Le doyen: 97 ans (HB mod) Age > 60 ans: 12% Age Données Réseau France Coag 5

6 Pathologies cardio vasculaires Causes principales de la morbidité et de la mortalité dans la population générale adulte Touchent environ 35% de la population masculine de plus de 35 ans Un enjeu majeur de santé publique Un problème complexe appliqué aux patients hémophiles ou atteints d autres maladies hémorragiques Rosamond W et al. Circulation 2007,

7 Prévalence des cardiopathies dans la population hémophile USA: Analyse des motifs d hospitalisation des hémophiles (3422) de 6 états (CDC) sur une période de 6 ans ( ) Recherche des diagnostics d entrée et de sortie : Cardiopathie ischémique Autres cardiopathies Hyperlipidémie Hypertension Diabète Kulkarni et al, Am J Hemat,

8 2075 patients hospitalisés en 5 ans Cardiopathie ischémique 79 admissions, 48 patients Prévalence globale: 2.3% < 30 ans: 0.05% > 60 ans:15 % Mineure>modérée>sévère (3.4%>0.7%>0.4%) Hémophilie B> A (2.4%>1.1%) Sujets âgés, blancs, hémophiles B, H mineure, diabétiques, hypertendus, hyperlipidémiques, non infectés par VIH ou HCV 8

9 Comparaison à la fréquence des cardiopathies ischémiques dans la population globale Age ans Age > 65 ans Hémophiles: 2.4% Autres: 4.89% 50% Hémophiles: 12.7% Autres: 17.5% 30% 9

10 Mortalité par pathologie cardiovasculaire La plupart des cohortes (Eu) font état d une réduction du risque de mortalité liée à une cardiopathie ischémique, y compris chez les femmes conductrices (Sramek) Auteurs Pays Période N SMR (IC 95%) Rosendaal, 1989 Pays Bas ( ) Koumbarelis, 1994 Grèce ( ) Triemstra, 1995 Pays Bas ( ) Soucie, 2000 USA ( ) Plug, 2006 Pays Bas ( ) Darby, 2007 UK ( ) Sramek, 2003 Pays Bas ( ) 10

11 Meta analyse: Biere-Rafi S et al. Neth J Med 2010 SMR: 0.51 [95% CI: ]: NS En excluant les études <10 ans: 0.59 [ ] Mortalité par AVC: 0.63 [ ] NS Non dépendent du degré de sévérité de l hémophilie (Darby, 2007) Mais très peu d évènements 11

12 L hémophilie est associée à une réduction de la mortalité et de la morbidité par pathologie cardio vasculaire Pourquoi? Réduction des facteurs de risque de pathologie cardiovasculaire? Diminution des processus d athérosclérose? Une plus grande stabilité des plaques d athérome? Une diminution de la formation du thrombus sur les sites de rupture de plaques? 12

13 Facteurs de risque cardio vasculaires Etude prospective multicentrique (Pays Bas, UK) 709 patients suivis entre Comparés à la population normale Calcul du QRisk*2 (risque de développer un évènement thrombotique sur une période de 1-10 ans) Total (709) H Sévères (344) H Non sévères (365) Age moyen 49.8 (30-94) 46.9 (30-88) 52.4 (30-94) Hépatite C active 32% 47% 19% HIV 11% 22% 1% Tt prophylactique 32% 61% 4% Van de Putte DEF et al, Thromb Haemost,

14 Total (709) Sévères (344) Non sévères (365) Population générale appariée en age Hypertension 49% 50% 48% 40% Tt anti hypertenseur 25% 25% 25% Fumeur 28% 30% 26% 26% Diabète 6.1% 7.0% 5.2% 6.3% Obésité (>30kg/m2) Cholesterol total (>5mM) Cholesterol HDL <1 mm 15% 12% 18% 20% 44% 38% 49% 68% 32% 35% 29% 8% 14

15 Augmentation du risque de thrombose à 10 ans (sauf tranche d âge: 30-40) 15

16 Les facteurs de risque cardio vasculaires de l hémophile sont au moins équivalents voire plus importants que dans la population générale Les facteurs de risque principalement identifiés sont: L hypertension artérielle plus fréquente (confirmé aussi dans plusieurs études) Suivi médical plus attentif? Anomalies rénales plus fréquentes? Le taux plus bas de cholesterol HDL Peut être en rapport avec l hépatite C Les antécédents familiaux (1 er degré) de pathologie cardiaque survenue avant 60 ans 16

17 Le processus d athérosclérose est comparable à celui de la population générale Biere-Rafi S et al, Neth J Med,

18 La réduction de la mortalité et morbidité par pathologie cardio vasculaire n est pas liée A la réduction des facteurs de risque A la réduction du processus d atherosclérose La seule explication est celle d une limitation de la taille du thrombus formé en cas de rupture de plaque Très dépendent de la génération de thrombine, défectueuse en cas de déficit en FVIII/IX Explique aussi que les mêmes observations soient faites chez les femmes conductrices 18

19 La prise en charge thérapeutique des pathologies cardio vasculaires chez l hémophile Un équilibre difficile entre le risque hémorragique et le risque de thrombose Les différentes situations rencontrées: Indication au long cours d un traitement anti agrégant (pathologies coronariennes) Ou d un traitement anticoagulant (AVK) Ou d une thrombolyse Prise en charge de procédures invasives Coronarographies Angioplasties Ou de gestes chirurgicaux plus lourds, sous CEC Pontages coronariens Remplacement valvulaire 19

20 Gestes invasifs ou chirurgicaux Vont nécessiter un traitement substitutif par concentrés de FVIII ou IX comme dans n importe quelle chirurgie Adapté à l importance du déficit Les gestes invasifs comportent une ponction artérielle nécessité d une compression prolongée et efficace; préférer la voie radiale Les circulations extra corporelles (CEC) nécessitent l introduction d héparine dans le circuit de pompage, neutralisée en fin de CEC bonne coordination anesthésiste - biologiste - hématologiste. 20

21 Syndromes coronariens aigus Obstruction partielle ou complète des artères coronaires Partielle: pas de sus décalage du segment ST à l ECG Totale: présence d un sus décalage du segement ST Pas de sus décalage du segment ST Pas forcément d indication de coronarographie Explorations non invasives (épreuve d effort ) Possibilité d instauration d un Tt anti coagulant type héparine Présence d un sus décalage du segment ST coronarographie : pour visualiser les artères coronaires; ponction artérielle sous couvert d un Tt substitutif désobstruction Thrombolyse: possible en théorie sous couvert d un Tt substitutif mais délicat chez l hémophile Angioplastie: pose d un stent 21

22 Principe de l angioplastie Voie d abord artérielle, fémorale ou radiale Angioplastie par ballonnet, le plus souvent avec mise en place d une endoprothèse Introducteur de 6 à 8F 22

23 Angioplastie: le choix des stents Stent nu Resténose observée dans 40-50% des cas Endothélialisation en 2-4 semaines Prévoir un traitement antiplaquettaire (aspirine + clopidogrel) durant 4-6 semaines Prévoir prophylaxie durant cette période Stent actif Resténose observée dans 20-30% des cas Endothélialisation beaucoup plus longue Prévoir un traitement antiplaquettaire (aspirine + clopidogrel durant 6-12 mois) Prévoir porphylaxie durant cette période 23

24 Définition des conduites à tenir: des propositions à valider sur le long terme Syndromes coronariens aigus Valeur cible FVIII/IX FVIII/IX >80% FVIII/IX >30% FVIII/IX > 5% FVIII/IX >80% pendant 2 jours puis 50% Situation Angioplastie en préférant la voie radiale après correction du déficit Préférer les stents nus aux stents actifs permettant une bithérapie (aspirine clopidogrel) la plus courte possible (1 mois) Monothérapie aspirine Thrombolyse: théoriquement possible Mannucci, 2009; Cayla,

25 Fibrillation auriculaire Trouble du rythme fréquent dont la prévalence augmente avec l âge (4% de la population > 60 ans) Causes variées: cardiopathies ischémiques, valvulaires, hypertensives etc Le gros risque: embolisation du caillot dans les artères cérébrales (risque estimé à 5% / an en l absence de traitement) Le risque est apprécié par le score de CHADS2 25

26 Principes du score de CHADS2 Critère Antécédents d AVC ou AIT Score Age >75 ans 1 HTA 1 Diabète 1 Insuffisance cardiaque 1 2 Score de CHADS Taux d AVC pour 100 pts / an

27 Traitement anti thrombotique dans la fibrillation atriale Habituellement selon le score de CHADS 2: AVK (INR 2-3) 1: AVK (INR 2-3) ou aspirine ( mg/j) 0: aspirine ( mg/j) Chez l hémophile le traitement est d abord lié au taux de FVIII ou IX basal 27

28 Fibrillation auriculaire Mannucci, P. M. et al. Blood 2009;114: Copyright 2009 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply. 28

29 Autres situations Accidents vasculaires cérébraux Situation encore plus complexe car beaucoup d entre eux peuvent être hémorragiques Pas encore de stratification des attitudes thérapeutiques 29

30 En conclusion (1) La proportion des patients hémophiles présentant des affections cardio vasculaires augmente, suivant la courbe de l espérance de vie Les facteurs de risque sont au moins identiques à ceux de la population générale Hormis le risque d hypertension qui parait plus élevé et qui doit être dépisté et traité +++ La morbidité et mortalité apparaît néanmoins réduite, sans doute par la protection conférée par le taux abaissé de FVIII/IX (mais qu en est il des effets à long terme de la prophylaxie) 30

31 En conclusion (2) En cas de pathologie cardio vasculaire déclarée La prise en charge de ces patients est complexe et exige une bonne coordination cardiologue-hématologiste Les gestes de cardiologie interventionnelle doivent être accessibles Les traitements antiagrégants peuvent nécessiter un traitement prophylactique prolongé, adapté au déficit Les traitements anticoagulants ne peuvent s envisager que dans les cas d hémophilie mineure à taux 30% 31