MONITORAGE. Taille Performance Maintenance

Transcription

1 MONITORAGE Le monitorage permet de contrôler et/ou surveiller un processus en temps réel afin d améliorer la sécurité de l acte anesthésique Dr. F.Philip GENERALITES Taille Performance Maintenance

2 Les moniteurs Les Recommandations Moniteur ECG Moniteur de pression Invasive Non invasive Moniteur ventilation Capnographie Oxymétrie Pressions-volumes Moniteurs de la profondeur de l anesthési Décret n du 5 décembre 1994 Paragraphe 3 De l'anesthésie Article D I. Les moyens mentionnés au 1 doivent permettre d'assurer, pour chaque patient, les fonctions suivantes : Le contrôle continu du rythme cardiaque et du tracé électrocardioscopique ; La surveillance de la pression artérielle, soit non invasive soit invasive, si l'état du patient l'exige. II. Les moyens mentionnés au 2 doivent permettre d'assurer, pour chaque patient, les fonctions ou actes suivants : a)l'arrivée de fluides médicaux et l'aspiration par le vide ; b) L'administration de gaz et de vapeurs anesthésiques ; c) L'anesthésie et son entretien ; d) L'intubation trachéale ; e) La ventilation artificielle ; f) Le contrôle continu : - du débit de l'oxygène administré et de la teneur en oxygène du mélange gazeux inhalé ; - de la saturation du sang en oxygène ; - des pressions et des débits ventilatoires ainsi que de la concentration en gaz carbonique expiré, lorsque le patient est intubé.

3 Les moniteurs Les Recommandations Moniteur ECG Moniteur de pression Invasive Non invasive Moniteur ventilation Capnographie Oxymétrie Pressions-volumes Moniteurs de la profondeur de l anesthési

4 Les moniteurs ECG La technique Le matériel Quel paramètre surveiller en pratique? Fréquence (quantitatif) Tracé (qualitatif) Analyse de ST Technique

5 Technique Les 6 dérivations périphériques D1 enregistre les différences de potentiel entre main gauche et main droite. D2 entre main droite et pied gauche. D3 entre main gauche et pied gauche. avl (left) pour l'avant-bras gauche. avr (right) pour l'avant-bras drop. avf (footl pour la jambe gauche

6 Les 6 dérivations précordiales

7 Quel paramètre surveiller en pratique? CM5 = DII et V5 - Ischemie ant et lat - Onde P ECG complet + V1 1. Le sang (rouge) sur le bitume (noir), le soleil (jaune) sur la prairie (vert). Le matériel

8 Le matériel Le matériel

9 Quel paramètre surveiller? La fréquence Quel paramètre surveiller? Les tracés ECG

10 BAV 2 eme degre LV 3 eme degre LV

11 tachycardie ventriculaire ESV : Extra Systole Ventriculaire

12 Quel paramètre surveiller? Le Segment ST = Insuffisance coronarienne : 2 risques majeurs IDM (Infarctus Du Myocarde) angor +/- instable Sus ou sous décalage ST => LESIONS sous-décalage : lésions sous-endocardiques = ANGOR (endo, angor, en-dessous) onde T symétrique et positive = ischémie sous-endocardique (angor)

13 sus-décalage : onde de PARDEE = lésion sous-épicardique = INFARCTUS (début) onde T symétrique et négative = ischémie sous-épicardique (IDM) Analyse du segment ST On peut définir deux grands types d indications pour la surveillance du segment ST: Le patient coronarien, La chirurgie lourde (chirurgie vasculaire, abdominale lourde ou hémorragique). Cette surveillance ne doit pas être uniquement peropératoire mais doit se prolonger dans la période postopératoire (3 à 5 jours)

14 Les moniteurs Moniteur ECG Moniteur de pression Invasive Non invasive Moniteur ventilation Capnographie Oxymétrie Halogénés Pressions-volumes Moniteurs de la profondeur de l anesthésie Moniteur de pression Deux raisons principales doivent faire préférer la mesure sanglante en anesthésie ou en réanimation : - hypovolémie ou lors d'hypo- ou d'hypertensions artérielles extrêmes ; - lors de variations brutales de la pression artérielle. - si nécessité d'effectuer des prélèvements sanguins itératifs.

15 Moniteur de pression INDISPENSABLE pour: la chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle, la chirurgie du phéochromocytome, la neurochirurgie intracrânienne surtout si elle nécessite une hypotension contrôlée profonde, les transplantations hépatique ou pulmonaire. Moniteur de pression Invasive Le rappel des recommandations du comité scientifique de la SFAR 1. Cathéter téflon ou polyuréthane 16 à 18G de 3 à 5 cm 2. Système de purge en continu ( 2mL.h-1 ) avec héparine 3. Circuit court et rigide et connections de type Luer-Lock 4. Asepsie chirurgicale 5. Réalisation du test d Allen 6. Signification des valeurs 7. Surveillance pluriquotidienne 8. Les conditions de prélèvements en vue de bilan sanguin

16 Invasive La technique Le matériel

17 Le matériel Onde de pression artérielle.

18 Onde de pression artérielle. Onde dicrote Durée de l éjection du VG Pression Ao Volume systolique : la surface située sous la courbe d éjection systolique est proportionnelle au volume d éjection ventriculaire gauche Quel paramètre surveiller en pratique? La pression systolique La pression diastolique La pression artérielle moyenne, définie comme la pression diastolique plus un tiers de la pression différentielle Part. moy = DC x RVS

19 Quel paramètre surveiller en pratique? La volémie

20 Quel paramètre surveiller en pratique? La volémie Il a été montré expérimentalement puis en clinique que l'amplitude des variations de la pression artérielle systolique (VPAS) induites par la ventilation mécanique était un indice fiable de la précharge ventriculaire gauche La réalisation d'une pause télé-expiratoire permet d'obtenir une stabilisation de la PAS qui permet alors de décomposer la VPAS en une composante positive (dite "delta up") et une composante négative (dite "delta down") Des valeurs «delta-down» supérieures à 3-4 mmhg indiquent que le débit cardiaque est "précharge-dépendant", c'est-à-dire que le patient est "hypovolémique" et que son débit cardiaque augmenterait en réponse à une expansion volémique. Au cours du choc septique, il a ainsi été montré qu'un "delta down" supérieur à 5 mmhg prédisait une augmentation du volume d'éjection systolique de plus de 15 % en réponse au remplissage vasculaire dans 90 % des cas,

21 Moniteur de pression Non Invasive Prise de pression artérielle au brassard La technique oscillométrique de mesure de la pression artérielle est basée sur l observation des oscillations enregistrées dans la poche de gonflage du brassard (sphygmomanomètre) lors de son dégonflage

22 la hauteur doit être équivalente à 40% de la longueur du bras et la circonférence de la poche gonflable doit couvrir 80% de celle du bras

23 Les moniteurs Moniteur ECG Moniteur de pression Invasive Non invasive Moniteur ventilation Capnographie Oxymétrie Pressions-volumes Moniteurs de la profondeur de l anesthésie Capnométrie Le capnographe permet la mesure de la concentration de CO2 dans les gaz respiratoires (% ou mm Hg) et fournit, sous forme digitalisée, les valeurs minimales inspiratoires et le pic expiratoire de CO2 pour chaque cycle ventilatoire (ET CO2).

24 Physiologie 1. Métabolique 2. Circulation 3. Ventilation Main stream

25 Principes Main stream Principes Side stream Source IR Photodétecteur

26 Avantages et inconvénients des capnomètres aspiratifs ou non aspiratifs Capnomètres aspiratifs (side stream) Capnomètres non aspiratifs (main stream) - Espace mort et poids négligeables. - Utilisable pour : monitorage pendant une sédation, assister une intubation à l aveugle, monitorage des gaz AVANTAGES - Réponse plus rapide : l'aspiration du tracé coïncide avec le début de l'expiration, - Pas de dilution de l'échantillon par des gaz n'ayant pas participé aux échanges

27 Capnomètres aspiratifs (side stream) Capnomètres non aspiratifs (main stream) INCONVENIENTS - Délai entre l'expiration réelle et l'apparition du capnogramme (transfert de l'échantillon : 0,5-2,5 s), - Migration des gaz à des vitesses selon leur viscosité +/- absorption des gaz par le cathéter => valeurs "moyennées" - Occlusion du cathéter par des sécrétions. - "Fuite" à considérer en circuit fermé. - Nécessite obligatoirement le contrôle des voies aériennes (intubation ou masque laryngé). - Ajoute un espace mort important - Appareillage lourd et fragile. - Risque de déconnection au niveau de la pièce intermédiaire. - Pas d'autre mesure que la PET CO2. Les courbes

28

29 Curarisation Réanimation

30 LES CAUSES DES VARIATIONS Hypercapnie Hypocapnie Le gradient PaCO2-ETCO2

31 Le gradient PaCO2-ETCO2

32

33 Capnography and EtCO2Factors affecting ETCO 2 : Increased ETCO 2 Decreased ETCO 2 Changes in CO 2 Production Hyperthermia Sepsis Thyroid storm Malignant Hyperthermia Muscular Activity Hypoventilation Rebreathing Partial airway obstruction Exogenous CO 2 absorption (laparoscopy) Hypothermia Hypometabolism Changes in CO 2 Elimination Hyperventilation Hypoperfusion Embolism Transient increases in ETCO 2 may be noted after: IV bicarbonate administration, release of extremity tourniquets, or removal of vascular crossclamps. October 12 Dr. Med. Khaled Radaideh, Facharzt 65 Les moniteurs Moniteur ECG Moniteur de pression Invasive Non invasive Moniteur ventilation Capnographie Oxymétrie Pressions-volumes Moniteurs de la profondeur de l anesthésie

34 Oxymétrie de pouls L'oxymétrie de pouls ou saturation en oxygène est une méthode de mesure non invasive de la saturation en oxygène de l'hémoglobine au niveau des capillaires sanguins, on parle de saturation pulsée en oxygène : SpO2. Définition Saturation fonctionnelle Exprime la fraction de l Hb active susceptible de fixer l oxygène SpO2 = HbO2 Hb + HbO2 Saturation fractionnelle (réelle) Exprime la fraction de l Hb totale susceptible de fixer l O2 et d autres molécules SaO2 = HbO2 Hb + HbO2 + HbCO + Hb met

35 Principes physiques L oxymétrie de pouls fait appel à deux principes: La pléthysmographie optique qui utilise la technologie de l absorbance lumineuse pour reproduire les ondes émises par le sang pulsatile La spectrophotométrie qui repose sur la loi de Berr- Lambert. Elle mesure l absorption lumineuse à travers une substances données et détermine la concentration de cette substance en fonction de la longueur du trajet parcouru à travers la substance Quand l infra rouge traverse l oxyhémoglobine, la lumière est absorbée HbO2 Mesure HbO2

36 Quand la lumière infra rouge traverse l hémoglobine réduite, la lumière est peu absorbée Hb Mesure Hb Principes physiques Le principe repose sur : - l émission de deux lumières (rouge et infrarouge), respectivement de 660 et 940 nm, - la mesure de leur absorption par le flux pulsatile.

37 R = 660/ /940 L oxymètre de pouls calcule la saturation du flux pulsatile, en éliminant les valeurs correspondant au sang veineux. La courbe de Barcroft H+ T 2,3DPG PCo2 H+ T 2,3DPG PCo2

38 Variation SaO2/PO2! Variation SvO2/PO2

39 L oxymètre de pouls ne détecte pas l hyperoxémie : que la PaO2 soit à 100 mmhg ou à 600 mmhg, la SaO2 sera à 100 %. En néonatalogie il peut donc être intéressant de régler l'alarme haute à 97% pour éviter l'hyperoxémie (fibroplasie rétrolentale pouvant conduire à la cécité). En cas d intoxication par le monoxyde de carbone (CO), l oxymètre de pouls ne fait pas la différence entre l hémoglobine combinée à l oxygène (HbO2) et celle combinée au CO (HbCO).. Ainsi pour COHb = 20% et O2Hb = 75% in vitro, SpO2 sera lue à 95 %! La saturation lue sur l oxymètre de pouls est faussement élevée.

40 Point « » : la PaO2 et donc la SaO2 diminue avec l'âge. Comme on se situe dans une partie à faible pente de la courbe, une chute de la PaO2 de 90 à 60 mmhg n'entraîne qu'une chute de 7 % de la SaO2. Un patient de 90 ans aura une PaO2 à 60 mmhg et une SaO2 à 90 % : c'est le point « ». Ce point est le «genou» de la courbe : en-dessous de 90 % de SaO2, la pente de la courbe est importante, et une chute de la PO2 entraîne une forte chute de la SaO

41 Moniteur ECG Moniteur de pression Invasive Non invasive Moniteur ventilation Capnographie Oxymétrie Pressions-volumes Moniteurs de la profondeur de l anesthésie Moniteur de la curarisation

42 Monitorage des débits et des pressions respiratoires Mesure des débits/temps Débit/volume courant

43 Courbe pression/volume Paw

44

45 Les moniteurs Moniteur ECG Moniteur de pression Invasive Non invasive Moniteur ventilation Capnographie Oxymétrie Pressions-volumes Moniteurs de la profondeur de l anesthésie Narcose

46

47 Le BIS Moins de risque de réveil per opératoire Réveil et extubation plus rapide Axé sur le sommeil (pas sur la douleur) Ne prévient pas les mouvements liés à la douleur EEG simplifié Conclusion Le but du monitorage est de donner des informations sur la situation clinique du patient, afin d'en améliorer la prise en charge, Il ne remplace pas la surveillance clinique et n'est utile que si les données fournies sont interprétées.

48 Conclusion Un raisonnement reposant sur l'analyse du bénéfice et du risque doit être privilégié. Comme pour tout acte médical, une information sur le monitorage invasif doit être donnée au patient. Conclusion La multiplication des alarmes est une source de confusion. Il faut réserver les alarmes aux paramètres d'homéostasie ou de fonctionnement des appareils d'anesthésie.

49