SROS III. Comité de pilotage

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1 SROS III Comité de pilotage 14 décembre d 2005

2 Calendrier de travail rétrospectifr Avant le 31 mars 2006 : Publication du SROS 28 mars 2006 : COMEX 23 mars 2006 (après-midi): CROSMS 22 mars 2006 (après-midi): CROS 17 mars 2006 (après-midi) : COPIL final 10 mars 2006 : COPIL, examen des avis des Conf. San. 15 février f 2006: Avis des 4 conférences sanitaires 12 janvier 2006 : Avis du Comité Régional des Usagers Fin décembre d 2005 : Envoi du projet de SROS complet

3 Point sur les conférences sanitaires (1) Installations des conférences sanitaires : 10 novembre : conférence Littoral 14 novembre : conférence Hainaut 15 novembre : conférence MétropoleM 21 novembre : conférence Artois

4 Point sur les conférences sanitaires (2) Les Présidents des conférences Sanitaires Conférence Artois : Madame Catherine GENISSON Conférence Hainaut : Madame Cécile C GALLEZ Conférence Littoral : Monsieur Hervé POHER Conférence Métropole M : Madame Marie-Christine STANIEC-WAVRANT

5 Point sur les conférences sanitaires (3) Proposition d organisation d ARH/Conférences sanitaires : Faciliter les échanges entre l ARH l et les CS pour l établissement des avis (cf. fiche)

6 Fiche des correspondants ARH pour les conférences sanitaires (extrait) Conférence sanitaire Références du responsable du groupe technique territorial Références du correspondant de l équipe projet Références des responsables des groupes thématiques Littoral Dr V. Tourbez T veronique.tourbez@arh5962.fr M. B. Delaeter T benard.delaeter@arh5962.fr SSR : Dr P. Dalinval T docteur.dalinval@arh5962.fr Soins Palliatifs : Dr K. Bécourt -T.. Psychiatrie :.

7 Point sur les conférences sanitaires (4) Proposition d organisation d ARH/Conférences sanitaires : Exploiter les avis des CS en vue du COPIL du 10 mars 2006 : travail préparatoire paratoire mené par une commission mixte (équipe( projet / membres du COPIL)

8 Les objectifs quantifiés de l offre l de soins

9 Les 3 dimensions Objectifs quantifiés s conçus en trois dimensions complémentaires mentaires : 1- Maillage des activités s de santé sur le territoire 2- Organisation de l accessibilitl accessibilité 3- Définition, pour chaque territoire, de volumes d activité cibles

10 Niveau 1 : maillage des activités s de santé sur le territoire (1) Concerne tous les volets obligatoires Consiste à déterminer un objectif d implantation d par territoire de santé «Implantation» au sens géographique g entité juridique (pouvant regrouper plusieurs implantations) Détermination possible avec un maximum et un minimum (Fourchette)

11 Niveau 1 : maillage des activités de santé sur le territoire (2) Volets obligatoires Médecine Chirurgie Périnatalité Soins de suite, rééducation et réadaptation fonctionnelle Hospitalisation à domicile Prise en charge des urgences et l'articulation avec la permanence des soins Réanimation, les soins intensifs et les soins continus Imagerie médicale Techniques interventionnelles utilisant l'imagerie médicale Prise en charge de l'insuffisance rénale chronique Psychiatrie et la santé mentale Prise en charge des personnes âgées Prise en charge des enfants et des adolescents Prise en charge des personnes atteintes de cancer Soins palliatifs Prise en charge des patients cérébro-lésés et traumatisés médullaires

12 Niveau 1 : maillage des activités de santé sur le territoire (3) Définition le cas échéant d une d gradation des soins reposant sur l identification l de différents niveaux de prise en charge Déterminer Les soins de proximité Les soins de recours du niveau bassin de vie Les soins de niveau régionalr gional

13 Niveau territorial Pré-requis Niveau 3 Niveau 2 Niveau 1 Région Bassin de vie Zone de proximité Unité neurovasculaire de référence (UNVR) Permanence médicale 24h/24 Service de neurologie de référence Neurologues compétents en pathologies neurovasculaires Neuroradiologieinterventionnelle TDM/IRM, angiographie 24h/24 Cardiologue sur site Unités neurovasculaires (UNV) Service de neurologie de référence Neurologues ou médecins compétents en pathologies neurovasculaires, en astreinte opérationnelle ou permanence médicale Adaptation jour et nuit de la présence du personnel non médical à la spécificité de l'activité IDE : possibilité d'astreinte opérationnelle pour l activité de thrombolyse IRM 24h/24. Tout établissement de santé accueillant des urgences Hospitalisation de proximité Disponibilité d'un neurologue Scanner opérationnel 24h/24 Participation à la filière régionale de la prise en charge des AVC Réseau de télémédecine pour transfert d'images aux UNV Missions spécifiques Formation Recherche clinique Rôle de référence régionale Coordination de la filière de soins, évaluation Comité de lutte contre les maladies vasculaires Coopération avec RRF et soins de suite Coordination de la prise en charge des AVC, dans le cadre de la filière de soins Coopération avec services de RRF et de soins de suite Intégration dans la filière de soins Coopération avec services de RRF et de soins de suite

14 Niveau 2 (facultatif) : accessibilité possibilité de définir d des objectifs organisationnels lorsqu il y a problème d accd accès s aux soins et de permanence des soins déclinaison possible en termes de couverture horaire et de temps d accd accès Exemple : accès s de tout patient à un service d urgences d dans un temps qui ne doit pas excéder 30 minutes temps d attente d à une consultation IRM ne doit pas excéder 15 jours (plan cancer)

15 Niveau 3 : détermination d de volumes d activités s de soins par TS (1) Établir le niveau de consommation de soins cible pour répondre aux besoins du territoire (et non à la production) Ne concerne qu une une liste limitative d activitd activités Activités s pouvant s exprimer s en termes de séjours, s venues ou nombre d'actes, en fourchettes

16 Liste des activités s relevant du niveau 3 Thèmes Médecine Chirurgie Soins suite, RRF Imagerie médicale Techniques interventionnelles avec imagerie médicale Psychiatrie et santé mentale IRC

17 Niveau 3 : détermination d de volumes d activités s de soins par TS (2) Volumes d activitd activité encadrés s par des valeurs maximales et minimales (Fourchette( Fourchette) L amplitude de la fourchette pouvant être différente selon les activités

18 Niveau 3 : détermination d des volumes d activités s de soins par TS (3) Détermination des volumes d'activité : devant anticiper les évolutions démographiques, d les pratiques et des techniques médicales m ainsi que les transferts d'activité qui peuvent en découlerd à partir des sources suivantes : Données INSEE (projections démographiques d par tranches d âges) d Données ORS (ICM, nombres de Rmistes) PMSI 2003 SAE 2003 Partie régionale r d une d enquête nationale sur l activitl activité de psychiatrie Fichier DRASS des autorisations

19 Objectifs quantifiés s : trois illustrations

20 Imagerie médicale m en coupe : détermination des besoins en équipements matériels lourds Besoins fixés par la carte sanitaire jusqu alors estimés par les indices de la carte sanitaire ( 1,11 appareils pour h pour les scanners et 0,71 pour h pour les IRM ) Demandes des professionnels Exprimées en termes de priorités: cancérologie, maladies cardio-vasculaires, permanence des plateaux techniques d imagerie Et déclinés en nombre d appareils à travers: les demandes d autorisation à titre dérogatoire les propositions des membres du Comité régional d imagerie Fourchettes: scanners: 7 à 17 et IRM: 3 à 9

21 Demandes des professionnels Equipements ARTOIS HAINAUT LITTORAL MÉTROPOLE RÉGION SCANNERS 1 à 3 1 à 4 2 à 3 3 à 7 7 à 17 IRM 1 à 2 1 à 3 0 à 1 1 à 3 3 à 9

22 Confrontation avec les données de l él état des lieux réalisé pour l él élaboration du SROS III Augmentation du parc d appareils depuis 2002 Scanners : 40 à 49 appareils, soit + 22% IRM : 17 à 30 appareils, soit + 76% Tout ce que permettait la carte sanitaire a été autorisé et au-delà cinq scanners et deux IRM au-delà des capacités maximales fixées par la carte sanitaire Tous les appareils autorisés ne sont pas installés (Scanners:2, IRM:3) Difficultés démographiques : radiologues, médecins de médecine nucléaire, manipulateurs en imagerie médicale Analyse de l activité 2004 des équipements d imagerie en coupe et comparaison avec les données 2002 et 2003 : disparités d activité entre équipements disparités d activité entre territoires délai de réalisation des examens projection du nombre d actes à 2010

23 Activité 2004 des scanners SCANNERS ARTOIS HAINAUT LITTORAL MÉTROPOLE RÉGION Ratio / ,15 1,20 1,12 1,30 1,20 Actes/ Actes globaux Projection ,13% +12,8% +12,8% +10,48% + 13% Actes/équipement Actes/heure 2,9 3,6 3,1 2,6 2,9 Délai en hospitalisation publique et PSPH Délai en hospitalisation privée Délai externe secteur public et PSPH 2,3 jours 2,8 jours 2,9 jours 5,4 jours 3,5 jours 2,2 jours 1,5 jours 1,5 jours 1,4 jours 1,7 jours 10,5 jours 9,5 jours 23,1 jours 17,9 jours 16,2 jours Délai externe privé 11,8 jours 15 jours 11 jours 10,2 jours 11,6 jours Installés au 13/12/05 sur autorisés 13/13 8/10 9/9 17/17 47/49

24 ACTIVITE 2004 DES IRM IRM ARTOIS HAINAUT LITTORAL MÉTROPOLE RÉGION Ratio / ,71 0,66 0,87 0,76 0,73 Actes/ Actes globaux Projection ,8% +34,8% +29,7% +25,2% + 31,8% Actes/équipement Actes/heure 1,7 1,9 1,6 1,8 1,7 Délai en hospitalisation publique et PSPH 5 jours 5,7 jours 3,5 jours 13,3 jours 6,8 jours Délai en hospitalisation privée Délai externe secteur public et PSPH 2 jours Sans objet 2 jours 2 jours 2 jours 26,6 jours 22 jours 20,5 jours 29,8 jours 25 jours Délai externe privé 52 jours Sans objet 12 jours 25,5 jours 28,8 jours Installés au 30/11/05 sur autorisés 7/8 4/5 7/7 9/10 27/30

25 Détermination des OQOS en imagerie médicale m en coupe Demandes des professionnels Cible proposée SROS III Augmentation correspondante du nombre d appareils Augmentation correspondante d activité Scanners 7 à IRM 3 à ,4% + 27,6% + 23% + 37% + 24% + 28% + 29% + 41%

26 Détermination des OQOS en imagerie médicale m en coupe Demandes des professionnels Cible proposée SROS III Augmentation correspondante du nombre d appareils Augmentation correspondante d activité Projection 2010 Scanners 7 à ,4% + 27,6% + 24% + 28% + 13% IRM 3 à % + 37% + 29% + 41% + 31,8%

27 Objectifs qualitatifs Délai maximum souhaitable pour les examens par scanner Délai maximum souhaitable pour les examens par IRM Délai de réalisation d examens en hospitalisation Délai de réalisation d examens en externe 3 jours 5 jours 15 jours 15 jours

28 Détermination des OQOS en imagerie médicale m en coupe Scanners autorisés 1ère phase ème phase IRM autorisés 1ère phase ème phase Artois: Hainaut: Littoral: Métropole: Artois: Hainaut: Littoral: Métropole: Première phase : besoins reconnus comme prioritaires par les experts Poursuite du travail d évaluation des besoins Point d étape à deux ans, soit à l automne 2007, prenant en compte notamment les analyses d activité 2005 et 2006 Puis, en 2008, révision éventuelle des objectifs quantifiés pour la deuxième moitié du SROS

29 Les urgences Proposition d objectifs d quantifiés avec changement du droit

30 Autorisation d activitd activité de médecine m d urgences I- Régulation des appels : SAMU II- La structure mobile d urgences d et de réanimation r : SMUR Possibilité de SMUR pédiatriquep III- La prise en charge des patients : service d urgences d Possibilité de service d urgences d pédiatriquep

31 Autorisation d activitd activité de médecine m d urgences I- Régulation des appels : SAMU Implantations détermind terminées es par le SROS Autorisation COMEX Missions inchangées

32 Autorisation d activitd activité de médecine m d urgences II- La structure mobile d urgences d et de réanimation : SMUR Implantations détermind terminées es par le SROS Être autorisée «service d urgencesd» Interventions déclenchd clenchées es et coordonnées par le SAMU (convention ou réseaux) r SMUR pédiatrique, p uniquement si autorisation «service d urgences d pédiatriquesp» Possibilité de SMUR saisonnier ou d antenne d SMUR

33 Autorisation d activitd activité de médecine m d urgences III- Les services d urgences d Plus de distinction SAU /UPATOU Plus de référence r rence aux normes d environnement d technique et de fonctionnement Disposer de lits de médecinem Accès à un plateau technique chirurgical, d imagerie et de biologie en propre ou par convention avec d autres d établissements dans le cadre d un d réseaur

34 Autorisation d activitd activité de médecine m d urgences III- Les services d urgencesd Constitution d un d réseau r entre ES participant à l activité de médecine m d urgences d et de ses suites par territoire Réseau fait l objet l d une d convention constitutive approuvée e par ARH L établissement autorisé service d urgences d participe au réseaur Possibilité d accès s direct à des plateaux techniques spécialis cialisés Possibilité de service d urgencesd pédiatrique uniquement

35 Le réseaur Proposition dans le SROS III 1. Réseau par zone de proximité 2. Réseau par bassin de vie 3. Réseau régional r

36 Le réseaur 1- Réseau par zone de proximité Établissements autorisés «services d urgencesd» (Féd. méd. m interhosp. ; GCS) dans la ZP ES contribuant à l activité d urgences et de ses suites en particulier : Pédiatrie Médecine polyvalente/personnes âgées Spécialit cialités s médicales m et chirurgicales Réanimation et surveillance continue Imagerie en coupe

37 Le réseaur 2- Réseau par bassin de vie ES contribuant à l activité d urgences et de ses suites et notamment : La chirurgie infantile (au moins 1 site par BV) Cardiologie interventionelle (au moins 1 site par BV) Techniques interventionnelles (au moins 1 site par BV) La chirurgie la nuit (au moins 1 site par BV) L accès à l IRM la nuit (au moins 1 site par BV) Accès s direct à un plateau technique spécialis cialisé Urgences cardio-vasculaires (au moins 1 site par BV) Urgences neuro-vasculaires (au moins 1 site par BV)

38 Autorisation d activitd activité de médecine d urgencesd 3- Réseau RégionalR Pour les situations graves suivantes Urgences pédiatriquesp Réanimation pédiatriquep Urgences neuro-vasculaires Les polytraumatisés Les cerebrolésés s et medullo-lésés L urgence chirurgicale vasculaire Les grands brûlés, l oxygl oxygénothérapie hyperbare Accès s direct à un plateau technique spécialis cialisé L urgence de la main (au moins 1 site région) r

39 SAMU : Propositions d implantationsd Département Implantations Actuelles Implantations cibles Ecart Nord Pas-de-Calais 1 1 0

40 SMUR : proposition d implantationd Bassin de vie Implantations Actuelles Implantations cibles Écart Littoral Artois Métropole Hainaut 3+1 antenne 3+1 antenne 0

41 Méthodologie d implantation d des services d urgencesd Les propositions d implantations d de services d urgences tiennent comptent des 4 critères res complémentaires mentaires suivant : L accessibilité à 1 service d urgences d inf à 30 min du domicile La densité de la population Le taux de recours de la population aux services d urgences La «suractivité actuelle des services d urgencesd urgences( ( proche de passages /an

42 Services d urgences d : situation actuelle Bassin de vie Population 2004 Taux de recours aux urgences (1) passages/an Littoral ,85 % 0 Artois ,87 % 1 Métropole ,72 % 3 Hainaut ,72 % 1 (1) Ce taux correspond au nombre de passages rapporté à la population en 2004

43 Services d urgences d : proposition d implantations Bassin de vie Implantations actuelles (1) Implantations cibles (2) Ecart Littoral Artois Métropole Hainaut (1) Hors POSU (2) hors Service d urgences pédiatrique

44 La MédecineM Proposition d objectifs d quantifiés

45 Objectifs quantifiés s de l offre l de soins en MédecineM Les matières concernées es par la médecinem Le traitement médical m du cancer La prise en charge médicale m des personnes âgées La médecine m interne et polyvalente Les soins palliatifs La prise en charge médicale m de l enfant l et de l adolescent La prise en charge des patients cérébroc bro-lésés s et traumatisés s médullairesm La gynécologie Les urgences...

46 Objectifs quantifiés s de l offre l de soins en MédecineM Le territoire dans lequel s inscrit s l OQOS, l est le bassin de vie Dénominateur commun des matières concernées es par la médecine m (cancer, cérébroc bro-lésés, s, personnes âgées..) Niveau oùo on trouve les spécialit cialités s et un plus grand nombre de médecins m pour organiser les soins

47 Objectif en nombre d implantations (1) L objectif cible : maintenir dans les bassins de vie un nombre d implantations d équivalent à celui enregistré en juin 2005 Pour donner un peu de souplesse au dispositif d offre, l objectif l cible peut varier dans une fourchette d environ d + 5 % et - 10 %

48 L objectif en nombre d implantations (2) Bassin de vie Nombre d implantations en 2005 (1) Nombre d implantations 2010 (fourchette de + 5%/ - 10 %) ARTOIS HAINAUT LITTORAL METROPOLE

49 L objectif en volume La méthodem Projection de la consommation de soins (nombre( de séjours) s en tenant compte du recours aux soins et de l él évolution démographiqued Un module supplémentaire pour prendre en compte dans le calcul, les conséquences de la précarit carité sur la santé

50 Estimation de la consommation de soins en 2010 Application à la médecinem

51 SOMMAIRE Projection mathématique matique Intégration de critères res sanitaires et sociaux Résultats pour la régionr

52 Projection à 2010

53 Objectif Estimer mathématiquement matiquement la consommation de soins attendue pour 2010 pour la médecine m à partir des consommations réelles r observées es en Possibilité de calculs par spécialit cialité ou sous- population (personnes âgées, es, ) Estimation par zones de proximité avec possibilité de regrouper plusieurs zones.

54 Méthodologie Inspiration des travaux de Bretagne et de Rhône-Alpes Raisonnement sur la base de la consommation de soins. Tenir compte de 2 facteurs : Évolution en volume et structure de la population Évolution du taux de recours aux soins

55 Données nécessairesn Données PMSI court séjour s 2003 : Base régionaler Base nationale Population par tranche d âge, d sexe et zone de proximité en 2003 Population par tranche d âge, d sexe pour la France métropolitaine m en 2003 Population par tranche d âge, d sexe et zone de proximité en 2010

56 Étapes de calcul Calcul d un d taux de recours aux soins Pour une zone de proximité donnée, on calcule le rapport entre le nombre de séjours s consommés s en 2003 sur la population de 2003 => Taux de recours Ce travail est réalisr alisé par tranche d âge d de 5 en 5 et par sexe. => Prévisions plus fines => Possibilité de calculs de sous objectifs

57 Etapes de calcul Projection en 2010 Multiplication du taux de recours de 2003 d une d zone de proximité par la population 2010 Exemple : Consommation 2003 : 100 séjourss Population 2003 : 1000 habitants Taux de recours 2003 : 0,10 Population 2010 : 1500 habitants Consommation attendue en 2010 : 150 séjourss

58 Etapes de calcul Définition de l OQOSl Problème : le taux de recours de la zone de proximité peut être anormalement faible ou élevé en Il peut évoluer d ici d 2010 =>Besoin de référentiel r rentiel complémentaire mentaire Solution : calculer également le taux de recours au niveau régional r et national. => Nombre de séjours s par GHM plus important => Plus robuste aux erreurs de codes postaux, => Offre = Demande

59 Etapes de calcul Définition de l OQOSl Calcul de 3 projections de consommations de soins en 2010 (local, régional, r national) Ne plus chercher à estimer un objectif mais plutôt une fourchette. => Par tranche d âge d et par sexe, sélection s systématique de la plus faible et de la plus forte consommation de soins estimée e en 2010 => La somme des minima et maxima fournit la fourchette. L objectif L découle d de cette fourchette.

60 Résultats par zone de proximité Les tableaux indiquent par sexe et tranche d âge : La consommation et la population en 2003 Les taux de recours calculés s pour la zone de proximité,, la région r et la France La population estimée e en 2010 Les projections de population selon les 3 taux de recours Les fourchettes (mini et maxi)

61 ARTOIS - TERNOIS Sexe Tranche d'âge Cons 2003 Pop 2003 Projection de consommation Taux de recours Fourchette en 2010 Pop 2010 Z.D.P. Région France Z.D.P. Région National Min. Max. 1 [0-4] ,190 0,191 0, [0-4] ,163 0,160 0, [15-19] ,062 0,053 0, [15-19] ,075 0,062 0, Moins de 20 ans ,089 0,085 0, [20-24] ,054 0,054 0, [20-24] ,057 0,061 0, [55-59] ,211 0,249 0, [55-59] ,162 0,170 0, Entre 20 et 59 ans ,108 0,113 0, [60-64] ,263 0,287 0, [60-64] ,165 0,179 0, [95 et +] ,333 0,576 0, [95 et +] ,386 0,449 0, ans et plus ,288 0,313 0, Total ,139 0,141 0,

62 Limites Ces estimations peuvent être affectées es de multiples facteurs non quantifiables facilement : Évolution des pratiques médicalesm Progrès s médicauxm Évolution de l él état de santé Le PMSI n est n pas à 100 % exhaustif

63 Critères res sanitaires et sociaux

64 Objectif Intégrer des éléments statistiques complémentaires mentaires relatifs à la situation sanitaire et sociale des habitants pouvant occasionner un recours accru aux soins Pour les zones sensibles, accorder un taux minimum de progression afin de garder une marge de sécurits curité

65 Méthodologie Prise en compte des statistiques suivantes, stables et significatives : Aspect social : Part des habitants bénéficiant du RMI Aspect sanitaire : Indice comparatif de mortalité prématur maturée

66 Méthodologie Zones de proximité Pourcentage de la population totale couverte par le RMI en 2002 ICM Mortalité prématurée Roubaix-Tourcoing 6,50 119,90 Lille 4,80 120,50 Dunkerque 4,30 128,60 Flandre-Lys 1,70 115,20 Douaisis 5,70 138,40 Valenciennois 6,90 149,00 Cambrésis 4,40 136,40 Samnbre-Avesnois 6,70 132,50 Artois-Ternois 3,20 112,50 Lens Hénin 7,10 158,10 Béthune-Bruay 4,90 143,10 Saint-Omer 3,80 124,10 Calaisis 5,90 128,20 Boulonnais 5,80 132,60 Montreuil sur Mer 3,70 139,10 Nord-Pas-de-Calais 5,40 131,80

67 Règle de décisiond Les zones de proximité ayant à la fois : une situation sociale et/ou sanitaire défavorisée Un taux de croissance inférieur à 10 % se verraient attribuer un taux de croissance minimum de 10 %

68 Exemple ss Zone de proximité Taux initial RMI ICM Taux accordé A 5% 2, % B 12% 7, % C 15% 2, %

69 Résultats pour la régionr

70 Progression de l objectif l en volume Zones de proximité ARTOIS-TERNOIS DOUAISIS LENS-HENIN BETHUNE-BRUAY BDV ARTOIS VALENCIENNOIS CAMBRESIS SAMBRE-AVESNOIS BDV HAINAUT DUNKERQUE SAINT-OMER CALAISIS BOULONNAIS BERCK-MONTREUIL BDV LITTORAL FLANDRE-LYS LILLE ROUBAIX-TOURCOING BDV METROPOLE Consommation 2003 Consommation Maxi en 2010 Tx de progression 2003 / 2010 Consommation Maxi corrigé (règle des 10%) Tx de progression 2003 / ,26% ,26% ,54% ,54% ,02% ,00% ,80% ,00% ,67% ,57% ,38% ,00% ,41% ,00% ,39% ,00% ,89% ,00% ,75% ,75% ,49% ,49% ,83% ,83% ,24% ,24% ,62% ,62% ,45% ,45% ,20% ,20% ,39% ,39% ,40% ,00% ,45% ,98% Nord-Pas de Calais ,86% ,62%

71 Évolution de l objectif l par habitant Zones de proximité Nombre séjours pour 100 habitants en 2003 Nombre séjours pour 100 habitants en 2010 Différentiel en nombre de séjours par habitant ARTOIS-TERNOIS 13,86 15,91 2,05 DOUAISIS 13,91 15,65 1,74 LENS-HENIN 14,90 16,67 1,77 BETHUNE-BRUAY 14,51 16,12 1,61 VALENCIENNOIS 14,97 16,44 1,47 CAMBRESIS 16,84 18,72 1,88 SAMBRE-AVESNOIS 15,59 17,67 2,08 DUNKERQUE 12,88 15,06 2,18 SAINT-OMER 14,34 15,90 1,56 CALAISIS 13,87 15,00 1,13 BOULONNAIS 13,12 15,27 2,15 BERCK-MONTREUIL 15,06 16,94 1,88 FLANDRE-LYS 13,47 15,55 2,08 LILLE 13,05 14,09 1,04 ROUBAIX-TOURCOING 13,63 14,92 1,29

72 Ajustement de l objectifl Les chiffres seront actualisés : données 2004 seront prises en compte L objectif sera vérifiv rifié annuellement et sera le cas échéant ajusté pour répondre r aux besoins de soins de la population