DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT ANNEE 2016 Association Loi du 1 er juillet 1901

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1 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT ANNEE 2016 Association Loi du 1 er juillet ère demande 1. Renouvellement 1. PRESENTATION DE VOTRE ASSOCIATION Identification de l association Nom de votre association : Sigle : :... Objet :... Adresse de son siège social :... Code postal : Commune :.. Téléphone : Télécopie :.. Courriel : Adresse site Internet : Date de publication de la création au Journal Officiel :... N de récépissé en préfecture :... N de SIRET/SIREN (1) :... Adresse de correspondance, si différente du siège social :... Code postal : Commune :.. Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle) :... Identification du responsable de l association (le représentant légal : le président ou autre personne désignée par les statuts) Nom : Prénom : Fonction :... Téléphone : Courriel :.. Identification de la personne chargée du dossier de subvention Nom : Prénom : Fonction :... Téléphone : Courriel :.. Cadre réservé à l'administration Dossier transmis le : Personne chargée du dossier : Poste : (1) Pour recevoir la subvention, vous devez impérativement disposer d un numéro SIRET. Si vous n en avez pas, il vous faut dès maintenant en faire la demande à la direction régionale de l INSEE. Cette démarche est gratuite.

2 2. PRÉSENTATION DE VOTRE ASSOCIATION (suite) Renseignements concernant les adhérents et moyens 2.1 Nombre d adhérents : (à jour de la cotisation statutaire au 31 décembre de l année écoulée) + 18 ans : ans : Moyens humains de l association : Nombre total de salariés : Nombre de salariés (en équivalent temps plein travaillé) :.. Nombre total de bénévoles : Locaux ou équipements divers utilisés par l association : (terrains, gymnases, bureaux, salles de permanences, ) 1) Nom :. Horaires d utilisation : 2) Nom :. Horaires d utilisation : 3) Nom :. Horaires d utilisation : 4) Nom :. Horaires d utilisation : Ces équipements sont : Communautaires! Municipaux! Propriétés de l association! Privés! 2.4 Actifs financiers au 31 décembre de l année écoulée : Compte chèques Livret d épargne Caisse Actions & autres placements 2.5 Description du projet associatif et des activités : Public concerné :

3 Exercice. Déficit à l'ouverture de l'exercice Achat 3. BILAN FINANCIER DE L ANNÉE ÉCOULÉE Dans le cas ou l'exercice de l'association est différent de l'année civile, il vous appartient de préciser les dates de début et de fin d'excercice Date de début : Date de fin : CHARGES Montant en euros (1) PRODUITS Montant en euros (1) Solde de la Trésorerie à l'ouverture de l'exercice (Caisse, Banque, CCP, Caisse d'epargne) CHARGES Montant en euros (1) PRODUITS Montant en euros (1) Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services Prestations de services Achats matières et fournitures Autres fournitures Produits des fêtes, entrées, tombolas Licences et engagements Divers (à préciser) Services extérieures Subvention d'exploitation Locations Etat : (précisez le (s) ministère (s) sollicités : Entretien et réparation Assurance Documentation Région (s) : Divers Autres services extérieures Département (s) : Rémunération intermédiaires et honoraires Publicité, publication Déplacements, missions Frais postaux et télécommunications Services bancaires et autres Commune (s) Organismes sociaux (à détailler) Impôts et taxes Impôts et taxes sur la rémunération Autres impôts et taxes Fonds européens Emplois Aidés Charges du personnel Autres recettes (précisez) : Rémunération des personnels Charges sociales Autres établissements publics Aides privées Autres charges de personnel Autres charges de la gestion courante Charges Financières Charges exceptionnelles Dotation aux amortissements (provisions pour renouvellement) TOTAL DES CHARGES Autres produits de la gestion courante Dont cotisations, dons manuels, legs Produits financiers Reports ressources non utilisées d'opérations antérieures TOTAL DES PRODUITS RESULTAT DE L'EXERCICE Total des dépenses Déficit de l'exercice Déficit à la clôture de l'exercice (à justifier) Total des recettes Excédent de l'exercice Solde de Trésorerie à la clôture de l'exercice CONTRIBUTION VOLONTAIRES Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestation en nature Personnel bénévole TOTAL Dons en nature TOTAL (1) Ne pas indiquer les centimes d'euros Le... Nom & Signature :

4 4. BUDGET PRÉVISIONNEL DE L'ASSOCIATION Dans le cas ou l'exercice de l'association est différent de l'année civile, il vous appartient de préciser les dates de début et de fin d'excercice Exercice. Date de début : Date de fin : CHARGES Montant en euros (1) PRODUITS Montant en euros (1) Déficit à l'ouverture de l'exercice Solde de la Trésorerie à l'ouverture de l'exercice (Caisse, Banque, CCP, Caisse d'epargne) Achat Prestations de services Achats matières et fournitures Fourniture d'entretien et de petit équipement Autres fournitures Services extérieurs Locations CHARGES Montant en euros (1) PRODUITS Montant en euros (1) Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services Produits des fêtes, entrées, tombolas Licences et engagements Divers (à préciser) Subvention d'exploitation Entretien et réparation Etat : (précisez le (s) ministère (s) sollicités : Assurance Documentation Divers Région (s) : Autres services extérieurs Rémunération intermédiaires et honoraires Département (s) : Publicité, publication Déplacements, missions Frais postaux et télécommunications Services bancaires et autres Impôts et taxes Impôts et taxes sur la rémunération Autres impôts et taxes Charges du personnel Commune (s) Organismes sociaux (à détailler) Fonds européens Emplois Aidés Rémunération des personnels Autres recettes (précisez) : Charges sociales Autres charges de personnel Autres établissements publics Aides privées Autres charges de la gestion courante Charges Financières Charges exceptionnelles Dotation aux amortissements (provisions pour renouvellement) Autres produits de la gestion courante Dont cotisations, dons manuels, legs Produits financiers Reprise sur amortissements et provisions TOTAL DES CHARGES CONTRIBUTION VOLONTAIRES TOTAL DES PRODUITS Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL (1) Ne pas indiquer les centimes d'euros Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestation en nature Dons en nature TOTAL Le... Nom & Signature : L'association sollicite une subvention de.

5 5. ATTESTATION SUR L HONNEUR Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande et quel que soit le montant sollicité. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci ; Je soussigné (e),..(nom et prénom) Représentant (e) légal (e) de l association, - certifie que l association est régulièrement déclarée, - certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; - demande une subvention de :.. Observation : (Notamment : justification de la différence par rapport à la précédente subvention) - précise que cette subvention, si elle est accordée devra être versée : sur le compte bancaire ou postal de l association :* Nom et titulaire du compte :.. Banque ou centre :. Domiciliation : Code Banque/Établissement Code Guichet Numéro de compte Clé RIB/RIP * Joindre impérativement un relevé d'identité bancaire Fait le.., à Signature

6 6. PIECES A JOINDRE A VOTRE DOSSIER En complément du dossier de demande de subvention, il vous est demandé de joindre impérativement les pièces suivantes : Pour une première demande Pour tout renouvellement Copie des statuts déposés ou approuvés Copie du récépissé de déclaration en Préfecture X X Le rapport d'activité X X Un relevé d'identité bancaire X X n de SIRET X X Fiche associative X X Annexe 1 X ANNEXES Renseignements spécifiques Sports X Annexe 2 Annexe 3 Annexe 4 Annexe 5 Petite Enfance Tourisme Cheval Agriculture Renseignements complémentaires Service «Vie Associative et Citoyenneté» associations@mairie-lamballe.fr associations@lamballe-communaute.fr DOSSIER A RETOURNER DÛMENT COMPLÉTÉ POUR LE 31 DECEMBRE 2015 DERNIER DÉLAI

7 Nom de l Association : F I C H E A S S O C I A T I V E Renseignements concernant l'association Lamballaise Date de la Déclaration en préfecture : N de la Déclaration en préfecture : Information relative à l Association - R É S E R V É E A U S E R V I C E - N INSEE : N SIRET : Adresse de L'ASSOCIATION* : * OBLIGATOIRE (toutes les associations doivent impérativement avoir une adresse mail associative) PRÉSIDENT : Nom : Prénom : Adresse : N de téléphone : Portable : Adresse Nom de l Association : Adresse association : Site Internet : CONTACT : Information relative à l Association - P O U R D I F F U S I O N G R A N D P U B L I C - Nom : Prénom : Adresse : FORMTEXT N de téléphone : FORMTEXT Portable : portable : Description des activités proposées par l Association Vos informations seront en ligne sur le site de Lamballe. Si vous ne souhaitez pas figurer sur ces sites merci de bien vouloir cocher cette case L'ensemble des espaces est impérativement à compléter /...

8 IMPRIME complété à retourner au : Service vie associative Tél : Espace Lamballe Communauté - Bâtiment Penthièvre 41, rue Saint Martin LAMBALLE associations@mairie-lamballe.fr A joindre impérativement à cet imprimé Copies : de la déclaration en préfecture de la parution au journal officiel des statuts I N F O R M A T I O N Pour obtenir un n INSEE, en faire la demande à : INSEE Pays de la Loire Service SIREN 105, rue des Français Libres BP NANTES CEDEX 02 Votre association 100 % en ligne : Les procédures de télé-déclaration concernant les déclarations - modifications - dissolutions d'associations peuvent être réalisées via internet : PENSEZ A TRANSMETTRE CES INFORMATIONS AU SERVICE VIE ASSOCIATIVE. Pour l'annonce de vos manifestations/événements : N'oubliez pas d'en informer le service communication, en transmettant : les informations, visuels et affiches, à l'adresse suivante : communication@lamballe-communaute.fr Vous souhaitez recevoir la «newsletter» vie associative : Inscrivez vous sur le site - rubrique «inscription newsletter» et cochez «vie associative». Vous serez informés des dates butoirs pour vos diverses demandes : subventions, réservation des salles municipales, inscriptions au forum des associations, etc... Cadre réservé au service : Catégorie :... Date de réception :... Date de modification :... Site :... Service vie associative :... Observations :

9 Annexe 1: renseignements spécifiques aux associations sportives A compléter impérativement Nombre total de licenciés :... Licenciés Niveau de compétition Nbre : - 18 ans ans :... Féminins :.. Masculin :... Nombre total de licenciés :... - école de sport (1) Nombre de licenciés : - départemental (1) Compétition :.. Loisirs :.. - régional (Bretagne) (1) Baby :.. Ecole :.. - national (1) Cadre (s) techniques (s) :.. - international (1) Arbitre (s), juge (s) officiel (s) :.. Brevet (s) d état :.. Brevet (s) fédéraux :.. - loisirs (1) (1) entourez la mention utile

10 Annexe 2: renseignements spécifiques au service Petite Enfance Considérant que l année N correspond à l année en cours Nombre de demandes enregistrées entre le 1 er octobre de l année N-1 et le 31 octobre de l année N :.. Nombre d enfants accueillis entre le 1 er octobre de l année N-1 et le 31 septembre de l année N : Dont nombre d enfants accueillis en situation de handicap :. Nombre de demandes d accueil d urgence :! du service petite enfance :! de la PMI :! Autres (précisez): Nombre de demandes acceptées :. o raison du refus :! manque de places disponibles :! horaires demandés non compatibles avec les horaires de la structure d accueil : Lieu d habitation des familles accueillies (noter le nombre entre parenthèses) :... Familles hors Communauté de Communes (MAM): Pour la crèche associative «La Courte Echelle» : Nombre d heures facturées sur l année N-1 :...

11 Annexe 3: Renseignements spécifiques au Tourisme 1- Description de la structure porteuse - Historique de la structure (date de création, objet, statut, activité, nombre d adhérents ) Description de l évènementiel - Eléments d information sur la manifestation portée par la structure (date, objet, spécificité, originalité ) Date anniversaire de la manifestation? oui non si oui Si plus :. - Rayonnement géographique visé à travers la manifestation : Commune Communauté de communes Département Région - L événementiel se déroule dans un lieu (si oui, lequel..) oui non en réseau avec d autres communes oui non Si oui, lesquelles,. - Publics visés : Local Départemental Régional National International - Fréquentation envisagée : - Notoriété de l événementiel et moyens de communication mis en place :... - L événement est il inscrit dans une démarche de développement durable? (tri des déchets, économie de papier, gobelets recyclés ) oui non Eléments administratifs - Budget prévisionnel de l opération à joindre oui non - Adhésion à l Office de Tourisme de Lamballe Communauté oui non

12 Annexe 4 : Renseignements spécifiques Filière Cheval 1- Description de la structure porteuse - Historique de la structure (date de création, objet, statut, activité, nombre d adhérents ) 2- Description de l évènementiel - Eléments d information sur la manifestation portée par la structure (date, objet, spécificité, originalité ) - Rayonnement géographique visé à travers la manifestation : Commune Communauté de communes Département Région - L événementiel se déroule dans un lieu (si oui, lequel..) oui non en réseau avec d autres communes oui non Si oui, lesquelles,. - Publics visés : Local Départemental Régional National International - Fréquentation envisagée : - Notoriété de l événementiel et moyens de communication mis en place : - L événement est il inscrit dans une démarche de développement durable? (tri des déchets, économie de papier, gobelets recyclés ) oui non 3- Eléments administratifs - Budget prévisionnel de l opération à joindre oui non - Adhésion à l Office de Tourisme de Lamballe Communauté oui non

13 Annexe 5 : Renseignements spécifiques événementiel agricole 1- Description de la structure porteuse - Historique de la structure (date de création, objet, statut, activité, nombre d adhérents ) 2- Description de l évènementiel - Eléments d information sur la manifestation portée par la structure (date, objet, spécificité, originalité ) - Rayonnement géographique visé à travers la manifestation : Commune Communauté de communes Département Région - L événementiel se déroule dans un lieu (si oui, lequel..) oui non en réseau avec d autres communes oui non Si oui, lesquelles,. - Publics visés : Local Départemental Régional National International - Fréquentation envisagée : - Notoriété de l événementiel et moyens de communication mis en place : - L événement est il inscrit dans une démarche de développement durable? (tri des déchets, économie de papier, gobelets recyclés ) oui non 3- Eléments administratifs - Budget prévisionnel de l opération à joindre oui non