William J. Calhoun and al for the Asthma Clinical research network of the national Heart,Lung and Blood institute JAMA septembre 2012

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1 William J. Calhoun and al for the Asthma Clinical research network of the national Heart,Lung and Blood institute JAMA septembre 2012 Lucile Sesé Interne DES de pneumologie

2 Introduction Le suivi de l asthme: 1) Évaluation par un médecin (EFR, symptômes diurnes et nocturnes, prise de salbutamol 2) Marqueurs de l inflammation: Expectoration induite: éosinophilie NO exhalé 3) Évaluation quotidienne des symptômes par le patient Hypothèse : la stratégie de suivi de l asthme n 1 ou n 2 sont supérieures à la méthode n 3 pour l ajustement des corticoïdes inhalés

3 Méthode Inclusion: Asthme persistant léger et persistant modéré contrôlé par béclométhasone 40µg/inh ; 2 inh matin et soir VEMS >70% Asthma Evaluation Questionnaire ( 0 ou1) Adhésion au traitement (dispositif doser)

4 Asthma Clinical Research Network Asthma Evaluation Questionnaire

5 Méthode Randomisation en 3 groupes: 1. Physician Assessement Based Adjustment (PABA) 2. Biomarqueur Based Adjustment (BBA) 3. Symptom Based Adjustment (SBA) Suivi pendant 9 mois Dans chaque groupe: 3 inhaleurs Inhaleur A 2 inh matin et soir Inhaleur B 2 inh matin et soir Inhaleur C pris uniquement avec la prise de salbutamol

6 BASALT and TALC trials

7 Méthode PABA: Inh A= béclométhasone Inh B et C =placebo Modification des doses de corticoïdes inhalés toutes les 6 semaines sur guide lines NHLBIN asthma Expert Panel BBA Inh B= béclométhasone Inh A et C =placebo Modification des doses de corticoïdes inhalés toutes les 6 semaines sur mesures de NO exhalé SBA Inh C = béclométhasone Inh A et B =placebo Modification des doses de corticoïdes inhalés en fonction de la prise de salbutamol

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9 Méthode Critère principal de jugement: échec du traitement Exacerbation Mesures au domcile : DEP <65% th ou DEP <80% après B2 ou prise salbutamol > 8 inh/24h ou >16inh/48h Mesures médicales : VEMS < 80% sur 2 mesures avant bronchodilatateurs. Besoin d ajouter un nouveau traitement. hospitalisations, consultations aux urgences Critères secondaires : au nombre de 18 Absentéisme, dose de corticoïdes cumulée, questionnaire de qualité de vie, Asthma control questionnaire average, symptômes diurnes/nocturnes, VEMS prébrochondilatateur, peak flow etc.

10 Méthode Comparaison PABA vs BBA et PABA vs SBA Comparaison BBA vs SBA exploratoire Temps sans exacerbation courbe Kaplan Meier Analyse en intention de traiter

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12 Résultats Adhérence médiane dans chaque groupe 95% Abandon de l essai : 20% BBA, 14%PABA, 14%SBA

13 Taux d échec du traitement PABA 22% BBA 20% SBA 15% Résultats

14 Résultats Critères secondaires: Utilisation beclomethasone : plus élevée dans les groupes BBA et PABA vs SBA p=0.01 Pas de différence significative sur les symptômes diurnes/nocturnes entre les 3 groupes Sur le questionnaire de qualité de vie de la dose de corticoïdes inhalés entre les groupes PABA et BBA

15 Résultats

16 Résultats

17 Résultats 40 % des patients avaient un asthme contrôlé sans béclométhasone sur au moins une ou plusieurs visites. Absences au travail ou à l école PABA 25%, BBA 46%, SBA 11% BBA vs PABA p=0.01 BBA vs SBA p=0,001

18 Résultats Pas de différence significative Sur le VEMS pré et post bronchodilatateur

19 Résultats NO exhalé supérieur dans le groupe SBA vs BBA p=0,007

20 Résultats P=0,02

21 Résultats Facteurs prédictifs d échec du Traitement : Ethnie p=0.001 Hispanique vs caucasien OR 3,6 p<0. 02 Africain vs caucasien OR 2,1 p<0. 02 Prise de salbutamol p= 0.004

22 Discussion Taux d échec du traitement n est pas plus faible dans le groupe SBA par rapport au groupe PABA Taux d échec du traitement n est pas plus faible dans le groupe BBA par rapport au groupe PABA Le taux d absentéisme et la dose cumulée de corticoïdes inhalés sont plus bas dans le groupe SBA

23 Discussion Avantages du traitement SBA dans l asthme persistant léger à modéré: Plus simple responsabilisant Adapter rapidement les doses en fonction de l évolution de l asthme (virus, allergènes ) à noter : Plus de NO exhalé Pas adapté à tous les groupes ethniques?

24 Discussion D autres études ont montré que le traitement symptomatique était aussi efficace que le traitement standard pour le contrôle de l asthme Etude IMPACT N Engl J Med Etude BEST N Engl J Med Limite : population insuffisante

25 Conclusion En résumé, parmi les adultes présentant un asthme persistant léger à modéré, ni la stratégie symptomatique, ni la stratégie des biomarqueurs ne semblent supérieures au suivis médical standard pour l adaptation des doses de corticoïdes inhalés. Il est nécessaire de réaliser une études avec des effectifs plus importants afin de démontrer une différence sur les taux d échec du traitement.