PRADO, le service d accompagnement à domicile après hospitalisation. Objectif du service : fluidifier le parcours hôpital - ville. Autres PS libéraux

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1 Parcours patient PRADO, le service d accompagnement à domicile après hospitalisation Objectif du service : fluidifier le parcours hôpital - ville Hospitalisation Retour au domicile Prestataires aide à la vie Équipe médicale en établissement Médecin Traitant Autres PS libéraux Plateforme Télé-suivi Conseiller Assurance Maladie Le Conseiller de l Assurance Maladie est un facilitateur entre les professionnels de santé de ville et le patient pour son retour à domicile et n intervient pas dans les décisions médicales

2 Le service PRADO, priorité de l Assurance Maladie Objectifs globaux du service PRADO Permettre au patient de retourner au domicile dès que l hospitalisation n est plus nécessaire (=raccourcir les séjours qui peuvent l être, répondre à la demande des patients) Accompagner l évolution des techniques médicales qui favorisent le développement des pratiques en ambulatoire et des hospitalisations plus courtes Eviter des organisations d aval trop coûteuses si elles ne sont pas nécessaires Adapter les circuits de prise en charge aux besoins du patient Eviter des ré-hospitalisations liées à une insuffisance de suivi post-hospitalisation Maternité Accompagner les mères et leur enfant en accompagnant la réduction de la durée de séjour Chirurgie Pathologies chroniques Proposer une prise en charge en ville quand l équipe médicale estime que l état du patient ne nécessite pas un séjour en SSR Insuffisance cardiaque, BPCO, PAERPA : Eviter des ré-hospitalisations et des décès Plaies chroniques : Diminuer les durées de cicatrisation et les récidives Le service PRADO est confirmé dans les priorités de la CNAMTS pour répondre aux enjeux du virage ambulatoire de la Stratégie Nationale de Santé

3 Liste des éléments fondamentaux du service PRADO Le service s adresse aux patients éligibles qui le souhaitent dès que l'hospitalisation n'est plus jugée nécessaire par l équipe médicale L équipe médicale décide de l éligibilité au service, demande son accord au patient pour la visite du CAM et détermine sa date de sortie Durant l hospitalisation Le CAM présente l offre au patient éligible dans sa chambre Le patient est libre d accepter ou de refuser l offre (sans incidence sur ses remboursements) S il n en connaît pas, le patient choisit un ou des PS libéraux à l aide de la liste de l ensemble des PS de la circonscription et des circonscriptions limitrophes (issue de l annuaire santé du site ameli) présentée par le CAM Le patient signe le bulletin d adhésion pour valider son inscription A domicile Le CAM vérifie que la 1ère visite de PS a bien eu lieu en appelant le patient le lendemain de la visite Le CAM est un interlocuteur administratif du patient ainsi qu un relais vers d autres acteurs si besoin Tout au long du service Pour toute question d ordre médical, le patient est orienté vers son médecin traitant et/ou les PS qui le suivent Le PRADO intervient en complémentarité des dispositifs existants

4 Eléments clés du service PRADO IC Objectif Anticiper les besoins du patient liés à son retour à domicile et fluidifier le parcours hôpital - ville Cible Un service réservé aux patients : Hospitalisés pour décompensation cardiaque Jugés éligibles au service par l équipe médicale dans la grille d éligibilité Affiliés au régime général (hors SLM) Contenu Rôle du conseiller Un accompagnement personnalisé pour faciliter le retour à domicile Une prise en charge par un IDE spécialement formé, un cardiologue et un médecin généraliste Un service d éducation et d incitation à l auto-surveillance Une aide à la vie temporaire, pour certains patients, pris en charge sous conditions par l AM Facilitateur entre les professionnels de santé en ville et à l hôpital pour organiser une prise en charge efficace du patient à son retour à domicile Interlocuteur privilégié du patient pour les questions d ordre administratif et non médical

5 Le service de l Assurance Maladie s appuie sur des recommandations de la HAS et de la SFC Haute Autorité de Santé (HAS) Société Française de Cardiologie (SFC) GUIDE DU PARCOURS DE SOINS Insuffisance cardiaque publié en juin 2014 Elle a été associée dans le cadre de l élaboration du service et participe à son évaluation Détermine le suivi minimal après une hospitalisation pour décompensation : consultation par le médecin traitant dans la semaine après la sortie d hospitalisation consultation de contrôle par le cardiologue : 1 semaine à 2 mois après la sortie Préconise une coordination des professionnels, une implication du patient dans sa prise en charge et une optimisation des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques par les médecins Validation du parcours élaboré par la CNAMTS Validation du contenu scientifique des outils Élaboration du e-learning pour la formation des IDE Aide à la sélection des établissements expérimentateurs Information des chefs de service des CHU des sites expérimentateurs et de ceux de l extension

6 Les 6 étapes de l offre PRADO 1 Éligibilité du patient au service par l équipe médicale, demande de l accord du patient pour visite du CAM et détermination de la date de sortie 2 Pendant l hospitalisation Information par le CAM et adhésion du patient 3 Prise des rendez-vous par le CAM avec les PS choisis par le patient 4 Initiation de la démarche d aide à la vie si nécessaire 5 Sortie d hospitalisation Remise au patient du carnet de suivi par l équipe médicale 6 De retour à domicile Prise en charge par les professionnels de santé(ide, MT, cardiologue) et les prestataires d aide à la vie

7 Pendant l hospitalisation : Prise des RDV par le CAM Objectif du conseiller de l Assurance Maladie : Organiser le premier rendez vous du patient avec les professionnels de santé libéraux à sa sortie d hôpital Contacte le médecin traitant pour organiser le 1er rendez-vous dans les 7 jours après la sortie d hôpital et l informe de l adhésion de son patient Contacte l IDE sélectionné par le patient (disponibilité, organisation du premier rendez-vous et formation si nécessaire) CAM Contacte le cardiologue de ville pour organiser un rendez-vous 1 mois après la sortie, lorsqu il n y a pas de rendez-vous fixé avec le spécialiste hospitalier Remet le carnet de suivi à l équipe médicale après avoir renseigné la date des 1ers RDV et les coordonnées (CAM, PS ) Signale au Médecin Conseil (MC) le 1er patient inclus de chaque MT Visite ou contact téléphonique avec le médecin traitant au 1er patient inclus Envoie ou remet les documents qui lui sont destinés MC

8 Le carnet de suivi : outil pour aider le patient à se prendre en charge Le carnet de suivi a deux objectifs : Pour le patient : l informe sur sa maladie, son suivi, son traitement et l aide à l auto-surveillance Pour les PS : facilite le suivi du patient, la coordination et la communication entre les PS Il est remis par l équipe médicale au patient à la sortie d hospitalisation Rendez-vous Support d éducation Auto-surveillance Surveillance PS Numéros d urgence Coordonnées des professionnels de santé et des services sociaux Rendez-vous planifiés des professionnels de santé et des prestataires d aide à la vie (si nécessaire) Insuffisance cardiaque Signes d alerte Alimentation hyposodée Traitements Activité physique adaptée Auto-surveillance du poids Détection des signes d alerte Surveillance IDE Surveillance médecins /liaison IDE/ adaptation thérapeutique Bilan IDE et médecin des deux premiers mois de suivi

9 Le carnet de suivi : rendez-vous avec les PSL

10 Le carnet de suivi : support éducationnel

11 Le carnet de suivi : auto-surveillance

12 Le carnet de suivi : surveillance PS

13 De retour à domicile : la prise en charge autour du patient Objectif pour le patient : Être pris en charge par les professionnels de santé libéraux qu il a sélectionnés Médecin traitant Coordonne le suivi de son patient en lien avec le cardiologue et l IDE Réalise une consultation précoce dans les 7 jours et une consultation longue 2 mois après la sortie d hospitalisation IDE Réalise les séances hebdomadaires de surveillance et d éducation à l aide du carnet de suivi Patient Prestataire aide à la vie Assure la livraison des repas et/ou l aide ménagère auprès du patient, en coordination avec les services sociaux de l AM ou CARSAT Cardiologue Assure une consultation 1 mois après la sortie d hospitalisation et le suivi en coordination avec le médecin traitant CAM contacte le patient par téléphone Au 8ème jour : s assure que le 1er rendez-vous avec le médecin traitant et l IDE ont bien eu lieu Au 2ème mois : s assure que le rendez-vous avec le cardiologue a bien eu lieu et décision du MT de poursuite des visites IDE lors de la consultation longue Au 6ème mois : réalise un bilan de satisfaction avec le participant