Patrimoine Dundee Assurance de responsabilité professionnelle (Erreurs et omissions)

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1 Proposition d assurance de responsabilité professionnelle souscrite par Assurance GCAN Compagnie d Assurance Régime collectif d assurance de Patrimoine Dundee Période 2010/2011 Renseignements sur le proposant : Prénom Initiale du second prénom Nom Adresse postale Ville Prov. Code postal Téléphone Télécopieur Courriel Exercez-vous à titre de : représentant autonome représentant rattaché à un ou plusieurs cabinets (sans y être employé) cabinet (si votre cabinet est inscrit, veuillez remplir l Annexe 1) Cochez les associations dont vous êtes membre et les titres professionnels que vous détenez, le cas échéant. AVA Assureur-vie agréé FLMI Fellow, Life Management Institute CFA Analyste financier agréé PFC Planificateur financier certifié PFA Planificateur financier agréé AVC Assureur-vie certifié RHU Registered Health Underwriter C.Fin. A. Conseiller financier agréé Pl. Fin. Planificateur financier N o de membre Dundee : Adjoint certifié Prénom Initiale du second prénom Nom Droit de pratique : Assurance de personnes Fonds communs de placement Valeurs mobilières Autre(s) : À quel cabinet êtes-vous rattaché(e): Et à quel représentant Remarque : L assurance demandée est sur base de réclamations présentées. Aucune protection n est offerte pour des réclamations ou des circonstances connues d un assureur avant la prise d effet de la présente garantie. Vous devez donc déclarer à l assureur tout incident ou situation pouvant donner lieu à une réclamation avant l échéance du contrat d assurance. Tout défaut de le faire pourrait entraîner un refus de garantie. Ligne sans frais Téléc. :

2 Renseignements sur la certification : Revenu annuel Certificat Montant Pourcentage Province(s) et territoire(s) où vous êtes autorisé à pratiquer Cochez toutes les cases applicables Assurance-vie (y compris les fonds distincts) Assurance contre les accidents et la maladie Assurance collective de personnes Planification financière Vous DEVEZ remplir l Annexe 2 $ $ $ $ % AB BC NB NF NS NT NU % AB BC NB NF NS NT NU % AB BC NB NF NS NT NU % AB BC NB NF NS NT NU Épargne collective (fonds $ % AB BC NB NF NS NT NU communs de placement)* Votre certificat est-il parrainé par Patrimoine Dundee? Oui Non Courtier hypothécaire Vous DEVEZ remplir l Annexe 4 $ % AB BC NB NF NS NT NU Contrats d investissement $ % AB BC NB NF NS NT NU Régimes enregistrés d épargne-études $ % AB BC NB NF NS NT NU Valeurs mobilières $ % AB BC NB NF NS NT NU Déclarations : 1 Détenez-vous, directement ou indirectement, des titres d une société par actions qui vous donnent le droit d élire une majorité de membres au conseil d administration, de toucher la majorité des dividendes déclarés par la société ET de recevoir la majorité des actifs en cas de liquidation de la société? Êtes-vous associé d une société en nom collectif dans laquelle vous avez le droit d exprimer la majorité des voix, de toucher la majorité des bénéfices ET des produits de la vente des actifs de la société au moment de la liquidation? Dans l affirmative, veuillez donner le nom de chacune des sociétés : La garantie de responsabilité du fait d autrui protège la société par actions ou la société en nom collectif, mais seulement en ce qui a trait à la responsabilité de ladite société et seulement en cas de réclamations ou de poursuites découlant d une faute professionnelle que vous auriez commise. Remarque : si vous répondez à au moins une des questions ci-dessous, vous DEVEZ annexer des explications détaillées à la présente, même si vous les avez déjà fournies lors de propositions antérieures à Aon ou à d autres assureurs. 2 Avez-vous recours à des opérations à effet de levier pour le compte de vos clients? 50K ou plus Si vous avez répondu à la Question 2, vous DEVEZ remplir l Annexe 3. Ligne sans frais Téléc. :

3 3 Est-ce que vous, ou toute société dont vous étiez ou êtes propriétaire, unique ou partiaire, administrateur ou fiduciaire, avez fait faillite au cours des trois dernières années? 4 Selon ce qui précède, est-ce que vous ou un de vos employés êtes au courant de faits, circonstances ou situations pouvant donner lieu à une réclamation à votre encontre ou à l encontre de tout cabinet ou société dont vous étiez ou êtes propriétaire, associé, administrateur ou trésorier? 5 Outre ce qui précède, est-ce que vous ou un de vos employés êtes au courant de faits, circonstances ou situations pouvant donner lieu à une réclamation à votre encontre ou à l encontre de tout cabinet ou société dont vous étiez ou êtes propriétaire, associé, administrateur ou fiduciaire? 6 Au cours des cinq dernières années et jusqu à ce jour, faites-vous ou avez-vous fait l objet de poursuites ou de réclamations, ou connaissez-vous ou connaissiez-vous des faits ou situations qui auraient pu déclencher la garantie visée dans la présente proposition? Sous réserve de tout autre recours dont dispose l assureur, il est entendu que toute réclamation ou poursuite découlant des faits, circonstances ou situations susmentionnés est exclue de la garantie visée par la présente demande. 7 Avez-vous déjà fait l objet de procédures disciplinaires ou votre certificat ou titre professionnel a-t-il déjà été suspendu ou révoqué par un organisme réglementant votre profession? 8 Avez-vous déjà fait l objet d un refus ou d une résiliation d assurance de responsabilité professionnelle (erreurs et omissions)? 9 Avez-vous déjà été accusé ou reconnu coupable d un acte malhonnête ou frauduleux? 10 Avez-vous déjà été accusé ou reconnu coupable d une infraction à une loi fédérale, provinciale ou étrangère sur les assurances ou les valeurs mobilières? 11 Détenez-vous votre ou vos certificats depuis 4 années ou moins? Dans l affirmative, veuillez en indiquer le nombre Gérez-vous des actifs de $ ou plus pour le compte d un seul client? 13 Les questions suivantes doivent être répondu par l'adjoint certifié - Gagnez-vous des revenus de commission? - Sollicitez-vous de la nouvelle clientèle? - Avez-vous un contrôle discrétionnaire sur les comptes des clients? Ligne sans frais Téléc. :

4 Date d échéance de la police en vigueur / / Date (jj-mm-aa) OU si vous n avez aucune police en vigueur, veuillez indiquer la date de prise d effet souhaitée de la nouvelle police. / / / Date (jj-mm-aa) La présente proposition n engage pas le proposant à souscrire l assurance, ni n oblige l assureur à établir le contrat ou à assurer tout service. Toute garantie émise par l assureur sera assujettie aux conditions, exclusions, limitations et dispositions stipulées dans le contrat établi par l assureur. Ledit contrat pourra immédiatement être annulé par l assureur s il est fondé sur de fausses déclarations, des omissions ou une dissimulation de faits ayant conduit à l acceptation des risques assumés par l assureur. Le proposant soussigné déclare qu'à sa connaissance, les écés aux présentes sont véridiques et exacts et que les efforts raisonnables ont été déployés pour obtenir des renseignements suffisants pour remplir la présente proposition de façon adéquate et précise. Le proposant convient de transmettre par écrit à l'assureur tout changement significatif et susceptible de rendre la présente demande inexacte et incomplète qui pourrait survenir entre la date de la proposition et la date d'effet du contrat d'assurance. Bien que la signature de la présente n engage pas le proposant à souscrire l assurance, le soussigné convient néanmoins que le présent formulaire et les renseignements qu il contient constitueront la base du contrat, s il est établi, et qu ils en feront partie intégrante. Même si le proposant a soumis la présente proposition accompagnée du paiement de la prime, la garantie entrera en vigueur seulement après que le paiement aura été encaissé, que la proposition aura été approuvée et après confirmation par Aon qu un certificat d assurance a été émis en vertu du présent régime. Cette garantie est assujettie à une rétention de prime minimale de 250 $. Signature / / Date (jj-mm-aa) Ligne sans frais Téléc. :

5 Prime des garanties : Montant de garantie de la police en vigueur ou qui vient à échéance $ par événement $ par année d assurance Veuillez choisir votre montant de garantie Si vous détenez un certificat pour plus d une province, vous devez cocher l option qui correspond à la province où le montant global de garantie est le plus élevé. Par exemple, si vous détenez une certificat pour l Ontario ainsi qu un certificat de représentant en assurance-vie au Manitoba et que vous voulez souscrire une montant de $ par événement, vous devez cocher l option 1 M$ et 5 M$, plutôt que l option 1 M$ et 2 M$. Représentants en assurance-vie certifiés par l AMF : Par événement Montant global Prime de base Choix $ $ $ $ $ $ Montants de garantie offerts aux adjoints certifiés : Par événement Montant global Prime de base Choix $ $ 300 $ Nota : un adjoint certifié est un représentant certifié dont le revenu annuel en commissions est inférieur à $. Pour tout revenu supérieur à ce montant, la pleine garantie des représentants et la prime y afférant s appliquent. Montants de garantie offerts aux représentants en assurance-vie certifiés ailleurs qu au Québec : Province/Territoire Par événement Montant global Prime de base Choix Manitoba $ $ $ $ $ $ Colombie-Britannique $ $ $ $ $ $ Alberta $ $ $ $ $ $ $ Exigence réglementaire $ Autre(s) provinciale de $ ou $ $ $ Veuillez indiquer les garanties additionnelles requises Choix Description Prime additionnelle Garantie contre la fraude (avenant OBLIGATOIRE couvrant les pertes découlant d actes 65 $ frauduleux pour les représentants en assurance-vie ou en assurance contre les accidents et la maladie en Ontario, à Terre-Neuve ou en Saskatchewan) Valeurs mobilières Montant : $ / $ $ Adjoints certifiés en valeurs mobilières : gestionnaire Montant : partagé avec le représentant 300 $ Impôt sur le revenu des particuliers 200 $ Garantie du cabinet (trois représentants ou moins) : Montant : $ Global : $ Garantie du cabinet (plus de trois représentants) : Montant : $ Global : $ Courtier Hypothécaire Nota :si vous voulez souscrire la garantie du cabinet,vous DEVEZ remplir annexe 1 Montant de la prime indiqué à l annexe $ Ligne sans frais Téléc. :

6 Rabais sur la prime : Avez-vous participé à l un des ateliers sur la conformité ou avez completé les modules en ligne? Dans l affirmative, veuillez annexer le document confirmant votre participation. Le cas échéant, un rabais de 10 % sur la prime est applicable. Vous souhaitez RÉDUIRE le montant de garantie par rapport à la police en vigueur ou qui vient à échéance? En réduisant votre montant de garantie, vous réduisez par le fait même le montant de responsabilité applicable à tous les actes antérieurs. Par conséquent, toutes les affaires que vous avez conclues alors que votre montant de garantie était plus élevé seront désormais couvertes jusqu à concurrence du nouveau montant de garantie choisi dans la présente proposition. J atteste avoir lu et compris les renseignements ci-dessus. Veuillez réduire le montant de garantie tel que demandé. Signature / / Date (jj-mm-aa) Veuillez transmettre la ou les demandes dûment remplies et signées aux soins de : Josée Howson télécopieur au ou par la poste à l adresse suivante : Aon Reed Stenhouse Inc. 700, rue De La Gauchetière Ouest, bureau 1600 Montréal (Qc) H3B 0A4 Pour plus de précisions, n hésitez pas à communiquer avec Aon : Sans frais : Téléc. : Veuillez conserver une copie de votre demande et de la confirmation d envoi par télécopieur dans votre dossier. Ligne sans frais Téléc. :

7 Consentement du proposant à Aon Reed Stenhouse Inc. (ci-après appelée «Aon») Par les présentes, le proposant soussigné consent à avoir recours aux services de Aon et autorise Aon à recueillir, à utiliser et à divulguer tous les renseignements personnels nécessaires aux fins stipulées à la page 8 du présent document. Par conséquent, le soussigné : autorise Aon à obtenir de tierces parties (y compris, mais sans s y restreindre, les compagnies d assurance, les courtiers, les experts en sinistres, les agences d évaluation du crédit, les autorités d immatriculation des véhicules et d émission des permis de conduire, les institutions financières, les professionnels de la santé et autres) les renseignements personnels le concernant dont elle pourrait avoir besoin de temps à autre pour lui procurer les services auxquels il a droit; autorise Aon à divulguer les renseignements personnels provenant de tierces parties (y compris, mais sans s y restreindre, les compagnies d assurance, les courtiers, les experts en sinistres, les agences d évaluation du crédit, les autorités d immatriculation des véhicules et d émission des permis de conduire, les institutions financières, les professionnels de la santé et autres) le concernant dont elle pourrait avoir besoin de temps à autre pour lui procurer les services auxquels il a droit; convient que tous les renseignements personnels qu il fournit à Aon sont complets, exacts et à jour; confirme et garantit avoir obtenu le consentement de chaque personne dont les renseignements personnels ont été fournis à Aon, pour la collecte, l utilisation et la divulgation de ses renseignements personnels aux fins indiquées et que Aon peut se fier à cette confirmation; reconnaît que son droit de retirer son consentement, tel que décrit à la page 7, est assujetti à certaines obligations juridiques et contractuelles et qu un tel retrait pourrait empêcher Aon de lui procurer les services demandés; reconnaît que Aon est tenue de protéger tout renseignement personnel fourni en vertu des présentes et de se conformer aux lois et principes en vigueur concernant la protection et la confidentialité des renseignements personnels, tels que définis dans la Politique de Aon en matière de protection des renseignements personnels. Le client soussigné atteste aussi que, pour obtenir des services de Aon, il pourrait devoir signer des documents contenant des clauses de consentement autorisant la collecte, l utilisation et la divulgation de renseignements personnels, mais qui ne stipulent pas toutes les fins indiquées à la page suivante, et convient que la signature de ces documents ne limitera et n abrogera en rien les droits conférés à Aon en ce qui a trait à l utilisation des renseignements personnels. De plus, il convient que ce consentement demeurera en vigueur. S il y a plus d une personne à assurer, à moins d indication contraire, chaque personne reconnaît et convient par les présentes que Aon peut traiter avec l une ou l autre aux fins de l administration des produits ou services demandés et que Aon n est pas tenue de communiquer avec chaque personne séparément. Nom du proposant : N o de certificat de l AMF: Signature : Date : Ligne sans frais Téléc. :

8 Politique de Aon en matière de protection des renseignements personnels Diffusée l adresse Aon peut recueillir, utiliser et divulguer des renseignements personnels aux fins suivantes : déterminer l admissibilité aux produits et services d assurance et de gestion des risques; traiter les demandes, communiquer l information nécessaire et livrer des produits et services demandés; saisir et évaluer les besoins continus des clients et y adapter ses produits et services; exécuter les fonctions de facturation et des services comptables liés à ses produits et services; communiquer avec les clients, leur fournir des services et gérer leur dossier; administrer les réclamations; effectuer des vérifications interne, externe et réglementaire; se conformer aux prescriptions de la loi et de ses règlements; et partager et échanger des rapports et de l information avec les agences d évaluation du crédit et toute autre personne ou organisation en vue de vérifier l exactitude des renseignements personnels. Retrait du consentement : Un client peut, en tout temps, retirer un consentement donné au préalable à une ou plusieurs des fins énumérées ci-dessus, sous réserve de certaines obligations juridiques et contractuelles, en communiquant avec le responsable de la protection des renseignements personnels de Aon. Cependant, un tel retrait pourrait empêcher Aon de lui procurer les services demandés. Ligne sans frais Téléc. :

9 Annexe 1 Cabinets ou sociétés autonomes L Autorité des marchés financiers (AMF) exige que tous les cabinets et sociétés autonomes inscrites dans le domaine de la distribution de produits et de services financiers dans la Province de Québec souscrivent un montant minimum de garantie de responsabilité professionnelle de $ par événement et un montant global annuel de $, lorsque trois représentants ou moins agissent en leur nom. L AMF exige également que tous les cabinets et sociétés autonomes inscrites dans le domaine de la distribution de produits et services financiers dans la Province de Québec souscrivent un montant minimum de garantie de responsabilité professionnelle de $ par événement et un montant global annuel de $ lorsque plus de trois représentants agissent en leur nom. Le régime de Dundee propose les montants de garantie suivants : Garantie Montants de garantie Franchise Prime Cabinets ou sociétés comptant trois agents ou moins Cabinets ou sociétés comptant trois agents ou plus $ par événement et $ maximum par année d assurance $ par événement et $ maximum par année d assurance $ $ 300 $ par représentant/adjoint parrainé par Dundee $ par représentant/adjoint parrainé par Dundee 300 $ par agent/adjoint parrainé par Dundee $ par agent/adjoint parrainé par Dundee Prénom Initiale du second prénom Nom Voulez-vous souscrire une garantie d entité? Oui Non Nom de votre cabinet ou société : À quelles fins ce cabinet / cette société a-t-il/elle été constitué(e)? Le cabinet / la société agit-il/elle au titre de représentant général d assurance (MGA)? Oui Non Votre cabinet/société est inscrit(e) en : Produit Revenu annuel Produit Revenu annuel Assurance de personnes Assurance collective de personnes $ Fonds communs de placement $ $ Régimes enregistrés d épargne études $ Planification financière $ Valeurs mobilières $ Contrats de placement $ Autre(s): $ Êtes-vous le seul représentant associé à ce cabinet / cette société? Oui Non Ligne sans frais Téléc. :

10 Si vous avez répondu «Non» à la question précédente, veuillez indiquer le nombre de représentants qui y sont associés. Combien d agents sont-ils parrainés par Dundee? Total partiel de la prime X 300 $ $ Combien ne le sont pas? X $ $ Sous-total : Taxe de 9 % * sur le sous-total: Montant total: Signature Date Noms des représentants parrainés : Noms des représentants parrainés : Ligne sans frais Téléc. :

11 Annexe 2 Planification financière Prénom Initiale du second prénom Nom Recevez-vous des honoraires en contrepartie de services de planification financière sans effectuer la vente de produits? Dans l affirmative, veuillez répondre aux questions suivantes : 1 Depuis combien d années êtes-vous accrédité et actif dans la planification financière? 2 a) Veuillez décrire la prestation de vos services au titre de planificateur financier : Oui Non 2 b) Recevez-vous des honoraires pour les services suivants : Revenu Finances Oui Non $ Déclarations fiscales Oui Non $ Contentieux Oui Non $ Retraite Oui Non $ Succession Oui Non $ Investissements Oui Non $ Assurance et gestion de risques Oui Non $ 3 Veuillez nous fournir le nom de vos trois plus importants clients en matière de planification financière. Veuillez décrire les services rendus et le montant de chaque compte : a) b) c) 4 Rendez-vous des services à des sociétés? Oui Non Dans l affirmative, veuillez les décrire : 5 Des mandats à l égard de ces services sont-ils rédigés? Oui Non Signature Date Ligne sans frais Téléc. :

12 Annexe 3 Opérations à effet de levier Prénom Initiale du second prénom Nom Procédez-vous à des opérations de prêt à effet de levier? Oui Non Dans l affirmative, veuillez répondre aux questions suivantes : 1 Quel est le nombre de clients pour lesquels vous avez demandé ce type de prêt? Sur ce nombre, combien de clients pour lesquels vous avez un prêt de $ et plus autre que des prêts leviers pour des REERs. 2 Quel est en moyenne le montant du prêt demandé? $ 3 Combien de vos comptes de prêts leviers implique un appel de marge? 4 Consignez-vous toutes les communications avec vos clients concernant des opérations? Oui Non 5 Demandez-vous à vos clients de vous tenir informé de toute modification les concernant, tels que la perte ou le changement d emploi ou une nouvelle situation familiale, etc.? Oui Non 6 Le directeur de votre cabinet ou société, le cas échéant, ou de Dundee passet-il en revue vos comptes liés à des prêts à effet de levier? Oui Non 7 Veuillez nous fournir des renseignements sur vos procédures en matière d opérations de prêts à effet de levier? 8 Respectez-vous ces procédures? Oui Non Dans l affirmative, veuillez décrire vos opérations: Signature Date Ligne sans frais Téléc. :

13 Annexe 4 Courtier hypothécaire 1. Nom et prénom : 2. Êtes-vous associé ou affilié à une autre société, ou êtes-vous propriétaire d une autre société? Oui Non Dans l affirmative, veuillez nous fournir des précisions. 3. Exercez vous comme société indépendante de courtage en hypothèques? Ou faites-vous partie d une des entités suivantes? société de prêts hypothécaires caisse d épargne et de crédit banque commerciale compagnie d assurance-vie autre 4. Un prêteur a-t-il déjà refusé de faire affaire avec vous, privant ainsi un client de présenter une demande à ce prêteur particulier? Oui Non Dans l affirmative, veuillez fournir des précisions. 5. Veuillez indiquer le montant ainsi que le pourcentage des revenus brut attribuables aux sources suivantes : Source Réalisé Estimé (exercice antérieur) (exercice en cours) Commission d octroi de prêts Honoraires d agent Autre Revenu brut total : 6. Nombre et valeur des octrois de prêts l an dernier : Hypothèques résidentielles Nombre Valeur $ Autre Nombre Valeur $ 7. Veuillez indiquer le montant hypothécaire le plus élevé négocié au cours des douze derniers mois : $ 8. Sur l ensemble des prêts, quel est le pourcentage des prêts refinancés? % 9. Sur l ensemble des prêts, quel est le pourcentage en seconde hypothèque? % 10. Êtes-vous membre de l Association canadienne des conseillers hypothécaires accrédités (ACCHA)? Oui Non Ligne sans frais Téléc. :

14 11. Votre matériel publicitaire et promotionnel est-il conforme à toutes les lois et règlements fédéraux et provinciaux? Oui Non Dans la négative, veuillez fournir des précisions. 12. Vos employés disposent-ils d un manuel des procédures à suivre? Oui Non 13. Vos nouveaux employés reçoivent-ils une formation formelle? Oui Non Prestation de services aux prêts : Si vous n exercez pas ce genre d activité, veuillez cocher la case ci-contre. Non 14. À l égard des services : a. Quel pourcentage de tous les prêts sont en souffrance? de 30 à 59 jours % de 60 à 89 jours % 90 jours et plus % b. Quelles sont vos procédures de suivi et de traitement de ces comptes? c. Quel a été le montant du prêt le plus élevé des trois dernières années Vente : si vous n exercez pas cette activité, veuillez cocher la case ci-contre : 15. Quel est le pourcentage de prêts octroyés au cours de la dernière année avec obligation de rachat? % 16. Veuillez répondre aux questions suivantes à l égard du financement hypothécaire : Si vous n exercez pas cette activité, veuillez cocher la case ci-contre a. Les hypothèques sont-elles toutes financées par les investisseurs? Oui Non b. Les hypothèques financées par vous-même font-elle l objet d un engagement? Oui Non c. Veuillez nous fournir toutes vos sources de financement, en indiquant le nom du prêteur et le montant autorisé 17. Effectuez-vous des contrôles de la qualité des documents produits par vos propres employés et de ceux provenant de vos sources et qui sont finalisés par vos employés? Oui Non a. Dans l affirmative, quel pourcentage des propositions est-il passé en revue? % b. Dans l affirmative, quel pourcentage des soumissions de vos sources est-il passé en revue? % c. À quelle fréquence des vérifications externes sont-elles effectuées? Cette garantie additionnelle est assujettie à une surprime annuelle de 500$. Signature Date Ligne sans frais Téléc. :