LA REMUNERATION SUR OBJECTIFS DE SANTE PUBLIQUE. Bilan à 5 ans et présentation du nouveau dispositif. Dossier de presse.

Transcription

1 LA REMUNERATION SUR OBJECTIFS DE SANTE PUBLIQUE Bilan à 5 ans et présentation du nouveau dispositif Dossier de presse 24 avril 2017 Contacts presse Caisse nationale d Assurance Maladie : Caroline Reynaud Dorian Goffe Céline Robert-Tissot presse@cnamts.fr Suivez notre actualité sur Twitter! Rémunération sur objectifs de santé publique - Assurance Maladie Bilan à 5 ans page 1

2 Sommaire Communiqué de synthèse... 3 I La Rosp, un dispositif éprouvé et renforcé par la nouvelle convention médicale La Rosp, un levier d évolution des pratiques Une progression sur l ensemble des volets... 6 II Le bilan et les évolutions volet par volet Le suivi des pathologies chroniques La prévention Une amélioration continue des indicateurs relatifs à la iatrogénie médicamenteuse Une amélioration sur la prescription d antibiotiques Une remobilisation nécessaire sur les champs de la vaccination et du dépistage L optimisation et l efficience des prescriptions L organisation du cabinet et la qualité de service III Les rémunérations versées pour l année IV Annexes résultats complets nationaux Suivi des maladies chroniques : indicateurs cliniques déclaratifs Suivi des maladies chroniques : Indicateurs cliniques calculés Suivi de la prévention : Indicateurs cliniques calculés Suivi de l efficience et de l optimisation des prescriptions : Indicateurs cliniques calculés Indicateurs cliniques calculés pour les cardiologues Indicateurs cliniques calculés pour les gastroentérologues Rémunération sur objectifs de santé publique - Assurance Maladie Bilan à 5 ans page 2

3 La rémunération sur objectifs de santé publique, un dispositif éprouvé, renouvelé pour 5 ans par la nouvelle convention médicale Communiqué de synthèse 24 avril 2017 Après 5 années de mise en œuvre, le bilan de la Rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp) est globalement positif et témoigne de son intérêt comme levier d évolution des pratiques des médecins libéraux. Malgré un ralentissement observé en 2016, la progression des pratiques se poursuit et montre que cette rémunération complémentaire encourage globalement une meilleure prise en charge des malades chroniques et une prescription plus pertinente et efficiente au service de la qualité et de la maîtrise des dépenses. Elle n aura cependant pas réussi à inverser la tendance à la baisse des pratiques de dépistage et de vaccination, qui connaissent depuis plusieurs années un contexte de défiance et qui impliquent des efforts de tous les acteurs au-delà des médecins. Fort de ces résultats encourageants, le dispositif a été reconduit dans le cadre de la nouvelle convention médicale signée en Un dispositif renouvelé, recentré sur la seule pratique clinique et intégrant de nouveaux indicateurs s appliquera à partir de cette année. Les principaux résultats à 5 ans Depuis 2012, le taux d atteinte des objectifs pour les médecins généralistes et les médecins à expertise particulière a progressé au global de + 17,2 points, à champs comparables 1, confirmant le rôle mobilisateur de la Rosp pour faire évoluer les pratiques. Cette tendance à la hausse, forte et durable, s observe sur l ensemble des volets et ce, de manière particulièrement significative sur les deux volets qui concernent l optimisation des prescriptions, d une part (+23,3 points), l organisation du cabinet, d autre part (+ 23,0 points). Sur la dernière année, on observe toutefois un ralentissement des progrès qui confirme l intérêt d avoir mis à jour et renforcé le dispositif dans la nouvelle convention et prévu la possibilité de le réviser au cours de celle-ci. Cette nouvelle souplesse permet ainsi de prendre en compte les dernières données de la science, les nouveaux enjeux de santé publique mais aussi l évolution des pratiques. De plus, le suivi par indicateurs - qui permet de suivre dans le détail l évolution des pratiques cliniques - montre que 15 des 19 indicateurs cliniques suivis ont évolué favorablement. Depuis 2012, la Rosp a notamment contribué à soutenir l amélioration du suivi des patients diabétiques et plus particulièrement la réalisation des dosages d hémoglobine glyquée (+ 9,2 points) et le suivi des diabétiques à haut risque cardiovasculaire sous statines et aspirine à faible dosage (+ 8,4 points), qui permettent de réduire le risque de complications chez ces patients. Par ailleurs, elle a participé à l efficience globale du système de soins, notamment en encourageant le recours aux médicaments du répertoire des génériques, avec l atteinte de 5 des 7 objectifs cibles fixés en la matière. En matière de prévention, les résultats sont plus mitigés. Des progrès significatifs et encourageants ont été observés en matière de prescriptions d antibiotiques et de 1 Afin de disposer de données comparables, le calcul est réalisé à partir des résultats des médecins généralistes et des médecins à expertise particulière éligibles à la rémunération, hors nouveaux installés et avec une patientèle Médecin traitant d au moins 200 patients. Les mêmes critères sont pris en compte pour les seuls médecins généralistes. Rémunération sur objectifs de santé publique - Assurance Maladie Bilan à 5 ans page 3

4 benzodiazépines. La part de patients 2 s étant vus prescrire ces médicaments a respectivement diminué de 7,1 points et 4,1 points au cours des 5 dernières années. En revanche, les pratiques de vaccination et de dépistage ont continué à reculer sur la période mais de manière plus modérée et tendent à se stabiliser. Une rémunération croissante pour les médecins La rémunération sur objectifs de santé publique versée chaque année aux médecins éligibles a crû conformément à l évolution positive des résultats, représentant pour 2016 un investissement de l Assurance Maladie de 416,6 millions d euros pour 2016 (contre 294,4 millions en 2012), soit une hausse moyenne de 9,1% par an. En 2016, la rémunération moyenne des médecins généralistes et médecins à expertise particulière, rémunérés pour au moins un indicateur fixé dans le cadre de la Rosp médecin traitant, était de euros en moyenne (vs euros en 2015), soit une hausse de 3,4%. Les médecins généralistes seuls perçoivent, pour leur part, euros en moyenne (versus euros en 2015), en hausse également de 3,4%. Un dispositif renouvelé installé par la nouvelle convention médicale Les résultats observés au cours des quatre premières années de mise en œuvre ont confirmé l intérêt de la Rémunération sur objectifs de santé publique pour valoriser la qualité des pratiques médicales. Un nouveau dispositif, prenant en compte les enseignements de cette première expérience, a ainsi été défini dans le cadre de la convention médicale , applicable dès Ce dispositif renouvelé est recentré sur les seuls indicateurs de qualité des pratiques cliniques déclinés au travers des 3 grands volets instaurés en 2011 : le suivi des pathologies chroniques, la prévention et l efficience de la prescription. La rémunération sera désormais attribuée sur la base de 29 indicateurs de pratique clinique (contre 24 en 2011) dont 4 déclaratifs. 8 indicateurs sont dédiés au suivi des maladies chroniques et 9 portent sur l efficience de la prescription. Avec 12 indicateurs et 41% des points, la prévention représente une part croissante dans le dispositif. 17 nouveaux indicateurs ont été établis conjointement par les parties signataires de la convention, en fonction de l importance du problème sanitaire couvert, en tenant compte des avis et référentiels émis par les agences sanitaires et autorités publiques de santé, ainsi que des préconisations du Collège de Médecine Générale. Trois indicateurs ont été sensiblement modifiés (dont un dédoublé). Le volet consacré au suivi des pathologies chroniques est élargi à la prévention du risque cardio-vasculaire. Sur le volet prévention, un nouvel indicateur consacré au dépistage du cancer colorectal a été ajouté, et des indicateurs destinés à prévenir les conduites addictives (tabac, alcool) sont également introduits. Sur le volet relatif à l optimisation et l efficience des prescriptions, 6 nouveaux indicateurs ont été définis dont un portant sur la prescription globale dans le répertoire, sans distinction de molécules, et un portant sur la prescription de biosimilaires parmi les prescriptions d insuline glargine. Ces indicateurs sont définis dans le cadre de la nouvelle convention conformément aux recommandations et sur la base des pratiques observées et des nouvelles inscriptions dans le répertoire. Un nouveau volet consacré au suivi des enfants par le médecin traitant a été défini et sera appliqué pour l année Des indicateurs spécifiques au suivi des enfants ont été déterminés à l issue de la convention dans le cadre d un avenant signé le par les partenaires conventionnels. 2 Patients de 16 à 65 ans sans ALD concernant la prescription d antibiotiques, et patients de plus de 65 ans s agissant des benzodiazépines à demi-vie longue. Rémunération sur objectifs de santé publique - Assurance Maladie Bilan à 5 ans page 4

5 I La Rosp, un dispositif éprouvé et renforcé par la nouvelle convention médicale Introduite par la convention médicale signée en 2011 par l Assurance Maladie et quatre des cinq syndicats représentatifs des médecins (CSMF, SML, MG France, FMF), la Rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp) est entrée en vigueur le 1 er janvier Ce dispositif s est substitué au Contrat d Amélioration des Pratiques Individuelles (Capi), mis en place en 2009 sur la base de la libre adhésion. Les modalités de rémunération avaient été définies pour 5 ans ( ) autour de 3 axes structurants : faire progresser la qualité des soins et la prévention ; conforter l accès aux soins ; et moderniser et simplifier les conditions d exercice. 1. La Rosp, un levier d évolution des pratiques La comparaison annuelle du rapport entre la rémunération versée et la rémunération potentielle maximale, permet de mesurer la progression globale dans l atteinte des objectifs fixés pour la Rémunération sur objectifs de santé publique. Depuis 2012, première année d évaluation, le taux d atteinte des objectifs pour les médecins généralistes et les médecins dits à expertise particulière a progressé de plus de 17,2 points, à champ comparable 3. Une progression équivalente est constatée chez les seuls médecins généralistes dont le taux d atteinte global des objectifs a évolué de 53% en 2012 à 70,3% en 2016, soit une amélioration de + 17,3 points en 4 ans. Les courbes de résultats ci-après 4 représentent la distribution des médecins par rapport à leur taux d atteinte des objectifs. Le déplacement progressif des courbes vers la droite illustre la progression continue des résultats des professionnels et le resserrement de la courbe constaté par rapport à 2012 est le reflet d une plus grande homogénéité des taux d atteinte. 3 Afin de disposer de données comparables, le calcul est réalisé à partir des résultats des médecins généralistes et des médecins à expertise particulière éligibles à la rémunération, hors nouveaux installés et avec une patientèle Médecin traitant d au moins 200 patients. Les mêmes critères sont pris en compte pour les seuls médecins généralistes. 4 Courbes des taux d atteinte des objectifs de 2012 à 2016 des omnipraticiens éligibles à la rémunération, hors nouveaux installés et avec une patientèle Médecin traitant d au moins 200 patients. Rémunération sur objectifs de santé publique - Assurance Maladie Bilan à 5 ans page 5

6 Entre 2015 et 2016, le taux d atteinte des objectifs pour les médecins généralistes et médecins à expertise particulière a continué à évoluer à la hausse de 68,3% à 70,1%, soit + 1,8 point mais dans une moindre mesure par rapport aux années précédentes 3. De la même façon, on observe que la part de médecins éligibles qui ont évolué dans leurs pratiques reste importante mais est inférieure aux années précédentes. 61% des médecins 3 éligibles ont progressé dans l atteinte de leurs objectifs par rapport à 2015 (vs 72% entre 2014 et 2015). Plus de 60% de ceux qui avaient un taux d atteinte bas 5 en 2015 ont cependant progressé en Une progression sur l ensemble des volets Définie pour servir les objectifs de santé publique tout en améliorant l efficience du système de soins, la Rosp en vigueur en 2016 compte 4 volets distincts : 1/ le suivi des maladies chroniques ; 2/ la prévention ; 3/ l optimisation et l efficience des prescriptions ; 4/ l organisation du cabinet et la qualité de service 6. L analyse des taux d atteinte par volets 7 depuis la mise en place de la Rosp montre que les résultats des médecins généralistes et des médecins à expertise particulière ont progressé sur l ensemble des volets, et ce de manière particulièrement significative sur les deux volets qui concernent, d une part, l efficience des prescriptions et, d autre part, l organisation du cabinet (+ 23 points). Sur la seule année 2016, la progression pour chaque volet est plus modérée. On observe une stabilisation des résultats sur le volet qui concerne le suivi des maladies chroniques avec un taux d atteinte à 60,8% en 2016 (+ 0,2 points) et une légère régression sur le volet prévention (41,8% vs. 42,1%). Les taux d atteinte des résultats pour les volets «efficience de la prescription» et «organisation du cabinet» continuent de progresser mais de manière moins dynamique que les années précédentes (environ 3 points). Volets Taux d atteinte 2012 Taux d atteinte 2013 Taux d atteinte 2014 Taux d atteinte 2015 Taux d atteinte 2016 Progression 2012/2016 Le suivi des maladies 50,3% 56,7% 58,9% 60,6% 60,8% + 10,5 points chroniques La prévention 35,1% 40,4% 41,0% 42,1% 41,8% + 6,7 points La prescription 56,0% 64,1% 69,9% 76,1% 79,3% + 23,3 points L organisation du cabinet 63,3% 76,3% 80,9% 83,3% 86,3% + 23,0 points L évolution croissante des taux d atteinte des résultats observés depuis la mise en place du dispositif confirme l impact positif de la Rosp. Les résultats plus modérés observés au cours de la dernière année témoignent toutefois d un ralentissement du dispositif au bout de 5 ans, certains objectifs ayant notamment été atteints. Il est par ailleurs nécessaire de revoir certains indicateurs devenus obsolètes ou moins pertinents du fait de l évolution des recommandations en vigueur ou du cadre réglementaire, ce qui a été mis en œuvre dans la nouvelle convention. 5 Il s agit des 20% des médecins ayant les taux d atteinte les plus bas, soit des taux inférieurs à 55% 6 Tous les indicateurs de la Rosp ont été élaborés à partir des référentiels des autorités de santé, sur la base de consultations des sociétés savantes, et soumis à des discussions exigeantes lors des négociations conventionnelles. Ce fut le cas tant pour les généralistes que pour les deux nouvelles spécialités qui se sont vu assigner des objectifs d amélioration de pratiques, en 2012 pour les cardiologues et en 2013, pour les gastroentérologues. 7 Champs de calcul utilisé précisé supra. Rémunération sur objectifs de santé publique - Assurance Maladie Bilan à 5 ans page 6

7 Nouvelle convention, ce qui change à partir de 2017 Un dispositif renforcé et refondu en profondeur La nouvelle convention médicale signée en août 2016 par 3 des principaux syndicats représentatifs des médecins (MG France, FMF, Le Bloc) a entériné la logique engagée d une rémunération diversifiée des médecins libéraux autour de trois piliers et ainsi confirmé l intérêt de la Rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp) pour valoriser la qualité des pratiques médicales. Le dispositif retenu, qui entre en vigueur dès 2017, a été revu pour mieux prendre en compte la réalité des pratiques et encourager la mobilisation dans la durée. Comme acté conjointement avec les partenaires conventionnels, il est recentré sur les seuls indicateurs de qualité des pratiques cliniques déclinés au travers des 3 grands volets instaurés en De plus, il prévoit la mise en place d une procédure de concertation entre les partenaires conventionnels au sein de la Commission Paritaire Nationale permettant une actualisation du dispositif tout au long de la convention, sans recourir nécessairement à la signature d avenants conventionnels. Au total : 29 indicateurs de pratique clinique sont inscrits dans la convention de 2016 dont 4 déclaratifs, contre 24, dont 5 déclaratifs, dans celle de 2011 et se répartissent de la manière suivante entre les volets : o 8 sont dédiés au suivi des maladies chroniques o Une part croissante de ces indicateurs est consacrée à la prévention (12 indicateurs, au lieu de 8 précédemment, pour 41% des points) o 9 portent sur l efficience de la prescription 17 sont nouveaux, 8 ont été reconduits de la convention de 2011 sans modification majeure et 3 ont été sensiblement modifiés (dont 1 dédoublé) pour tenir compte des évolutions intervenues sur leur champ ; Les indicateurs ont été élaborés conjointement par les parties signataires de la convention, en fonction de l importance du problème sanitaire couvert, en tenant compte des avis et référentiels émis par les différentes agences sanitaires et autorités publiques de santé (Haute Autorité de santé-has ; Institut National de lutte contre le cancer-inca ; Agence nationale de sécurité du médicament-ansm; et Santé Publique France, l agence nationale de santé publique) ainsi que des recommandations internationales existantes et des propositions du Collège de médecine générale. Ceux-ci mettent notamment l accent sur la prévention et la lutte contre la iatrogénie chez les personnes âgées. Pour plus de cohérence, ce qui relevait du volet organisation du cabinet a été revu et transféré au sein d un nouveau dispositif de rémunération ad hoc, le forfait structure. La Rosp s étend également au suivi des enfants par le médecin traitant de l enfant. 10 indicateurs spécifiques à la prise en charge des enfants, dont 8 consacrés à la prévention (obésité, vaccination, antibiorésistance, suivi bucco-dentaire, etc.), ont ainsi été définis par un avenant signé par les partenaires conventionnels le La réflexion sur les indicateurs spécifiques aux médecins spécialistes en endocrinologie est en cours avec les partenaires conventionnels. À noter, les Rosp destinées aux cardiologues et gastro-entérologues ont été reconduites, avec les mêmes indicateurs. Rémunération sur objectifs de santé publique - Assurance Maladie Bilan à 5 ans page 7

8 II Le bilan et les évolutions volet par volet En 2011, tous les indicateurs ont été précisément choisis et négociés avec les syndicats représentatifs de la profession pour améliorer la santé publique et la qualité du service au patient. Définis sur la base des référentiels et des recommandations des autorités de santé en vigueur, ils répondent à plusieurs objectifs. Ils incitent les médecins à mieux prendre en charge les patients atteints de pathologies chroniques. Ils s attachent également à favoriser la prévention et le dépistage, notamment pour les catégories de populations les plus à risque. Ils ont enfin vocation à optimiser les prescriptions au regard des référentiels et du rapport bénéfice/risque, fondement de toute démarche de soins. 1. Le suivi des pathologies chroniques Dans le cadre de la précédente convention, l amélioration du suivi des patients diabétiques, indispensables pour prévenir et éviter les complications de cette pathologie grave (affections cardio-vasculaires, perte de la vue, insuffisance rénale...) a été défini comme un axe de progression prioritaire. 8 indicateurs (dont 4 déclaratifs) avaient été élaborés en 2011 à partir des recommandations de la Haute Autorité de santé afin de mesurer la qualité du suivi notamment au regard du risque de complications : périodicité recommandée du contrôle glycémique (dosages d hémoglobine glyquée) et objectifs cibles d HbA1C notamment. Depuis la mise en place du dispositif, une amélioration des pratiques est observée sur l ensemble des indicateurs mesurés sur ce volet. L évolution a été particulièrement significative pour les indicateurs concernant les dosages d hémoglobine glyquée (+ 9,2 points) et le suivi des diabétiques à haut risque cardiovasculaire sous statines et aspirine faible dosage (+ 8,4 points). Après 5 années d application sans prise en compte des nouvelles recommandations en vigueur, les résultats ont été plus modérés en Dans le détail, ils montrent que les pratiques se stabilisent sur la réalisation des dosages d hémoglobine glyquée (+ 0,5 point) et du fond d œil (+ 0,3 point). On observe par ailleurs une légère régression concernant la part des diabétiques à haut risque cardiovasculaires sous statines. des indicateurs relatifs au suivi des diabétiques 2011 / 2016 Depuis 2011, les indicateurs concernant les dosages d hémoglobine glyquée ont évolué de + 9,2 points. En 2016, la part des patients diabétiques ayant eu 3 ou 4 dosages de l hémoglobine glyquée a atteint 55,1%, l objectif étant fixé à 65%. Les dernières recommandations publiées par la Haute Autorité de santé en 2014 préconisent Rémunération sur objectifs de santé publique - Assurance Maladie Bilan à 5 ans page 8

9 désormais uniquement deux dosages de l hémoglobine glyquée pour les patients dont l objectif glycémique est atteint et si le traitement n est pas modifié, ce qui pourrait expliquer en partie le ralentissement de la progression observée au cours des deux dernières années. Le suivi des diabétiques à haut risque cardiovasculaire sous statines et aspirine à faible dosage a progressé de + 8,4 points depuis la mise en place de la Rosp. Cette progression signifie qu un nombre plus important de patients bénéficient d un traitement conforme aux recommandations, pour lesquels on vise ainsi à réduire le risque de survenue d un évènement cardiovasculaire. La part de patients diabétiques ayant eu une consultation d ophtalmologie ou un examen du fond d œil a progressé de 1,3 point depuis 2011 (62,7% avec un objectif cible de 80%). L investissement et les initiatives permettant de réduire les disparités d accès à un ophtalmologiste, qui existent sur le territoire et sont un frein à l évolution des pratiques, notamment avec la mise en place du dépistage de la rétinopathie diabétique par les orthoptistes et les ophtalmologistes, doivent être poursuivis pour favoriser la réalisation de cet examen essentiel à l identification précoce des complications oculaires du diabète, qui permet la prévention de la déficience visuelle. Après une stabilisation en 2015, la part de patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire qui bénéficient du traitement recommandé par statines a connu une régression en Elle a progressé de 1 point depuis 2011 mais reste insuffisante (59,3% des patients) au regard de l objectif cible fixé à 75%. Les résultats sur le volet «Suivi des pathologies chroniques» en synthèse Indicateurs Objectifs cibles à fin 2011 à fin 2016 Evolution déc déc HbA1c Suivi ophtalmologique Diabétiques à haut risque cardiovasculaire sous statines Diabétiques à haut risque cardiovasculaire sous statines et aspirine à faible dose Part des patients diabétiques ayant eu 3 ou 4 dosages de l hémoglobine glyquée dans l année Part des patients diabétiques ayant eu une consultation d ophtalmologie ou un examen du fond d œil dans les deux dernières années Part des patients diabétiques (hommes de plus de 50 ans et femmes de plus de 60 ans) traités par antihypertenseurs qui ont bénéficié d un traitement par statine Part des patients diabétiques (hommes de plus de 50 ans et femmes de plus de 60 ans) traités par antihypertenseurs et statines qui ont bénéficié d un traitement par aspirine faible dosage ou anticoagulant >= 65 % 45,9% 55,1% + 9,2 >= 80 % 61,3% 62,7% + 1,3 >= 75 % 58,3% 59,3% + 1,0 >= 65% 51,6% 60% + 8,4 Rémunération sur objectifs de santé publique - Assurance Maladie Bilan à 5 ans page 9

10 Quelles évolutions pour le suivi des maladies chroniques? La Rosp définie dans le cadre de la convention médicale 2016 /2021 élargit le volet consacré au suivi des pathologies chroniques à la prévention du risque cardio-vasculaire. Ce volet comprend désormais 8 indicateurs contre 9 auparavant dont 2 déclaratifs (au lieu de 5). 6 nouveaux indicateurs ont été définis. Parmi les indicateurs initiaux, seuls ceux consacrés aux dosages d hémoglobine glyquée et à la réalisation d un examen du fond d œil ou d une rétinographie sont maintenus tout en prenant en compte les dernières recommandations en vigueur en la matière. Rémunération sur objectifs de santé publique - Assurance Maladie Bilan à 5 ans page 10

11 2. La prévention Huit indicateurs de prévention ont été définis dans le cadre de la Rosp en Ils se distinguent par leur double finalité : éviction des risques iatrogéniques, d une part ; dépistage et vaccination, d autre part. Une amélioration continue des indicateurs relatifs à la iatrogénie médicamenteuse La progression observée depuis la mise en place du dispositif pour l ensemble des indicateurs concernant la prévention des risques de iatrogénie médicamenteuse notamment chez les personnes âgées de plus de 65 ans, responsable de nombreuses hospitalisations chaque année 8, se confirme en Cette amélioration correspond à une diminution du nombre de patients consommant certains médicaments à risque iatrogénique élevé et/ou à une réduction des durées de traitement. Depuis 2011, une baisse de 4,1 points de la part des patients de plus de 65 ans traités par benzodiazépines à demi-vie longue dans l année a été enregistrée. La diminution progressive du recours aux benzodiazépines à demi-vie 9 longue constatée au cours des 3 premières années s est poursuivie en 2016, permettant de limiter les effets délétères de ces produits (interactions médicamenteuses, augmentation des chutes ). La progression est moins marquée pour la part des patients dont la durée de traitement par benzodiazépine est supérieure à 12 semaines qui se stabilise à 14,3% en 2016, soit une baisse de 0,7 point par rapport à 2011 pour un objectif cible fixé à 12%. À la suite du déremboursement de la majorité des vasodilatateurs, en raison d un Service Médical Rendu (SMR) jugé insuffisant, ceux-ci ne sont aujourd hui plus prescrits aux patients de plus de 65 ans, conformément aux recommandations. 8 On l évalue à hospitalisations par an et à décès par an. La loi de santé publique de 2004 l avait inscrite dans ses priorités et sa prévention fait donc l objet d une mobilisation de l Assurance Maladie depuis presque 10 ans. Source : 9 La demi-vie est le temps mis par une substance (médicament, noyau radioactif ou autres) pour perdre la moitié de son activité pharmacologique, physiologique ou radioactive. C est l indicateur utilisé en pharmacologie pour évaluer la durée d activité d un médicament dans le corps humain. Rémunération sur objectifs de santé publique - Assurance Maladie Bilan à 5 ans page 11

12 Les résultats sur la prévention du risque iatrogène en synthèse (Indicateurs à objectif décroissant) Vasodilatateurs Benzodiazépines à demi-vie longue Durée de traitement par benzodiazépines Indicateurs Part des patients de plus de 65 ans traités par vasodilatateurs dans l année Part des patients de plus de 65 ans traités par benzodiazépines à demi-vie longue dans l année Part des patients ayant débuté un traitement par benzodiazépines et dont la durée de traitement est supérieure à 12 semaines Objectifs cibles à fin 2011 à fin 2016 Déc Déc 2011 <= 5% 10,6% 0.9% -9,7 <= 5% 13,7% 9,6% -4,1 <= 12% 15,0% 14,3% -0,7 Du fait de l évolution du contexte, la sur-prescription des vasodilatateurs aux patients âgés de plus de 65 ans ne représente plus un enjeu de santé publique et a été supprimée de la nouvelle Rosp Les efforts doivent en revanche être poursuivis pour réduire l usage prolongé des benzodiazépines qui peut avoir des conséquences particulièrement graves chez les personnes âgées (somnolence, troubles de la mémoire, confusion, chutes). 2 indicateurs sont consacrés à cet enjeu dans la rémunération sur objectifs de santé publique définie par la nouvelle convention médicale. Une amélioration sur la prescription d antibiotiques Une réduction importante du nombre de prescriptions d antibiotiques chez les patients adultes âgés de 16 à 65 ans sans ALD a été observée depuis la mise en place de la Rosp. Depuis 2011, la prescription d antibiotiques pour 100 patients âgés de 16 à 65 ans a diminué de 7,1 points, ce qui représente pour l année 2016 un total d environ 2 millions de prescriptions évitées. À noter, ces chiffres concernent la prescription d antibiotiques des médecins auprès de leurs patients les ayant déclarés comme médecins traitants. Cette différence de périmètre peut expliquer que cette tendance ne soit pas observée dans d autres études. de l indicateur relatif à la prescription d antibiotiques pour 100 patients adultes âgés de 16 à 65 ans sans ALD ( ) Indicateur à objectif décroissant 50 antibiothérapie Rémunération sur objectifs de santé publique - Assurance Maladie Bilan à 5 ans page 12

13 Après une stabilisation en 2015 à 39,6 prescriptions pour 100 patients (contre plus de 45 prescriptions pour 100 patients en 2011), le ratio a enregistré une nouvelle baisse de 1 point en Antibiothérapie Les résultats sur la prévention du risque iatrogène lié à la prescription d antibiothérapie en synthèse (Indicateurs à objectif décroissant) Indicateurs Nombre de prescriptions d antibiotiques réalisées pour 100 patients âgés de 16 à 65 ans sans ALD dans l année Objectifs cibles à fin 2011 à fin 2016 Déc Déc 2011 <= 37 45,7 38,6-7,1 Ces résultats témoignent de l impact positif des actions conduites par l Assurance Maladie à différents niveaux pour sensibiliser et faire évoluer les pratiques et la perception des médecins mais aussi des patients (Rosp, actions d information à destination des médecins, mise à disposition de Tests de Diagnostic Rapide des angines à streptocoques). Au regard de l enjeu de santé publique que représente la lutte contre l antibiorésistance, la mobilisation doit être maintenue pour faire évoluer durablement les pratiques. Deux indicateurs sont consacrés à cette problématique dans le cadre de la nouvelle convention afin notamment de suivre plus spécifiquement la prescription des antibiotiques particulièrement générateurs d antibiorésistances (amoxicilline + acide clavulanique ; céphalosporine de 3 ème et 4 ème génération; fluoroquinolones). Pour conforter la mobilisation sur le bon usage des antibiotiques chez les enfants, deux indicateurs portent sur ce sujet dans la Rosp pour le médecin Une remobilisation nécessaire sur les champs de la vaccination et du dépistage Les objectifs fixés en 2011 dans le cadre de la Rosp relatifs à l amélioration du dépistage du cancer du col de l utérus et du cancer du sein et à celle de la vaccination contre la grippe visaient à encourager l amélioration des taux de couverture nationaux du dépistage et de la vaccination, insuffisants par rapport aux objectifs fixés par les pouvoirs publics (80% des femmes de 25 à 65 ans pour le dépistage du cancer du col de l utérus, 80% des femmes de 50 à 74 ans pour le dépistage du cancer du sein et 75% des populations à risque 10 pour la vaccination anti-grippale). Malgré un ralentissement marqué de la baisse de ces pratiques, les résultats observés dans ces domaines depuis la mise en place du dispositif témoignent des difficultés sur ce volet. En effet, si la baisse des résultats en matière de vaccination a ralenti au cours des dernières années, elle reste mal orientée. La part des patients de 65 ans et plus vaccinés contre la grippe saisonnière a ainsi diminué de 5,1 points depuis 2011 avec une nouvelle 10 Les personnes âgées de 65 ans et certaines catégories de personnes considérées comme fragiles : les patients souffrant de certaines pathologies chroniques (affections respiratoires, cardiovasculaires, diabète, etc.), les femmes enceintes, et les personnes en situation d obésité morbide. Rémunération sur objectifs de santé publique - Assurance Maladie Bilan à 5 ans page 13

14 réduction de 0,9 points en Celle des patients adultes de 16 à 64 ans en ALD a, quant à elle, diminué de 1,7 point depuis la mise en place du dispositif et de 0,1 point en Cette tendance ne résulte pas de facteurs à la seule main des médecins, d où l importance d agir collectivement et de renforcer la mobilisation de l ensemble des parties prenantes, médecins mais aussi autorités de santé, Assurance Maladie, agences sanitaires en faveur de la vaccination. des indicateurs concernant la vaccination antigripale 2011 / % 60% 50% 40% 30% 20% grippe 65 ans et + grippe ans en ALD 10% 0% Grippe 65 ans et + Grippe ans en ALD Les résultats sur les indicateurs de vaccination en synthèse Indicateurs Part des patients 65 ans et plus vaccinés contre la grippe saisonnière Part des patients de 16 à 64 ans en ALD ciblés par la campagne et vaccinés contre la grippe saisonnière Objectifs cibles à fin 2011 à fin 2016 en points déc déc >= 75% 57,8% 52,7% -5,1 >= 75% 35,4% 33,7% - 1,7 Afin d inverser la tendance, toutes les actions d informations ou d incitation qui contribuent à encourager la vaccination antigrippale doivent être encouragées. Les objectifs prévus dans la Rosp sont ainsi maintenus dans le cadre de la nouvelle convention et élargis aux patients de 16 à 64 ans qui présentent une maladie respiratoire chronique. Rémunération sur objectifs de santé publique - Assurance Maladie Bilan à 5 ans page 14

15 Les constats concernant le dépistage des cancers féminins sont les mêmes. Les pratiques restent trop éloignées des recommandations et évoluent à la baisse. 70% des indicateurs relatifs au dépistage des cancers 2011 / % 50% 40% 30% 20% cancer du sein cancer du col de l'utérus 10% 0% Après une phase de stabilisation en 2015, le nombre de patientes âgées de 25 à 65 ans qui ont effectué un frottis cervico-vaginal au cours des 3 dernières années a à nouveau diminué de 0,7 point en S agissant du cancer du sein, le nombre de patientes de 50 à 74 ans ayant bénéficié d une mammographie au cours des 2 dernières années a également diminué en 2016 à 62,3%, soit une baisse de 0,5 point. Cancer du sein Cancer du col de l'utérus Les résultats sur les indicateurs de dépistage en synthèse ( ) Indicateurs Part des patientes de 50 à 74 ans ayant bénéficié d une mammographie dans les deux dernières années Part des patientes de 25 à 65 ans ayant bénéficié d un frottis au cours des 3 dernières années Objectifs cibles à fin 2011 à fin 2016 en points Dec Déc 2011 >= 80 % 64,9% 62,3% - 2,6 >= 80 % 58,7% 55,9% -2,8 Rémunération sur objectifs de santé publique - Assurance Maladie Bilan à 5 ans page 15

16 Les pathologies cancéreuses restent la première cause de mortalité et notamment de mortalité évitable. Dans ce contexte, le dépistage précoce qui offre de véritables chances de guérison s impose comme une priorité de santé publique. Dépistés tôt, le cancer du sein, le cancer de l utérus ou le cancer colorectal peuvent se guérir dans 9 cas sur 10. Dans le cadre du plan Cancer , de nombreuses actions ont été mises en place pour favoriser des diagnostics précoces et garantir l accès de tous à une médecine de qualité et aux innovations dans ce domaine. L évolution du programme de dépistage organisé du cancer colorectal, le plan d action pour la rénovation du dépistage organisé du cancer du sein lancé en avril 2017 ou encore la mise en place en 2018 d un programme de dépistage organisé du col de l utérus créent un contexte favorable à l évolution des pratiques dans ce domaine. Tous les leviers doivent être activés pour faire bouger les lignes. Dans ce contexte, les indicateurs consacrés au dépistage des cancers féminins font partie des 12 indicateurs suivis pour le volet prévention dans le cadre de la rémunération sur objectifs de santé publique qui entre en vigueur en Ils sont renforcés par un nouvel indicateur consacré au dépistage du cancer colorectal chez les patients de 50 à 74 ans au cours des deux dernières années. Rémunération sur objectifs de santé publique - Assurance Maladie Bilan à 5 ans page 16

17 Quelles évolutions du volet prévention? Les indicateurs consacrés à la prévention évoluent considérablement : ils occupent une place importante dans la rémunération sur objectifs de santé publique définie dans la nouvelle convention médicale. 12 indicateurs, dont 2 déclaratifs sont consacrés à la prévention (contre 8 en 2011) et répartis autour de cinq axes prioritaires définis par les partenaires conventionnels : la vaccination, le dépistage des cancers, la iatrogénie, l antibiothérapie et les conduites addictives. 5 nouveaux indicateurs ont été définis et l indicateur consacré à la part des patients ayant débuté un traitement par benzodiazépines a été dédoublé afin de dissocier les benzodiazépines hypnotiques des benzodiazépines anxiolytiques dont les durées de traitement recommandées diffèrent. Parmi les nouveautés, le dépistage du cancer colorectal a été ajouté aux autres dépistages du volet prévention, afin de renforcer sa détection à un stade précoce, et donc la possibilité qu il soit guéri. Des indicateurs destinés à prévenir les conduites addictives (tabac, alcool), sont également introduits. Rémunération sur objectifs de santé publique - Assurance Maladie Bilan à 5 ans page 17

18 3. L optimisation et l efficience des prescriptions Ce volet de la Rosp vise à concilier respect des bonnes pratiques et maîtrise médicalisée des dépenses. Depuis la mise en place du dispositif en 2011, les taux de prescription ont progressé de manière significative et continue pour l ensemble des indicateurs observés. L objectif a été atteint, voire dépassé, pour cinq des sept indicateurs définis, dont 4 concernent la prescription dans le répertoire. La Rosp aura ainsi contribué à faire évoluer les pratiques de prescription au service de l efficience globale du système de soins permettant d atteindre voire de dépasser les objectifs fixés. En 2016, la progression s est poursuivie pour l ensemble des indicateurs, de manière toutefois plus modérée. Des progrès peuvent cependant encore être réalisés sur 2 catégories de molécules, les IEC (Inhibiteurs d enzymes de conversion) et les antibiotiques. Malgré une augmentation de 4,6 points depuis 2011, qui s est poursuivie en 2016 (+ 1,5 points), le taux de recours aux IEC plutôt qu aux sartans sur l ensemble des prescriptions d IEC et de sartans (exprimées en nombre de boites), à 44%, reste inférieur à l objectif fixé de 65%. La prescription d antibiotiques dans le répertoire a également continué à progresser en 2016 avec un taux de 85,9% (+ 1,8 points) mais reste inférieure à l objectif fixé de 90%. Concernant la prescription dans le répertoire, la progression s est poursuivie en 2016 sur les 5 classes de médicaments avec une dynamique plus soutenue pour la prescription d antidépresseurs (+4,9 points par rapport à 2015). Antibiotiques IPP Statines Antihypertenseurs Antidépresseurs IEC-sartans AAP Les résultats sur les indicateurs d efficience en synthèse ( ) Indicateurs d efficience et optimisation des prescriptions Part de prescriptions d'antibiotiques réalisées sur les molécules disposant d un générique (en nb de boites) sur les 12 derniers mois Part de prescriptions d'ipp réalisées sur les molécules disposant d un générique (en nb de boites) sur les 12 derniers mois Part de prescriptions de statines réalisées sur les molécules disposant d un générique (en nb de boites) sur les 12 derniers mois Part de prescriptions d'antihypertenseurs réalisées sur les molécules disposant d un générique (en nb de boites) sur les 12 derniers mois Part de prescriptions d'antidépresseurs réalisées sur les molécules disposant d un générique (en nb de boites) sur les 12 derniers mois Part des inhibiteurs d enzyme de conversion (IEC) sur l ensemble des prescriptions d IEC et de sartans (en nb de boites) Part des patients traités par aspirine à faible dosage parmi les patients traités par antiagrégants plaquettaires Objectifs cibles à fin déc 2011 à fin déc 2016 Déc >= 90% 78,6% 85,9% 7,4 >= 85% 71,3% 99,9 % 28,6 >= 70% 38,2% 71,8% 33,6 >= 65% 64,1% 83,2% 19,1 >= 80% 66,0% 91,5% 25,5 >= 65% 39,4% 44% 4,6 >= 85% 82,0% 87,2% 5,2 Rémunération sur objectifs de santé publique - Assurance Maladie Bilan à 5 ans page 18

19 Quelles évolutions dans la nouvelle convention? Afin de maintenir cette dynamique dans la durée, les indicateurs d efficience de la prescription ont été étendus à 9 (contre 7 en 2011) et répartis en 2 axes : prescription dans le répertoire des génériques (ou biosimilaires) et efficience des prescriptions. 3 indicateurs ont été repris à l identique et 6 nouveaux indicateurs ont été retenus dont un portant sur la prescription globale dans le répertoire, sans distinction de molécules, et un portant sur la prescription de biosimilaires parmi les prescriptions d insuline glargine. Ces indicateurs sont définis dans le cadre de la nouvelle convention conformément aux recommandations et sur la base des pratiques observées et des nouvelles inscriptions dans le répertoire. Ils pourront être amenés à évoluer en fonction des nouvelles recommandations dans le cadre de la procédure d actualisation des indicateurs prévue par la convention médicale. Rémunération sur objectifs de santé publique - Assurance Maladie Bilan à 5 ans page 19

20 4. L organisation du cabinet et la qualité de service Les indicateurs relatifs à l organisation du cabinet et à la qualité de service ont été fixés en 2011 pour améliorer l accueil, la qualité du suivi et de la prise en charge des patients. L utilisation de logiciels métier comprenant un logiciel d aide à la prescription certifié contribue à faciliter et améliorer la pratique du médecin grâce à la mise en place d un dossier médical informatisé (comprenant l ensemble des antécédents, données cliniques et paracliniques du patient) et à la sécurisation des prescriptions (signalement d éventuelles interactions médicamenteuses, contre-indications, etc.). Les résultats observés sur ce volet depuis 2012 ont montré que la Rosp a permis de renforcer significativement l équipement des médecins et l information au service des patients et des médecins eux-mêmes. En 2016, les pratiques sont restées stables pour la majorité des indicateurs pour l ensemble des médecins éligibles à la rémunération du volet organisation du cabinet 11. Seules celles concernant l usage de logiciels d aide à la prescription et l élaboration d une synthèse annuelle ont évolué positivement. L usage des logiciels d aide à la prescription, qui permet d automatiser certaines vérifications pouvant être longues pour anticiper d'éventuelles interactions médicamenteuses, a progressé d un point pour l ensemble de ces médecins (59%). Depuis la mise en place de la Rosp, cette pratique a progressé de 15 points. L utilisation croissante de ces logiciels, outils précieux d aide à la décision, favorisent la diffusion de bonnes pratiques. En 2016, 84% des médecins généralistes et médecins à expertise particulière concernés par cet indicateur et remplissant les prérequis élaborent une synthèse annuelle pour leur patientèle «médecin traitant» à partir du dossier informatisé et la mettent à leur disposition sur demande (contre 71% en 2012). Cette progression constante depuis 2012 est un signe positif. La fiche de synthèse médicale contribue à améliorer le suivi des patients et la coordination des soins entre professionnels de santé. Le développement de cette pratique est un véritable gage de la qualité du suivi et de la prise en charge pour les patients. Quelles évolutions dans la nouvelle convention? Dans le cadre de la nouvelle convention, les indicateurs de la Rosp portant sur l organisation du cabinet sont désormais intégrés dans un nouveau forfait dédié à la modernisation du cabinet, à la coordination et au renforcement des services offerts aux patients, appelé forfait structure. Fonctionnant selon la même logique que la Rosp (par un système à points), celui-ci reprend et actualise les indicateurs (dits de prérequis) du volet organisation comme le taux de télétransmission ou plus nouvellement, l utilisation d un logiciel de messagerie sécurisée spécifique pour communiquer avec les autres professionnels de santé. Mais il les étend à de nouveaux objectifs destinés à apporter des contributions supplémentaires comme coder un certain nombre de données médicales pour des études scientifiques, à renforcer une prise en charge mieux coordonnée des patients (participation à une équipe de soins primaires ou une communauté professionnelle territoriale de santé) et à fournir différents services aux patients : prise de rendez-vous auprès d un spécialiste, prise en charge médico-sociale ; accès aux droits 11 Ayant les pré-requis. Rémunération sur objectifs de santé publique - Assurance Maladie Bilan à 5 ans page 20

21 III Les rémunérations versées pour l année 2016 En généralisant la Rémunération sur objectifs de santé publique, les partenaires conventionnels se sont attachés à valoriser la qualité des soins et de la prise en charge des patients, le développement de la prévention et le renforcement de l efficience des prescriptions. Elle fait désormais partie intégrante de la rémunération des médecins et vient compléter le paiement à l'acte, qui reste le socle de la rémunération en médecine libérale et les rémunérations forfaitaires. Les résultats obtenus génèrent pour l ensemble des médecins concernés cette année ( médecins) une rémunération moyenne complémentaire annuelle de euros, calculée en fonction de leurs résultats sur les différents indicateurs (vs euros en 2015), soit +1,8%. Parmi eux, les médecins généralistes et médecins à expertise particulière sont rémunérés à hauteur de euros en moyenne (vs euros en 2015), soit une hausse de 3,4%. Les médecins généralistes seuls perçoivent, pour leur part, euros en moyenne (vs euros en 2015), soit une hausse de 3,4%. Ce complément de rémunération valorise le rôle de médecin traitant des médecins généralistes, au centre du système de soins. Pour les autres médecins spécialistes, dans leur très grande majorité uniquement concernés par le volet «organisation», la rémunération moyenne annuelle reste stable à 951 euros (vs 945 euros en 2015). Les cardiologues et gastroentérologues rémunérés, qui disposent d indicateurs cliniques spécifiques, perçoivent en moyenne euros et euros pour les progrès réalisés sur le plan clinique et sur le volet organisation. Au total, l ensemble de la Rémunération sur objectifs de santé publique représente une dépense brute de 416,6 millions d euros pour 2016 pour l Assurance Maladie qui est provisionnée dans l Objectif national des dépenses d assurance maladie, à nouveau respecté cette année. Entre 2012 et 2016, cet investissement a crû de 41,5%, à un rythme moyen annuel de 9,1%, en raison de l évolution positive des résultats de la Rosp en matière de santé publique, d efficience et de modernisation du cabinet (294,4 millions en 2012, 351,9 millions en 2013, 377,4 millions en , 404 millions d euros en 2015). 12 Les montants 2014 sont supérieurs à ceux communiqués dans le dossier de presse d avril 2015 car ils tiennent compte des corrections apportées pour les indicateurs relatifs à la grippe et au dépistage du cancer du sein. Rémunération sur objectifs de santé publique - Assurance Maladie Bilan à 5 ans page 21

22 IV Annexes - résultats complets nationaux 1. Suivi des maladies chroniques : indicateurs cliniques déclaratifs 2012/2013/2014/2015/2016 part de patients diabétiques de type 2 ayant un dosage HbA1c inférieur à 8,5% part de patients diabétiques de type 2 ayant un dosage HbA1c inférieur à 7,5% part de patients diabétiques de type 2 ayant un dosage LDL- Cholestérol inférieur à 1,5g/l part de patients diabétiques de type 2 ayant un dosage LDL-Cholestérol inférieur à 1,3g/l part des patients traités par anti-hypertenseurs dont la pression artérielle est < ou = à 140/90 mm d'hg Fin ,8% 74,4% 83,6% 73,8% 81,7% Fin ,3% 77,9% 86,1% 76,9% 84,0% Fin ,3% 79,7% 87,2% 78,6% 85,4% Fin ,0% 81,2% 87,9% 79,8% 86,4% Fin ,3% 82,5% 88,4% 81,0% 87,3% 2012/ ,5 + 8,1 + 4,8 + 7,2 + 5,6 Rémunération sur objectifs de santé publique - Assurance Maladie Bilan à 5 ans page 22

23 2. Suivi des maladies chroniques : Indicateurs cliniques calculés 2011/2012/2013/2014/2015/2016 Suivi des maladies chroniques HbA1c Suivi ophtalmologique Diabétiques à haut risque cardiovasculaire sous statines Diabétiques à haut risque cardiovasculaire sous statines et aspirine faible dose Indicateurs Part des patients diabétiques ayant eu 3 ou 4 dosages de l hémoglobine glyquée dans l année Part des patients diabétiques ayant eu une consultation d ophtalmologie ou un examen du fond d œil dans les deux dernières années Part des patients diabétiques (hommes de plus de 50 ans et femmes de plus de 60 ans) traités par antihypertenseurs qui ont bénéficié d un traitement par statine Part des patients diabétiques (hommes de plus de 50 ans et femmes de plus de 60 ans) traités par antihypertenseurs et statines qui ont bénéficié d un traitement par aspirine faible dosage ou anticoagulant Objectifs cibles à fin déc à fin 2012 à fin déc à fin déc à fin déc Résultat s à fin décembr e 2016 Évolutio n en points Déc Évolutio n en points Déc Évolutio n en points Déc Évolutio n en points Déc Évolutio n en points Déc >= 65% 45,9% 48,7% 51,9% 53,4% 54,6% 55,1% 2,7 3,2 1,6 1,2 0,5 9,2 >= 80% 61,3% 61,5% 61,4% 61,3% 62,4% 62,7% 0,2-0,1-0,1 1,1 0,3 1,3 >= 75% 58,3% 59,9% 60,0% 60,2% 60,2% 59,3% 1,6 0,1 0,1 0-0,9 1 Déc Déc 2011 >= 65% 51,6% 53,5% 56,1% 57,6% 58,8% 60,0% 1,9 2,6 1,5 1,2 1,1 8,4 Rémunération sur objectifs de santé publique - Assurance Maladie Bilan à 5 ans page 23