3. Mastectomie ou tumorectomie? Quelle intervention choisir dans les cancers du sein (stades cliniques I et II)

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1 La liste des membres du Comité directeur se trouve en page SF94, et la liste des personnes qui ont contribué à la rédaction de ce document, en page SF23. Ce guide a fait l objet d un examen par les pairs. 3. Mastectomie ou tumorectomie? Quelle intervention choisir dans les cancers du sein (stades cliniques I et II) Le Comité directeur des guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein Résumé Objectif : Aider les patientes et leurs médecins à prendre la décision qui soit la plus judicieuse sur le plan clinique et personnel relativement au choix de la chirurgie d un cancer du sein potentiellement curable. Options : Chirurgie mammaire conservatrice (CMC) (tumorectomie, exérèse locale élargie) ou mastectomie. Résultats : Récidive locale, survie sans métastase, survie générale, résultat esthétique. Preuves : Revue systématique de la littérature dans les bases de données MEDLINE (à partir de 190) et CANCERLIT (à partir de 195) jusqu en 1995 inclusivement et recension non systématique jusqu en janvier Avantages : Réduction de la mutilation grâce à la CMC. Inconvénients : Nécessité de la radiothérapie et coûts plus élevés de la CMC. Recommandations : Pour les cancers du sein de stades I et II, c est la chirurgie mammaire conservatrice (CMC) associée à la radiothérapie qui est généralement recommandée. À moins de raisons spéciales qui justifient le recours à la mastectomie, le choix entre la chirurgie conservatrice et la mastectomie peut être fondé sur les circonstances particulières et les préférences de la patiente. La mastectomie devrait être envisagée en présence de l un ou l autre des facteurs suivants : a) des facteurs qui accroissent le risque de récidive locale comme les calcifications malignes disséminées visibles à la mammographie, la plurifocalité ou l incapacité d obtenir des marges de tissu sain; b) une incapacité physique qui empêche la patiente de s allonger ou de placer le bras en abduction; c) des contre-indications absolues à la radiothérapie, comme la grossesse, une irradiation antérieure du sein, ou des contre-indications relatives, comme le lupus érythémateux disséminé ou la sclérodermie; d) une tumeur très volumineuse par rapport à la taille du sein; e) la préférence nette pour la mastectomie exprimée par la patiente. Les facteurs suivants ne sont pas des contre-indications à la CMC : une tumeur centrale, un envahissement des ganglions axillaires ou la présence de prothèses mammaires. Avant de choisir entre la CMC et la mastectomie, le médecin doit présenter à la patiente des informations complètes et objectives quant aux avantages et aux inconvénients des deux interventions. Lorsqu on effectue une biopsie-exérèse, même si l on croit que la probabilité d un cancer est faible, il faut pratiquer une tumorectomie en effectuant une exérèse locale élargie de la tumeur intacte entourée d une marge de tissu sain (déterminé par palpation et inspection visuelle). Il y a lieu de respecter les recommandations suivantes pour obtenir les résultats clini ques et esthétiques optimaux : a) les marges positives doivent être réexcisées; b) il y a lieu de faire des incisions distinctes pour l exérèse de la tumeur primitive et l évidement ganglionnaire axillaire, à moins que le foyer tumoral ne se trouve à proximité de l aisselle; c) il ne faut pas recourir aux incisions radiées sauf dans le cas d incisions médiales ou latérales au mamelon; d) les drains et les sutures de rapprochement ne devraient pas être utilisés dans le parenchyme mammaire. Validation : Ce guide a été revisé par un comité de rédaction, par des lecteurs principaux experts, par des lecteurs secondaires choisis dans toutes les régions du Canada ainsi que SF1 199 Association médicale canadienne (texte et résumé)

2 Mastectomie ou tumorectomie? par le Comité directeur. Le document final est le fruit d un consensus parmi tous ces collaborateurs et a été approuvé par l Association canadienne des radio-oncologues. Commanditaire : Le Comité directeur des guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein a été constitué par Santé Canada. Complété : Le 1 er juillet 1997 Jusqu au milieu des années 190, le traitement des cancers du sein de stades I et II consistait en l ablation du sein par mastectomie associée à un évidement ganglionnaire axillaire. Depuis lors, les données de six études prospectives randomisées ont montré que l exérèse de la tumeur uniquement, qui épargne la plus grande partie du sein, permet d assurer une survie comparable à celle obtenue avec la mastectomie. La chirurgie mammaire conservatrice (CMC) consiste à réséquer la tumeur et une marge de tissu sain tout en maintenant l apparence esthétique du sein. Cette intervention est aussi appelée tumorectomie ou exérèse tumorale élargie. Le terme mastectomie désigne l intervention qui consiste à exciser la totalité du sein, y compris du complexe aréolo-mamelonnaire et du fascia qui recouvre le grand pectoral, mais en épargnant les muscles et les nerfs sous-jacents. Ni la chirurgie mammaire conservatrice ni la mastectomie n incluent en soi l évidement ganglionnaire axillaire, mais ce dernier est habituellement pratiqué en présence d un cancer invasif. (Cette question sera abordée dans le guide n o 4.) Sauf pour les exceptions mentionnées ci-dessous, dans les tumeurs de stades I et II, le choix entre la chirurgie mammaire conservatrice et la mastectomie dépend des circonstances particulières et des préférences de la patiente. Nous avons résumé dans le présent guide les innombrables données accumulées jusqu ici sur les questions entourant la survie et les récidives locales, afin d aider les patientes et leurs médecins à prendre la décision qui soit à la fois la plus judicieuse sur le plan clinique et la plus acceptable du point de vue personnel relativement à l ampleur de la chirurgie initiale. Méthode Le présent guide est fondé sur des données publiées tirées de recherches cliniques et, en l absence de telles preuves, sur l opinion d experts. La qualité des preuves est exprimée sous forme de niveaux (voir page SF3). Les publications pertinentes ont été recensées dans les archives personnelles de l auteur et au moyen d une recherche informatisée dans les bases de données MED- LINE (à partir de 190) et CANCERLIT (à partir de 195) jusqu à septembre 1995 à l aide des mots clés breast neoplasms et des sous-titres randomized controlled trials, surgery, therapy, mortality et pathology. Nous avons fait parvenir des lettres à toutes les agences provinciales du cancer et interrogé les responsables des agences nationales du cancer du Canada et des États-Unis afin de rechercher d autres guides publiés. Une recension non systématique a été poursuivie jusqu en janvier Une fois terminée, l ébauche du guide a été soumise à une série de revues et de révisions séquentielles qui ont été effectuées par un comité de rédaction composé de neuf membres du Comité directeur des guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein, deux lecteurs principaux, deux chirurgiens oncologues possédant une expertise particulière dans le domaine du cancer du sein et tous les membres du Comité directeur. Le document a ensuite été soumis à quinze lecteurs secondaires choisis dans toutes les régions du Canada, soit des médecins de famille, des oncologues (médecins, chirurgiens et radiologistes), des infirmières et des femmes atteintes du cancer du sein. Chaque itération a été revue par l auteur originel. Le document final approuvé par l ensemble du Comité directeur est le fruit d un consensus parmi tous ces collaborateurs. Recommandations (y compris données probantes et raisons d être) Mastectomie ou chirurgie mammaire conservatrice associée à une radiothérapie Avant de songer au type d intervention à recommander, il y a lieu d établir précisément la nature et l étendue de la tumeur à l aide de données cliniques et mammographiques (voir les guides n os 1 et 2). Une fois le diagnostic de cancer du sein de stade I ou II porté, le choix de la modalité chirurgicale devra être fondé sur les informations énoncées ci-dessous. Pour les cancers du sein de stades I et II, c est la chirurgie mammaire conservatrice (CMC) associée à la radiothérapie qui est généralement recommandée. À moins de raisons spéciales qui justifient le recours à la mastectomie, le choix entre la chirurgie conservatrice et la mastectomie peut être fondé sur les circonstances particulières et les préférences de la patiente. Selon les résultats de six études prospectives comparatives randomisées, chez les patientes atteintes d un cancer du sein opérable, l issue de la CMC associée à la radiothérapie était équivalente à celle de la mastectomie pour ce qui est des récidives à distance et de la survie générale (preuves de niveau I) 1 6. Le lecteur trouvera un aperçu des résultats de ces essais au Tableau 1 1 3,5,7,. L étude qui offre le coefficient d efficacité statistique le plus élevé est l essai multicentrique connu sous le nom de National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP), protocole B-06, dans lequel on comparait la CMC associée ou non à la radiothérapie et la mastectomie chez 143 femmes présentant des tumeurs de stades I ou II pour qui la CMC était réalisable du point de vue esthétique 9. Après un suivi moyen de 12 ans, la survie sans récidive de même que la survie générale étaient toujours comparables chez les patientes ayant subi une CMC associée ou non à une radiothérapie et celles qui avaient eu une mastectomie, mais le taux SF19

3 Le Comité directeur de récidive locale était beaucoup plus élevé lorsque la radiothérapie avait été omise après la CMC (voir le guide n o 6) 4. Les résultats de l étude NSABP-B06 ont fait l objet d un examen rigoureux en 1993 par suite d allégations selon lesquelles certaines données frauduleuses auraient été soumises par un centre participant à l essai. On a alors réanalysé les résultats en omettant les données soumises par ce centre, et les conclusions concernant l équivalence des interventions sont demeurées inchangées 4,10. Étant donné que la CMC associée à la radiothérapie et la mastectomie permettent d obtenir une survie équivalente, le choix entre ces deux modalités peut être fondé sur d autres arguments. L avantage de la CMC tient au fait qu elle conserve une grande partie du sein. L inconvénient est qu elle nécessite le recours à la radiothérapie qui, outre le fait de demander du temps, peut également présenter certaines difficultés logistiques et être coûteuse si la patiente habite loin du centre de traitement. En outre, la radiothérapie comporte parfois certains effets secondaires comme l œdème, la douleur, la pigmentation de la peau et la fibrose du sein, (voir le guide n o 6) 11,12. Selon les études présentées au Tableau 1 1 3,5,7,, après la radiothérapie, les récidives locales ou un second cancer dans le même sein peuvent se produire chez 3 % à 11 % des femmes au cours des 6 à 15 années suivantes, selon l ampleur de la chirurgie, l âge de la patiente et les caractéristiques de la tumeur. Selon les résultats d études randomisées (Tableau 1), le risque est comparable à celui d une récidive au niveau de la paroi thoracique après une mastectomie seulement. Notons cependant qu avec le recours accru à la chimiothérapie, les taux de récidive actuels sont inférieurs à ces chiffres. Dans l étude NSABP, protocole B-13, le taux de récidive locale diminuait de 13 % à 2,6 % avec l administration séquentielle de méthotrexate et de 5-fluoro-uracile (5-FU); dans le protocole B-19, il s établissait à 0,6 % avec une chimiothérapie de type CMF (cyclophosphamide-méthotrexate-fluoro-uracile) 13. Chez les femmes ayant des tumeurs à récepteurs d estrogènes positifs, le tamoxifène a permis d obtenir des baisses équivalentes dans les taux de récidive locale 14. Ainsi, avec l usage plus répandu des traitements adjuvants systémiques, la tumorectomie associée à la radiothérapie assure un contrôle local à long terme et adéquat. En cas de récidive, il faut pratiquer une seconde exérèse plus large ou même une mastectomie, ce qui peut être traumatisant et même dévastateur pour certaines patientes. Pour éviter cette situation, il faut évaluer l impact d une mastectomie immédiate, qui peut aussi provoquer une détresse importante. Les participants à une conférence de concertation des National Institutes of Health américains qui ont évalué l information disponible sur la chirurgie mammaire conservatrice ont déclaré que la «tumorectomie» représentait le traitement de choix parce qu elle permet d obtenir une survie équivalente et qu elle préserve le sein 15. Ainsi, la décision peut être fondée sur la préférence de la femme, même si dans certaines conditions énumérées ci-dessous, la mastectomie serait plus indiquée (preuves de niveau IV). Raisons spéciales justifiant le recours à la mastectomie La mastectomie devrait être envisagée en présence de l un ou l autre des facteurs suivants : a) des facteurs qui accroissent le risque de récidive locale comme les calcifications malignes disséminées visibles à la mammographie, la plurifocalité ou l incapacité d obtenir des marges de tissu sain; b) une incapacité physique qui empêche la patiente de s allonger ou de placer le bras en abduction; Tableau 1 : Sommaire des taux de survie et de récidive obtenus dans des études prospectives randomisées comparant la mastectomie et la chirurgie mammaire conservatrice Auteurs de l étude Interventions N o de patientes Suivi; années Survie; % Survie sans maladie; % Récidive locale; % Veronesi et al (Milan), CMC + RT MR ,3 2,3 Fisher et al (NSABP), CMC 636 CMC + RT MR CMC + RT 430 MR 429 Blichert-Toft et al (Danemark), van Dongen et al (EORTC), CMC + RT MR Jacobson et al (NCI), 1995 CMC + RT MR Arriagada et al (Institut Gustave-Roussy), 1996 CMC + RT MR NSABP = National Surgical Adjuvant Breast Project, NCI = National Cancer Institute, EORTC = European Organization for the Research and Treatment of Cancer, CMC = chirurgie mammaire conservatrice, RT = radiothérapie, MR = mastectomie radicale SF20

4 Mastectomie ou tumorectomie? c) des contre-indications absolues à la radiothérapie, comme la grossesse, une irradiation antérieure du sein, ou des contre-indications relatives, comme le lupus érythémateux disséminé ou la sclérodermie; d) une tumeur très volumineuse par rapport à la taille du sein; e) la préférence nette pour la mastectomie exprimée par la patiente. Risque accru de récidive locale La mastectomie est habituellement nécessaire en présence de foyers de calcifications de type malin disséminés dans l ensemble du tissu mammaire 14 et visibles à la mammographie, de tumeurs primitives multiples 16 ou lorsqu on est incapable d obtenir des pièces opératoires présentant des marges indemnes, même après réexérèse (preuves de niveau IV). Des marges présentant un envahissement macroscopique sont associées à des taux accrus d échec local (preuves de niveau III), et leur découverte commande une réexérèse ou une mastectomie. Dans les cas où l envahissement des marges est microscopique, le risque de récidive est moins évident 17. Plusieurs séries étudiées par Solin et ses collègues n ont permis d observer aucune augmentation des taux de récidive en présence de marges microscopiquement envahies, mais les avis sont partagés quant à la décision à prendre en pareille situation 1. La taille de la tumeur était fortement corrélée au risque de récidive dans certaines études, mais non dans toutes 1,5, Certains auteurs ont indiqué que des caractéristiques microscopiques, comme un grade nucléaire élevé ou la présence d une extension intracanalaire importante (EIC), sont liés à un risque accru de récidive locale (preuves de niveau III) et que ces prédicteurs histopathologiques de récidive locale peuvent être utilisés pour la sélection des patientes qui devraient d emblée faire l objet d une mastectomie 1,17,19, Les carcinomes canalaires in situ font l objet d un autre guide (guide n o 5). Il reste cependant que la plupart des données qui lient l EIC à la récidive locale proviennent de séries de cas dans lesquelles les marges n avaient pas fait l objet d une évaluation ni d un contrôle rigoureux 24,2. Dans des séries où les marges étaient bien contrôlées, il a été établi que l EIC n était pas un facteur prédictif de récidive locale 9,22,23,29,30. En fait, il semble que l EIC permet de prédire des marges positives 31. Schnitt et ses collègues 32 ont déterminé que même en présence d EIC, chez les patientes dont les marges étaient saines ou ne contenaient que des foyers positifs, la CMC standard associée à la radiothérapie permettait d obtenir un taux de récidive locale comparable à celui qui a été observé chez les patientes sans EIC (preuves de niveau III). Il a également été signalé que la quadrantectomie, qui est une intervention intermédiaire entre la mastectomie totale et la tumorectomie, permet un meilleur contrôle local que la tumorectomie, ce qui donne à penser que l exérèse locale plus large améliore la probabilité d obtenir des marges saines 33. Ainsi, dans la mesure où l exérèse complète de la tumeur est assurée et que l on peut obtenir des marges saines, l existence des facteurs de risque histopathologiques susmentionnés ne devrait pas influer sur le choix de l opération. Contre-indications à la radiothérapie En l absence de contre-indications, la radiothérapie devrait être le traitement d appoint standard chez les femmes ayant subi une CMC. Dans l étude NSABP de la CMC par opposition à la mastectomie, au terme d un suivi de douze ans, les taux cumulatifs de récidive s établissaient à 10 % et 35 % pour la CMC avec et sans radiothérapie, respectivement (preuves de niveau I) 4. La femme peut toutefois être atteinte de certaines incapacités physiques qui l empêchent de s allonger, de placer le bras en abduction à 90 ou de mettre la main sur le front. Il peut également exister des contre-indications à la radiothérapie, comme la grossesse ou une irradiation antérieure du sein, ou des contre-indications relatives, comme des antécédents de lupus érythémateux disséminé ou de sclérodermie (voir le guide n o 6). En présence de ces facteurs, il faut informer les femmes du risque accru de récidive locale si elle ne reçoivent pas de radiothérapie et de la possibilité d éviter ce risque en optant pour la mastectomie. Tumeurs volumineuses Du point de vue esthétique, les résultats de la CMC dépendent de la proportion du sein qui est enlevée et non du volume absolu de tissu excisé. Il peut arriver rarement qu une tumeur soit trop volumineuse par rapport au volume du sein pour obtenir un résultat esthétiquement acceptable avec la CMC, auquel cas la mastectomie devrait être recommandée. Les facteurs suivants ne sont pas des contre-indications à la CMC : une tumeur centrale, un envahissement des ganglions axillaires ou la présence de prothèses mammaires. Tumeurs centrales Les tumeurs centrales ont le même pronostic que les tumeurs latérales (preuves de niveau III) et ne sont pas des contre-indications à la CMC 34. Elles doivent être excisées de la même façon que les tumeurs situées à la périphérie du sein. Il peut être nécessaire d enlever une partie ou la totalité du mamelon ou de l aréole, mais il importe d exciser la tumeur sans égard au résultat esthétique. L obtention de marges saines devrait être l objectif premier de la CMC. Après une telle intervention, la forme, la sensation ainsi que le profil du sein demeurent malgré tout bien supérieurs à ceux d un sein reconstruit. Il est possible de reconstruire le mamelon si la femme le souhaite (preuves de niveau IV). Envahissement des ganglions lymphatiques On n a observé aucune différence sur le plan de la survie chez les femmes ayant subi une mastectomie, une CMC ou une CMC associée à la radiothérapie selon que les ganglions lymphatiques étaient envahis ou non (preuves de niveau I) 4. SF21

5 Le Comité directeur Implants mammaires La présence d une prothèse mammaire ne constitue pas une contre-indication à une CMC, en autant que l on puisse réséquer la tumeur en gardant des marges saines sans endommager la prothèse. La prothèse ne constitue pas non plus une contre-indication à une radiothérapie subséquente 35, mais le risque d une réaction fibrotique autour de la prothèse est probablement augmenté par la radiothérapie (preuves de niveau IV) 36. Choix éclairé Avant de choisir entre la CMC et la mastectomie, le médecin doit présenter à la patiente des informations complètes et objectives quant aux avantages et aux inconvénients des deux interventions. L image corporelle est moins perturbée après une CMC qu à la suite d une mastectomie 37 39, et les conséquences sur la vie sexuelle sont en général moins importantes 37,39. Rien n indique cependant que les femmes éprouvent moins de troubles psychologiques ou que la qualité de vie générale soit meilleure après une CMC qu après une mastectomie Dans une étude prospective non randomisée réalisée en Angleterre auprès de 269 femmes atteintes d un cancer du sein de stade I ou II, 65 % des répondantes ont indiqué que leur principale crainte était liée au fait d avoir un cancer et non de perdre un sein. Un an après la chirurgie, on n a observé aucune différence entre les deux groupes (CMC ou mastectomie) dans le nombre de femmes anxieuses ou dépressives (preuves de niveau III). Les patientes traitées par un chirurgien qui leur avait offert un choix étaient moins sujettes à la dépression que celles qui n avaient pas eu d option (p = 0,06) 42. Dans cette dernière étude, on ne sait pas si le résultat observé était imputable au fait que la patiente puisse exercer un choix ou qu elle considère le chirurgien plus sympathique à son sort parce qu il lui offrait ce choix. L influence de la communication du médecin sur la décision de la patiente de même que sur son adaptation psychologique est de plus en plus reconnue 43,44. Des chercheurs ont montré l existence d une corrélation entre l adaptation psychologique six mois après la chirurgie et la perception du comportement du médecin lors de la communication du diagnostic de cancer 44. La discussion de ces questions avec la patiente revêt donc une importance capitale. Il pourrait être utile de demander à un autre membre de la famille d assister à la rencontre et de fournir à la patiente un schéma ou un résumé écrit des avantages et des inconvénients des différentes options qu elle pourra examiner à tête reposée. (À noter qu il existe un résumé moins technique des présents guides qui pourrait être utile pour amorcer cette discussion 45.) En général, la patiente n est pas en mesure de prendre une décision éclairée après une seule rencontre. Il importe de lui laisser le temps nécessaire pour digérer l information et de l inviter à revenir si elle souhaite discuter encore de son cas. Afin de dissiper les craintes inutiles, il faut lui expliquer que prendre une ou deux semaines pour réfléchir ne compromettra pas ses chances de guérison compte tenu du fait que la tumeur était peut-être présente au stade pré-clinique depuis plusieurs mois ou années (preuves de niveau V). Des études ont démontré que dans de telles discussions le chirurgien peut avoir tendance à faire valoir davantage l option qu il privilégie 42,46,47. S il est parfois important de faire une recommandation spécifique à la patiente, la présentation des données à l appui de cette recommandation doit être objective, nuancée et aussi détaillée que le souhaite la patiente. Technique chirurgicale L enseignement des techniques de CMC est relativement récent. Les connaissances acquises par les chirurgiens qui ont pris part aux premiers essais cliniques ont été développées dans le cadre d ateliers et de conférences de concertation sur ces techniques chirurgicales. Les considérations chirurgicales clés exposées ci-après ont reçu l aval de chirurgiens ayant de l expérience dans le domaine (preuves de niveau IV) 4. Lorsqu on effectue une biopsie-exérèse, même si l on croit que la probabilité d un cancer est faible, il faut pratiquer une tumorectomie en effectuant une exérèse locale élargie de la tumeur intacte entourée d une marge de tissu sain (déterminé par palpation et inspection visuelle). Un grand nombre de ces tumeurs peuvent d emblée être excisées convenablement avec des marges saines, et une seconde chirurgie n est habituellement pas nécessaire. Lorsque tel n est pas le cas et qu une biopsie se révèle positive par la suite, il faudra pratiquer une nouvelle intervention pour exciser la tumeur ou le lit tumoral et réévaluer les marges. Dans ce cas, la cavité se remplira de sang et de sérum, ce qui entraînera une décoloration des tissus sains adjacents et une induration réactionnelle, de sorte que l excision subséquente sera plus difficile et l évaluation pathologique, moins précise. Le geste chirurgical doit alors mettre en balance l impératif premier de retirer complètement la tumeur et l objectif secondaire d obtenir le meilleur résultat esthétique possible. L excision d une quantité excessive de tissu mammaire, comme dans la quadrantectomie, est associée à un taux inférieur de récidive locale mais aussi à un résultat esthétique moins satisfaisant. Elle ne présente aucun avantage en ce qui concerne la prévention des métastases ou le décès dû au cancer 14. Une marge est dite saine lorsqu elle ne contient aucune cellule cancéreuse au niveau de la coupe à l examen microscopique. Dans les résultats de l essai clinique du NSABP cités antérieurement, on a obtenu des marges saines sans qu aucune largeur minimale ne soit requise. Lors de l intervention, il est habituellement possible de repérer les limites de la tumeur à l inspection directe. Des coupes congelées peuvent se révéler utiles pour l évaluation initiale d une ou deux zones douteuses, mais l analyse détaillée nécessaire pour effectuer une bonne évaluation des marges ne peut être réalisée au moyen des coupes congelées. L orientation de la pièce opératoire dans le sein doit être indiquée au pathologiste par des sutures de repérage ou des attaches perméables aux rayons X. L excision de peau n est SF22

6 Mastectomie ou tumorectomie? nécessaire que si la tumeur se trouve immédiatement sous le derme. Le pathologiste doit utiliser les techniques établies pour colorer et évaluer les marges. Il y a lieu de respecter les recommandations suivantes pour obtenir les résultats cliniques et esthétiques optimaux : a) les marges positives doivent être réexcisées; b) il y a lieu de faire des incisions distinctes pour l exérèse de la tumeur primitive et l évidement ganglionnaire axillaire, à moins que le foyer tumoral ne se trouve à proximité de l aisselle; c) il ne faut pas recourir aux incisions radiées sauf dans le cas d incisions médiales ou latérales au mamelon; d) les drains et les sutures de rapprochement ne devraient pas être utilisés dans le parenchyme mammaire. Les marges positives doivent être réexcisées Lorsque le rapport final du pathologiste révèle un envahissement insoupçonné des marges, le chirurgien doit reprendre l incision originale et exciser quelques millimètres supplémentaires de tissus des marges suspectes. Il est possible de déroger à cette règle lorsque l envahissement est microscopique, qu une autre intervention donnerait un résultat beaucoup moins satisfaisant sur le plan esthétique et que la patiente comprend bien que le risque de récidive locale s en trouve accru. Comme nous l avons déjà souligné, une atteinte persistante des marges après une recoupe devrait faire envisager la mastectomie. Il y a lieu de faire des incisions distinctes pour l exérèse de la tumeur primitive et l évidement ganglionnaire axillaire, à moins que le foyer tumoral ne se trouve à proximité de l aisselle L incision pratiquée pour la tumorectomie devrait se trouver immédiatement au-dessus de la lésion. La tunnélisation à partir d une incision périaréolaire jusqu à une lésion périphérique risque d entraîner l excision incomplète de la tumeur et devrait donc être évitée. Une seule incision qui est prolongée jusqu à la région axillaire produira des cicatrices déformées et contractées. En général, les incisions ne doivent pas se prolonger au-delà du champ radiothérapique (du sternum à la ligne médiane de l aisselle). Il ne faut pas recourir aux incisions radiées sauf dans le cas d incisions médiales ou latérales au mamelon Les tumeurs rétroaréolaires doivent être excisées au moyen d incisions périaréolaires. Il faut éviter la tunnélisation. Dans les quadrants supérieurs ou inférieurs du sein, les incisions radiées donnent de mauvais résultats esthétiques et il est préférable de pratiquer des incisions transversales. Les drains et les sutures de rapprochement ne devraient pas être utilisés dans le parenchyme mammaire Lorsqu on n utilise ni drains ni sutures de rapprochement, la cavité se remplit d éléments physiologiques qui permettent la guérison de la plaie et, avec le temps, la consistance du sein devient impossible à distinguer de celle du tissu normal. Collaborateurs Auteur de la version initiale : Richard G. Margolese, MD, Hôpital général juif et Université McGill, Montréal Comité de rédaction : Marie-Dominique Beaulieu, MD, Centre hospitalier de l Université de Montréal, Montréal; Judy S. Caines, MD, Université Dalhousie, Halifax; Francoise Bouchard, MD, Santé Canada, Ottawa; Ivo A. Olivotto, MD, British Columbia Cancer Agency Vancouver Cancer Centre, Vancouver; Maureen C. Nolan, MD, Queen Elizabeth II Health Sciences Centre Victoria Site, Halifax; S. Kishore Thain, MD, Université Memorial de Terre-Neuve, St. John s; Mark N. Levine, MD, Université McMaster, Hamilton (Ont.); W. Phillip Mickelson, MD, Santé Canada, Ottawa; Maurice McGregor, MD (président), Hôpital Royal Victoria, Montréal Lecteurs principaux : D rs H.R. Shibata et R.H. Wilkinson Lecteurs secondaires : D rs A.L. Agranovich, D.S. Ahmed, R.M. Baird, N. Craven et J.C. Dort, M me N. Grainger, D rs S.M. Leaghey et L. Lohfeld, M me E. Nolan et D rs B.D. Norris, P.M. Rebbeck, J. Richard- Chesnay, C.A. Sawka, K. Shaw et P. Smith Références 1. Arriagada R, Lê MG, Rochard F, Contesso G. Conservative treatment versus mastectomy in early breast cancer: Patterns of failure with 15 years of follow-up data. J Clin Oncol 1996;14: Blichert-Toft M, Rose C, Andersen JA, Overgaard M, Axelsson GK, Andersen KW, et al. Danish randomized trial comparing breast conservation therapy with mastectomy: six years of life-table analysis. Danish Breast Cancer Cooperative Group. J Natl Cancer Inst Monogr 1992;11: Fisher B, Redmond C, Poisson R, Margolese R, Wolmark N, Wickerham L, et al. 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