Quelques éléments pour discriminer les tachycardies supra-ventriculaires. JC Deharo - L Koutbi-Franceschi CHU Marseille Hôpital La Timone

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1 Quelques éléments pour discriminer les tachycardies supra-ventriculaires JC Deharo - L Koutbi-Franceschi CHU Marseille Hôpital La Timone

2 TRIN TA TRVA

3 TRVA Tachycardie Orthodromique Réentrante Circuit: A-NAV-V +++ Activation SEQUENTIELLE

4 TRIN Sinusal Circuit: NAV Activation SIMULTANEE 90% Slow-Fast Fast-Slow Slow-Slow

5 ❶ Analyse du démarrage de la tachycardie Démarrage par ESA associée avec un allongement brutal du PR ou AH réentrée (TRIN+++) Démarrage inopiné sans ES ou saut de conduction TA ou TRVA avec VA conduction lente Onde P initiatrice : Similaire à celle de la tachycardie : TA Différente de celle de la tachycardie : TRIN et TRVA

6 TA AUTOMATIQUE Morphologie de P initiatrice = P en tachy +++

7 ❷ Arrêt de la tachycardie o TRIN, TRVA o Tachycardie atriale o Nodale-dépendante o Nodale-indépendante o Bloc orthodromique dans le NAV (VL) [ou VA, plus rarement] A dernier +++ o Arrêt tachy = absence de A V dernier Rarement, V dernier (bloc VA)

8 TRIN SP FP

9 TRVA

10 ❸ ANALYSE DES VARIATIONS DU CYCLE EN TACHYCARDIE : observées dans 70% des cas Tachycardie «nodales dépendantes» (TRIN et TRVA) Relation entre le A et le V Variation du cycle dans la voie lente +++ Slow-Fast Fast-Slow V A V A A V A V V A V A TRIN typique VA fixe (VR) ΔVV précède ΔAA TRIN atypique AV fixe (VR) ΔAA précède ΔVV VA VA fixe (AP) ΔVV précède ΔAA

11 ❸ ANALYSE DES VARIATIONS DU CYCLE EN TACHYCARDIE : observé dans 70% des cas TA («nodale indépendante») Pas de relation systématique entre le A et le V Variations de cycle EXCLUSIVEMENT fonction du foyer atrial PUIS conduction au V modulée par le NAV AA variable A V A V A V AA fixe A V A V A V AA variable : ΔAA précède ΔVV AA fixe, VV peut être variable

12 VARIATIONS DE CYCLE: Bloc de branche ralentisseur

13 BB non ralentisseur en tachycardie: non spécifique d un mécanisme (TRIN, TRVA) Prolongation de l intervalle VA > 35 ms: VA latérale < 25 ms: VA septale V surface A endo la plus précoce

14 ❹ INTERVALLE VA EN TACHYCARDIE Début QRS surface - Activité atriale la plus précoce VA < 70 ms exclut Voie Accessoire VA > 70 ms TRIN typique/ TRVA / TA à PR long

15 ❺ Conduction rétrograde? Conduction rétrograde NON TA très probable Conduction décrementielle? OUI (NODALE) Allongement progressif de VA His dépendante TRIN OUI (VA atypique) His indépendante TRVA atypique NON (VA) Intervalle VA fixe His Indépendante TRVA

16 ❻ Séquence d activation atriale (en tachy ou en stim VD) Latérale D Latérale G Excentrique: Exclut TRIN (si en tachy) TRVA (ou TA si en tachy) GAUCHE (SC distal) DROITE (OD)

17 ❻ Séquence d activation atriale Concentrique: A His première +/- SC prox TRIN VA PS D VA AS D

18 Quelques manœuvres discriminantes En RS Stimulation differentielle VD, SC Simulation para-hisienne En TACHY Entrainement de la tachy à partir du VD ESV

19 Quelques manœuvres discriminantes En RS Stimulation différentielle VD Simulation para-hisienne En TACHY Entrainement de la tachy à partir du VD ESV

20 Stimulation différentielle VD Identifie et localise une VA masquée par une conduction nodale rapide APEX BASE BASE+VA C Rétro NAV dépendante: intervalle VA apex < VA base C Rétro VA dépendante : intervalle VA base < VA apex

21 Voie rapide Voie lente Voie accessoire APEX BASE

22 Stimulation parahisienne Conduction rétrograde NAV ou Myocarde dépendante? EGM His +++ bonne qualité Sonde de stimulation VD para-hisienne: 1 à 2 cm en avant de la sonde du His Cycle de stimulation > 500 ms Sortie:10mA, Durée impulsion: 2-6 ms OAD

23 Stimulation parahisienne Conduction rétrograde NAV ou Myocarde dépendante? CAPTURE: Haute énergie, QRS fins, His avant EGM V local NON CAPTURE: Basse énergie, QRS large, His rétrograde après EGM V local OAD

24 En l absence de voie accessoire QRS large, Stim-A s allonge (50 ms) HA inchangé, Activation atriale inchangée

25 En présence d une voie accessoire

26 En présence d une voie accessoire Conduction rétrograde non His dépendante QRS large, Stim-A inchangé HA court, Activation atriale inchangée

27 fusion rétrograde CAPTURE: fusion VR et VA PS A Hisienne est simultanée avec A SC NON CAPTURE: Allongement Stim-A<35 ms (VA suspectée) Activation atriale modifiée

28 Quelques manœuvres discriminantes En RS Stimulation différentielle VD Simulation para-hisienne En TACHY Entrainement de la tachy à partir du VD ESV

29 Manifest entrainment Fusion Concealed entrainment Dans le circuit Concealed entrainment Zone «spectatrice» Deo, Berger JCE 2009

30 Entrainement TRVA Entrainement TRIN

31 1/ Séquence de retour TRIN Typique : REPONSE VAV Le 1 er élément de la réponse post-entrainement est la dernière oreillette entrainée

32 1/ Séquence de retour Tachycardie orthodromique sur VA: REPONSE VAV

33 1/ Séquence de retour TA: REPONSE VAAV

34 1/ Séquence de retour Si la stimulation VD capture l oreillette et que le retour est VAAV : T Atriale certaine Si la stimulation VD capture l oreillette et que le retour est VAV : TRIN ou TRVA Si la stimulation VD ne capture pas l oreillette (dissocie A et V) : TRVA exclue

35 2/ Entrainement des TR : Analyse du PPI En entrainant une TRVA par le Ventricule, on est relativement près du circuit PPI-TCL < 115 ms En entrainant une TRIN par le Ventricule, on est loin du circuit PPI-TCL > 115 ms

36 2/ Entrainement des TR : Analyse du PPI PPI TCL=191ms PPI TCL=96ms

37 4/ ESV en période réfractaire hisienne Avance A sans modifier la séquence activation : VA typique septale Retarde A sans modifier la séquence activation: VA décrementielle Bloc VA avec arrêt de la tachy: VA +++

38 4/ ESV en période réfractaire hisienne Préexcitation atriale de 43ms Sans modification de la séquence VA typique

39 4/ ESV en période réfractaire hisienne Post-excitation atriale de 43ms SANS modification de la séquence VA décrementielle

40 4/ ESV en période réfractaire hisienne ESV arrête la tachycardie sans capture atriale Exclut une TA ou TRIN

41 SEQUENCE ACTIVATION ATRIALE EXCENTRIQUE: CONCENTRIQUE TA Dissociation AV Entrainement V VAAV avec séq A modifiée PACING V Voie Acc Entrainement V VAV même séq A Intervalle VA < 70 ms Exclut la Voie Acc > 70 ms Toutes les TSV

42 SAA CONCENTRIQUE + Intervalle VA < 70 ms TA ou TRIN Typique Pacing V Entrainement V Réponse VAV TRIN Réponse VAAV TA DISSOCIATION AV + Jump reproductible? Démarrage/ Arrêt TACHY Variation cycle VA fixe TA AA fixe, VV variable (TA)

43 SAA CONCENTRIQUE + Intervalle VA > 70 ms Conduction rétrograde? DECREMENTIELLE NON DECREMENTIELLE Pacing V+ Voie Acc VAV: TRIN, Voie acc VAAV: TA PPI- TCL > 115 ms: TRIN < 115 ms: VA (sauf VA gauche) SA- VA Stim parahissienne Stim base/apex ESV His-réfractaire BB ralentisseur >85ms: TRIN <85ms: VA

44 A1

45 A2 V surface A endo la plus précoce

46 C1

47 C2

48 B1

49 B2

50

51 En présence d une voie accessoire

52 Stim Apex

53 Stim Base

54 Stimulation differentielle VD Identifier et localiser une VA masquée par une conduction nodale rapide APEX BASE BASE+VA NAV dépendante: intervalle VA apex < VA base VA dépendante : intervalle VA base < VA apex

55

56 PPI TCL 115 ms

57 500ms-330ms

58 500ms-320ms

59

60

61 ESV en période réfractaire du His

62

63

64 Stim A VA 85 ms

65 PPI TCL 115 ms