ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 HOPITAL PRIVE DE MARNE LA VALLEE

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 HOPITAL PRIVE DE MARNE LA VALLEE 33 rue leon menu BRY SUR MARNE DÉCEMBRE 2015

2 SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE HOPITAL PRIVE DE MARNE LA VALLEE / / DÉCEMBRE

3 PREAMBULE HOPITAL PRIVE DE MARNE LA VALLEE / / DÉCEMBRE

4 L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Scope Santé Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. HOPITAL PRIVE DE MARNE LA VALLEE / / DÉCEMBRE

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. HOPITAL PRIVE DE MARNE LA VALLEE / / DÉCEMBRE

6 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT HOPITAL PRIVE DE MARNE LA VALLEE / / DÉCEMBRE

7 HOPITAL PRIVE DE MARNE LA VALLEE Adresse : 33 rue leon menu BRY SUR MARNE VAL DE MARNE Site internet: sante.fr/hopital-prive-de-marne-la- Statut : Privé Type d'établissement : Etablissement privé à but lucratif Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Court séjour Nombre de sites.: L'établissement n'est présent que sur un seul site. Activités principales.: Les activités principales d'hpmv sont : - l'orthopédie, - la stomatologie, - l'urologie, - la gynécologie obstétrique. Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: Différentes activités sont soumises à autorisation : - Médecine - Chirurgie - Obstétrique - Néonatologie - Ambulatoire - Dialyse / Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: - HPMV a conclu une convention obstétrico- pédiatrique avec l'hôpital St Camille en décembre Concernant les soins de suite une convention de coopération en vue de l'organisation d'un réseau de soins de suite a été conclue avec la clinique du Perreux en décembre 2001 et une avec le SSR de champigny sur marne et Montévrin en juin Le dispositif Prado effectif depuis février 2013, est matérialisé par une convention avec la Caisse Primaire d'assurance Maladie. - Concernant la réanimation adulte, HPMV a conclu une convention avec l'hôpital Saint Camille pour la réanimation, l'usc et HOPITAL PRIVE DE MARNE LA VALLEE / / DÉCEMBRE

8 Réorganisation de l'offre de soins l'usic le 28 avril 2009, réactualisée en 2014, et avec l'hôpital Privé de Marne Chantereine le 10 novembre Une convention de partenariat a été conclue avec la thumorothèque de l'institut Mutualiste de Montsouris en avril Une convention a été passée avec le laboratoire d'anatomopathologie foetale de l'hôpital Jean Verdier le 16 avril Une convention de délivrance de PSL a été conclue avec l'hôpital Henri Mondor en mai Une convention avec l'had de la Croix Saint Simon a été conclue le 9 novembre 2009 pour ce qui est du service d'hospitalisation à domicile - Une convention avec la maison de retraite les "JARDINS D'ASTREE" a été conclue le 09 juin HPMV dispose d'un partenariat avec les urgences des Hôpitaux du secteur : Montreuil, Montfermeil, Jossigny et Saint Camille - Pour ce qui est de prise en charge des patients en insuffisance rénale chronique traités par dialyse HPMV a conclu une convention de coopération avec l'hôpital Henri Mondor en avril 2005 et avec l'hôpital Saint Maurice le 24 mai HPMV entretient également des relations avec des établissements comme l'hôpital Montfermeil, l'hôpital Privé Armand Brillard et l'hôpital de la Seine Saint Denis pour le niveau IIA et IIB, ainsi que des relations avec les établissements de néonatologie comme le CHI de Créteil, l'hôpital Robert Debré et l'hôpital de Montreuil pour le niveau III. Regroupement/Fusion.: Une partie du personnel de la Francilienne a été intégré au sein d'hpmv en juillet Arrêt et fermeture d'activité.: / Création d'activités nouvelles ou reconversions.: Une néonatologie de niveau IIA a été ouverte le 05 janvier 2015, elle est composée de 6 berceaux et de 6 chambres kangourou. HOPITAL PRIVE DE MARNE LA VALLEE / / DÉCEMBRE

9 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE HOPITAL PRIVE DE MARNE LA VALLEE / / DÉCEMBRE

10 Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce la certification. 1. Les décisions par critères du manuel HOPITAL PRIVE DE MARNE LA VALLEE / / DÉCEMBRE

11 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées au sein du présent rapport en partie 7. Elles n'ont pas été validées par l'agence Régionale de Santé.L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche interface ES/HAS à la Haute Autorité de Santé. HOPITAL PRIVE DE MARNE LA VALLEE / / DÉCEMBRE

12 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. HOPITAL PRIVE DE MARNE LA VALLEE / / DÉCEMBRE

13 4.Suvi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité. HOPITAL PRIVE DE MARNE LA VALLEE / / DÉCEMBRE

14 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES HOPITAL PRIVE DE MARNE LA VALLEE / / DÉCEMBRE

15 CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT HOPITAL PRIVE DE MARNE LA VALLEE / / DÉCEMBRE

16 PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT HOPITAL PRIVE DE MARNE LA VALLEE / / DÉCEMBRE

17 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a bis - Court Séjour Prise en charge médicamenteuse du patient Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. Oui Un manuel qualité sur la prise en charge médicamenteuse est en place depuis janvier Le logiciel informatique du dossier patient permet l'utilisation d'un support unique de «Prescriptionadministration». Des supports de prescription spécifiques sont à la disposition des praticiens pour quelques produits médicamenteux tels les stupéfiants. Les prescriptions informatisées sont en place dans l'ensemble des services de soins. Un travail a été mené sur la prescription, médicamenteuse chez la personne âgée, aboutissant à la rédaction d'un guide «Prescrire chez le sujet âgé» validé en mars L'établissement a formalisé les règles de prescription notamment pour les médicaments à risque. Une procédure médicament à haut risque à été rédigée, celle ci détaille les règles de prescription pour les médicaments à risques. HOPITAL PRIVE DE MARNE LA VALLEE / / DÉCEMBRE

18 La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. Oui La gestion du traitement du patient est formalisée dans la procédure «Traitement personnel du patient», validée en février Si le patient arrive en hospitalisation avec son traitement personnel, ses médicaments sont retirés, placés dans un container ouvert, identifiés et mis en sécurité dans le poste de soin fermé à clé. Ils sont restitués au patient à sa sortie ou à sa famille dès que possible. La prescription du traitement du patient est effectuée à l'entrée du patient, par le biais des médecins des unités et dans les services de chirurgie par les anesthésistes. Le traitement de sortie est tracé dans le courrier de sortie du patient, et tient compte du traitement dont disposait le patient avant son hospitalisation. En cas de molécules à prescriptions plus exceptionnelles, une armoire à besoins urgents est accessible à la pharmacie par les infirmiers, selon une procédure validée et affichée en pharmacie. En dehors des heures ouvrables de la PUI et en cas de nécessité, le pharmacien est appelé par l'administrateur de garde. Le pharmacien se déplace, cette situation est rare, car les dotations de réserve sont rééquilibrées le vendredi pour le week-end. Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies. En grande partie Les conditions assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments est définie. La sécurisation du circuit : délivrance à la PUI, transport sécurisé, stockage dans les unités de soins des médicaments et DMI est effective. Certains produits stupéfiants et produits nécessitant le respect de la chaîne du froid sont acheminés dans des conditions de sécurité renforcée. Néanmoins, les réfrigérateurs des unités de soins possèdent des sondes de température avec des relevés réguliers, mais non reliés à une centrale d'alarme. L'analyse pharmaceutique est effectuée de façon régulière et systématique pour les autres services. Une analyse plus approfondie est réalisée sur les prescriptions du service de médecine en raison de l'âge souvent avancé des patients polypathologiques. Le pharmacien émet régulièrement des avis pharmaceutiques sur certaines prescriptions, HOPITAL PRIVE DE MARNE LA VALLEE / / DÉCEMBRE

19 accessibles aux praticiens et aux infirmières également. En grande partie Les règles d'administration des médicaments sont définies, et la traçabilité de l'acte est organisée. Oui Les règles d'administration des médicaments sont définies dans le manuel, et la traçabilité de l'administration est organisée. Le matériel d'administration des médicaments est standardisé et sécurisé. Les règles d'administration des médicaments et des médicaments à risques ont été formalisées,différentes procédures ont été mises en place: la procédure de recommandations de bonnes pratiques de préparation et d'administration des médicaments, la procédure administration de l'insuline, la procédure administration du chlorure de potassium et la procédure les médicaments à hauts risques. Ces procédures ont été diffusées aux cadres des services et de façon descendante au personnel de l'établissement, elle sont accessibles à tous via l'intranet de l'établissement. Un personnel est dédié à la gestion des médicaments en PUI et à la préparation des piluliers. Dans les unités de soins, ce sont les infirmières qui organisent le rangement dans les armoires à pharmacie. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les règles de prescription sont mises en œuvre. Oui Compte tenu de la valeur du critère «Rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l'hospitalisation» de l'indicateur «Tenue du dossier» et de sa valeur de 91 % pour la campagne de recueil Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. En grande partie Depuis la mise en place du dossier de soins informatisé, le pharmacien procède à l'analyse pharmaceutique de toutes les prescriptions médicamenteuses des services. La délivrance nominative est effective pour la majorité des patients, mais reste globale pour certains médicaments tels les solutés. Le service de soins ambulatoire n'est pas encore en dispensation nominative. HOPITAL PRIVE DE MARNE LA VALLEE / / DÉCEMBRE

20 Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). NA Au vu des pratiques de l'établissement, ce critère est non applicable. Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. En grande partie L'information des patients sur le bon usage des médicaments est réalisée oralement par les praticiens, les infirmières, voire la diététicienne. Ces informations peuvent s'accompagner de la remise d'une plaquette ou d'un document spécifique. Ces médicaments ciblés sont les anticoagulants et les antidiabétiques dont l'insuline. Les professionnels de santé (praticiens,infirmières, diététicienne) ont été sensibilisés à tracer l'information donnée sur le bon usage des médicaments(antidiabétiques et anticoagulants) dans le dossier patient. L'information du patient sur les antidiabétiques est désormais tracée dans la grande majorité des cas dans le dossier patient. Un audit a été réalisé août 2015: sur 30 dossiers, pour 77% (23/30 dossiers) des dossiers audités, la trace de l information donnée au patient sur les antidiabétiques a été retrouvée. Sur les 23% des dossiers audités pour lesquels la trace de l information n a pas été retrouvée, 10% n'ont pas pu recevoir d éducation en raison de l état de santé du patient(patient schizophrène, dément.). La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. Oui La traçabilité de l'administration des médicaments est réalisée par les infirmièrs en temps réel dans le dossier de soins informatisé. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l'administration. Oui À la demande de l'établissement, le siège du groupe a réalisé plusieurs audits sur le circuit du médicament, à périodicité semestrielle. Ces évaluations successives ont permis aux acteurs d'élaborer un plan d'actions d'amélioration et de mettre en place plusieurs actions concrètes. Ainsi le service pharmacie bénéficie depuis peu HOPITAL PRIVE DE MARNE LA VALLEE / / DÉCEMBRE

21 Oui d'une nouvelle armoire sécurisée à besoins urgents, d'un réfrigérateur spécifique, etc. Des audits sont régulièrement menés par les pharmaciens et les préparatrices sur la tenue des armoires ou des chariots d'urgence. Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises en œuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). En grande partie Des actions, visant le bon usage des médicaments, ont été engagées par le biais de deux EPP de pertinence : - La pertinence des prescriptions des EPO en dialyse. - La pertinence de l'utilisation des anticoagulants. Toutes deux ont été débutées en Elle sont été réévaluées en 2014 et sont actuellement en étape 4. HOPITAL PRIVE DE MARNE LA VALLEE / / DÉCEMBRE

22 SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE HOPITAL PRIVE DE MARNE LA VALLEE / / DÉCEMBRE

23 Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance Visite initiale du 10/06/2014 au 13/06/2014 Certification avec recommandations rapport de suivi et/ou plan d'action Rapport de suivi AOÛT 2015 Certification sans recommandation / / 6 20.a bis (Prise en charge médicamenteuse du patient) - Court Séjour Visite initiale Recommandation Rapport de suivi Décision levée HOPITAL PRIVE DE MARNE LA VALLEE / / DÉCEMBRE