Chirurgie endoscopique du canal carpien

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1 46 Fontes 26/12/07 9:29 Page 1 Chirurgie endoscopique du canal carpien D. Fontes, P. Roure Environ interventions du canal carpien sont pratiquées par an en France. Entre 0,1 % et 1 % de la population générale développera un syndrome du canal carpien. Le développement de cette pathologie est multifactoriel : meilleure connaissance et diagnostic de cette pathologie, allongement de l espérance de vie, facteurs professionnels et socio-économiques. Notions historiques Période classique James Paget réalise en 1854 la première décompression du nerf médian au cours d une fracture. Sir James Learmonth réalise en 1933 la première description de la section du ligament transverse du carpe. Georges Phalen publie en cas en 17 ans avec beaucoup de complications. Développement des techniques endoscopiques En 1987, Okutsu développe un système à une voie d abord au moyen d un tube plastique translucide fait main single portal (jamais commercialisé). En 1989, James Chow développe un système à double voie d abord. En 1991 John Agee développe un système à une seule voie (3M Co. puis MicroAire Co.). En 1993 apparaît la technique à une seule voie de Menon (Linvatec). Principe du traitement chirurgical Le principe du traitement chirurgical est la décompression du nerf médian en sectionnant le rétinaculum des fléchisseurs (fig. 1). Quelle que soit la technique, la préparation locale doit répondre aux normes de détersion et de préparation de la chirurgie orthopédique. En l absence de contre-indication, une hospitalisation ambulatoire est la règle. L intervention peut être menée sous anesthésie locale pure pour la technique ouverte ou miniopen. En revanche, ce type d anesthésie n est pas recommandé pour une neurolyse endoscopique, en raison de l infiltration tissulaire qu elle occasionne, ainsi que la modification des repères anatomiques. On préfère donc une anesthésie locorégionale et l utilisation d un garrot pneumatique. Il existe schématiquement 3 techniques chirurgicales actuelles : 1) la chirurgie traditionnelle à ciel ouvert ; 2) les techniques Mini open ; et 3) les interventions endoscopiques : 1

2 46 Fontes 26/12/07 9:29 Page 2 Cours Européen de Chirurgie de la Main Technique Chow (double voie), - Technique Agee (voie unique, incision axiale), - Technique Menon (voie unique incision parallèle à l optique). Technique à double voie de Chow Deux voies d abord sont nécessaires, l ouverture ligamentaire se faisant sur un même axe en va-et-vient. Le poignet est installé en hyperextension. Les repères anatomiques de la voie proximale sont situés 1 cm en dehors et proximalement par rapport au pisiforme. On réalise un court abord de 1 cm de long avec ouverture du ligament carpi volare. Le point d abord distal se situe sur la médiatrice de l angle tracé entre le 3 e espace interdigital et la tangente au pouce en abduction maximale (fig. 2). La technique originale Fig. 1 : Ouverture du rétinaculum des fléchisseurs, but de toutes les techniques. B 2 A Fig. 2 : Technique de Chow. A) Repérage du point distal. B) Matériel nécessaire.

3 46 Fontes 26/12/07 9:29 Page 3 Chirurgie endoscopique du canal carpien insiste sur le nécessaire contrôle du pédicule ulnaire, afin d éviter une introduction dans la loge de Guyon ainsi que la rétraction des tendons fléchisseurs. L ouverture du rétinaculum se fait par l utilisation de couteaux en va-et-vient sous contrôle optique permanent (fig. 3). Les suites opératoires habituelles sont les suivantes : disparition rapide des paresthésies, retour au travail entre 4 semaines et 2 mois, pas de travail en force avant le 1 er mois, récupération progressive de la force nécessitant parfois 6 mois, persistance de douleurs fréquentes dans la paume de la main. Fig. 3 : Ouverture du rétinaculum des fléchisseurs en co-axial et va-et-vient. 3

4 46 Fontes 26/12/07 9:29 Page 4 Cours Européen de Chirurgie de la Main 2008 Fig. 4 : Matériel nécessaire à la technique selon Agee (MicroAire Co). 4 Technique à simple voie d Agee Elle nécessite d utiliser un matériel spécifique (fig. 4) (pièce à main type pistolet, endoscope miniaturisé à source de lumière inversée par rapport aux endoscopes classiques, couteau à usage unique, minirugine et dilatateurs). L installation ne doit pas comporter d hyperextension excessive. Un court abord horizontal est réalisé dans un pli distal à cheval sur la saillie du long palmaire en débordant d un cm sur son versant ulnaire (fig. 5). Le ligament carpi volare, prolongeant le rétinaculum proximalement, est ouvert prudemment. On rugine, en extrabursal, la face profonde du rétinaculum des fléchisseurs, en cherchant la sensation caractéristique d accrochage des fibres transversales. Le canal carpien est dilaté aux bougies. L hamulus de l hamatum est repéré en se dirigeant vers la base du 4 e doigt. Le couteau, solidarisé au pistolet, est introduit et le rétinaculum est sectionné de distal en proximal sous contrôle visuel permanent, en s assurant de l ouverture parallèle du rétinaculum qui doit s écarter de la largeur de l ancillaire sans laisser une pointe distale en V. On vérifie l intérieur du canal carpien et l aspect du nerf médian. La fermeture est assurée par un Steristrip ou un point de suture. Aucune immobilisation n est nécessaire. Les suites sont identiques à la technique précédente, sans laisser de douleurs cicatricielles palmaires.

5 46 Fontes 26/12/07 9:29 Page 5 Chirurgie endoscopique du canal carpien Fig. 5 : Différents temps de la technique à une voie d Agee (MicroAire Co). 5

6 46 Fontes 26/12/07 9:29 Page 6 Cours Européen de Chirurgie de la Main 2008 Fig. 6 : Technique de Menon ou dérivées. Complications des différentes techniques, comparées à celles des techniques à ciel ouvert 6 Technique de Menon ou dérivés Elle consiste en l utilisation d une canule double permettant une introduction simultanée mais parallèle d une optique et d un couteau rétrograde (fig. 6). Les taux de complications sont très variables selon les séries mais, si l on se réfère à la méta-analyse parue en septembre 2006 dans Arthroscopy [4], il semble exister une différence significative entre techniques à ciel ouvert et techniques endoscopiques, à l avantage de ces dernières qui ne comportent que 0,19 % de complications (lésion nerveuse, tendineuse ou artérielle, infection), alors qu on trouve 0,49 % de complications de ce type pour la chirurgie ouverte avec une différence significative (p < 0,005 ; 2-tailed Fisher exact test). L argument d une prise de risque supplémentaire lors du choix pour une technique mini-invasive sous contrôle optique ne tient donc plus. Plusieurs types de complications de gravité variable peuvent être observés.

7 46 Fontes 26/12/07 9:29 Page 7 Chirurgie endoscopique du canal carpien Complications peropératoires Il peut s agir de : - Complications neurologiques : lésion du nerf médian (section partielle, voire totale), du rameau moteur thénarien (notamment dans sa variante intraligamentaire), des rameaux superficiels (surtout relatées dans la technique du mini-open ) ; - Complications vasculaires : lésion de l arcade palmaire superficielle ; - Complications tendineuses : lésion des tendons fléchisseurs ; - Problèmes techniques : pannes techniques pouvant compliquer, voire rendre impossible une technique endoscopique, obligeant ainsi à convertir l intervention en une technique autre. Complications postopératoires Il peut s agir de : - Ouverture incomplète du rétinaculum (mini-open ou endoscopie dans la phase d apprentissage) ; - Douleurs cicatricielles palmaires, névromes, cicatrices disgracieuses et adhérentes ; - Perte de force de poigne ; - Neuro-algodystrophie (taux moindre dans les techniques mini-invasives) ; - Cicatrices hypertrophiques, sources d adhérences profondes et de récurrences algiques (apanage des techniques ouvertes). Conséquences socio-économiques Il s agit de : - Reprise tardive du travail, dans le cadre de maladies professionnelles ; - Changements dans le style de vie personnelle et/ou professionnelle ; - Conséquences financières. Contre-indications aux techniques endoscopiques Contre-indications définitives Il s agit : - des variations anatomiques (nerfs, muscles ectopiques), mais parfois de découverte peropératoire, conduisant à convertir la technique par une autre voie ; - d un syndrome déficitaire aigu : thrombose de l artère centrale du nerf médian ; - de difficultés techniques : Si vous ne voyez pas, ne coupez pas! ; - de problèmes techniques, de courbe d apprentissage et de formation des chirurgiens juniors ; - de récidives d une autre technique quelle qu elle soit, en raison des adhérences et de la perte des rapports anatomiques normaux ; - d une raideur du poignet pour les techniques à 2 voies qui nécessitent une hyperextension. Contre-indications relatives Il s agit : - d une synovite rhumatismale ou métabolique (polyarthrite rhumatoïde, amylose, etc.) ; - de patient de très jeune âge : suspicion d une anomalie anatomique? Conclusion L ouverture complète du rétinaculum des fléchisseurs est le gold standard du traitement chirurgical du syndrome du canal carpien. L épineurotomie et la neurolyse associées n apportent rien au résultat final, de même que la libération spécifique du rameau thénarien. En cas de forme idiopathique, la synovectomie n est pas non plus déterminante. 7

8 46 Fontes 26/12/07 9:29 Page 8 Cours Européen de Chirurgie de la Main 2008 La fonction se normalise habituellement dans un délai de 3 mois après chirurgie endoscopique, alors que les activités de la vie courante ne sont pénalisées que très peu de temps (s alimenter, conduire). Le retour aux activités professionnelles se fait en moyenne vers la 3 e semaine avec les variations dues à la lourdeur du travail luimême et au régime de prise en charge. Les activités sportives manuelles sont reprises habituellement autour du deuxième mois. En fait, seule est sûre une technique que l on maîtrise parfaitement. L endoscopie nécessite une formation anatomique au travers d ateliers, mais elle se prête bien à l apprentissage technique de nos plus jeunes collègues grâce à la vidéochirurgie. Elle est d un intérêt certain pour le patient et comporte de réels avantages d ordre socio-économiques. RÉFÉRENCES 8 [1] AGEE J.M., MCCARROL H.R., TORTOSA R.D., BERRY D.A., SZABO R.M., PEIMER C.A Endoscopic release of carpal tunnel: a randomized prospective multicenter study.j Hand Surg 17A: [2] AGEE J.M., PEIMER C.A., PYREK J.D., WALSH W.E Endoscopic carpal tunnel release: a prospective study of complications and surgical experience. J Hand Surg 20A: [3] ARMSTRONG A.P., FLYNN J.R., DAVIES D.M Endoscopic carpal tunnel release: A review of 208 consecutive cases. J Hand Surg 22A: [4] BENSON L.S., BARE A.A., NAGLE D.J., HARDER V.S., WILLIAMS C.S., VISOTSKY J.L Complications of endoscopic and open carpal tunnel release arthroscopy. J Arthroscopy Rel Surg 22: 919 [5] BOECKSTYNS M.E., SORENSEN A.I Does endoscopic carpal tunnel release have a higher rate of complications than open carpal tunnel release? J Hand Surg 24: [6] BRIEF R., BRIEF L.P Endoscopic carpal tunnel release: report of 146 cases. Mt Sinai J Med 67: [7] BROWN M.G., KEYSER B., ROTHENBERG E.S Endoscopic carpal tunnel release. J Hand Surg 17A: [8] BROWN M.G., ROTHENBERG E.S., KEYSER B., WOLOSZYN T.T., WOLFORD A Results of 1236 endoscopic carpal tunnel release procedures using the Brown technique. Contemp Orthop 27: [9] BROWN R.A., GELBERMAN R.H., SELLER J.G. III Carpal tunnel release: a prospective, randomized assessment of open and endoscopic methods. J Bone Joint Surg 75A: [10] CHAISE F., BELLEMÈRE P. et al Return-towork interval and surgery for carpal tunnel syndrome. Results of a prospective series of 233 patients. J Hand Surg 29B: [11] CHOW J.C Endoscopic release of the carpal tunnel ligament: a new technique for carpal tunnel syndrome. Arthroscopy 5: [12] CHOW J.C Endoscopic release of carpal ligament for carpal tunnel syndrome: 22-month clinical result. Arthroscopy 6: [13] CSEUZ K.A.1966.Long-term results of operation for carpal tunnel syndrome. Mayo Clin Proc 41: [14] GIBBS K.E., RAND W., RUBY L.K Open vs. endoscopic carpal tunnel release. Orthopedics 19: [15] HALLOCK G.G., LUTZ D.A Prospective comparison of minimal incision open and two portal endoscopic carpal tunnel release. Plast Reconstr Surg 96: [16] JACOBSEN M.B., RAHME H A prospective, randomized study with an Independent observer comparing open carpal tunnel release with endoscopic carpal tunnel release. J Hand Surg 21B: [17] JIMENEZ D.F., GIBBS S.R., CLAPPER A.T Endoscopic treatment of carpal tunnel syndrome: a critical review. J Neurosurg 88: [18] JUGOVAC I., BURGLE N., MINOVIC V. et al Carpal tunnel release by limited palmar incision vs. traditional open technique: randomized controlled trial. Croat Med J 43: [19] KASDAN M.L Complications of endoscopic and open carpal tunnel release: Letter to the editor. J Hand Surg 25: 185.

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