C.CLIN-Ouest. Surveillance des infections nosocomiales en Réanimation. Nadine Garreau, Bernard Branger, C.CLIN-Ouest. Basse-Normandie.

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1 C.CLIN-Ouest Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales (Inter région Ouest) Basse-Normandie Centre Bretagne Pays de la Loire St Pierre et Miquelon Surveillance des infections nosocomiales en Réanimation Nadine Garreau, Bernard Branger, C.CLIN-Ouest

2 Surveillance en réanimation en 2, C.CLIN-Ouest OBJECTIFS 1. Connaître les différents taux d infection de l inter-région Ouest et pour chaque service (de manière confidentielle). 2. Décrire les taux d infection en fonction des paramètres reflétant l hétérogénéité des patients et l intensité de l exposition au risque. METHODES Les formats des données recueillies sur 13 services étaient : - format papier : 3 fichiers - format EPI-INFO : 8 fichiers - fichier Excel : 2 fichiers Certains fichiers transmis n étaient pas conformes au protocole, ce qui nécessite une recodification des informations, coûteux en temps et avec un risque quant au rendu des informations d origine. Les services sont présentés sous forme de codes. Chaque chef de service est averti de son code propre par courrier. 66

3 Surveillance en réanimation en 2, C.CLIN-Ouest QUESTIONNAIRE Patient 1- Code hôpital 2- Code d identification du patient 3- Date de naissance (dd mm yyyy) 4- Date d entrée (dd mm yyyy) 5- Date de sortie 6. Sexe : 1. homme 2. femme 7- Décès : 1.oui 2.non 8- Type de malade : 1.médical 2. réa. chir. programmée 3. réa. chir. non programmée 4. trauma non opéré 9- Provenance : 1. domicile, voie publique 2. autre service du même établissement 3. autre établissement de santé 4. autre réanimation Facteurs de risques 1- IGS II 11- Omega total 12- Immuno-dépression : 1.oui 2.non 13- Durée totale d intubation trachéale ou de trachéotomie jours 14- Durée totale de cathétérisme veineux central jours (y compris Swann-Ganz) - Durée totale de sondage vésical jours 16- Le malade est-il porteur d une infections nosocomiale? 1.oui 2.non (infection pulmonaire, urinaire, bactériémie ou de KT apparue 48 heures après l admission) Si non arrêt du questionnaire. Si oui continuer page suivante. Infections nosocomiales pulmonaires, urinaires, bactériémiques, KT Infection 1, 2 et Site (1 seule réponse) : 1.pulmonaire 2.urinaire 3.bactériémie 4.cathéter 18- Germe1 R 19- Germe2 R 2- Germe3 R 21- Origine : 1.intubation/poumon 2. sonde urinaire/urine 3. KT 8. autres appareils ou gestes à risques 9. non connue 22- Date infection (dd mm yyyy) (au moins postérieure de 2 jours / date entrée) 67

4 Surveillance en réanimation en 2, C.CLIN-Ouest RESULTATS GLOBAUX SUR 3556 PATIENTS 3 74 fiches ont été examinées et ont été retenues pour des durées de séjour supérieures à 2 jours. A. Description des patients - Nombre de services : 13. Le nombre de patients par service est de 273 en moyenne, de 39 à 919. Figure 1 : Nombre de patients par service C o d e s e r v i c e Nombre de patients - Age des patients : âge moyen = 56 ans ± 19 (extrêmes : ans 99 ans). Figure 2 : Age des patients 3 2 % 1 24,2 19,1 14,5 14,4 7,9 9,3 6,1 3,7,3, Age en années (par 1) 68

5 Surveillance en réanimation en 2, C.CLIN-Ouest - Durée moyenne de séjour : elle a été calculée selon la méthode de l enquête, à savoir le premier jour compte pour 1 jour. La durée moyenne est de 1 jours ±.3 (médiane : 5 jours ; extrêmes : jours). Figure 3 : Durée de séjour des patients* 5 42,3 4 3 % ,8 11,2 6,1 3,6 2,5 6, Durée de séjour (par 5 jours) * la première tranche comprend le jour 3 et le jour 4 (puisque le jour 1 et 2 n ont été pas inclus) - Mois d hospitalisation Figure 4 : Répartition des hospitalisations par mois N o m b r e jan fev mar avr mai jui jul aou sep oct nov dec Mois - Décès : 555 soit.6 %. - Type de malades : médical (63.8 %), chirurgical traumatique ou non (23. %), traumatique non opéré (1.8 %), non communiqué (2.2 %). - Provenance : domicile ou voie publique (39.8 %), autre service du même établissement (27.6 %), autre établissement de santé (19.2 %), autre réanimation (5.3 %). 69

6 Surveillance en réanimation en 2, C.CLIN-Ouest - Score IGSII : score moyen = 37 ± 18 (médiane : 36 ; extrêmes : - 143). La figure 5 montre le score ICS II par tranche de 1 et de manière cumulative (ainsi, par exemple avec la flèche, un peu moins de 8 % % exactement - des patients ont un score IGS II inférieur à 5). * Le score IGSII correspond au score de gravité Figure 5 : Score IGSII IGS par Score OMEGA TOTAL * : score moyen = 14 ± 212 (médiane : 67 ; extrêmes : ). * Le score OMEGA TOAL est un score d activité thérapeutique Figure 6 : Score Oméga total 2 14, 14,4 11,4 17, % 1 5 7,7 6, 4,3 3,4 3,1 2,6 1, Score Omega total (par 2) 7

7 Surveillance en réanimation en 2, C.CLIN-Ouest - Exposition aux risques Intubations : 238 patients ont été intubés, soit 66.9 %. Pour 4 patients, la durée d intubation a été indiquée 999, nous avons exclu ces patients dans le calcul de la moyenne. Chez les patients intubés, la durée d intubation moyenne était de 8 jours ± 11.8 (médiane : 4 jours, extrêmes : 1 jour 171 jours). Plus des 2/3 des intubés étaient intubés pendant 7 jours ou moins (68.1 %). Cathéters veineux centraux : 78 patients ont eu un ou plusieurs cathéters veineux, soit 44.4 %. Pour 4 patients, la durée de maintien a été indiquée 999, nous avons exclu ces patients dans le calcul de la moyenne. Chez ces patients, la durée moyenne de maintien était de 11.8 jours ± 13 (médiane : 8 jours, extrêmes : 1 jour 171 jours) % d entre eux ont eu un KT pendant 7 jours ou moins. B. Infections nosocomiales Patients infectés : 45, soit 11.4 %; (IC à 95 % : 1.4 % %). Nombre d infections : 452, soit 1.1 infections par patient infecté ; taux : 12.5 %. Siège des infections : 285 pulmonaires (63. %), 93 bactériémies (2.6 %), 74 sur cathéters (16.4 %). Figure 7 : Incidence des infections nosocomiales par appareil (sur 3556 patients) Cathéters veineux 2, Bactériémies 2,6 Pulmonaires 8, % 71

8 Surveillance en réanimation en 2, C.CLIN-Ouest Densité d incidence La densité d incidence se calcule avec, au numérateur, le nombre d infections du site exploré, et, au dénominateur, le nombre de jours d exposition au risque jusqu au jour de l infection. - Pour 1 journées d intubation : 19.9 infections pulmonaires - Pour 1 journées de bactériémies : 7.9 infections urinaires - Pour 1 journées de cathéters veineux : 6.5 infections sur KT Germes : La codification des germes n était pas conforme au protocole, il a donc fallu regrouper les codes.cela donne donc : 635 germes pour 452 infections, soit 1.4 germes par infection - Anaerobies : soit 2.4 % des germes (7 Bacteroïdes sp, 5 Clostridium sp, 3 autres anaérobies), - BG - : 349 soit 55. % des germes (11 Acinetobacter sp., 1 Citrobacter sp., 52 Enterobacter sp., 73 Escherichia coli, 17 Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, 2 Proteus, 11 Pseudomonas aeruginosa, 8 Pseudomonas sp, 14 Serratia sp., 32 Hemophilus influenzae, 23 autres sp BG-), - BG + : 5 soit.8 % des germes - Cocci G + : 217 soit 34.2 % des germes (124 Staphylococcus aureus, 29 Staphylocoques coagulase négatif, 24 Enterocoques, 23 autres streptocoques, 14 pneumocoques, 3 autres CG+). Le taux de SARM est de 42.7%. - Autres bactéries : 2 soit.3 % - Levures, champignons : 26 soit 4.1 % des germes (17 Aspergillus sp., 9 autres). - Virus : 3 soit.47% des germes (3 autres virus). - Autres codes : 18 soit 2.8 % des germes (16 culture négative ou germes indéterminés, 2 culture non faite). Délai d apparition des infections : Elles apparaissent en moyenne 13.6 jours après l entrée dans le service jours pour les infections pulmonaires, jours pour les bactériémies, jours pour les infections sur cathéters 72

9 Surveillance en réanimation en 2, C.CLIN-Ouest Origine des infections : - Sur 285 infections pulmonaires, 228 sont d origine intubation/poumon soit 8% des infections pulmonaires sont d origine intubation/poumon. - Sur 74 bactériémies, 3 sont d origine intubation/poumon (4 %), 25 KT, 43 concernent d autres appareils ou gestes à risques (58.1 %) et 16 d origine inconnue (21.6 %). - Sur 93 infections sur cathéter, 39 sont d origine KT (41.9%). 73

10 Surveillance en réanimation en 2, C.CLIN-Ouest COMPARAISONS SELON LE SERVICE Les résultats de 13 services ont été colligés. Le code des services est toujours dans le même ordre. Les intervalles de confiance ne sont pas présentés pour ne pas alourdir les graphes. Pour les données quantitatives, les moyennes ont été choisies au lieu des médianes. Pour les pourcentages, les échelles des ordonnées commencent toutes à %, mais le maximum n est pas toujours 1 %. Seuls les résultats notables ont été présentés, ils sont donnés en pourcentage de la totalité des réponses. A. Expositions aux risques - Age moyen : de 49 ans à 67 ans - Décès : taux de 2 % à 23 % Figure : Taux de décès selon le service Durée moyenne de séjour : de 5.9 jours à 16.7 jours Figure : Durée moyenne de séjour par service 18 16, ,8 7,9 7, 5,9 6,7 8,7 12,4 12, 12, 1,5 9,5 6, Type de malades : taux de malades médicaux de % à 87 % 74

11 Surveillance en réanimation en 2, C.CLIN-Ouest Figure : Taux de malades médicaux selon le service IGSII : de 27 à 44 Figure : Score IGSII selon le service Oméga total : de 43 à 258. L établissement 176 a été exclu car le Score OMEGA n a pas été mentionné. Figure : Score OMEGA total selon le service Intubation : taux de malades intubés de 5 % à 89 % 75

12 Surveillance en réanimation en 2, C.CLIN-Ouest Figure : Taux de malades intubés selon le service KT veineux central : de 3 % à 81 % Figure : Taux de malades avec un KT selon le service Figure : Durée moyenne de jours de KT selon le service

13 Surveillance en réanimation en 2, C.CLIN-Ouest B. Taux de patients infectés nosocomiaux - 12 services sur les 13 étudiés ont eu des patients infectés avec des taux compris entre 2 % (sur 53) et 35 % (sur 43). Le service 79 présente un taux de. % de patient infecté, il n apparaît donc pas dans les figures ci-dessous. Figure : Taux de patients infectés selon le service Double échelle : nombre de sujets en barres en ordre décroissant (axe des ordonnées à gauche) et taux d infections nosocomiales en ligne (axe des ordonnées à droite) Nbre de sujets 919 Taux Noso Figure : Taux des patients infectés en ordre croissant (moyenne 11.4 %) 35 34, ,4 25, ,6 8,1 1,2 1,2 1,7 14,6,2 17,9 5 1,

14 Surveillance en réanimation en 2, C.CLIN-Ouest - Pneumopathies par service On présente des taux de pneumopathies (PN) sur le nombre de malades intubés (intub). Les données pour les 13 services sont les suivantes (avec des données fractionnaires en dernière ligne) : Tableau II : Pneumopathies selon le service en fonction du nombre de patients intubés Code hop PN/intub 4/45 43/49 14/37 25/235 1/11 /2 62/538 31/121 28/188 18/85 13/124 27/283 19/221 1/ x 1/11 1/11 1/3 1/9 1/ /9 1/4 1/7 1/5 1/9 1/1 1/12 Figure : Densité d incidence des pneumopathies selon le service (pour 1 journées d intubation) ,4 34,4 22,9 22,7 22,3 19,5 16,6 11,9 12,8 13,4 13,7, Bactériémies Tableau IV : Bactériémies selon le service en fonction du nombre de patients hospitalisés dans le service Code Inf 3/56 /919 4/43 7/358 /53 /39 /654 5/138 14/212 9/98 13/171 9/47 14/48 1/ x 1/18 1/61 1/11 1/ /28 1/ 1/11 1/13 1/45 1/29 Tableau V : Bactériémies selon le service en fonction du nombre de patients ayant un KT Code Inf 3/33 /383 4/35 7/138 /9 /1 /292 5/11 14/162 9/68 13/1 9/2 14/8 1/ x 1/11 1/25 1/9 1/ /22 1/12 1/7 1/9 1/17 1/6 78

15 Surveillance en réanimation en 2, C.CLIN-Ouest - Infections sur KT Tableau V : Infections sur KT selon le service en fonction du nombre de patients ayant un KT Code Inf/KT /33 1/383 5/35 8/138 /9 /1 21/292 6/11 3/162 3/68 7/1 5/2 6/8 1/ x -- 1/38 1/7 1/ /14 1/18 1/54 1/23 1/16 1/3 1/13 Figure 27 : Densité d incidence des infections sur KT (pour 1 jours-kt) ,9 12,4 9,9 7,5 6,4 7,7 3,7 2,7 4,2,,,

16 Surveillance en réanimation en 2, C.CLIN-Ouest I. Facteurs de risques des patients infectés Analyse univariée Infectés Non infectés RR* p (n=45) (n=31) (IC à 95 %) Age moyen (ans) NS DMS (jours) < 1-6 DMS 1 ère infection < 1-5 Décès (%) 21.2 % 14.9 % 1.5 <.5 ( ) Malades médicaux (%) 56. % 64.8 %.7 < 1-4 (.6.8) Provenance domicile (%) 33.6 % 4.6 %.8 <.5 (.6.9) IGSII < 1-5 Omega total < 1-6 Intubation - taux (%) - durée (j) 93.6 % % ( ) -- < 1-8 < 1-6 Cathéters - taux (%) - durée (j) 82. % % ( ) -- < 1-8 < 1-6 * RR = risque relatif (rapport du nombre d infections en cas d exposition au critère sur le nombre d infections en l absence de critère). Lorsque le RR >1, le critère est un facteur d infection ; RR<1 signifie que le critère est «protecteur» d infection ; RR=1, le critère n a pas de lien avec l infection. Lorsque l intervalle de confiance à 95 % (IC95) ne contient pas 1, le RR est dit significativement différent de 1. Ce tableau permet de connaître les facteurs associés des infections nosocomiales en réanimation : Exemples : - la Durée Moyenne de Séjour : Les patients ayant eu une infection ont une DMS de 11 jours avant l infection contre une DMS de 7.6 jours pour les non-infectés. La différence étant significative (p<.5), on peut donc conclure que la DMS est un facteur de risque pour les infections (sans lien de causalité directe en raison de la différence de facteurs de risques des 2 populations). - les décès : 21.2 % des patients ayant eu infection nosocomiale sont décédés, contre 14.9 % sans infection qui sont décédés. La différence est significative, il y a donc 1.5 fois plus de risque (RR=1.5) de décéder lorsque le sujet a une infection (sans lien de causalité directe en raison de la différence de facteurs de risques des 2 populations). 8

17 Surveillance en réanimation en 2, C.CLIN-Ouest - la provenance à domicile : 33.6 % des patients ayant eu infection proviennent de leur domicile, contre 4.6 % sans infection qui proviennent de leur domicile. La différence est significative, il y a donc mois de risque (RR=.8) d avoir une infection lorsque le sujet provient de son domicile (sans lien de causalité directe en raison de la différence de facteurs de risques des 2 populations).. 81

18 Surveillance en réanimation en 2, C.CLIN-Ouest 82