PHYSIOLOGIE MICTIONNELLE

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1 PLAN INTRODUCTION... 1 RAPPEL ANATOMIQUE... 3 A- Morphologie de l ensemble vésico-sphinctérien la vessie Le col vésical L urètre et son sphincter... 6 B- Innervation de la vessie et de l urètre Innervation sensitive Innervation motrice somatique Innervation motrice végétative... 9 C- Supports anatomiques du bas appareil urinaire les moyens de fixité du bas appareil urinaire Le plancher pelvien PHYSIOLOGIE MICTIONNELLE A - Automatisme vésico-sphinctérien Alternance des phases de remplissage et de vidange Coordination vésico-sphinctérienne B- Contrôle volontaire de la miction Besoin d uriner Déclenchement et inhibition volontaires de la miction PHYSIOPATHOLOGIE EPIDEMIOLOGIE A - Données générales B Approche de la prévalence C - Incidence et facteurs de risque Incidence Facteurs de risque D- Retentissement sur la qualité de vie ETUDE CLINIQUE A- Examen clinique Interrogatoire Examen physique... 32

2 B- Examens complémentaires Biologie Les explorations morphologiques Bilan urodynamique C- Classification de l incontinence urinaire chez la femme Incontinence urinaire d effort Incontinence par impériosités mictionnelles Incontinence urinaire par regorgement Incontinence mixte TRAITEMENT A- moyens thérapeutiques Mesures hygiéno-diététiques et traitement comportemental Place de la kinésithérapie Traitement médical Traitement chirurgical B- Indications L'instabilité vésicale L incontinence urinaire d effort isolée L'incontinence urinaire d'effort avec insuffisance sphinctérienne associée MATERIEL ET METHODES D ETUDE A- Type d étude et population cible B- Déroulement de l enquête et Collecte des données C- Méthodes statistiques RESULTATS A- Résultats globaux Profil de l effectif global Type d incontinence urinaire Impact de l incontinence urinaire sur la qualité de vie Recours des femmes incontinentes à la consultation Motivation des femmes incontinentes pour une éventuelle prise en charge B- Etude Analytique Age et incontinence urinaire Incontinence urinaire et consultation... 79

3 3- Incontinence urinaire et motivation pour la consultation Incontinence urinaire et histoire gynéco-obstétricale Incontinence urinaire et profil médical Incontinence urinaire et antécédents chirurgicaux DISCUSSION A- Epidémiologie Intérêt de l étude Méthodes d étude B- Discussion des résultats Prévalence de l incontinence urinaire incontinence urinaire et facteurs de risque Incontinence urinaire selon le type Retentissement de l incontinence urinaire sur la qualité de vie Incontinence urinaire et consultation médicale CONCLUSION RESUMES ANNEXE BIBLIOGRAPHIE

4 ABREVIATIONS ATFP BSU EMG FUS ICS IMC IUE IUM PU PV TOT TVT : Arcade tendineuse du fascia pelvien. : Bandelette sous urétrale. : Electromyogramme. : fuite urinaire spontanée. : International Continence Society. : Indice de masse corporelle. : Incontinence urinaire d effort. : Incontinence urinaire mixte. : Pression urétrale. : Pression vésicale. : Trans Obturator Tape. : Tension-Free Vaginal Tape.

5 1 ère PARTIE : ETUDE THEORIQUE

6 2ème PARTIE : ETUDE PRATIQUE

7 INTRODUCTION L'incontinence urinaire, comme l a définit " l'international Continence Society " (ICS), est la perte involontaire d'urine par l urètre en dehors de toute miction, démontrée objectivement et constituant un problème social ou d'hygiène [1]. Si cette définition paraît trop restrictive à certains, elle a néanmoins le mérite de faire envisager cette affection au sens large, c est-à-dire quelles que soient les circonstances dans lesquelles la fuite survient et en tenant compte de la dimension sociale, puisqu il s agit le plus souvent d un handicap que d une réelle maladie. Toutefois, de nombreuses situations cliniques existent, tant par l importance de la fuite que par ses circonstances de survenue ou par le terrain sur lequel elle survient. L évolution des moyens diagnostiques et thérapeutiques rend désormais la prise en charge de ce handicap accessible à l immense majorité des patientes [2]. Les études épidémiologiques des affections chroniques ou infracliniques sont complexes sur le plan méthodologique et dans l'analyse de leurs résultats, ainsi l'incontinence urinaire qui ne menace pas directement le pronostic vital, et n'entraîne pas de douleur autre que morale, n'échappe pas à cette règle. Sa mise en évidence dépend pour beaucoup, d'une échelle de valeurs qui est variable selon les individus et les sociétés où ils évoluent. Les enquêtes sont basées sur des entretiens, rarement neutres, ou sur des questionnaires dont l'interprétation n'est pas univoque. Elles sont fondées sur des échantillons de population dont la représentativité est variable selon les études [3]. 1

8 La prévalence de cette pathologie est en augmentation constante, elle varie de 10 % à 57 % chez les femmes âgées de plus de 18 ans, et son coût constitue un poids économique important [4]. Au Maroc, Quatre études étaient réalisées : Deux à Marrakech [5,6], une à Casablanca [7] et une à rabat [8]. Elles ont révélé respectivement une prévalence de 22,4 %, 25,7 %, 27,1 % et 33,4 % chez la femme âgée de plus de 18 ans. Il nous a donc semblé intéressant de mener une enquête auprès des femmes de la région de Fès-Boulemane pour avoir une estimation approximative sur la prévalence de cette pathologie, et la comparer avec celle trouvée au niveau national et international. Le but de notre étude est d évaluer spécifiquement : La prévalence de l incontinence urinaire. Ses facteurs de risque et sa relation avec les événements de la vie (tels que l histoire obstétricale). Le retentissement de l incontinence urinaire au quotidien. 2

9 RAPPEL ANATOMIQUE L'ensemble vésico-sphinctérien a une double fonction : contenir l'urine entre les mictions et l'expulser sans effort lors de la miction. Cet équilibre met en cause des éléments complexes au niveau de l'appareil vésico-sphinctérien. C'est dans la connaissance de son anatomie, de sa structure et du contrôle neurologique de son fonctionnement qu'on pourra trouver les bases nécessaires à la compréhension des mécanismes possiblement en cause dans la survenue d'une incontinence urinaire [9]. A- Morphologie de l ensemble vésico-sphinctérien : L appareil vésico-sphinctérien (figure 1) est fait de fibres musculaires et conjonctives dont l orientation a une finalité fonctionnelle certaine, formant des composantes différentes pourtant très solidaires. Leur structure et leur rôle nous conduisent à distinguer trois éléments : 1- la vessie : Réservoir musculo-fibreux tapissé d'une sous-muqueuse et d'une muqueuse urothéliale, la vessie assure le stockage de l'urine et son expulsion. Le détrusor, muscle lisse épais, est subdivisé en deux sous unités d'induction embryologique et d'innervation différentes : le corps et la base. 3

10 a- Corps ou calotte ou vessie mobile : C est la partie située au-dessus des orifices urétéraux. Les fibres musculaires lisses qui la composent sont disposées en trois plans à peu près individualisés : Plan interne : forme un réseau plexiforme dont les fascicules entrecroisés sont à orientation surtout longitudinale qui convergent vers le col vésical. Ces faisceaux s'éloignent ou se rapprochent, fusionnent parfois en laissant apparaître entre eux le plan circulaire moyen. Plan moyen : très développé, il est constitué par des faisceaux à orientation circulaire régulièrement répartis, formant des anneaux superposés de la base au sommet de la vessie. Plan externe : ce plan musculaire externe est formé de fibres longitudinales siégeant surtout sur les faces antérieure et postérieure de la vessie, ce plan est mince latéralement. b- La base vésicale et le trigone : C est la partie plate de la vessie ou vessie fixe, située sous les méats urétéraux, elle constitue l'élément majeur de la continence. On lui distingue deux couches : Trigone superficiel : il est constitué d'un contingent horizontal de fibres issues de la musculeuse urétérale qui se dirigent vers l'orifice urétéral controlatéral pour former la base du trigone superficiel. Ces fibres se réunissent au niveau du col vésical et s'engagent par l'orifice cervical dans l'urètre. En se contractant au cours de la miction ces fibres ouvrent le col vésical et s'opposent au reflux urétéral. 4

11 Trigone profond : c est la portion du détrusor constituée par les fibres densifiées du plan moyen de la vessie, ce plan est formé de disques asymétriques élargis latéralement puis concentriques jusqu'à l'orifice cervical. Entre ces deux plans superficiel et profond, se situe une couche celluleuse et lymphatique qui continue jusqu'au hiatus urétéral l'espace de Waldeyer. Cette structure réalise un plan de séparation entre les fibres de l'uretère et la paroi vésicale. C'est un espace traversé par les expansions musculaires que l'uretère envoie vers la vessie. Figure 1 : Myoarchitecture vésico-sphinctérienne (d après BUZELIN [10]) : a. Couche longitudinale interne, prolongée longitudinalement dans l urètre. b. Couche circulaire moyenne formant la charpente de la base vésicale. c. Couche longitudinale externe disposée en deux faisceaux (antérieur et postérieur), prolongés obliquement dans l urètre. d. Trigone superficiel formé par l épanouissement des fibres urétérales. e. Sphincter strié en médaillon, chez la femme. 5

12 2- Le col vésical : Le muscle lisse dans cette région est histologiquement, histochimiquement et pharmacologiquement distinct du reste du détrusor. Ses caractéristiques en font une unité fonctionnelle spécifique dont la structure chez la femme est différente de celle chez l homme. Chez la femme, la majorité des faisceaux musculaires, qui sont ici de petit diamètre, s étendent obliquement et longitudinalement dans la paroi de l urètre. Mais son innervation témoigne des possibilités qui rendent cette région apte à jouer le rôle qu on lui connaît dans la continence [11]. 3- L urètre et son sphincter : Les fibres musculaires lisses de l urètre sont disposées en deux plans : Une couche interne formant un mince manchon de fibres longitudinales qui prolongent celles du détrusor et du trigone ; leur contraction ouvre le col et raccourcit l urètre. Une couche externe faite de fibres circulaires ou obliques dont l épaisseur s amenuise de haut en bas, c est donc naturellement au niveau du col, où elles sont les plus épaisses. Le sphincter lisse, anatomiquement, constitue un système de frondes musculaires cravatant le col et s enroulant autour de l urètre, fonctionnellement il se comporte comme un authentique sphincter, c est-à dire une structure annulaire indépendante ayant son innervation propre, capable de se contracter et de se relaxer pour assurer respectivement la fermeture et l ouverture du col et de l urètre. 6

13 Le sphincter strié (figure 2) double extérieurement le sphincter lisse. Il s étend sur toute la longueur de l urètre mais ne l entoure complètement que dans son tiers moyen. Il est complété par deux formations plus distales : La «composante urétrovaginale du sphincter» dont les fibres passent de chaque côté de l urètre, puis en arrière du vagin, et un muscle «compresseur de l urètre», inséré latéralement sur les branches ischiopubiennes, croisant la face antérieure du méat qui est donc attiré en bas et en arrière lors de sa contraction. Figure 2 : Eléments du sphincter strié para-urétral. 7

14 B- Innervation de la vessie et de l urètre : L appareil vésico-sphinctérien reçoit une triple innervation : sympathique, parasympathique et somatique (figure 3). 1- Innervation sensitive : La vessie est sensible à la distension. La sensibilité proprioceptive, captée par des mécanorécepteurs musculaires, transmise par des fibres myélinisées intervient comme stimulus naturel du réflexe mictionnel, alors que la sensibilité extéroceptive est transmise par des fibres amyélinisées [12]. La plupart des neurones sensitifs gagnent la moelle sacrée par l intermédiaire des nerfs érecteurs ou des nerfs honteux internes; seuls la sensibilité extéroceptive de la région du trigone gagne la moelle lombaire par les nerfs hypogastriques. On connaît assez mal les voies sensitives ascendantes dans la moelle et le tronc cérébral, mais il semble que la voie extralemniscale dans le cordon latéral soit fonctionnellement plus importante que la voie lemniscale dans le cordon postérieur. Après un ultime relais dans les noyaux du thalamus, les neurones sensitifs se projettent sur le cortex pariétal controlatéral. 2-Innervation motrice somatique : Centres et voies centrales : Le centre somatique sacré se situe dans le noyau d Onuf, plus précisément la corne antérieure de S2 à S4. Au niveau du tronc cérébral, deux centres ont été identifiés : un centre médian, dont la stimulation reproduit une miction réflexe et un centre latéral dont la stimulation induit une forte contraction sphinctérienne et périnéale. Le centre cérébral du contrôle volontaire est l aire somatomotrice, située dans le gyrus précentral. Le faisceau pyramidal croisé relie ces centres entre eux. 8

15 Voies périphériques : Du plexus honteux, constitué par l union des deuxième, troisième et quatrième racines sacrées, émanent les nerfs de l élévateur de l anus (S3 et S4), du muscle sacrococcygien (S4) et le nerf pudendal (S2, S3, S4) qui quitte le bassin et y revient, après avoir contourné l épine sciatique, il longe ensuite la paroi latérale de la fosse ischiorectale, dans un dédoublement de l aponévrose recouvrant le muscle obturateur interne, le canal d Alcock, au contact du prolongement falciforme du ligament sacrotubéral [13]. 3- Innervation motrice végétative : Centres et voies centrales : Les corps cellulaires occupent la corne latérale de la moelle de D11 à L2 pour le sympathique, et de S2 à S4 pour le parasympathique. Les centres supra médullaires exercent, du diencéphale au tronc cérébral, des influences alternativement facilitatrices et inhibitrices sur le détrusor. Les centres corticaux et sous-corticaux interviennent dans le contrôle volontaire ou semi-volontaire du réflexe mictionnel. Ces centres sont reliés entre eux par le réseau multisynaptique du faisceau extrapyramidal qui descend dans les cordons latéraux de la moelle. Voies périphériques : La voie motrice périphérique est formée par la succession d au moins deux neurones articulés dans un ganglion relais. Classiquement, chaque système possède son propre ganglion, près de la moelle pour le sympathique et près des viscères pour le parasympathique. Les neurones sympathiques font synapse dans le plexus hypogastrique supérieur et forment les nerfs hypogastriques, alors que les neurones parasympathiques forment les nerfs pelviens (ou érecteurs) et synapsent dans le ganglion hypogastrique inférieur au contact de la vessie. 9

16 Le système nerveux intrinsèque : il regroupe toutes les structures nerveuses situées au contact ou dans la paroi même de la vessie. Son organisation, très complexe, peut être schématisée ainsi: Il existe des contacts périphériques au sein des ganglions et notamment dans le plexus hypogastrique inférieur, entre le sympathique et le parasympathique, ils permettent un ultime contrôle mutuel des deux systèmes en aval des centres médullaires. Des terminaisons sympathiques et parasympathiques sont retrouvées en tout point de la vessie et de l urètre, mais leur densité et leur nature sont très différentes selon les régions : Le dôme et la base sont richement innervés, en rapport avec une innervation individuelle des cellules lisses; il s agit presque exclusivement de terminaisons cholinergiques. Le col et surtout l urètre sont pauvrement innervés par des terminaisons cholinergiques et adrénergiques [14]. 10

17 A B C Figure 3 : Innervation de la vessie et de l urètre (d après BUZELIN [10]) : A. Centres nerveux : a. Centres sacrés (parasympathique et somatique); b. Centre sympathique dorsolombaire ; c. Centres du tronc cérébral; d. Aire septale (système limbique) ; e. Centre détrusorien du cortex frontal ; f. Commande centrale du sphincter strié (aire frontale ascendante) ; g. Couches optiques (thalamus). B. Voies de conduction :. Sensitives (bleu). Somatomotrices (rouge). Viscéromotrices (vert). C. Système nerveux périphérique : C1. Innervation du sphincter strié. C2. Ganglion relais. C3. Innervation du muscle lisse avec détail des jonctions neuromusculaires et des contacts intercellulaires. C4. Neurones courts du système nerveux autonome. C5. Distribution des terminaisons cholinergiques et adrénergiques. C6. Structure d une synapse. C7. Distribution des récepteurs cholinergiques et adrénergiques. 11

18 C- Supports anatomiques du bas appareil urinaire : L architecture pelvi-périnéale joue un rôle primordial dans les mécanismes de continence. La stabilité du bas appareil urinaire de la femme dépend : - D une part, des moyens de fixité. - D autre part, du plancher pelvi-périnéal. 1- les moyens de fixité du bas appareil urinaire [15, 16, 17] : Il n existe pas d attache directe de la vessie, du col vésical et de l urètre proximal. Leur stabilité est assurée par des supports intiment liés entre eux. Ils sont au nombre de trois : a- Le complexe fibro-musculaire aponévrotique et tendineux : C est une structure complexe dont le rôle dans la statique des viscères pelviens est fondamental. Schématiquement on lui décrit : a-1- Le fascia pelvien : C est un tissu fibromusculaire fait de collagène, d élastine et des fibres musculaires lisses. Il solidarise les organes pelviens entre eux et à la paroi pelvienne, et grâce à des dédoublements et des bandes de renforcement, il joue le rôle d élément suspenseur. Le fascia pelvien pariétal recouvre latéralement les muscles obturateurs et les faisceaux antéro-internes (pubo-coccygiens) des muscles élévateurs de l anus qui limitent latéralement l espace de Retzius. Puis le fascia pelvien devient viscéral et s accole à la paroi antérieure du vagin en rejoignant le complexe vésico-urétral. 12

19 Sur la vessie, le fascia s amincit et se réfléchit sur la séreuse vésicale, alors qu au niveau du col et de l urètre, il s épaissit et se subdivise en deux feuillets postérieur et antérieur. Le feuillet postérieur reste en contact de la paroi antérieure du vagin, dans sa partie supérieure, et passe en arrière du col et surtout de l urètre. a-2- L arcade tendineuse du fascia pelvien : L arcade tendineuse du fascia pelvien assure la stabilité et la tension du fascia pelvien et par son intermédiaire du complexe cervico-urétral. Elle est tendue du bord inférieur du pubis à l épine sciatique : son insertion pubienne, par un tendon bien défini, se confond avec celle d un ligament pubo-urétral postérieur. a-3- Les ligaments urétraux [18, 19, 20] : Les ligaments pubo-urétraux postérieurs : Ils prennent racine de chaque coté de la symphyse pubienne. Selon leur structure et leur direction, deux ligaments sont décrits de chaque côté : Le ligament pubo-urétral, dense, rejoignant l urètre au niveau de la zone sphinctérienne, il joue un rôle suspenseur et stabilisateur. Le ligament pubo-cervical et pubo-vésical correspondant à la partie la plus haute et superficielle du ligament pubo-urétral postérieur longeant les faces antérieures et latérales de l urètre puis du col vésical et venant se confondre avec le fascia pelvien recouvrant ces structures. Les ligaments pubo-urétraux antérieurs : Plus grêles, ils prennent racine au 1/3 inférieur de la face antérieure du pubis et s unissent en arrière du bord inférieur du pubis aux ligaments pubo-urétraux postérieurs par un ligament intermédiaire. Ils ne jouent aucun rôle dans la continence. Ils ont un rôle passif de stabilisateur de la portion distale de l urètre au cours de la miction. 13

20 Les ligaments urétraux pelviens : Il s agit en réalité d un accolement réunissant les feuillets antérieurs et postérieurs du fascia pelvien contenant entre eux des éléments vasculo-conjonctifs de soutien auxquels viennent s adjoindre les éléments les plus latéraux du complexe pubo-urétral. Cet ensemble s insère fortement sur l ATFP et même au-delà jusqu au niveau de l arcade tendineuse du muscle élévateur de l anus. b- Paroi vaginale antérieure : Les moyens de fixité vaginale sont indirectement des éléments importants de la stabilité vésico-urétrale. Dans le plan vertical, les ligaments urétrosacrés et cardinaux assurent le maintien de la partie haute du vagin. Latéralement les parois vaginales sont amarrées aux faisceaux internes des pubo-coccygiens, et plus bas au diaphragme urogénital. Le bas appareil urinaire est étroitement relié à l appareil génital en deux points : La base vésicale, par les classiques piliers de la vessie ou ligaments vésicoutérins. Les 2/3 distaux de l urètre. Entre ces deux points, le col vésical et l urètre proximal sont séparés de la paroi vaginale par le fascia pelvien, accolé à ces deux structures dont il assure le soutènement latéral par ses insertions à l ATFP. En dessous, l amarrage étroit des 2/3 distaux de l urètre au vagin se fait par l intermédiaire des éléments du diaphragme urogénital. 14

21 c- Le diaphragme uro-génital : Le diaphragme uro-génital est un réseau de fibres musculaires striées adhérant à l urètre et au vagin. Il est orienté transversalement et fait partie de l appareil sphinctérien de l urètre, les fibres se répartissent autour du vagin jusqu à son orifice et participent à son attachement au plancher pelvien. 2- Le plancher pelvien : Le plancher pelvien est un ensemble comprenant toutes les structures situées entre le péritoine et la vulve. Son rôle est de maintenir en place les organes pelviens assurant ainsi la pérennité de leurs fonctions : continence, miction, exonération, rapports sexuels et grossesse. D un point de vue fonctionnel, on décrit : Un groupe pubo-viscéral (classique portion élévatrice des releveurs) : Il inclut les faisceaux pubo-vaginaux, pubo-rectaux, pubo-coccygiens. Ce groupe pubo-viscéral forme une unité dont la fonction est d attirer vers le pubis le rectum, le tiers moyen du vagin et indirectement le col vésical et l urètre. Ainsi il tend à la fois à comprimer les lumières viscérales et à fermer la fente urogénitale. Un groupe diaphragmatique : Il est constitué essentiellement des muscles ilio-coccygiens : ces faisceaux musculaires sont fins, en éventail, se rejoignant au niveau du raphé ano-coccygien. Ses limites postérieures sont bordées par le ligament sacro-sciatique. Ce groupe diaphragmatique est situé dans un plan horizontal, son tonus stabilise le raphé anococcygien donc la fente ano-génitale. 15

22 PHYSIOLOGIE MICTIONNELLE La fonction vésico-sphinctérienne est soumise à un contrôle neurologique élaboré à deux niveaux [21] : - un contrôle automatique qui règle l alternance des phases de remplissage et de miction ainsi que la coordination vésico-sphinctérienne. - un contrôle volontaire qui permet d ordonner ou de refuser la miction. A - Automatisme vésico-sphinctérien : 1 - Alternance des phases de remplissage et de vidange : La vessie met 3 heures à se remplir et 30 secondes à se vider. Pendant ces deux phases, les pressions dans la vessie et dans l urètre évoluent en sens inverse (figure 4). Figure 4 : Modifications morphologiques et évolution des paramètres urodynamiques (électromyogramme [EMG] du sphincter strié urétral, pression urétrale maximale [PU] et pression vésicale [PV]) pendant les phases de remplissage et mictionnelle (d après BUZELIN [10]). 16

23 a- Phase de remplissage : Les basses pressions intravésicales sont dues aux propriétés viscoélastiques du détrusor. Le système sympathique intervient seulement en fin de remplissage, pour relâcher le détrusor. Au contraire, la pression intra-urétrale est maintenue par l activité tonique des fibres sphinctériennes lisses et striées [22, 23]. Le contrôle central est organisé dans les centres sacrés, sous influence inhibitrice supramédullaire, faisant intervenir le réflexe sympathique et Le réflexe somatique. Le tonus urétral n est qu un facteur de la continence, le plus physiologique puisque, s il contribue à retenir les urines pendant le remplissage, il ne s oppose pas à leur évacuation pendant la miction. Il existe d autres forces de retenue : La résistance urétrale représente l ensemble des forces qui s opposent, en permanence, à l écoulement de l urine, assurant la continence. Les facteurs urétraux extrinsèques interviennent lors des efforts qui élèvent brutalement la pression abdominale. Ce phénomène, participe au maintien du gradient de pression urétrovésical. Son explication est plus discutée :. La théorie de transmission des pressions abdominales à l urètre, popularisée en 1961 par ENHÖRNING [24], postule que la vessie et la partie initiale de l urètre étant situées dans la même enceinte abdominale fermée en bas par le plancher pelvien, toute augmentation de la pression abdominale leur est intégralement transmise. Cette théorie séduisante fait de la fixation du col vésical une condition essentielle de la continence, et de sa mobilité la cause principale de l incontinence. 17

24 . La théorie plus récente de DELANCEY [25] prétend le contraire, en affirmant le rôle joué par le «hamac sous-cervical» fixé latéralement sur l arc tendineux du fascia pelvien et des releveurs. Cette structure forme un plan résistant sur lequel le col vésical et aussi la totalité de l urètre peuvent venir s écraser et se fermer. La transmission des pressions abdominales à l urètre devient donc un phénomène actif. b- Phase mictionnelle [26, 27, 28] : La miction est caractérisée par une contraction vésicale et/ou une relaxation sphinctérienne, avec inversion du gradient de pression urétrovésical (figure 4). Elle est induite par une décharge parasympathique, dont les conséquences sont doubles : une chute de la pression urétrale et une contraction en masse des cellules musculaires lisses du détrusor avec pour conséquence l infundibulisation du trigone. Pendant la miction, la puissance développée par la contraction n est pas nécessairement maximale, elle dépend également de la tension de la fibre musculaire avant la miction. Une vessie insuffisamment ou excessivement remplie se contracte mal. La contraction résulte de la stimulation par l acétylcholine libérée par les nombreuses terminaisons parasympathiques, dont chacune a sous sa dépendance un nombre limité de cellules musculaires lisses. Le stimulus naturel est la stimulation des récepteurs de tension du détrusor pendant le remplissage vésical. Le réflexe passe par les nerfs érecteurs et les centres du tronc cérébral. La contraction est dépendante des nerfs pelviens (érecteurs). 18

25 2- Coordination vésico-sphinctérienne [29]: L alternance des phases de remplissage et de miction résulte d une rupture d équilibre entre les influx facilitateurs et inhibiteurs, dont les sources sont nombreuses. Il existe une inhibition réciproque entre le système parasympathique d une part, sympathique et somatique d autre part. Ainsi, la contraction vésicale induit une relaxation sphinctérienne sans laquelle il existe une dys-synergie vésico-sphinctérienne ; inversement, la contraction du sphincter strié inhibe la contraction vésicale et le besoin d uriner, sans laquelle il existe une impériosité. L hypertonie sphinctérienne, lisse et/ou striée, peut être responsable d une acontractilité vésicale réflexe [30]. Ces réflexes inhibiteurs sont organisés au niveau des centres médullaires ainsi que dans les plexus ganglionnaires périphériques pour le sympathique et les centres du tronc cérébral pour le système somatique (figure5). 19

26 A B C Figure 5 : Réflexes et coordination vésicosphinctérienne : A. Contrôle du tonus : a. Réflexe sympathique. b. Réflexe somatique. B. Contraction vésicale : a. Réflexe supramédullaire à partir de la stimulation des récepteurs de tension du détrusor. b. Réflexes segmentaires à partir de la stimulation des récepteurs cutanéomuqueux. C. Coordination vésicosphinctérienne pendant la miction : a. Inhibition du tonus sympathique dans les centres médullaires et les plexus ganglionnaires périphériques ; b. Inhibition du tonus somatique dans les centres médullaires et du tronc cérébral. 20

27 B- Contrôle volontaire de la miction : Ce contrôle volontaire se limite à la possibilité de refuser ou d ordonner globalement la miction, Il nécessite de reconnaître une information sur l état de réplétion de la vessie. Ce signal est le besoin d uriner. 1- Besoin d uriner : Le point de départ en est une stimulation des récepteurs de tension du détrusor. L information projetée sur le cortex pariétal, par le biais de la voie extralemniscale, elle doit être reconnue, interprétée, intégrée à d autres informations pour devenir un «besoin d uriner». Cette transformation d une information brute en une impression subtile est donc un processus mental qui fait intervenir l ensemble de la corticalité [31]. 2- Déclenchement et inhibition volontaires de la miction : Il existe un contrôle direct du réflexe mictionnel par des connexions reliant les centres frontaux à ceux du tronc cérébral. Ce contrôle est élaboré à deux niveaux : Le système limbique regroupe toutes les structures sous-corticales enroulées autour du diencéphale, qui lors d un événement émotionnel peut entrainer une urination. Le néocortex intervient dans la faculté d autoriser ou de refuser globalement le déclenchement de la miction dite «par raison» permettant, par exemple, d uriner alors que la vessie n est pas encore pleine. 21

28 PHYSIOPATHOLOGIE Tenant compte des différents éléments intervenants dans le maintien de la fonction vésico-sphinctérienne cités dans le chapitre précédant, le fonctionnement harmonieux de l ensemble vésico-sphinctérien peut se trouver compromis dans deux situations conduisant à une incontinence urinaire : 1. La vessie peut perdre ses propriétés d'accommodation et devenir un système à haute pression. Si les pressions engendrées dépassent la pression urèthrale, l incontinence urinaire qui en résulte est dite vésicale. C'est en particulier ce que l'on observe lors de modifications dans les propriétés viscoélastiques de la paroi vésicale, ou en cas de perturbations du contrôle neurologique : instabilité vésicale en particulier. 2. L'impossibilité de garder l'urètre fermé de façon compétente, définie l'incontinence urinaire à l'effort, forme la plus fréquente de l'incontinence urinaire féminine. Deux mécanismes peuvent être impliqués : Le plus souvent, la perte de support du col vésical et de l'urètre qui est en cause, responsable d'un déplacement de ces structures en cas d'augmentation de la pression abdominale : il s'agit donc d'une défaillance anatomique alors que le mécanisme sphinctérien est intact. 22

29 Dans d'autres circonstances au contraire, l'iue peut être en rapport avec une défaillance du mécanisme sphinctérien intrinsèque : antécédents chirurgicaux ou affections neurologiques. La reconnaissance du mécanisme responsable d'une incontinence urinaire est sûrement une des clés des orientations thérapeutiques. Mais il est finalement rare qu'un seul de ces mécanismes soit impliqué, l'incontinence urinaire étant souvent multifactorielle [32]. 23

30 EPIDEMIOLOGIE A - Données générales : Handicap social majeur, concernant tous les âges de la vie de la femme, l incontinence urinaire constitue actuellement un véritable problème de santé publique en raison de sa fréquence et surtout son retentissement socioéconomique. Sa prévalence reste difficile à estimer car les études épidémiologiques publiées comportent des définitions de populations et des méthodes de recueil fort différentes [33]. De nombreux facteurs de risque ont été identifiées, leur connaissance devrait permettre une meilleure prévention, afin d en limiter les conséquences psychologiques, sociales et économiques. B Approche de la prévalence : La prévalence de l'incontinence urinaire est définie comme étant la probabilité d'être incontinente dans une population donnée. Elle est calculée en divisant le nombre de personnes incontinentes par le nombre total de personnes examinées dans un échantillon représentatif de la population que l'on veut étudier. Il existe de grandes variations dans les chiffres rapportés par la littérature allant de 10 à 57 %. Cette variation dépend de l'échelle de valeurs, quand elle existe, à laquelle se réfèrent les enquêtes pour définir l'incontinence [34]. 24

31 C- Incidence et facteurs de risque : 1_ Incidence : L'incidence est définie comme étant la probabilité pour une femme continente de devenir incontinente durant une période donnée. Son évaluation repose sur le suivi d'un échantillon de patientes continentes et son taux est le rapport du nombre de patientes devenues incontinentes sur le nombre total de patientes en début d'étude. Les résultats sont liés à la qualité de l'échantillon sélectionné, sa représentativité et sa stabilité dans le temps. Une période de 3 ans est considérée optimale pour obtenir un taux significatif tout en conservant un échantillon représentatif. Plusieurs études ont permis d'approcher l'incidence de l'incontinence urinaire chez la femme, elle est de 2 à 3 % par an, et ces chiffres augmentent avec l'âge et lors de la mise en institution [35]. 2_ Facteurs de risque : Ces facteurs sont maintenant mieux connus, ce qui permet d espérer une prévention grâce à leur dépistage. On distingue : a- L âge : La prévalence de l incontinence augmente avec l âge, en particulier après la ménopause dont le rôle n est pas formellement établi, bien qu elle rassemble un maximum de facteurs de risque. La carence hormonale vient en effet potentialiser les effets du vieillissement tissulaire. Les facteurs non spécifiquement urinaires s ajoutent aux précédents : le vieillissement cérébral, l handicap moteur qui rend les toilettes inaccessibles, les médications multiples. L incontinence des personnes âgées est plus que jamais multifactorielle [36]. 25

32 b - Facteurs constitutionnels : Une prédisposition héréditaire est peu probable, mais il existe chez la jeune fille avant tout accouchement, des différences de qualité périnéo-sphinctérienne. En particulier chez les jeunes sportives qui développent plus leur musculature abdominale que leur musculature périnéale [37]. c- L origine ethnique [38]: L incontinence urinaire serait plus fréquente chez la femme d origine caucasienne que chez la femme d origine afro-américaine. Ceci s explique par le fait que la femme de race noire et la femme asiatique, ont un périnée réputé solide. d- les antécédents : d-1- Gynéco-obstétricaux : d-1-1- Grossesse et mode d accouchement : Les études ont montré que la première grossesse et le premier accouchement sont les plus déterminants [39]. La grossesse modifie la cambrure lombaire et affaiblit la musculature abdominale, favorisant l incontinence et le prolapsus même chez les femmes césarisées. Certaines pratiques obstétricales peuvent favoriser l incontinence : la vessie pleine avant l expulsion, les efforts expulsifs avant la dilatation complète, l expression abdominale musclée. Il faut dépister les femmes à risque lors de la surveillance de la grossesse : celles qui perdent un peu à la toux, dont la musculature périnéale est faible, qui prennent trop de poids. 26

33 d-1-2- Parité et poids de naissance de l enfant : Plusieurs études ont montré que seul le fait d avoir eu au moins un enfant et non pas le nombre d enfants était en cause dans la survenue de l incontinence urinaire. Le poids élevé du premier enfant était significativement plus élevé chez les femmes incontinentes [40]. d-1-3- Accouchement instrumental et épisiotomie : Le pourcentage d antécédents d accouchements difficiles, de déchirures, d accouchements avec forceps ou ventouses est plus élevé chez les femmes incontinentes. Tandis que l épisiotomie ne semble apporter aucun bénéfice réel [41]. d-1-4- La ménopause : Les modifications hormonales qui l accompagnent sont responsables d une atrophie de la muqueuse urétrale, d une diminution du collagène contenu dans le tissu conjonctif de soutien, d une réduction du plexus vasculaire sous muqueux et d une diminution de la sensibilité du muscle lisse à la stimulation alphaadrénergique. Ces facteurs vont altérer l efficacité du mécanisme sphinctérien intrinsèque et des moyens de soutènement cervico-urétraux. d-2- Médicaux : d-2-1- La constipation et troubles de la défécation : La poussée abdominale et la constipation chronique peuvent entraîner des lésions de neuropathie d étirement, responsables d incontinences urinaire et fécale associées [42]. 27

34 d-2-2- L obésité : Plusieurs études ont montré que l'obésité s associait à l'incontinence urinaire. Chez la femme jeune obèse, soit avant la première grossesse, soit ultérieurement, l indice de masse corporelle (IMC) normal, c est-à-dire entre 18 et 25 kg par m², est plus fréquent chez les femmes continentes, alors que la surcharge pondérale est plus fréquente chez les femmes incontinentes [43]. d-2-3- La toux chronique : La toux chronique induit une hyperpression abdominale dépassant la force de fermeture du système sphinctérien. La conséquence est une perte d urine passive et involontaire. L incontinence est fréquente chez les bronchitiques chroniques et les femmes tabagiques [44]. d-3- Chirurgicaux : d-3-1- L hystérectomie : L incontinence urinaire est plus fréquente chez les femmes ayant eu une hystérectomie, chez la femme âgée, le rôle de la chirurgie serait plus important que celui de la parité [45]. d-3-2- Chirurgie abdomino-pelvienne : En dehors des interventions directes sur le système musculo-aponévrotique du périnée (chirurgie des diverticules de l urètre, épisiotomie, chirurgie proctologique) dont on comprend facilement l effet iatrogène lorsqu elles sont mal conduites, les interventions de chirurgie pelvienne induisent des prolapsus en modifiant la topographie des viscères pelviens et donc l orientation de la résultante des forces de la pression abdominale. 28

35 D- Retentissement sur la qualité de vie : L incontinence urinaire est un sujet tabou comportant beaucoup de préjugés. Elle a un retentissement sur la réalisation de l activité quotidienne, sur l interaction sociale et sur l état de santé perçu par les personnes qui en souffrent [46]. Sur le plan économique, Le coût de cette pathologie est actuellement difficile à préciser dans beaucoup de pays, vue l absence de critères précises d évaluation, plus que le coût varie selon que la femme est hospitalisée, traitée à domicile ou gère elle-même son incontinence. Néanmoins, une estimation, même très imprécise, peut permettre de situer le poids économique et la répartition des charges. En France, le coût annuel pourrait être de 800 millions à 1 milliard de francs (environ 17, 5 dollars par habitant). Cette estimation est largement inférieure à celle de HU [47] qui, aux USA, chiffre le coût de l incontinence urinaire féminine à 7 milliards de dollars par an (environ 27,1 dollars par habitant). Elle est susceptible d'augmentation étant donné la prévalence et l'évolution démographique. 29

36 ETUDE CLINIQUE A- Examen clinique [48, 49, 50, 51] : Il s agit du temps essentiel pour l exploration d une incontinence urinaire permettant le plus souvent d avoir d emblée une idée relativement précise sur le mécanisme des fuites et le traitement à envisager. 1- Interrogatoire : Etape fondamentale dans la démarche diagnostique, Il doit être très précis, tout en respectant la pudeur des patientes souvent peu enclines à détailler un symptôme qu elles considèrent comme dégradant. a- Affirmer la fuite : Affirmer la fuite n est pas toujours simple, car un certain nombre de femmes la considèrent comme normale, d autres comme une sorte de tare. b- Circonstances de survenue : Dans les cas typiques, les circonstances qui provoquent la fuite orientent vers le mécanisme de l incontinence : Une fuite en jet, brève, non précédée d une sensation de besoin, contemporaine de l effort évoque fortement une incontinence urinaire d effort. La fuite par impériosité est caractérisée par l impossibilité de retenir les urines lors d un besoin qui est d emblée urgent. 30

37 C- Facteurs favorisants : On s attache à rechercher des facteurs favorisants pouvant rompre un équilibre mictionnel précaire : Une infection urinaire, une prise médicamenteuse ayant une action sur la fonction sphinctérienne : anticholinergiques pouvant provoquer une incontinence par regorgement, sympathicolytiques pouvant entraîner l incontinence par chute du tonus urétral. d- Symptômes fonctionnels associées :. La pollakiurie peut être l expression d une instabilité vésicale, le plus souvent de nature psychogène.. La dysurie est un symptôme rarement avoué mais qui a son importance car l obstruction qu elle traduit masque parfois l incontinence.. Les brûlures mictionnelles, les épisodes de cystalgies récents ou anciens, les impressions de prurit vulvaire doivent être précisées par l interrogatoire.. Autres signes : Ils intéressent la sphère génitale et anorectale en rapport avec le trouble de la statique pelvienne associé à l incontinence urinaire : il peut s agir des pertes anormales, des troubles sexuels ou des troubles du transit et de la défécation. e- Importance de la fuite et son retentissement : Pour les patientes, l incontinence d urine se traduit par le fait que la vulve est mouillée : Dans certains cas, il peut s agir d une incontinence minime épisodique, dans d autres cas, le port d une protection peut être nécessaire. 31

38 Il faut en fin apprécier son retentissement et son degré de tolérance, l inconfort de la patiente dépend sûrement de l importance de la fuite, mais surtout de la façon dont cette fuite est ressentie. f- Antécédents : Il faut préciser les antécédents Gynéco- Obstétricaux, Médicaux et Chirurgicaux. 2- Examen physique : L examen se réalise sur une femme en position gynécologique dont la vessie sera remplie d environ 300cc. Il sera éventuellement répété en position debout et à vessie vide. Chaque temps de l examen est fait au repos, en poussée abdominale, lors de la toux mais également en effort de retenue. a- inspection de la vulve : Permet d apprécier au repos, l état cutané du périnée, la trophicité vulvovaginale, la béance vulvaire, voire l existence d un prolapsus évident. Alors qu à l effort, l hypermobilité du col et de l urètre est recherchée en écartant les lèvres, le plus souvent elle est évidente à la toux. b- Examen au spéculum : Il permet d identifier les éléments prolabés et de faire un bilan gynécologique standard, mais surtout de rechercher une incontinence masquée. Plusieurs manœuvres ont été décrites pour étudier l effet du repositionnement du col vésical dans l enceinte abdominale : 32

39 / La plus connue est la manœuvre de BONNEY : (figure 6) Elle consiste, après avoir rempli la vessie, à soutenir à l aide des deux doigts la région cervicale et à demander à la patiente de refaire un effort de toux ou de poussée abdominale : si cela fait disparaître la fuite, la manœuvre est dite positive. En principe, sa valeur est incontestable, sa positivité traduisant un défaut des mécanismes de support urétral et une bonne compétence sphinctérienne, elle permet de prédire l efficacité des techniques chirurgicales renforçant les mécanismes de support de l urètre. Sa sensibilité et sa spécificité sont respectivement de 94 % et 79 %. Figure 6 : Manœuvre de BONNEY : L index et le médius repoussent vers le haut les culs de sac du vagin sans comprimer l urètre contre la symphyse pubienne. Néanmoins, elle a tendance à plaquer le vagin sous l urètre et le risque est donc d élever artificiellement la résistance urétrale. La recherche d une hypermobilité cervico-urétrale n a d intérêt que si la fuite est retrouvée par l examen. 33

40 / Le Q-Tip test : Proposé par CRYSTLE [52], comme contre-épreuve de la manœuvre de Bonney, ce test consiste à apprécier l angulation du col à l effort par rapport à l horizontale, au moyen d une sonde droite ou d un coton tige introduit dans l urètre jusqu au col vésical, le méat urétral étant fixe, on peut quantifier l abaissement du col à l effort en mesurant le degré de rotation de la tige vers le haut par rapport à une situation de base horizontale. Un angle supérieur à correspond à une hypermobilité. c- Touchers pelviens : Le toucher vaginal : apprécie la sensibilité de l urètre, l état de la cavité vaginale, de l utérus et des annexes, la qualité des releveurs et leur force de contraction par un testing musculaire (Tableau 1). Note : Observation : 0/5 Absence de contraction. 1/5 Contraction très faible, difficilement perçue sous le doigt comme un frémissement. 2/5 Contraction faible, perçue sans aucun doute. 3/5 Contraction bien perçue, insuffisante pour vaincre une opposition modérée. 4/5 Bonne contraction, vaincue par une opposition peu intense. 5/5 Contraction maximum contre résistance. Les doigts de l'examinateur fatiguent lors de cette opposition. Tableau 1 : cotation de la force musculaire (testing musculaire). 34

41 Le toucher rectal élimine les lésions rectales et permet d évaluer une rectocèle. Le toucher combiné permet d apprécier la qualité du centre tendineux du périnée et de rechercher une élytrocèle. d- Autres éléments de l examen : L examen apprécie parailleurs l état général, l âge physiologique, et élimine au besoin une affection neurologique à l origine des troubles vésico-sphinctériens par l exploration de la sensibilité de la vulve, de la marge anale, des réflexes cutanés et ostéotendineux [53]. e- Evaluation quantitative de l incontinence urinaire : / Test d incontinence : Pad-test : Le pad-test (littéralement «test de pesée de la couche») ou test d incontinence, introduit par SUTHERST [54] en 1981, permet une mesure objective, qualitative et quantitative de la perte d urines au cours d une épreuve normalisée. + Déroulement du test : Le test dure une heure et débute au temps 0 sans que la patiente ait uriné. Temps 0 : mise en place d un système absorbant préalablement pesé au gramme près. Pendant les 15 premières minutes, la patiente boit 500 ml d eau pure et reste allongée. Pendant les 30 minutes suivantes, la femme marche, monte et descend des étages. 35

42 Durant les 15 minutes suivantes, la femme doit : 3- Passer de la position debout à la position assise 10 fois. 4- Tousser fortement 10 fois. 5- Courir pendant 1 minute. 6- Ramasser 5 petits objets posés au sol. 7- Se laver les mains pendant 1 minute dans l eau courante. Au terme des 60 minutes, le système absorbant est pesé. Il est demandé à la patiente d uriner et le volume recueilli est mesuré. + Résultat du test : Perte en grammes = Poids couche avant test poids couche après test. + Valeurs : 2 g : absence d incontinence g : incontinence modérée g : incontinence sévère. > 50 g : incontinence majeure. Le test d incontinence est un outil très utilisé dans l évaluation de routine de l incontinence urinaire. Il s avère fondamental dans les études cliniques et dans les protocoles de recherche. 36

43 B- Examens complémentaires : En dehors de l examen cytobactériologique des urines, les autres examens seront prescrits en fonction du contexte et des suites thérapeutiques que l on envisage de donner. 1- Biologie : a- Examen cytobactériologique des urines : Il est indispensable, d une part en raison de la fréquence des infections urinaires chez les patientes présentant une incontinence urinaire et d autre part en raison des troubles mictionnels induits par la simple présence d une irritation vésicale. Ceci impose une réévaluation clinique des symptômes au décours du traitement d une infection urinaire lorsqu elle est diagnostiquée. b- Fonction rénale : urémie, créatininémie : Elle permet d apprécier l état fonctionnel des reins. 2- Les explorations morphologiques : a- Echographie : Elle peut être réalisée par voie sus-pubienne, vessie pleine. Elle permet d éliminer un polype ou un calcul de vessie qui pourrait être responsable de contractions vésicales désinhibées. Il s agit alors d un examen peu contributif dans l exploration d une incontinence [55]. Plus intéressante est l échographie réalisée par voie endovaginale qui permet de repérer la position du col vésical et de l urètre au repos, en retenue et à la poussée, en évaluant la mobilité de ces différents éléments par rapport à la symphyse pubienne. 37

44 b- Cystographie : Qu elle soit rétrograde ou descendante au cours d une urographie intraveineuse, la cystographie est un examen important du bas appareil urinaire, permettant une visualisation pendant la phase de remplissage et lors de la miction. Les clichés mictionnels sont réalisés de profil, centrés sur la base vésicale, au repos, en retenue et en poussée, comparatifs, ainsi qu un cliché post mictionnel. Elle peut montrer, une mobilité du col vésical à l effort, un abaissement de la jonction vésico-urétrale qui devient le point le plus déclive de la vessie dépassant le bord inférieur de la symphyse pubienne. La classification de BLAIVAS [56] (Tableau 2), permet d évaluer la défaillance du plancher pelvien au travers de la position du col au repos et son comportement à l effort. Mais son principal intérêt est la mise en évidence d une insuffisance sphinctérienne. Type Aspect cystographique Type 0 : - Absence d incontinence à l examen. - Hypermobilité < 2cm Type I : - Au repos col fermé. - A l effort col ouvert, hypermobilité < 2cm Type II : II a : - Au repos col fermé > bord inférieur pubis. - A l effort col ouvert+hypermobilité = 2cm. II b : - Au repos col fermé < bord inférieur du pubis. Type III : - Au repos col et urètre proximal ouverts. Tableau 2 : Classification de BLAIVAS. 38

45 c- Imagerie par résonance magnétique : Il s agit d un examen de réalisation simple qui permet d apprécier la dynamique pelvienne lors de l effort grâce aux séquences ultrarapides, en utilisant éventuellement un marqueur vaginal. Cette technique permet notamment d apprécier les lésions des muscles releveurs de l anus et les défects du support urétral [57]. d- Exploration endoscopique : Il s agit d une exploration facile, comportant après miction l examen du méat et de la paroi vaginale, le calibrage de l urètre, la mesure précise du résidu post mictionnel, l exploration vésicale à la recherche d une éventuelle épine irritative (polype, calcul) et la visualisation du col et de l urètre au retrait du cystoscope. Il s agit d un examen indispensable en cas de récidive d une incontinence et chaque fois qu une pathologie urothéliale ou une anomalie anatomique peut être suspectée. 3- Bilan urodynamique : L exploration urodynamique permet de mettre en évidence les mécanismes physiopathologiques de l incontinence urinaire. Elle comporte schématiquement quatre phases : a- Débimétrie : Elle consiste à enregistrer les différents paramètres de la miction et nécessite, pour une interprétation fiable, des conditions de réalisation satisfaisantes : le volume de la miction doit être supérieur à 150 ml et la patiente doit pouvoir uriner dans des conditions de discrétion suffisantes. 39