Uniformisons. notre communication

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1 Impact comparé des VPCs Pays développés/ Pays en Voie de développement Uniformisons Pr Robert Cohen notre communication Unité Court Séjour Petits Nourrissons

2 Liens d intérêts dans les 3 dernières années Orateurs à des symposiums et des EPU organisés par des firmes suivantes : Pfizer, Novartis, GSK, SP-MSD, Baxter Invitation à des Congrès : Pfizer Participation à des Board : GSK, Novartis, Pfizer ACTIV a réalisé ou réalise des recherches financées en partie par l industrie : Pfizer, GSK, SP- MSD, Novartis, Nestlé 2

3 Prévoir le pire Espérer le meilleur Prendre ce qui vient 3

4 Pays développés (PD) Banque Mondiale High Income Countries Pays en voie de Développement (PVdD) Banque Mondiale upper-middle Countries lower-middle Countries Low income Countries 4

5 Pneumococque Première cause d infection bactérienne chez l homme Cause majeure de mortalité et morbidité Afrique > ½ des des enfants de < 5 ans. Le spectre des infections pneumococcciques : Infections potentiellement mortelle : méningites, pneumonies bactériémiquse, bactériémies occultes, Infections moins sévères mais beaucoup plus fréquentes : OMA, pneumonies non bactériémiques, sinusites 5

6 L incidence Varie énormément d un pays à l autre, et dans un même pays dans les populations Raisons : natalité, pauvreté, promiscuité, co-morbidité, facteurs génétiques 6

7 2000 VPC 7 (ST 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) US Europe Tous les cas 7 sérotypes inclus dans vaccins 7-valent et 23-valent 16 autres sérotypes inclus dans le vaccin 23-valent Sérotypes non inclus dans les vaccins 7-valent et 23-valent

8 2000 Réduction importante des IIP (Cochrane ± 50%) Disparition des sérotypes vaccinaux Augmentation (variable) sérotypes non vaccinaux Efficacité à long terme Les sérotypes émergeants prédominants (19A, 7F, 1) 19A > 1/3 à ½ des cas résiduels dans certains pays 8

9 2007: OMS recommande l incorporation des VPCs dans les programmes de vaccination de tous les pays (notamment ceux qui ont des haut taux d infection pneumococcique Le spectre des sérotypes du VPC7 (- 1 et 5) pas bien adapté aux pays en voie de développement Coût + non adapté plusieurs années après très peu de PVdD avaient introduit le VPC7 9

10 VPC 10 PCV7+ (sérotypes 1 5, 7F) VPC13 PCV7+ (1, 3, 5, 6A, 7F, 19A) 10

11 GAVI pneumococcal Advance Market Commitment (AMC), en 2009, encourage le développent et la production de vaccins moins coûteux et adaptés aux PVdD) Objectif : réduire la mortalité et la morbidité des IP de l enfant, morts avant 2030 En 2010, les 2 fabriquants acceptent de fournir des vaccins à prix réduits L efficacité sur le terrain observés dans les pays développés n est pas automatiquement transposables aux PVdD Sérotypes différents Remplacement serotypique différent Proportion des patients présentant une pathologie sous jacente. 11

12 Surveillance des infections pneumococciques HIC NHIC Meningites ++ to+++ 0 to ++ Infections invasives + to à +++ Pneumonies hospitalisées Pneumonies ambulatoiire + to ++ 0 à ++ 0 to ++ 0 OMA 0 to Utilisation des AB ++ to +++? 12

13 Méthodes de surveillance Surveillance simple de l épidémiologie Variation séculaire Renforcement du système de surveillance «Time series analysis» Etudes cas témoins Choix des témoins Effet indirect 13

14 Schémas vaccinaux m, 4m, 6 m, 12-16m (USA) 2m, 3m, 4 m, 14-16m (France) m, 4m, 11m (France) 3m, 5m, 12m (Europe du Nord, Italie) EPI 6, 14, 36s (Afrique du Sud) 2,3,4 m (Gambie) 120 pays VPC 10 VPC 13 2,4,6 (Australie) 14

15 Efficacité IIP Nb d études Efficacité sur les IIP (total) Efficacité sur les IP SV HIC Plusieurs dizaines Une vingtaine de pays LIC Une dizaine 6 pays 40% à 90% 40 à 88% 75% to 95% 60% to 90% Augmentation des SNV 0 à 300% Efficacité significative dans presque toutes les études 15

16 Changement de profil des IIP Réduction moins marquée pour les méningites que pour les pneumonies bactériémiques ou les bactériémies occultes Augmentation de la proportion des patients ayant une pathologie sous jacente 16

17 Efficacité Pneumonies Nb d études Efficacité sur les pneumonies Hospitalisées Efficacité sur les pneumonies ambulatoires HIC 10 études 7 études LIC 9 études 6 pays 30% à 70% 20 à 50% 20 à 30 % 10 à 30% 17

18 Efficacité significative dans (presque) toutes les études Plus importante sur les pneumonies hospitalisés (sauf dans un étude chez les - 1 moins d un an) Plus importante pour les pneumonies à CRP et ou PCT élevées, et pleurésie 18

19 En conclusion Efficacité comparable dans les pays DP et dans les PeVD Grande variation d un pays à l autre Système de surveillance Remplacement sérotypique Proportion de patient ayant une pathologie sous jacente 19

20 Comprendre S. pneumoniae is un hôte normal inhabitant du microbiome (800 espèce) > 95 serotypes Chacun susceptible de donner des pathologies Colonisation préalable à toute infection Sérotype = capsule Pricipal facteur pour le portage, l pathogénicité, la protection Mais d autres facteurs d autres pistes 20

21 Genetic factors -Local -Immune (Innate or Specific) Past immunity - Naturally induced -Vaccine induced Exposure Colonization Acquisition and Duration of Carriage Disease Co-infections Virus Bacteria Characteristics of the strains Capsule (serotypes) Other genotypic properties Inoculum

22 Classification des sérotypes 3 types de sérotypes Ceux peu trouvés en portage et fréquemment en pathologie 1, 4, 5, 7F, 12F, 22F, 24F évoluant souvent sur le mode épidémique Ceux trouvés souvent en portage et moins en pathologie 6A, 6C, 11A, 15A, 15B-C, 23A, 35B, 38, Ceux trouvés fréquemment en portage et en pathologie : 6B, 9V, 14, 19A, 19F, 23F Classification trop simple et certains sérotypes difficiles à classer (19A et 3 par exemple) 22

23 Remplacement sérotypique dans la flore rhinopharyngée Disparition complète de 10 sérotypes Très forte réduction mais pas de disparition complète du 19F, 19A, 3 Augmentation des sérotypes vaccinaux 23

24 Quels sérotypes de remplacement dans le portage? Ceux qui étaient prédominant avant Ceux qui sont résistants aux antibiotiques Couverture vaccinale et vitesse d implantation 24

25 Quels sérotypes de remplacement en pathologie Ceux qui ont le plus «disease potential» Avant PCV7 : 1, 4, 5, 14, 18C Après PCV 7 : 3, 7F, 19A, Apres PCV : (3)12F, 22F, 24F,33F) Ceux qui sont le plus «porté» Dépend aussi De l existence d une pathologie sous jacente De la pathologie Pneumonie bactériémique > Bactériémie occultes > Méningites Otite Pneumonies non bactériémiques 25