ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT Lieudit brignol-romas Route de fumel - cs Villeneuve Sur Lot DÉCEMBRE 2015

2 SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certification 37 CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

3 PREAMBULE CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

4 L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Scope Santé Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

6 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

7 Adresse : Lieudit brignol-romas Route de fumel - cs Villeneuve Sur Lot LOT-ET-GARONNE CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT Statut : Public Type d'établissement : Centre Hospitalier Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Court séjour Soins de suite et/ou de réadaptation Nombre de sites.: Activités principales.: Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: L'établissement est localisé sur un site pour les activités sanitaires MCO et SSR et sur un autre site pour les activités médicosociales EHPAD et SSIAD. Médecine (cardiologie, pneumologie, hôpital de jour, LISP) Chirurgie (chirurgie ambulatoire) Obstétrique Pédiatrie SSR Bloc opératoire Urgences et UHTCD Equipes mobiles EMOG et EMSP UCSA / CISD Activité de médecine Activité de chirurgie Activité de gynécologie-obstétrique Activité de soins de suite et réadaptation Chirurgie cardiaque Activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire, en cardiologie Accueil et traitement des urgences Traitement du cancer : - par chirurgie - par chimiothérapie Laboratoire Imagerie médicale Unité de préparation culinaire (Services Vétérinaires) Secteurs techniques et logistiques (APAVE) EHPAD et SSIAD CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

8 Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: Regroupement/Fusion.: Arrêt et fermeture d'activité.: / Coopération avec l'hôpital Local de Penne (même Direction) Coopération avec l'ehpad et le SSIAD (même Direction) Coopération avec le CHD La Candélie d'agen (mutualisation D'IDE psychiatriques aux Urgences et des ressources psychiatres et psychologues à l'ucsa) Coopération avec le Centre Hospitalier Saint Esprit d'agen (GCS laboratoire en cours) Regroupement des deux services de chirurgie Regroupement Médecine C et pneumologie Regroupement des USC1 et USC 2 Création d'activités nouvelles ou reconversions.: Autorisation de 5 Lits Identifiés Soins Palliatifs Ouverture de l'uhtcd aux Urgences 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

9 Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandation(s). 1. Les décisions par critères du manuel 1.c (Démarche éthique). 5.a (Système d'information) ;5.b (Sécurité du système d'information). 6.d (Gestion du linge). RECOMMANDATION(S) 12.a Court Séjour (Prise en charge de la douleur) ;12.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Prise en charge de la douleur). 14.a Court Séjour (Gestion du dossier du patient) ;14.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Gestion du dossier du patient). 20.a bis Court Séjour (Prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a bis Soins de suite et/ou de réadaptation (Prise en charge médicamenteuse du patient). CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

10 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé; l'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre aux recommandations et avis issus de ces contrôles et inspections. CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

11 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

12 4.Suvi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité et à améliorer son organisation et ses pratiques. Il devra remettre dans un délai de 3 mois un (des) plan(s) d action avec échéancier pour les recommandations émises ou non levées suite à cette nouvelle délibération. CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

13 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

14 CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

15 PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

16 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a - Court Séjour Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Cotation E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement de santé a formalisé sa politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, en concertation avec les professionnels concernés. Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète, intégrée au système d'information hospitalier, est défini. Des outils d'aide à la prescription (selon les données de référence) et à l'administration, actualisés et validés, sont mis à la disposition des professionnels. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sont menées. CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

17 L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est engagée. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs, notamment en cohérence avec les engagements du contrat de bon usage des médicaments, des produits et prestations, est réalisé. Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont assurés avec les professionnels concernés. Des actions d'amélioration sont mises en place à la suite des différentes évaluations effectuées et de l'analyse des erreurs, avec rétro-information des professionnels. CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

18 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Cotation E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement de santé a formalisé sa politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, en concertation avec les professionnels concernés. ans le cadre de la création du GCS, ce critère est non applicable. Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète, intégrée au système d'information hospitalier, est défini. Des outils d'aide à la prescription (selon les données de référence) et à l'administration, actualisés et validés, sont mis à la disposition des professionnels. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sont menées. CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

19 L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est engagée. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs, notamment en cohérence avec les engagements du contrat de bon usage des médicaments, des produits et prestations, est réalisé. Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont assurés avec les professionnels concernés. Des actions d'amélioration sont mises en place à la suite des différentes évaluations effectuées et de l'analyse des erreurs, avec rétro-information des professionnels. CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

20 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a bis - Court Séjour Prise en charge médicamenteuse du patient Cotation C E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. Oui Oui Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. Un guide d'utilisation du dossier patient a été rédigé en Les prescripteurs sont identifiés soit par leur signature soit par des initiales. La continuité du traitement médicamenteux de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus est assurée. Un protocole réglementant l'utilisation des médicaments personnels du patient hospitalisé a été rédigé et mis à jour régulièrement. La reconduction éventuelle des traitements antérieurs ne se fait que sur prescription médicale après réévaluation de la situation du patient. Lors des transferts inter-services, les traitements suivent les patients, et le service d'accueil assure les continuités au niveau des commandes de médicaments. Une ordonnance est remise au patient à sa sortie afin qu'il puisse poursuivre son traitement. CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

21 Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies. Partiellement Depuis novembre 2014, les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont déclinées dans un manuel qualité «Management de la prise en charge médicamenteuse». Une politique d amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse a également été élaborée en janvier Une nouvelle PUI a été mise en place en novembre 2014 dans le cadre d un groupement de coopération sanitaire (GCS) du Pôle de Santé du Villeneuvois (PSV). Les différentes procédures sont en cours d élaboration. La prescription informatisée est en cours de déploiement. L analyse pharmaceutique n est pas encore effective à ce jour (en dehors de l UCSA) mais sa mise en œuvre est annoncée à la suite de l informatisation de la prescription. L acheminement des médicaments vers les unités de soins est sécurisé. L'identification des piluliers s'effectue par l'étiquette du patient ou le numéro de chambre selon le secteur. La dotation pour besoins urgents est définie. La délivrance nominative des médicaments n'est pas assurée hormis pour l UCSA, et quelques produits (MDS, stupéfiants, cytotoxiques, médicaments hors GHS, etc.), pour les autres, elle est globale avec une dotation en gestion plein/vide en cours de généralisation. L'information et les conseils aux utilisateurs ne sont pas pris en charge d'une manière prédéfinie et constante bien que le manuel qualité y fasse allusion, ils restent à l'initiative des professionnels. Les règles d'administration des médicaments sont définies, et la traçabilité de l'acte est organisée. En grande partie La traçabilité de l'acte d'administration est organisée sur des supports dédiés pour l'ensemble des médicaments. Les règles d'administration des médicaments dérivés du sang et ceux hors GHS font l'objet de procédures spécifiques. Les bonnes pratiques d administration sont rappelées dans le manuel qualité et dans la politique qualité. Des procédures sont en cours de réécriture dans le cadre de la nouvelle PUI. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

22 Les règles de prescription sont mises en œuvre. Oui Compte tenu de la valeur du critère "Rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l'hospitalisation" de l'indicateur "Tenue du dossier du patient" et de sa valeur de 96 % pour la campagne de recueil Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. Partiellement Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé uniquement dans le domaine des antibiotiques et des cytostatiques. L'absence d'informatisation dans les autres domaines ne permet pas aux pharmaciens de visualiser l'intégralité des traitements individuels et de réaliser l'analyse pharmaceutique des prescriptions. Ce développement est annoncé en parallèle à l informatisation des prescriptions prévue à partir d octobre Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). Oui La préparation des traitements anticancéreux est effectuée sous la responsabilité des pharmaciens dans le respect des bonnes pratiques. La reconstitution est effectuée sous isolateurs dans une salle dédiée suivant des procédures formalisées. Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. En grande partie Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments y compris pour les traitements de sortie. Cette information est plus particulièrement axée sur les traitements à risques d'effets indésirables. La démarche a été évaluée par une enquête de satisfaction réalisée en 2011 (73 % de satisfaction sur cet item). L'information ne concerne pas l'ensemble des traitements. La nécessité de l information est inscrite dans le manuel qualité. La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. Partiellement La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. Cette traçabilité est attestée par la pose fréquente des initiales qui rend l'identification du signataire difficile. L'administration est validée par une identification le plus souvent passive des patients, les piluliers utilisés sont CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

23 Partiellement fréquemment identifiés par le numéro de chambre, et la validation n'est pas toujours effectuée en temps réel, ainsi que le montre les résultats de l audit Interdiag réalisé en mars E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l'administration. Partiellement Une EPP a permis d'évaluer les phases de préparation et d'administration des traitements per os. Cette EPP n'en est pas au stade d'indicateur périodique. D'autres évaluations ont été mises en place concernant les périmés ou la gestion plein-vide. Ces évaluations ne concernant pas l'ensemble du circuit du médicament, un bilan Interdiag a été réalisé en mars 2014, un plan comprenant de nombreuses actions d amélioration est en cours. Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises en œuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). En grande partie Le référent d'antibiothérapie vérifie la pertinence des prescriptions d'antibiothérapie. La délivrance des traitements antibiotiques est limitée à 48 puis 72 heures pour inciter les médecins à la réévaluation des prescriptions. La mise en place d'un livret thérapeutique, l'évaluation des pertinences de la prescription des alimentations parentérales concourent au bon usage des médicaments. CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

24 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptation Prise en charge médicamenteuse du patient Cotation C E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. Oui Oui Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. Un guide d'utilisation du dossier patient a été rédigé en Les prescripteurs sont identifiés soit par leur signature soit par des initiales. La continuité du traitement médicamenteux de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus est assurée. Un protocole réglementant l'utilisation des médicaments personnels du patient hospitalisé a été rédigé et mis à jour régulièrement. La reconduction éventuelle des traitements antérieurs ne se fait que sur prescription médicale après réévaluation de la situation du patient. Lors des transferts inter-services, les traitements suivent les patients, et le service d'accueil assure les continuités au niveau des commandes de médicaments. Une ordonnance est remise au patient à sa sortie afin qu'il puisse poursuivre son traitement. CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

25 Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies. Partiellement Depuis novembre 2014, les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont déclinées dans un manuel qualité «Management de la prise en charge médicamenteuse». Une politique d amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse a également été élaborée en janvier Une nouvelle PUI a été mise en place en novembre 2014 dans le cadre d un groupement de coopération sanitaire (GCS) du Pôle de Santé du Villeneuvois (PSV). Les différentes procédures sont en cours d élaboration. La prescription informatisée est en cours de déploiement. L analyse pharmaceutique n est pas encore effective à ce jour (en dehors de l UCSA) mais sa mise en œuvre est annoncée à la suite de l informatisation de la prescription. L acheminement des médicaments vers les unités de soins est sécurisé. L'identification des piluliers s'effectue par l'étiquette du patient ou le numéro de chambre selon le secteur. La dotation pour besoins urgents est définie. La délivrance nominative des médicaments n'est pas assurée hormis pour l UCSA, et quelques produits (MDS, stupéfiants, cytotoxiques, médicaments hors GHS, etc.), pour les autres, elle est globale avec une dotation en gestion plein/vide en cours de généralisation. L'information et les conseils aux utilisateurs ne sont pas pris en charge d'une manière prédéfinie et constante bien que le manuel qualité y fasse allusion, ils restent à l'initiative des professionnels. Les règles d'administration des médicaments sont définies, et la traçabilité de l'acte est organisée. En grande partie La traçabilité de l'acte d'administration est organisée sur des supports dédiés pour l'ensemble des médicaments. Les règles d'administration des médicaments dérivés du sang et ceux hors GHS font l'objet de procédures spécifiques. Les bonnes pratiques d administration sont rappelées dans le manuel qualité et dans la politique qualité. Des procédures sont en cours de réécriture dans le cadre de la nouvelle PUI. L'identification des patients lors de l'administration est le plus souvent passive. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

26 Les règles de prescription sont mises en œuvre. Oui Compte tenu de la valeur du critère "Rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l'hospitalisation" de l'indicateur "Tenue du dossier du patient" et de sa valeur de 100 % pour la campagne de recueil Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. Partiellement Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé uniquement dans le domaine des antibiotiques et des cytostatiques. L'absence d'informatisation dans les autres domaines ne permet pas aux pharmaciens de visualiser l'intégralité des traitements individuels et de réaliser l'analyse pharmaceutique des prescriptions. Ce développement est annoncé en parallèle à l informatisation des prescriptions prévue à partir d octobre Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). Oui La préparation des traitements anticancéreux est effectuée sous la responsabilité des pharmaciens dans le respect des bonnes pratiques. La reconstitution est effectuée sous isolateurs dans une salle dédiée suivant des procédures formalisées. Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. En grande partie Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments y compris pour les traitements de sortie. Cette information est plus particulièrement axée sur les traitements à risques d'effets indésirables. La démarche a été évaluée par une enquête de satisfaction réalisée en 2011 (73 % de satisfaction sur cet item). L'information ne concerne pas l'ensemble des traitements. La nécessité de l information est inscrite dans le manuel qualité. La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. Partiellement La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. Cette traçabilité est attestée par la pose fréquente des initiales qui rend l'identification du signataire difficile. L'administration est validée par une identification le plus souvent passive des patients, les piluliers utilisés sont CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

27 Partiellement fréquemment identifiés par le numéro de chambre, et la validation n'est pas toujours effectuée en temps réel, ainsi que le montre les résultats de l audit Interdiag réalisé en mars E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l'administration. Partiellement Une EPP a permis d'évaluer les phases de préparation et d'administration des traitements per os. Cette EPP n'en est pas au stade d'indicateur périodique. D'autres évaluations ont été mises en place concernant les périmés ou la gestion plein-vide. Ces évaluations ne concernant pas l'ensemble du circuit du médicament, un bilan Interdiag a été réalisé en mars 2014, un plan comprenant de nombreuses actions d amélioration est en cours. Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises en œuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). En grande partie Le référent d'antibiothérapie vérifie la pertinence des prescriptions d'antibiothérapie. La délivrance des traitements antibiotiques est limitée à 48 puis 72 heures pour inciter les médecins à la réévaluation des prescriptions. La mise en place d'un livret thérapeutique, l'évaluation des pertinences de la prescription des alimentations parentérales concourent au bon usage des médicaments. CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

28 PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

29 Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle Critère 26.a Organisation du bloc opératoire Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire. Cotation E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé ses processus à risques, en vue d'établir le programme d'actions préventives et de surveillance, avec des objectifs précis et opérationnels. Une démarche qualité, documentée et actualisée, assurant la sécurité de la prise en charge du patient, est en place (elle comprend l'ensemble des dimensions, y compris la gestion des locaux et des équipements). La Charte de fonctionnement, définie et validée par un Conseil de bloc, précise les modes de fonctionnement des circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et les urgences, et établit les responsabilités et les modalités d'élaboration et de régulation des programmes opératoires. CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

30 L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge du patient est organisé entre le bloc opératoire, les secteurs d'activité clinique, médico-technique, technique et logistique. Le système d'information du bloc opératoire est intégré au système d'information hospitalier. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Un responsable régule les activités du bloc opératoire afin de garantir le respect de la programmation et la sécurité du patient. La check-list «Sécurité du patient au bloc opératoire» est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipe opératoire. La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et des actes, incluant les vérifications effectuées, est assurée. Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procédures issues de documents de référence actualisés et validés. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) est assuré, et des actions d'amélioration sont mises en œuvre. CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

31 Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie Critère 26.b - Endoscopie Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Cotation E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé ses processus à risques, en vue d'établir le programme d'actions préventives et de surveillance, avec des objectifs précis et opérationnels. Une démarche qualité, documentée et actualisée, assurant la sécurité de la prise en charge du patient, est en place. L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge du patient est organisé avec les autres secteurs d'activité clinique, médico-technique et logistique. Le système d'information est intégré au système d'information hospitalier. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

32 Un responsable identifié régule les activités, afin de garantir le respect de la programmation et la sécurité du patient. Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procédures issues de documents de référence actualisés et validés. La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des actes et des vérifications est assurée. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un recueil et une analyse des événements indésirables, avec retour d'expérience aux professionnels, permettent la définition et la mise en œuvre d'actions d'amélioration. La réalisation d'audits et le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration. CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

33 SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

34 Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance Visite initiale du 02/10/2012 au 05/10/2012 Certification avec réserves rapport de suivi 12 Rapport de suivi AVRIL 2015 Certification avec recommandations plan d'action 3 Visite initiale Rapport de suivi 1.c (Démarche éthique) Recommandation Recommandation 12.a (Prise en charge de la douleur) - Court Séjour 12.a (Prise en charge de la douleur) - Soins de suite et/ou de réadaptation 14.a (Gestion du dossier du patient) - Court Séjour 14.a (Gestion du dossier du patient) - Soins de suite et/ou de réadaptation 20.a (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) - Court Séjour 20.a (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) - Soins de suite et/ou de réadaptation 20.a bis (Prise en charge médicamenteuse du patient) - Court Séjour 20.a bis (Prise en charge médicamenteuse du patient) - Soins de suite et/ou de réadaptation 26.a (Organisation du bloc opératoire) 26.b (Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur) - Endoscopie Recommandation Recommandation Recommandation Recommandation Réserve Réserve Réserve Réserve Réserve Réserve Recommandation Recommandation Recommandation Recommandation Décision levée Décision levée Recommandation Recommandation Décision levée Décision levée 5.a (Système d'information) Recommandation Recommandation 5.b (Sécurité du système d'information) Recommandation Recommandation CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

35 Visite initiale Rapport de suivi 6.d (Gestion du linge) Recommandation Recommandation CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT / / DÉCEMBRE

36 ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI Plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification

37 Le plan d actions avec échéancier aide l établissement de santé à pérenniser sa dynamique d amélioration et l engage à réfléchir aux modalités d amélioration à mettre en œuvre pour résoudre les dysfonctionnements constatés dans le rapport de certification, les prioriser et les planifier dans le temps. Ce plan d actions constitue un document d entrée dans la procédure suivante. Ces plans d actions étant le résultat de l analyse réalisée par l établissement pour améliorer son organisation et ses pratiques, la Haute Autorité de Santé ne s engage pas sur la pertinence et la qualité des actions envisagées et/ou entreprises. Dans ce cadre, l établissement a transmis les plans d actions suivants

38 PLAN D'ACTION CHAPITRE 1 : Management de l'établissement Référence 1 : La stratégie de l'établissement Critère 1.c : Démarche éthique Titre du projet d'amélioration: Problematique: Résultats attendus Objectifs intermédiaires Objectifs ultimes Responsabilités Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources Echéancier de réalisation :

39 Modalités d'évaluation : Modalités de suivi et de perennisation des résultats: Validation institutionnelle: Planification des revues de projet:

40 PLAN D'ACTION CHAPITRE 1 : Management de l'établissement Référence 5 : Le système d'information Critère 5.a : Système d'information Titre du projet d'amélioration: Problematique: Résultats attendus Objectifs intermédiaires Objectifs ultimes Responsabilités Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources Echéancier de réalisation :

41 Modalités d'évaluation : Modalités de suivi et de perennisation des résultats: Validation institutionnelle: Planification des revues de projet:

42 PLAN D'ACTION CHAPITRE 1 : Management de l'établissement Référence 5 : Le système d'information Critère 5.b : Sécurité du système d'information Titre du projet d'amélioration: Problematique: Résultats attendus Objectifs intermédiaires Objectifs ultimes Responsabilités Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources Echéancier de réalisation :

43 Modalités d'évaluation : Modalités de suivi et de perennisation des résultats: Validation institutionnelle: Planification des revues de projet:

44 PLAN D'ACTION CHAPITRE 1 : Management de l'établissement Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures Critère 6.d : Gestion du linge Titre du projet d'amélioration: Problematique: Résultats attendus Objectifs intermédiaires Objectifs ultimes Responsabilités Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources Echéancier de réalisation :

45 Modalités d'évaluation : Modalités de suivi et de perennisation des résultats: Validation institutionnelle: Planification des revues de projet:

46 PLAN D'ACTION CHAPITRE 2 : Prise en charge du patient Référence 12 : La prise en charge de la douleur Critère 12.a - Court Séjour : Prise en charge de la douleur Titre du projet d'amélioration: Problematique: Résultats attendus Objectifs intermédiaires Objectifs ultimes Responsabilités Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources Echéancier de réalisation :

47 Modalités d'évaluation : Modalités de suivi et de perennisation des résultats: Validation institutionnelle: Planification des revues de projet:

48 PLAN D'ACTION CHAPITRE 2 : Prise en charge du patient Référence 12 : La prise en charge de la douleur Critère 12.a - Soins de suite et/ou de réadaptation : Prise en charge de la douleur Titre du projet d'amélioration: Problematique: Résultats attendus Objectifs intermédiaires Objectifs ultimes Responsabilités Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources Echéancier de réalisation :

49 Modalités d'évaluation : Modalités de suivi et de perennisation des résultats: Validation institutionnelle: Planification des revues de projet:

50 PLAN D'ACTION CHAPITRE 2 : Prise en charge du patient Référence 14 : Le dossier du patient Critère 14.a - Court Séjour : Gestion du dossier du patient Titre du projet d'amélioration: Problematique: Résultats attendus Objectifs intermédiaires Objectifs ultimes Responsabilités Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources Echéancier de réalisation :

51 Modalités d'évaluation : Modalités de suivi et de perennisation des résultats: Validation institutionnelle: Planification des revues de projet:

52 PLAN D'ACTION CHAPITRE 2 : Prise en charge du patient Référence 14 : Le dossier du patient Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptation : Gestion du dossier du patient Titre du projet d'amélioration: Problematique: Résultats attendus Objectifs intermédiaires Objectifs ultimes Responsabilités Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources Echéancier de réalisation :

53 Modalités d'évaluation : Modalités de suivi et de perennisation des résultats: Validation institutionnelle: Planification des revues de projet: