On distingue trois étapes :

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1 Cours hémato 27/01 de 9h à 10h Trouble de l hémostase (item 339) I) Introduction (c est la 3 ème année de suite qu on voit ces diapos si passionnantes) ce terme regroupe les différents mécanismes qui assurent la prévention des saignements spontanés et l arrêt des hémorragies en cas de rupture de la paroi vasculaire On distingue trois étapes : l hémostase primaire faisant intervenir les vaisseaux (pathologie= vascularite), les plaquettes, le fibrinogène et le facteur Willebrand aboutissant à la formation du clou plaquettaire avec arrêt provisoire du saignement ( 3 à 5 min.) Si défaut de l hémostase primaire : saignement spontané après choc minime la coagulation faisant intervenir les facteurs de coagulation plasmatiques et aboutissant à la formation du caillot de fibrine avec arrêt définitif du saignement ( 5 à 10 min.) la fibrinolyse faisant intervenir là aussi des facteurs plasmatiques et aboutissant à la lyse du caillot II) hémostase primaire a) mécanisme Après lésion des cellules endothéliales, on a exposition du sous-endothélium thrombogène ( les cellules endothéliales ne protège alors plus le sous endothélium) On a alors les différentes étapes aboutissant à la formation du clou plaquettaire 1) adhésion des plaquettes aux sous-endothélium (GP1b plaquettaire (= Récepteur de facteur Willebrand)- Facteur Willebrand- sous endothélium). Gp1b sous exprimé dans la maladie de Bernard et Soulier+ défaut d expression possible dans la thrombocytémie essentielle 2) activation des plaquettes, changement de forme, relargage des substances contenues dans les plaquettes(en particulier substances agrégantes par ex. ADP) 3) agrégation des plaquettes par fixation du fibrinogène sur les GPIIbIIIa plaquettaires (GPIIbIIIa sont 2 glycoprotéines reliées par des liaisons non covalentes) 4) transformation visqueuse des plaquettes et formation du clou plaquettaire IMPORTANT : la paroi des plaquettes constituée de phospholipides va permettre les réactions de coagulation

2 b) exploration Numération des plaquettes (à faire en premier, cela ne sert à rien de faire les autres examens plus spécifique si il y a une thrombopénie) VN : à Temps de saignement test de Duke : ( à l oreille) à oublier car non spécifique test d Ivy ( à l avant-bras) de moins en moins réalisé test PFA100 ( TS quantitatif in vitro) Le sang total recueilli sur anticoagulant est aspiré au niveau du réservoir à travers un capillaire, exposant les plaquettes à des forces de cisaillement élevées.la membrane, pourvue de collagène permet l adhésion des plaquettes et déclenche donc l activation de celles-ci, aidée par la présence d ADP ou d épinéphrine. Les plaquettes adhèrent et libèrent leur contenu permettant ainsi l adhésion entre elles.ceci aboutit à la formation d un thrombus plaquettaire au niveau de l ouverture, dominant le flux sanguin jusqu à l arrêter Si prise d aspirine : augmentation du temps de saignement avec l épinephrine mais pas l ADP étude du Facteur Willebrand Activité cofacteur de la ristocétine du Facteur Willebrand Dosage immunologique du facteur Willebrand études fonctionnelles des plaquettes agrégation en présence de stimulants études quantitatives des glycoprotéines de surface en CMF à l état de repos ou après activation III ) Coagulation a) mécanisme La coagulation est le phénomène qui transforme le fibrinogène soluble (qui forme des liaisons réversibles entre les plaquettes) en fibrine insoluble constituant un caillot de fibrine. Ce phénomène se fait grâce à une enzyme qui s appelle la thrombine, enzyme clé de la coagulation La coagulation est ainsi une suite de réactions enzymatiques aboutissant à la formation de thrombine puis de fibrine (but ultime).

3 Ce sont des facteurs plasmatiques. Facteur I : fibrinogène Facteur II : prothrombine* Facteur V : proaccélérine Facteur VII : proconvertine* Facteur VIII :anti-hémophilique A Facteur IX :anti-hémophilique B* Facteur X : facteur Stuart* Facteur XI: facteur Rosenthal Facteur XII : facteur Hageman Facteur XIII : facteur stabilisateur de la fibrine ( * : facteurs vitamine K dépendants) si surdosage en vitamine K : donner du PPSB avec les facteurs II VII IX et X (20-25 eq facteurs IX par kg )

4 Explication : - facteurs Tissulaire activé par 2 mécanismes : * lésions vasculaire : à l état physiologique le facteur tissulaire est présent dans la bicouche interne de la cellule endothéliale, si celle-ci est activé ou lesé, il passe dans la bicouche externe au contact du sang * rupture de plaque athéromateuse : libération de monocyte activé ( il exprime de façon constitutionnel le facteur tissulaire - 3 couches de fibrines vont être formées les unes après les autres : * quand le complexe facteur tissulaire / facteur VIII en grande concentration : complexe prothrombinase activé (si déficit =hémorragie précoce) * quand le complexe facteur tissulaire / facteur VIII en plus faible concentration=> complexe tenase (si déficit hémorragie + retardée) * puis la thrombine active le facteur XI (si déficit= hémorragie encore plus retardée) Le facteur XII n intervient pas sauf exception (par exemple la circulation extracorporelle) ; si déficit il n y aura pas de saignement Exploration de la coagulation : TP ou TQ : Temps de coagulation d un plasma recalcifié en présence de facteur tissulaire (thromboplastine). Explore les facteurs de coagulation de la voie exogène: II, V, VII, X. Résultat : TQ = 13s, TQ = %. Expression en INR pour les patients sous AVK. TCA : Temps de coagulation d'un plasma recalcifié en présence d'un substitut lipidique de plaquette (céphaline) et d'un activateur de la phase contact. Explore la voie intrinsèque : XII, XI, IX, VIII. Résultat : N = 30-36s ou en ratio N<1,2 témoin. Allongement possible sous AVK. Dosage du fibrinogène : Mesure le temps de coagulation d un plasma en présence d un excès de thrombine. Dans ces conditions, le temps de coagulation est directement fonction du taux de fibrinogène plasmatique. L expression des résultats se fait en g/l. N = 2,5 à 4 g/l

5 IV. La fibrinolyse A pour but la dégradation de la fibrine grâce à une enzyme: la plasmine. 2 étapes: - Formation de plasmine à partir d un précurseur inactif: le plasminogène - Dégradation de la fibrine en produits de dégradation Activateurs ( ex: t-pa) PLASMINOGENE PLASMINE Fibrine Fibrinogène facteurs de coagulation (not. V et VIII) dissolution des caillots PD fibrine fibrinogène et PD fibrinogène Exploration de la fibrilolyse : Les produits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène = PDF : 3 taux sont déterminés : < 5µg/ml, entre 5 et 20 µg/ml et > 20 µg/ml Le dosage des D-Dimères : Technique ELISA ( méthode de référence). Un taux de D-Dimères < 500 ng/ml à une valeur prédictive négative de thrombose de 95%. Un taux de D-Dimères > 500 ng/ml ne signifie pas qu il y a thrombose veineuse profonde car de nombreuses situations pathologiques ou physiologiques s accompagnent d une augmentation des D- Dimères (sujet âgé, femme enceinte, période post-opératoire, cancer, hématome volumineux, infection évolutive, phénomène inflammatoire, affections coronariennes)