Augmentation de la ferritine

Transcription

1 Hyperferritinémie

2 Ferritine Forme physiologique de mise en réserve du fer mobilisable Sa concentration reflète le niveau des réserves mobilisables Valeurs comprises entre 30 et 300 chez l homme, 15 et 200 chez la femme et 10 et 150 chez l enfant

3 Augmentation de la ferritine Dosage de la ferritine souvent pratiqué, notamment pour rechercher une carence martiale devant une asthénie Sa baisse est pathognomonique d une carence martiale En revanche son augmentation n est pas synonyme de surcharge en fer Situation fréquente: jusqu à 13% de la population Association de plusieurs causes fréquentes

4 Mécanismes à l origine de l augmentation de la ferritine Augmentation de la synthèse de ferritine: alcool, syndrome inflammatoire, surcharge Lyse cellulaire (hépatique, musculaire) Dérégulation génétique (mutation du gène de la L-ferritine)

5 Hyperferritinémies par surcharge en fer Hyperferritinémies sans surcharge Hémochromatose classique (HFE1) Hémochromatose juvénile (HFE2) Mutation TfR2 (HFE3), ferroportine (HFE4), hepcidine (HFE6), H-ferritine (HFE5) Hépatosidérose dysmétabolique Cirrhoses avancées, hépatites virales chroniques Porphyrie cutanée tardive Anémie congénitales chroniques avec dysérythropoïèse Transfusions érythrocytaires multiples Acéruléoplasminémie héréditaire Syndrome inflammatoire Cytolyse Ethylisme Syndrome métabolique Syndromes hémophagocytaires Maladie de Still Syndrome hyperferritinémie-cataracte héréditaire Dysthyroïdie Gaucher

6 CAT devant une hyperferritinémie Éliminer les causes les plus fréquentes: alcoolisme, syndrome inflammatoire, cytolyse, syndrome métabolique (90% des cas) Mesurer le coefficient de saturation de la transferrine Si absence d étiologie évidente, rechercher une surcharge en fer: IRM hépatique

7 Coefficient de saturation de la transferrine Examen fondamental Limites: variation diurne; modifié si hémolyse liée au prélèvement; nécessité de le réaliser à jeûn À répéter une fois à jeun si pathologique

8 Saturation élevée Hémochromatose (HFE) Autres formes d hémochromatose génétique Cytolyse (CST normal ou élevé) Éthylisme chronique (CST le plus souvent normal) Syndrome métabolique (CST le plus souvent normal) Hépatopathies évoluées Transfusions massives Dysérythropoïèse

9 Saturation normale Syndrome inflammatoire Syndrome métabolique (CST élevé dans 35% des cas) Alcool Cytolyse Dysthyroïdie

10 ALCOOLISME Ferritine élevée chez environ 50% des éthyliques chroniques En l absence d hépatopathie Augmentation non proportionnelle à la consommation Souvent < 1000 avec un CST le plus souvent normal, mais parfois > 60% Normalisation de la ferritine au bout de 6 semaines d abstinence

11 Syndrome inflammatoire Associé à une diminution du CST Ferritine habituellement < 1000 Maximum atteint en 8 jours

12 Cytolyse Cytolyse hépatique: hépatite aiguë ou chronique: mesure des transaminases ASAT/ALAT Rhabdomyolyse ou myolyse cardiaque: CPK, ASAT

13 Syndrome métabolique HTA (PAS > 130; PAD > 85), dyslipidémie (triglycérides > 1,5 g/l; HDL < 0,4 g/l), intolérance au glucose (glycémie > 1 g/l), obésité androïde (tour de taille > 94 cm chez l homme, > 80 cm chez la femme)

14 Syndrome métabolique Ferritine habituellement inférieure à 1000 CST le plus souvent normal Surcharge hépatique (hépatosidérose) dans environ 15% des cas: à rechercher (IRM hépatique) si ferritine > 450

15 Hépatosidérose dysmétabolique Association: D un syndrome métabolique D une surcharge hépatique en fer (surcharge le plus souvent modérée) Dans 50% des cas, elle est associée à une stéatose hépatique ou à une NASH Risque de cirrhose beaucoup plus faible par rapport à l hémochromatose génétique type 1 Intérêt des saignées controversé

16 Hémochromatose de type I (HFE) Homozygotie C282Y Ferritine souvent > 1000 CST élevé (souvent > 60%) L hétérozygotie C282Y/H63D en l absence de co-facteurs (obésité, alcool) ne provoque pas de surcharge cliniquement significative

17 Hémochromatose de type I 5 stades: 0: pas de symptômes; ferritine normale; CST<45% 1: pas de symptômes; ferritine normale; CST>45% 2: pas de symptômes; hyperferritinémie; CST>45% 3 et 4: symptômes; hyperferritinémie; CST>45%

18 Érythropoïèse inefficace Thalassémie (formes intermédiaires) Anémies sidéroblastiques Syndromes myélodysplasiques

19 Hyperferritinémie en pratique

20 Inflammation? Syndrome métabolique? Alcool? Cytolyse? Hépatopathie évoluée? Anémie (érythropoïèse inefficace)? Mesure du COEFFICIENT DE SATURATION DE LA TRANSFERRINE

21 Si CST augmenté (>45%) ET Absence de cytolyse (ou présence d une cytolyse inexpliquée) Recherche d une hémochromatose : mutation C282Y présente à l état homozygote

22 Si CST normal OU CST augmenté mais sans mutation C282Y ET Absence d éthylisme, de cytolyse, de syndrome inflammatoire, de syndrome métabolique IRM hépatique

23 IRM hépatique normale Alcool Inflammation Cytolyse Syndrome métabolique Hyperthyroïdie Maladie de Gaucher Syndrome ferritine-cataracte

24 Surcharge modérée Hépatosidérose dysmétabolique Porphyrie cutanée tardive

25 Surcharge importante Acéruloplasminémie héréditaire Mutation de la ferroportine (HH 4A): surcharge rate + foie HH de type 2, 3, 4B HH de type 1

26 Quand faire l IRM hépatique Ferritine > 500 ou CST > 50% sans étiologie évidente Syndrome métabolique et ferritine > 450 Augmentation de la ferritine malgré un traitement étiologique à priori efficace

27 Au final

28 Hyperferritinémie Interrogatoire (alcool?) Examen physique (IMC, tour de taille, TA) Biologie: CST, CRP, NFP, ASAT/ALAT, (TSH, glycémie, cholestérol/tg)

29 Indications du fer injectable

30 Indications du fer injectable Après confirmation du diagnostic de carence martiale D emblée: MICI Hémodialyse Associé à l EPO (cancérologie; insuffisants rénaux) Pertes supérieures à la capacité d absorption du tube digestif (épistaxis/rendu-osler) Nécessité de corriger rapidement les valeurs d Hb, notamment au cours de la grossesse (si anémie mal tolérée, proximité du terme) Échec/intolérance du fer oral

31 Carence martiale Concept de carence absolue et de carence fonctionnelle Carence absolue: diminution des stocks de fer et absence de fer coloré dans la moelle Carence fonctionnelle: stocks en fer normaux mais défaut de mobilisation du fer à partir des stocks et défaut de transport

32 Carence absolue Ferritine basse (mais seuil variable en fonction des situations et des guidelines; dans tous les cas < 100, sauf dialyse) CST < 20% (mais seuil variable, < 15-25%) Privilégier le fer oral Fer injectable en cas d échec/intolérance/ mauvaise compliance

33 Carence fonctionnelle Fréquente en cancérologie, chez l insuffisant rénal chronique, en cas de traitement par EPO, en cas de syndrome inflammatoire chronique, d insuffisance cardiaque Ferritine normale ou élevée (comprise entre 100 et 800) CST < 20% Fer oral inapproprié

34 Fer oral Quel mode d administration optimal? Selon le vidal, 1 à 2 cp par jour tous les jours Au cours des essais cliniques, 1 cp 3 fois par jour Mais selon Moretti et al (Blood 2015), une prise unique 3 fois par semaine pourrait être tout aussi efficace et mieux tolérée (rôle de l hepcidine)

35 Fer oral Prise si possible à jeun 150 à 200 mg de fer/jour Privilégier les formes associées à de la vitamine C (tardyferon, 80 mg de fer; ferograd, 105 mg de fer) Efficacité de la supplémentation: augmentation de l Hb de 20 g/l en 3 semaines (soit 1 g/l par jour)

36 Intolérance au fer oral Changer la formulation (sirop ) Prise pendant le repas (mais diminue de 50% l absorption) Diminution de la dose administrée Recours au fer IV

37 Fer IV Complexes d hydroxyde ferriquesaccharose (Venofer*, Fer Mylan*) Carboxymaltose ferrique (Ferinject*): permet l administration de doses plus importantes (jusqu à 1 g) sur des durées de perfusion plus courte (IVD pour 100 mg, 15 minutes pour 500 mg)

38 Venofer en traitement de l'anémie chez l'insuffisant rénal chronique hémodialysé, en prédialyse ou en dialyse péritonéale, lorsqu'un traitement par fer oral s'est révélé insuffisant ou mal toléré ; en situation préopératoire : chez les patients inclus dans un programme de don de sang autologue en association avec l'érythropoïétine, à condition qu'ils aient une anémie modérée (Hb entre 9 et 11 g/100 ml) et que leur ferritinémie initiale soit inférieure à 150 µg/l ; en traitement des anémies aiguës en post-opératoire immédiat chez les patients ne pouvant pas recevoir d'alimentation orale ; en traitement des anémies hyposidérémiques par carence martiale (Hb < 10,5 g/100 ml) liées aux maladies inflammatoires chroniques sévères de l'intestin lorsque le traitement par voie orale n'est pas adapté.

39 Ferinject Ferinject est indiqué dans le traitement de la carence martiale, lorsque les préparations orales de fer ne sont pas efficaces ou ne peuvent être utilisées. Le diagnostic de carence martiale doit reposer sur des examens biologiques appropriés.

40 Ferinject Dose totale nécessaire variable en fonction du poids et de l hémoglobine Varie de 1 à 2 g. Possibilité d injecter jusqu à 1 g de fer en dose unique de 15 minutes minimum (sans dépasser 20 mg/kg) Dose maximale hebdomadaire: 1 g.

41 Contre-indications Hypersensibilité Anémie sans carence martiale confirmée Surcharge martiale Troubles de l utilisation du fer (anémie sidéroblastique, thalassémie, anémie induite par le plomb, porphyrie cutanée tardive)