SCHÉMA DÉPARTEMENTAL D ACCOMPAGNEMENT DE LA PERTE D AUTONOMIE ET DU HANDICAP DE LA CORSE DU SUD

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1 SCHÉMA DÉPARTEMENTAL D ACCOMPAGNEMENT DE LA PERTE D AUTONOMIE ET DU HANDICAP DE LA CORSE DU SUD HOTEL DU DEPARTEMENT B.P AJACCIO CEDEX TELEPHONE : Schéma d accompagnement de la perte d autonomie et du handicap Page 1

2 Sommaire LE SCHEMA D ACCOMPAGNEMENT DE LA PERTE D AUTONOMIE LE CONTEXTE LEGISLATIF ET REGLEMENTAIRE LE CONTEXTE SOCIO -DEMOGRAPHIQUE BILAN DES ACTIONS DU SCHEMA : DES ATOUTS CERTAINS Un parc d équipement qui s est beaucoup développé ces cinq dernières années Une large prise en charge à domicile LES ENJEUX DU SCHEMA D ACCOMPAGNEMENT DE LA PERTE D AUTONOMIE LA METHODE D ELABORATION ET LES THEMES RETENUS le comité de pilotage Le groupe projet Les ateliers thématiques LES AXES ET LES ACTIONS RETENUS POUR LE SCHEMA D ACCOMPAGNEMENT DE LA PERTE D AUTONOMIE Axe commun aux deux schémas : information et coordination ère action : création d un observatoire départemental ème action : création d un tableau de bord territorial ème action : mise en place d un espace dédié à l éthique Axe 1 : Les personnes âgées à domicile ème action : créer un datamining ( créer une exploitation des données informatives) ème action : Développer les services de transport à la demande en milieu rural ème action : poursuivre l action d amélioration des conditions de logement...21 Axe 2 : Prévenir l isolement des personnes âgées...21 Axe 3 : Les personnes âgées dépendantes à domicile ème action : améliorer l évaluation médico-sociale ème action : évaluer la prestation des aides à domicile ème action : Accompagnement et formation des aidants des personnes âgées et handicapées. 25 Axe 4 : les personnes âgées en établissement ème action : Initier la filière gériatrique ème action : Evaluer l offre d établissements en adéquation avec les besoins sur le territoire ème action : mutualiser et valoriser des actions d animation ème action : l accueil familial...27 Schéma d accompagnement de la perte d autonomie et du handicap Page 2

3 Axe 5 : les personnes âgées atteintes de la maladie d Alzheimer ou des maladies apparentées ème action : coordination des acteurs intervenants dans la lutte contre la maladie d Alzheimer ème action : prévenir la perte d autonomie et la dépendance en organisant la prise en charge précoce des personnes présentant des troubles cognitifs ème action : favoriser l aide aux aidants...32 LE SCHEMA DU HANDICAP...33 CONTRIBUTION DU DEPARTEMENT LE CONTEXTE LEGISLATIF ET REGLEMENTAIRE LES OBJECTIFS ET LE PERIMETRE DU SCHEMA LES ROLES RESPECTIFS DU DEPARTEMENT ET DES PARTENAIRES INSTITUTIONNELS L ORGANISATION DU SCHEMA LE HANDICAP EN QUELQUES MOTS La Prestation de Compensation du Handicap (PCH) Le Fonds de Compensation les services pour mieux vivre à domicile Les Services d accompagnement à la vie sociale (SAVS) Les Services d accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH) L accueil en établissement Les foyers d hébergement Les foyers de vie Les foyers d accueil médicalisés L insertion par le travail...40 L Etablissement et service d aide par le travail (ESAT) LES AXES ET LES ACTIONS RETENUS POUR LE SCHEMA DU HANDICAP Axe 1 : L information et la coordination ère Action : création d un observatoire PA PH ème action : Renforcer la coordination entre la MDPH et les services du Conseil Général. 42 Axe 2 : la prise en charge de la demande d accompagnement à domicile ème Action : augmentation du nombre de places en structures spécialisées, tout particulièrement les SAMSAH, SAVS, et SSIAD, tout en veillant à leur répartition géographique ème Action : faciliter la mobilité des handicapés : en déroulant le schéma des transports interurbains et en l ouvrant aux personnes handicapées. Notamment dans le cadre de la compétence du département en matière de transports scolaires ème Action : mise en place de réseaux de soins dans le but de constituer un maillage entre tous Schéma d accompagnement de la perte d autonomie et du handicap Page 3

4 6 ème Action : meilleure connaissance des plans de compensation pour les intervenants à domicile ème Action : améliorer la qualité de la prise en charge à domicile Axe 3 :L accueil familial ème Action : développer l hébergement en familles d accueil et notamment en milieu rural44 Axe 4 : la prise en charge du handicap psychique ème Action : réaliser dans le cadre des travaux de l observatoire une étude approfondie sur le handicap psychique...44 Axe 5 : l aide aux aidants naturels ème Action : Envisager des solutions de répit ème Action : rédaction d un guide : il a pour but de procurer de l information à destination des aidants naturels ème Action : création de lieux d écoute, de parole, de soutien aux familles...45 Axe 6 : l accompagnement en établissement ème Action : contribuer à l analyse de l offre en vue de la création de structures répondant aux besoins de l âge et du type de handicap notamment le handicap vieillissant Axe 7 : handicap et insertion professionnelle ème Action : créer un maillage entre les professionnels du secteur public et privé ème Action : sensibiliser les collectivités sur les obligations d emplois des personnes handicapées ème Action : Communiquer sur les outils existants d emploi des personnes handicapées.48 Synthèses des différents axes et des actions SYNTHESE DES AXES ET DES ACTIONS RETENUS POUR LE SCHEMA D ACCOMPAGNEMENT DE LA PERTE D AUTONOMIE Schéma d accompagnement de la perte d autonomie et du handicap Page 4

5 Préambule Ce nouveau schéma départemental d accompagnement de la perte d autonomie et du handicap a pour objectif de déterminer les principaux axes de la politique départementale pour les cinq ans à venir. Les dispositifs issus du Code de l Action Sociale et des Familles relatifs aux personnes âgées et personnes handicapées, l allongement de l espérance de vie des personnes handicapées, les conséquences en matière de santé publique et l évolution des relations familiales et sociales amènent les décideurs publics à adapter leur regard sur ces problématiques et à positionner les personnes dépendantes comme parties prenantes et acteurs de cette politique. L ambition de ce schéma est de catalyser la dynamique en faveur d un meilleur accompagnement, dans le respect de la dignité de la personne dépendante ou en perte d autonomie, de sa place et de son rôle dans la communauté. Son élaboration s est étalée tout le long de l année 2010 afin d établir des orientations au plus près des souhaits et des attentes des personnes dépendantes ou en perte d autonomie et de leurs proches. Ses objectifs doivent également contribuer à la pérennisation et à la consolidation des réseaux et partenariats déjà présents sur le territoire de la Corse du Sud. Schéma d accompagnement de la perte d autonomie et du handicap Page 5

6 LE SCHÉMA D ACCOMPAGNEMENT DE LA PERTE D AUTONOMIE 1 LE CONTEXTE LEGISLATIF ET REGLEMENTAIRE Le pilotage des politiques territoriales a été redéfini par des textes récents. - La loi n du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médico-sociale décrit d une part un outil d évaluation et de programmation, au service de la politique départementale, à partir d un diagnostic des besoins et de l organisation des réponses, et d autre part un outil de prospective pour anticiper les évolutions et les réponses les plus adaptées. Il s agit en effet : d apprécier la nature, le niveau et l évolution des besoins, de dresser le bilan quantitatif et qualitatif de l offre sociale et médico-sociale, de déterminer les perspectives et les objectifs de développement de cette offre, de préciser le cadre de coopération et de coordination entre les établissements et services, de définir les critères d évaluation des actions mises en œuvre dans le cadre des schémas. - La loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales place le schéma en tant qu acte politique majeur pour le Département. Il appartient désormais au seul Conseil Général, après concertation avec le représentant de l Etat dans le Département et avis du comité régional de l organisation sociale et médico-sociale, d adopter le schéma départemental (CASF Art. L312-5). Le Conseil Général est donc, de par la loi, le chef de file de l action sociale gérontologique sur son territoire. - La Loi n du 21 juillet 2009, dite loi Hôpital, Patients, Santé, Territoire (Loi HPST) dispose en son article L que l Agence Régionale de Santé (ARS) arrête un schéma régional pour les personnes âgées et les personnes handicapées et l actualise en Schéma d accompagnement de la perte d autonomie et du handicap Page 6

7 tenant compte des schémas départementaux arrêtés par les conseils généraux (article L312-5). Ceux-ci assurent l organisation territoriale de proximité et l accessibilité de l offre de service. L ARS de Corse propose d arrêter un seul territoire de santé à l échelle de la région Corse. Elle propose aussi de définir 3 territoires dits de concertation à l échelle régionale. Notamment un de ces territoires associe Porto-Vecchio et ce que l on nomme communément le Grand sud avec la Plaine orientale. Le schéma du département de la Corse du sud couvre par définition l ensemble du territoire départemental qui n a donc pas des connexions exactes avec les territoires de concertation, qui au demeurant, ne s agissant que de concertation, ne figent pas un découpage opérationnel de thématiques. Le point essentiel de la loi est le renversement de valeurs, par la création d une procédure d appel à projets. Les nouvelles dispositions de la loi vont permettre de répondre plus efficacement aux besoins des personnes âgées et des personnes handicapées. «La loi va améliorer l organisation de la prise en charge des personnes dans leur parcours de soin et apportera de la visibilité aux promoteurs de projets». La nouvelle procédure d appel à projets nécessaire à la création, la rénovation ou l extension des établissements et services sociaux et médico-sociaux introduit des changements majeurs. Jusque-là, l autorisation se faisait sur la base de projets déposés par les porteurs de projet, la décision rendue in fine après consultation des CROSMS. La loi inverse le mécanisme et supprime les CROSMS. «Elle s appuie sur la définition des besoins et du projet régional de santé déterminé par les ARS, en lien avec les nouvelles instances de démocratie sanitaire». L autorité chargée du financement (ARS, préfet, président du Conseil Général) lancera les appels à projets. La décision d autorisation sera rendue par un comité de sélection constitué de représentants des autorités publiques et des usagers. Schéma d accompagnement de la perte d autonomie et du handicap Page 7

8 2- LE CONTEXTE SOCIO -DEMOGRAPHIQUE Source : ORS plateforme observation sanitaire et sociale Source INSEE : atlas social de la Corse Schéma d accompagnement de la perte d autonomie et du handicap Page 8

9 Ce qu il faut retenir de ces deux présentations : - La Corse est une région âgée et vieillissante. Les populations intermédiaires sont moins disponibles du fait de l accès au travail des 2 membres du couple et de l éloignement géographique. - On sait que le nombre des personnes âgées dépendantes devrait croître de 50 % jusqu en 2040 et dans le même temps l évolution de la population en âge d apporter son aide sera moins soutenue. - La question est posée de la prise en charge de la dépendance et du handicap. Notre société court le risque d une fracture sociale résultant de l inadéquation entre le besoin d aide et la capacité à répondre à ce besoin. Source INSEE : atlas social de la Corse Schéma d accompagnement de la perte d autonomie et du handicap Page 9

10 Ce qu il faut retenir de cette présentation : Le recours plus marqué aux minima sociaux est presque exclusivement attribuable aux personnes âgées. Cette population est, en Corse, la plus exposée aux faibles ressources et donc la plus dépendante aux minima sociaux. En 2008, 18%des personnes de plus de 65 ans résidant en Corse perçoivent l'allocation supplémentaire vieillesse (ASV). Ce taux est 3,5 fois supérieur à la moyenne nationale, écart stable depuis une dizaine d'années. Les deux départements de Corse sont de très loin les plus concernés de France par l'asv. L'Allocation aux adultes handicapés (AAH) est également plus fréquente en Corse qu'au niv eau national. Fin 2008, plus de personnes en sont bénéficiaires, soit 3 % des ans. Les 2 présentations suivantes résument bien la situation décrite. Source INSEE : plateforme d observation sanitaire et sociale (A. Gautier) Source INSEE : plateforme d observation sanitaire et sociale (A. Gautier) Schéma d accompagnement de la perte d autonomie et du handicap Page 10

11 3- BILAN DES ACTIONS DU SCHEMA : DES ATOUTS CERTAINS 3-1 Un parc d équipement qui s est beaucoup développé ces cinq dernières années. L Action n 10 du schéma d accompagnement des personnes âgées préconisait le développement de l Accueil Familial dans le Département de la Corse du Sud. Aujourd hui, 27 familles d accueil sont agréées pour une capacité d accueil de 50 places au 31/10/2010 alors qu en 2005 seulement 3 familles avaient un agrément. L Action n 11 prévoyait de créer 300 lits supplémentaires en 5 ans et d en assurer une programmation continue. Parallèlement l Action n 12 préconisait d accueillir en structures les malades d Alzheimer. Le panorama en 2005 se présente ainsi : lits d EHPAD lits d USLD - 32 lits de maison de retraite (Foyer Notre Dame) Soit un total de 585 lits installés en En 2010, le panorama a changé : lits d hébergement permanent à Sainte Cécile à Ajaccio (87 lits pour personnes âgées, 14 pour malades d Alzheimer) et 13 lits d accueil temporaire lits d hébergement permanent à Villa Verde (Sarrola) et 12 lits d accueil temporaire - 12 places d accueil de jour ADMR Ajaccio. - 5 lits d EHPAD supplémentaires à Porto-Vecchio et 30 à Bonifacio dont 17 d EHPAD, 24 lits d EHPA à l établissement Notre Dame à Ajaccio et la disparition du Foyer Notre dame de 32 lits de gestion par une communauté religieuse. - La partition USLD/EHPAD a créé ex nihilo 94 lits d EHPAD par transformation de lits USLD en nombre équivalent. Soit un total de 295 lits supplémentaires d hébergement permanent pour personnes âgées en EHPAD dont 94 par transformation de lits d USLD, 27 lits d hébergement permanent pour malades d Alzheimer, 12 places pour l accueil de jour et 25 lits d accueil temporaire. Schéma d accompagnement de la perte d autonomie et du handicap Page 11

12 D autre part sont en construction : lits d hébergement permanent pour personnes âgées à Ajaccio ou ses environs lits d accueil de jour ou temporaire à Ajaccio ou ses environs. (Enfin sont inscrits au programme interdépartemental de l accompagnement de la perte d autonomie (PRIAC) dont la gestion incombe à l ARS : lits d hébergement permanent places d accueil de jour ou temporaire places pour malades d Alzheimer.) La répartition géographique de ce programme dessert tous les territoires du département. L effort accompli d ores et déjà est considérable : 363 lits supplémentaires d hébergement permanent pour personnes âgées créés ou en construction, 43 places d accueil de jour ou temporaire, 24 lits d hébergement pour malades d Alzheimer. Lits installés en 2005 Lits installés Total des lits entre installés au /10/2010 Construction en cours (ouverture courant ) Accueil Temporaire Alzheimer Accueil de jour Hébergement Alzheimer EPHAD USLD Maison de retraite EHPA Total Tableau présentant l évolution des capacités /2012 Schéma d accompagnement de la perte d autonomie et du handicap Page 12

13 Cet effort reste concentré sur la région d Ajaccio (cf. carte page suivante) : Cartographie des établissements d'hébergement pour personnes âgées en Corse du sud. Places installées au 8 décembre 2009 (Nota Bene : ne sont pas pris en compte sur cette carte la partition des USLD) La question est posée de la budgétaire de la collectivité. poursuite du programme au regard des besoins et de la capacité Une enquête a été réalisée dans le cadre des travaux sur le schéma pour déterminer les besoins à partir des listes d attente des EHPAD. Schéma d accompagnement de la perte d autonomie et du handicap Page 13

14 Le tableau suivant présente la synthèse des informations. ETABLISSEMENT SECTEUR GEOGRAPHIQUE CAPACITE AUTORISEE NOMBRE DE PERSONNES HEBERGEES NOMBRE DE PERSONNES EN LISTE D'ATTENTE Maison de Retraite "Sainte-Marie" AJACCIO NC EHPAD "Casa Serena" PROPRIANO Hôpital Local de Sartène SARTENE EHPAD Maison de retraite "Jeanne d'arc" EHPAD Maison de Retraite "Sainte- Cécile" VICO AJACCIO EHPAD "Maria De Peretti" LEVIE USLD "Eugénie" AJACCIO EHPAD "Le Ciste" AJACCIO NC Hôpital Local de Bonifacio BONIFACIO NC EHPAD de Porto-Vecchio PORTOVECCHIO NC EHPAD Semrap Agosta AJACCIO NC EHPAD "Villa Verde" SARROLA NC Etablissement Départemental "Notre- Dame" AJACCIO NC TOTAL Seuls deux doublons dans ces listes. Le total des personnes en liste d attente est donc de 81. Il faut comparer cette liste aux capacités existantes : lits sont en construction à Ajaccio ou dans les environs (Cauro, Raphaël) et seront ouverts en 2012 ou au plus tard en La capacité sera alors portée à 943 lis - La grande majorité des attentes sont situées à Ajaccio. La conclusion qui prévaut : - Les places offertes sont suffisantes au regard des besoins. - L offre est diverse : USLD, EHPAD, Alzheimer, accueil de jour, accueil temporaire - Il importe de privilégier des actions portant dur la qualité de l offre. Schéma d accompagnement de la perte d autonomie et du handicap Page 14

15 - 3-2 Un service social aux personnes âgées territorialisé. Le schéma d accompagnement des personnes âgées a prévu en son action n 8 de renforcer le rôle de la coordination locale et les missions fondamentales des comités locaux d information et de coordination (CLIC). L action prévoyait de labelliser les CLIC en niveau 3 et de les mettre en réseau. Rappelons les obliga tions liées aux niveaux des CLIC : - niveau 1 : informer, orienter, faciliter les démarches, fédérer les acteurs locaux - niveau 2 : idem niveau 1 + évaluer les besoins, élaborer un plan d accompagnement ou un plan d intervention - niveau 3 : idem niveau 2 + assurer le suivi du plan d aide, en lien avec les intervenants extérieurs, coordonner Tous les CLIC sont de niveau 3. Ils sont installés à Ajaccio, à Sartène et à Porto-Vecchio. Récemment une antenne a été ouverte à Vico. Par ailleurs un partenariat a été construit avec les acteurs sociaux intervenant sur la problématique gérontologique : - une convention a été signée par le département avec les deux réseaux gérontologiques existants (Ajaccio et Taravo Sartenais) définissant leurs relations -actions avec chaque CLIC local. - les CLIC travaillent en collaboration avec les établissements hospitaliers, les intervenants à domicile et les médecins traitants, notamment dans le cadre du suivi de situations signalées. - Ils ont développé une coordination serrée avec les travailleurs sociaux : certains bénéficiaires de l APA font l objet d un suivi attentif de leur situation par les CLIC dans le cadre du plan d aide proposé par l équipe médico-sociale. 3-3 Une large prise en charge à domicile Plusieurs actions proposées au schéma concourent à la prise en charge à domicile : En son action n 1 il est prévu de dépister la fragilité et de prendre les mesures qui vont empêcher de conduire à la dépendance. En son action n 5 d améliorer les prestations des services d aide à domicile hors soins en faveur des personnes âgées Schéma d accompagnement de la perte d autonomie et du handicap Page 15

16 Un effort considérable a été entrepris pour le maintien à domicile. Le nombre d APA à domicile accordées au cours des années 2005 à 2010 en moyenne annuelle s établit ainsi : GIR 1 GIR 2 GIR 3 GIR 4 Total Une mission IGAS a été conduite en 2009 dans 6 départements, dont la Corse du sud, faisant suite à une même mission l année précédente dans 4 autres départements. Cette mission a formulé au département de la Corse du sud un certain nombre de recommandations, les unes purement techniques, d autres d orientations de politique publique. Le département de la Corse du sud a pris acte des conclusions de cette mission et met en place les mesures correctives idoines afin de répondre au mieux aux attentes des usagers et aux exigences institutionnelles et législatives. Certaines de ces orientations sont reprises dans le présent schéma. L une d elle relève du partage des compétences entres les départements et les Caisses de retraite : RECOMMANDATION N 13 : Réorienter les demandes d aide des personnes qui ne relèvent pas d un GIR 4 vers leur caisse de retraite et leur donner les coordonnées du CLIC le plus proche. Cette recommandation trouve un écho dans le rapport de synthèse établi par l IGAS en avril 2010 : Schéma d accompagnement de la perte d autonomie et du handicap Page 16

17 Elle renvoie à une autre remarque : Ainsi pour l IGAS, l importance des droits ouverts à l APA par rapport à la population des personnes âgées de plus de 60 ans ou de plus de 75 ans qui place le Département de la Corse du sud au 3 ème rang, s il est un argument de politique de maintien à domicile, est aussi une source d interrogation sur l efficience du dispositif. Le terme de «dérive» employé est significatif. Il faudra donc dans le schéma mettre en œuvre des outils de contrôle de l effectivité et de l efficience, mettre en place une action sur la qualité du service rendu. Cela est conforme aux recommandations particulières de l IGAS : RECOMMANDATION N 17 : Mener à terme les travaux engagés pour améliorer l évaluation médico-sociale, le contenu et la réalisation des plans d aide et le suivi de l APA à domicile RECOMMANDATION N 25 : Mieux organiser les contrôles de qualité des divers services à domicile et du gré à gré. Cependant il faut souligne la création de services de garde itinérantes à domicile, assurées de jour comme de nuit, de façon ponctuelle ou permanente. Cette action est à mettre au crédit d une politique d ensemble, comme la création de lieux de répit, de places d hébergement temporaires, de places de jour. Le développement de ce service n est pourtant pas d une grande vigueur, témoignant sans doute que l expression des besoins ne se traduit pas toujours par le recours aux services lorsqu ils sont créés. En son action n 2 le schéma a prévu d adapter l habitat aux handicaps rencontrés par la personne vieillissante. Dans le cadre de l APA chaque année des dossiers d amélioration de l habitat sont instruits : 50 en 2006, 60 en 2007, 60 en 2008 et 60 en Une convention avec le Pact-Arim Schéma d accompagnement de la perte d autonomie et du handicap Page 17

18 d assistance technique a été signée pour suivre 60 dossiers par an, et le Département envisage d élargir l action du Pact Arim à 70 dossiers face à la demande des usagers. En son action n 6 il a prévu de valoriser et communiquer sur l image des métiers d aide à domicile pour répondre aux besoins de recrutement. Quelques actions de communication ont été menées notamment dans le cadre des journées consacrées aux séniors, sous l égide du CODERPA. L ensemble de ces observations liées au contexte et au bilan de l action départementale conduit à exprimer quelques ambitions pour le prochain schéma. 4 LES ENJEUX DU SCHEMA D ACCOMPAGNEMENT DE LA PERTE D AUTONOMIE Faire face à l évolution démographique et s interroger sur les moyens disponibles dans un contexte de précarité installée. Cela passe par le développement d une politique de prévention. Optimiser l organisation et la régulation du territoire pour permettre un accès égal des citoyens aux structures d hébergements et aux services de maintien à domicile, pour rendre plus fluide l articulation domicile/ établissements, plus accessible l offre dans sa diversité. Apporter une réponse efficiente aux prises en charge de publics spécifiques. Renforcer l axe qualitatif aussi bien dans la prise en charge à domicile qu en adaptant les équipements, en soutenant leur modernisation et en faisant évoluer les pratiques professionnelles. Ces enjeux renvoient à l ensemble des questions liées à la prévention, au soutien des aidants familiaux, au renforcement du lien social et des réseaux de service autour des personnes âgées et des personnes handicapées, à la diversification de l offre institutionnelle, à l équilibre territorial de cette offre, à la programmation des moyens. Un autre enjeu est celui de l intervention des communes et des intercommunalités dans les actions de proximité qui touchent notamment à l accessibilité, à l animation, aux transports, au logement des personnes âgées et des personnes handicapées. Définir les éléments d évaluation des actions et les outils d'observation permettant d anticiper les besoins futurs des personnes âgées et de leurs aidants. Schéma d accompagnement de la perte d autonomie et du handicap Page 18

19 Pour mener à bien la construction du schéma un comité de pilotage et des ateliers ont été mis en place. 5 LA METHODE D ELABORATION ET LES THEMES RETENUS 5-1 le comité de pilotage Il est constitué du Président du Conseil Général, du Président de la Commission des Affaires Sociales et de 5 conseillers généraux animateurs d Ateliers, de personnels d encadrement de la DGA Solidarité et Santé, plus précisément du Pôle Handicap et Dépendance. Rôle du comité de pilotage : 1. Suivre la mise en œuvre du schéma, dans le cadre d une remontée d informations régulière de la part des pilotes des actions. 2. Prendre les décisions stratégiques relatives à la mise en œuvre des actions. 3. Décider, le cas échéant, de la définition de nouvelles orientations ou du développement de nouvelles actions. 4. En fin de schéma, de s assurer de son évaluation. 5-2 Le groupe projet Il est constitué du président de la Commission des affaires sociales de la DGA Solidarité et Santé, plus précisément des représentants du Pôle Handicap et Dépendance. Rôle du groupe projet : 1. Mettre en place concrètement les groupes de réflexion et de suivi. 2. Mener de façon conjointe des réflexions sur certaines thématiques institutionnelles. 3. Assurer le lien et la cohérence avec d autres schémas ou programmes, départementaux, régionaux ou nationaux. 4. Assurer une veille sur les textes susceptibles de faire évoluer le contenu du schéma, voir de nécessiter la mise en place de nouvelles actions, et de les faire remonter au Comité de Pilotage. Schéma d accompagnement de la perte d autonomie et du handicap Page 19

20 5-3 Les ateliers thématiques Il est constitué de conseillers généraux, de maires, des services du conseil général, des services de l Etat, de représentants des usagers, des établissements et des services et des associations. 5 ateliers thématiques ont été constitués, et se sont réunis de façon ponctuelle afin d étudier certaines questions et proposer des actions concrètes. 1- La notion de bien vivre et de vivre ensemble. 2- Le maintien à domicile. 3- Les personnes âgées en établissement. 4- La perte d autonomie des fonctions intellectuelles chez les personnes âgées. 5- Les personnes handicapées : besoins et territoires. 6 LES AXES ET LES ACTIONS RETENU S POUR LE SCHEMA D ACCOMPAGNEMENT DE LA PERTE D AUTONOMIE Axe commun aux deux schémas : information et coordination Deux orientations générales : 1 ère action : création d un observatoire départemental - Mise en place d un outil à destination des décideurs confrontés aux enjeux stratégiques relatifs à l évolution de la prise en charge des personnes âgées et handicapées. - Référence à la loi sur l évaluation. - Renforcement de la coordination stratégique des CLIC : mise en place d outils de liaison sanitaire et sociale (CLIC, réseaux gérontologiques). Cette orientation est commune aux schémas des personnes âgées et des personnes handicapées. 2 ème action : création d un tableau de bord territorial - Mise en place d un outil d aide à la décision actualisable en fonction des données démographiques, médico-sociales et de l offre. - Schéma d accompagnement de la perte d autonomie et du handicap Page 20

21 3 ème action : mise en place d un espace dédié à l éthique Par analogie avec les initiatives en matière de santé il peut être opportun de mettre en place un espace de réflexion sur l éthique dans les disciplines touchant à la personne âgée et à la personne handicapée. Il permettrait de disposer de concepts, d un fonds bibliographique, et de promouvoir la recherche ou l étude universitaire sur ces champs. La préoccupation éthique est présente chez ceux qui interviennent au quotidien dans l accompagnement, le soin, l aide aux personnes en perte d autonomie et frappées par le handicap. L espace éthique pourrait chercher un partenariat avec l Université de Corse. Axe 1 : Les personnes âgées à domicile 4 ème action : créer un datamining ( créer une exploitation des données informatives) Quel avenir pour le maintien à domicile? Analyse prospective de la politique de maintien à domicile. Exploiter toutes les sources d informations statistiques, mises à jour et concernant les modes de vie, les équipements, les services. e 5 èm action : Développer les services de transport à la demande en milieu rural - Mise en place d une centrale de réservation. - Mise en place d une tarification unique. Cette action relève de la compétence du Conseil général et est conforme au schéma des déplacements interurbains. 6 ème action : pours uivre l action d amélioration des conditions de logement Il s agit de poursuivre l effort entrepris dans le cadre de l allocation APA. Les conditions et salubrité et d accessibilité des logements sont parmi les conditions importantes de maintien à domicile. Axe 2 : Prévenir l isolement des personnes âgées C est un ensemble complet qui est proposé inaugurant un plan départemental contre l isolement social et la solitude. Il résulte de l enquête réalisée sur ce sujet. Les résultats de cette enquête sont présentés en annexe. Schéma d accompagnement de la perte d autonomie et du handicap Page 21

22 Ils ont été présentés en commission de la cohésion sociale. Il en résulte la définition des stratégies suivantes : Action n 1 : Organiser le pilotage et la coordination de lutte contre l isolement social : mettre en place des actions de lutte contre l isolement social et rédiger une charte sur la prévention et la lutte contre l isolement social. Il s agit d associer à ce travail les partenaires institutionnels. Action n 2 : Renforcer la lutte contre l isolement dans le cadre d une veille sociale : cette proposition comprend deux aspects : la veille sociale sur ce thème en organisant les services sociaux (désignation d un référent, conventions partenariales), l articulation des logiques Plan Canicule et Plan Grand Froid avec la veille sociale sur la prévention de l isolement. Action n 3 : Soutenir et accompagner les actions de prévention en faveur de la lutte contre l isolement et la solitude : en faisant référence à la charte qualité dans le cadre de l APA, en lançant un appel à projets d actions innovantes contre l isolement des personnes âgées. Action n 4 : Développer le transport et l aide à la mobilité pour maintenir le lien social : il est proposé de mobiliser le CODERPA qui a les moyens de réflexion et de propositions. D autre part de diversifier les prestations d aide à la mobilité par exemple en mettant en place des dispositifs de type «sortir plus» ou «pass-culture sénior», en identifiant dans les plans APA les besoins de mobilité, en mobilisant les services de transport à la demande. Action n 5 : Proposer l organisation de visites à domicile : cette proposition passe obligatoirement par la mobilisation du bénévolat. Action n 6 : Mettre en place des plateformes d écoute de lutte contre l isolement et les situations de détresse : il s agit de prévenir les situations de mal-être, de solitude, de velléité de passage à l acte. Il est possible de mobiliser les plateformes de téléalarme et de télésurveillance. Action n 7 : Impliquer les médecins libéraux dans la lutte contre l isolement : concrètement en renforçant la communication en direction des médecins d exercice libéral. Cela pourrait être une des missions confiées aux CLIC en partenariat avec l URML. Action n 8 : Mettre la coopération intergénérationnelle au cœur de la lutte contre l isolement : là aussi c est le bénévolat qui doit être mobilisé pour les échanges intergénérationnels. Ils doivent permettre aux séniors d aider les enfants ou les adolescents (aides aux devoirs par exemple) et ainsi de continuer à affirmer un rôle social. La création d un prix pour honorer une action significative est envisagée. Schéma d accompagnement de la perte d autonomie et du handicap Page 22

23 Action n 9 : Remobiliser le lien social : par des initiatives au moment des fêtes de l année, en impulsant des actions de partage (par exemple de repas) en milieu rural, en sollicitant le Service Civil. Action n 10 : Accompagner les actions en faveur de l adaptation de l habitat et des aides techniques. Action n 11 : Identifier les niveaux de prises en charge qui répondent aux situations d isolement : il s agit de soutenir les projets d accueil de jour ou de gardes de nuit. Action n 12 : Poursuivre les efforts en faveur de la bientraitance : notamment par des actions de communication. Axe 3 : Les personnes âgées dépendantes à domicile 7 ème action : amél iorer l évaluation médico-sociale - La démarche AGGIR : o action de formation à mettre en place auprès des évaluateurs. o Création d un poste de coordonnateur de l APA : interface entre les opérateurs et les évaluateurs, traitement en binôme des dossiers complexes. - Mise en place de tableaux de bord internes au département à l usage des EMS. (commissions d évaluation médico-sociales). - Porter une attention particulière aux interventions multiples. ème 8 action : évaluer la prestation d es aides à domicile - Les prestations par des personnes privées : o expertiser le dispositif mis en place dans le cadre du CESU. o Analyser au travers une fiche qualité l action de la personne privée o Systématiser le contrat de travail - Les prestations par les services à la personne : o Redéfinir le rôle de l APA auprès des évaluateurs étant les premières personnes au contact de l usager. o Mettre en place une nouvelle procédure d attribution de l APA Evaluation du contrôleur définissant un plan d aide détaillé Plan d aide contre signer par l usager Mise en œuvre du plan d aide entre l usager et le prestataire Schéma d accompagnement de la perte d autonomie et du handicap Page 23

24 o Evaluation du service rendu o Réunion semestrielle département/prestataire sur les conditions d ensemble : Suivi périodique de la réalisation du plan (1 er trimestre, puis tous les 6 mois). (prestataire/évaluateur/si besoin médecin notamment si aggravation de l état de santé). Question : les ajustements doivent-ils passer en EMS? Réunions de bilan département /prestataire sur le suivi du portefeuille (tous les 6 mois) (pour le département : chef de pôle, coordinateur APA, chef service PA, médecin). Traçabilité : mise en place d un livret commun de l intervention à domicile où figure le plan d aide, le nom de (ou des) intervenants, des notations d incidents ou d observations particulières. Ce livret est tenu par le prestataire et est soumis par lui au département le cas échéant et systématiquement lors des visites conjointes, ou à la demande du département. Ce livret comporte aussi des clauses de vigilance pour la prévention de la maltraitance. o Mise en place d une procédure de contrôle de l effectivité : lancer un appel à projet pour une facturation en temps réel de la prestation, de type télégestion. - réduction des risques de non-qualité : insécurité, maltraitance, malhonnêteté et mettre en place un conventionnement avec les opérateurs : Identifier en concertation avec les opérateurs les risques et les mesures de réduction de ces risques. Mettre en place un cahier des charges de la qualité : ce cahier des charges devrait comporter notamment l exigence de la mise en place d un livret de l usager (article L du CASF, remis à chaque personne ou à sa famille, l assurance du suivi des bonnes pratiques professionnelles (article L du CASF), du traitement des situations d urgence, l engagement à respecter les horaires d intervention, la désignation d un responsable de référence, la mise en place d un registre des incidents qu il met à la disposition des services du département, la mise en fonction des personnels qualifiés pour le type d intervention (Les services prestataires détiennent le dossier client dans lequel sont consignés les évènements, les paroles, les attitudes, les actes Qu est-ce-qui est signifiant? C est à partir de ces signifiants que le responsable bâtit ou fait évoluer le projet d accompagnement. Un cahier de liaison est conservé chez le client.) Mettre en place en concertation avec les opérateurs d une démarche qualité vérifiée chaque année basée sur l autoévaluation. (déterminer par un groupe de travail dédié les items choisis pour l observation de la qualité). Schéma d accompagnement de la perte d autonomie et du handicap Page 24

25 Mettre en œuvre une convention d objectifs et de moyens pluriannuelle (5 ans) fixant les engagements, dont ceux décrits à l alinéa précédent, l évolution des conditions d exercice (encadrement, formation, gestion des risques ), les engagements réciproques du département. Mettre en œuvre un programme de contrôle de gestion des opérateurs porté à leur connaissance et exécuté en amont de la procédure de tarification. - Mise en pl ace d un questionnaire de satisfaction des usagers. - Expérimenter des pratiques innovantes telles que la télésurveillance à domicile : faire une étude de marché. (objectif de réduction des coûts de surveillance de nuit, rationalisation des ressources rares). 9 ème a ction : Accompagnement et formation des aidants des personnes âgées et handicapées. - Formation : Eviter l épuisement et l apparition de pathologies chez les aidants. Eviter le placement prématuré. - Mise en place d une supervision permettant aux aidants de confronter leurs pratiques personnelles sous la conduite d un professionnel (psychosociologue par exemple). - Cette action est commune avec le schéma du handicap. Axe 4 : les personnes âgées en établissement 10 ème action : Initier la filière gériatrique - Mettre en place un parcours entre le domicile et les établissements médico-sociaux : gérer l interface domicile-établissement. Rédaction d un mode opératoire ou d un cahier des bonnes pratiques. Ou mise en commun des bonnes pratiques. (cf. «participation et choix des résidents dans le processus d entrée en institution» de Dr Dominique Somme 2003) - Développer une continuité de prise en charge adaptée à l évolution de l état de santé des personnes âgées hébergées (de l offre non médicalisée à la prise en charge spécifique). La question de la continuité se pose au fil de l eau : prise en charge des troubles naissants du comportement, de la perte d autonomie. o Mesure régulière de l évolution de la dépendance, o conventions hôpitaux/ehpad Schéma d accompagnement de la perte d autonomie et du handicap Page 25

26 - Développer les modes d accueil alternatifs (accueil de jour, hébergement temporaire, accueil de nuit, garde itinérante de nuit) et spécifiques (unités protégées) soit au sein d un même établissement soit sur un même territoire donné. (renvoi à l axe 2). - Identifier les besoins en offre non médicalisée : quels types de besoins? où? 11 ème action : Evaluer l offre d établissements en adéquation avec les besoins s ur le territoire Constat de la fragilité de certains établissements (capacité, vétusté, problèmes normes de sécurité, etc.) : nécessité de conforter ces établissements et de les soutenir. - Cibler et quantifier les projets de création et d extension d établissement en étudiant les conditions du développement de l offre adaptée aux besoins. o o Faire un bilan de l'existant à travers la mise en place d un tableau de bord de planification intégrant davantage de critères comme les tarifs, les taux d'occupation, les temps de présence, mais aussi les indicateurs classiques de population âgée de + de 75 ans, 80 ans, de perte d autonomie, des intervenants à domicile : état du bâti, projet de restructuration ou de rénovation (état d avancement). Mettre en place les modalités d appel à projets pour les dossiers de création ou d extension. - Consolider l existant plutôt que la création de nouvelles structures. o Lister les établissements concernés dans le département et leurs besoins : état des lieux du bâti et mise en place d un tableau de suivi des projets de rénovation, restructuration et amélioration, en distinguant bien les causes de fragilité (capacité, vétusté, normes de sécurité). o Élaborer une plaquette d information regroupant les différentes aides possibles pour les travaux (prêts aidés, subventions, aides des caisses de retraite ) afin d anticiper l étude des travaux pour un meilleur financement et un lissage de leurs effets. Schéma d accompagnement de la perte d autonomie et du handicap Page 26

27 12 ème action : mutualiser et valoriser des actions d animation Développer l animation en faveur des personnes âgées en mutualisant les moyens disponibles dans les diverses structures 13 ème action : l accueil familial - Proposition de développement de l accueil familial séquentiel ou temporaire et plus précisément en milieu rural - Mise en place d une formation continue des accueillants familiaux - Evaluation des projets de vie chez les accueillants familiaux Axe 5 : les personnes âgées atteintes de la maladie d Alzheimer ou des maladies apparentées. Les données du problème sont assez bien cernées. Une étude a été réalisée dans le cadre de la plateforme d observation sanitaire et sociale sur la prise en charge et les besoins des personnes atteintes de la maladie d Alzheimer en Corse. Cette étude a tenté de cibler les besoins potentiels en évaluant le nombre de malades : Schéma d accompagnement de la perte d autonomie et du handicap Page 27

28 Schéma d accompagnement de la perte d autonomie et du handicap Page 28

29 Une des premières nécessités est de bien coordonner l action des intervenants. 14 ème action : coordination des acteurs intervenants dans la lutte contre la maladie d Alzheimer - Création d une MAIA et d un coordonnateur de cas complexes. Le plan «Alzheimer et maladies apparentées» contient 44 mesures réparties en 3 axes. Parmi elles 10 mesures sont considérées comme des mesures phares, pour améliorer le diagnostic, pour mieux soigner et mieux accompagner, pour aider plus et mieux et pour chercher plus vite. La mesure 4 «labellisation sur tout le territoire de portes d entrée unique, les Maisons pour l autonomie et l intégration des malades Alzheimer, les MAIA est une de ces mesures phares. Elle est répertoriée dans l axe 1 «améliorer la qualité de vie des malades et des aidants», et dans l objectif 2 de cet axe qui en comprend 6, «renforcer la coordination entre tous les intervenants. La seconde mesure de cet objectif 2 est relative à la mise en place de coordonnateurs sur l ensemble du territoire. Le constat qui a été fait d une façon générale est celui d une «multitude de dispositifs mal articulés et cloisonnés». Une personne âgée dépendante bénéficie en moyenne de l intervention de 3 professionnels ; les dispositifs d aide et de soins sont juxtaposés sans définition claire des champs de compétence, des modalités de communication et de partage des informations. Le plan propose de favoriser l intégration des dispositifs d aide et de soins grâce à une réelle coordination des acteurs et des financeurs. Il s agit avant tout d identifier d une part des lieux repérables pour renseigner et coordonner la prise en charge des malades et de leur famille, et d autre part un interlocuteur unique capable de répondre à leurs demandes. Enfin, élaboré sur la base d une évaluation de la situation clinique et sociale, le projet de vie s impose comme un outil indispensable. C est pourquoi la prise en charge pluriprofessionnelle repose sur la création d une porte d entrée unique, à partir de structures existantes, qui sera labellisée Maison pour l autonomie et l intégration des malades Alzheimer (MAIA) et sur l émergence de coordonnateurs ou «case manager». Ils seront en charge de toute la coordination des interventions qu elles soient médicales ou sociales et sur le long terme, autrement dit sur tout le parcours de prise en charge. Cet objectif est précis puisqu il formule qu «en 2012, chaque personne atteinte de la maladie d Alzheimer et son aidant pourront s adresser à une porte unique d accès aux soins et services, et sera suivie par un référent, qui dans les cas complexes, sera un véritable coordonnateur de la prise en charge et de l accompagnement.» Ce coordonnateur installé au guichet unique de la MAIA sera en rapport avec le médecin traitant, avec les lieux de consultations spécialisées, avec les services de l APA, avec les structures de soins à domicile, les établissements d hébergement ou d hospitalisation. Schéma d accompagnement de la perte d autonomie et du handicap Page 29

30 L expérimentation porte donc sur la structuration de plateformes d information et de coordination pour permettre : De construire un parcours de prise en charge personnalisé pour chaque malade. D offrir une réponse graduée et adaptée à chaque situation. Le lieu unique de coordination, dans lequel s installeront le référent médico-social unique et le gestionnaire de cas devra associer le secteur sanitaire et le secteur médico-social. Les objectifs ciblés de ce guichet unique sont les suivants : Mise en commun de moyens en ressources humaines ou logistiques, développement de services à domicile (portage de repas par exemple) Stratégies de prise en charge fondées sur les filières, sur l interdisciplinarité et sur le continuum de soins et de services à la personne Définitions d actions de formation Définitions d actions de soutien aux aidants Evaluation des pratiques et amélioration de l évaluation de l activité et de la qualité des prestations par la diffusion de guides de bonnes pratiques, de procédures, de références Ces MAIA recevront la participation de médecins, d assistants sociaux, et animeront le réseau créé, au service des malades, de leur famille et des aidants. Une permanence devra y être organisée. Les indicateurs de résultats retenus par la mesure sont : - Le nombre d objectifs atteints par site : une porte d entrée, un référent, un outil unique d évaluation, un plan d aide et de soins, un support d information commun - La modification des pratiques professionnelles - Le degré de coordination - La mise en place de l orientation téléphonique - La satisfaction des usagers Cette plateforme est le guichet unique départemental. Elle regroupe la centrale de réception des appels, le centre de ressource (documentation, salles de formation et de réunions), le secrétariat. Elle est le siège du coordonnateur départemental. Les actions de formations, les moyens logistiques notamment en outils informatiques, les actions de soutien aux aidants ainsi que les stratégies de prise en charge seront définis en commun sur tout le territoire de l expérimentation. Cela aura pour effet a minima d harmoniser les pratiques, les référentiels et les niveaux de connaissance. Schéma d accompagnement de la perte d autonomie et du handicap Page 30

31 Ce guichet pourra : - Informer sur les dispositifs existants, - Proposer une orientation sur l offre après une évaluation de la situation (autrement d évaluer les besoins pluridisciplinaires après un bilan d entrée dans le réseau), - D articuler les actions d autres réseaux ou structures. Par ailleurs la mutualisation des moyens sera recherchée. En ce sens elle fonctionnera comme un pôle ressource. Le siège de la plateforme sera le CLIC d Ajaccio. Un coordonateur départemental : Cette fonction doit être unique puisque le rôle de ce coordonnateur sera de manager les moyens et le fonctionnement du territoire de référence. Il organise la coordination des intervenants, assiste aux réunions de coordination, aux réunions de pilotage du réseau, suit le plan de formation, conseille les référents sur l élaboration des plans d aides, est le contact Internet. Le gestionnaire de cas : Il traitera les cas les plus difficiles sachant que ces cas-là ont un poids important en dépenses de santé. Il sera positionné au siège de la plateforme. 15 ème action : prévenir la perte d autonomie et la dépendance en organisant la prise en charge précoce des personnes présentant des troubles cognitifs Ces propositions sont issues des travaux de la plateforme d observation sanitaire et sociale. Schéma d accompagnement de la perte d autonomie et du handicap Page 31