Définition Une opacité pulmonaire excavée (OE) est définie: - par la présence d une ou de plusieurs cavités néoformées - au sein d une lésion focale p

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1 Approche diagnostique des Opacités Pulmonaires Excavées N CHERNI, N HAMIDA, L LAHMAR, A LABIB, S JOUINI EVREUX - FRANCE 1

2 Définition Une opacité pulmonaire excavée (OE) est définie: - par la présence d une ou de plusieurs cavités néoformées - au sein d une lésion focale pulmonaire (nodule ou masse) - dont les mécanismes m de formation sont multiples. 2

3 Mécanisme de formation Un nodule ou une masse pulmonaires peuvent se nécroser en leurs centre par liquéfaction du matériel nécrotique. Ensuite le matériel de nécrose peut être évacué totalement ou partiellement dans une bronche. L air venant enfin combler la lumière résiduelle on parle de nodule ou de masse excavée. 3

4 Mécanisme de formation Un exsudat inflammatoire ou hémorragique gq aboutit par des phénomènes de nécrose suppurée et/ou ischémique à la destruction pulmonaire (infarctus, abcès, tuberculose). L exsudation est secondaire à l élimination du matériel nécrotique dans une bronche, la cavité résiduelle étant généralement limitée par une coque qui se forme pour limiter l extension du processus pathologique. 4

5 Mécanisme de formation Une lésion pulmonaire distale nécrosée communiquant avec une bronchiole peut, par un effet de valve, être «soufflée» pour devenir une cavité pulmonaire kystique. 5

6 Aspects radiologiques L aspect radiologique varie en fonction : de la taille, de l épaisseur des parois, et du contenu des cavités pulmonaires. Les images excavées peuvent être uniques ou multiples, uni ou bilatérales. 6

7 L épaisseur de la paroi Ne peut être appréciée que si les limites externes de la cavité sont entourées de parenchyme pulmonaire aéré. Tout réaction alvéolaire autours de la cavité vient effacer ses limites et donc seul l air intra cavitaire devient repérable empêchant l évaluation de l épaisseur de la paroi. 7

8 L épaisseur de la paroi L épaisseur de la paroi varie de 1 mm à plusieurs cm. Quand la paroi est fine, inférieur à 2 mm et régulière, l image est dite kystique. La paroi peut quelquefois être épaisse, irrégulière et présenter des nodulations sur l interface interne. L épaisseur de la paroi n est pas un critère absolu pour affirmer la bénignité ou la malignité d une lésion excavée. 8

9 Principales étiologies 9

10 Images cavitaires à paroi fine (inférieur à 4 mm) Principales étiologies: causes fréquentes Abcès multiples par emboles septiques Tuberculose et myobactérioses atypiques Pneumatocèle post infectieux Métastases pulmonaires Bulles d emphysème Bronchiectasies kystiques 10

11 Images cavitaires à paroi fine (inférieur à 4 mm) Principales étiologies: causes rares Mycoses Kyste hydatique Lymphome (maladie de Hodgkin) Papillomatose laryngotrachéobronchique Pneumatocèle après inhalation d hydrocarbures PAR et SPA Sarcoïdose Histiocytose X Malformation adénomatoïde kystique Pneumatocèle ou kyste post traumatique 11

12 Images cavitaires à paroi épaisse (supérieur à 16 mm) Principales étiologies: causes fréquentes Abcès multiples Tuberculose ou mycobactériose atypique Métastases 12

13 Images cavitaires à paroi épaisse (supérieur à 16 mm) Principales étiologies: causes rares Mycoses Kystes hydatiques Abcès amibiens Bulles d emphysème infectées Infarctus pulmonaire Pneumoconises (masse de fibrose) PAR et SPA Granulomatose de Wegener Maladie de Behçet 13

14 Aspects Radiologiques 14

15 Pathologie Bénigne 15

16 ABCES PULMONAIRE Patient admis en état de choc septique avec dyspnée et hypoxie. Rx standard et TDM: masse excavée lobaire inférieure gauche de 8 cm de diamètre avec paroi épaisse (10 mm) et niveau hydro-aérique. Diagnostic: abcès pulmonaire retenu devant le tableau radio-clinique et biologique. 16

17 ABCES PULMONAIRE Patient Immunodéprimé admis pour douleurs thoracique, fièvre et dyspnée. TDM: - opacité apicale droite partiellement excavée à paroi épaisse et irrégulière contenant un niveau hydro-aérique, et entourée par une condensation pulmonaire périphérique. Diagnostic: abcés pulmonaire confirmé par la ponction qui ramène du pus sans élément cellulaires évocateurs de malignité. 17

18 ABCES PULMONAIRE Toux fébrile et expectorations. TDM: -masse lobaire supérieure gauche non systématisée, contenant plusieurs cavités aériques ainsi que des logettes hypodenses se rehaussant en périphérie. Noter l absence de bronchogramme aérique. - syndrome interstitiel avec image de verre dépoli et épaississement i des septae inter-lobulaires. Diagnostic: abcès pulmonaire confirmé par la ponction-biopsie scano-guidé (absence de cellules malignes) et l évolution favorable sous traitement antibiotique. 18

19 ABCES PULMONAIRE Toux fébrile et douleur thoracique droite. TDM: masse excavée systématisée lobaire supérieure droite, mesurant 14 cm, contenant un bronchogramme aérique et une cavitation à paroi épaisse, irrégulière. Diagnostic: aspect évocateur d une pneumonie lobaire abcédée, confirmée par les hémocultures (staphylocoque multirésistant) et la thoracotomie qui retrouvait un abcès pulmonaire. 19

20 TUBERCULOSE PULMONAIRE Altération de l état général, hémoptysie. TDM: -cavité pulmonaire apicale droite de 8 cm, à paroi régulière (6mm). -présence 2 autres images cavitaires sous-jacentes de plus petite taille - syndrome interstitiel micronodulaire avec distorsion pulmonaire, emphysème para-cicatriciel et bronchiectasies. Diagnostic: aspect évocateur de tuberculose, confirmée par l examen cyto-bactériologique des crachats (ECBC). 20

21 TUBERCULOSE PULMONAIRE Toux chronique avec hémoptysie de faible abondance. TDM: - multiples images cavitaires disséminées aux deux champs pulmonaires, de forme et de taille variable, à paroi fine et régulière et à contenu exclusivement aérique. - infiltration i micronodulaire i essentiellement bronchiolaire. Diagnostic:aspect aspect très évocateur de tuberculose pulmonaire évolutive, confirmée par l ECBC et le tubage gastrique. 21

22 ASPERGILLOSE PULMONAIRE Patient immunodéprimé, ayant bénéficié récemment d une greffe de moelle osseuse pour leucémie. TDM: nodule pulmonaire de 15 mm de diamètre, entouré d une dune hyperdensité en verre dépoli et présentant une excavation partielle antérieure en ménisque. Diagnostic: image très évocatrice d aspergillome pulmonaire, confirmé par la biologie et l immuno-histochimie. 22

23 ASPERGILLOSE PULMONAIRE Hémoptysie chez un patient ayant des séquelles de tuberculose (cavité apicale gauche connue). TDM: Apparition récente d une dune image tissulaire centrale mobile. Diagnostic:image image «en grelot» déclive, typique, d une colonisation de la cavité préexistante par un aspergillome pulmonaire. 23

24 ASPERGILLOSE PULMONAIRE Patient immunodéprimé présentant une hémoptysie. Pas de séquelle pulmonaire ancienne connue. TDM: -nodule pulmonaire partiellement excavé, contenant une formation arrondie centrale déclive. - infiltration interstitielle associée. Diagnostic: aspect typique d une aspergillose pulmonaire. 24

25 MALFORMATION KYSTIQUE BRONCHO-PULMONAIRE Pneumopathie lobaire inférieure droite récidivante chez un enfant de 3 ans. TDM, pratiqué en dehors de l'épisode infectieux: multiple formations kystiques périphériques, confluentes et communicantes, limitées par une paroi régulière de 3 à 5 mm d épaisseur. Pas de niveau hydro-aérique, d adénopathies ou de calcification. Diagnostic: malformation adénomatoïde kystique, confirmé par l intervention. 25

26 MALADIE DE WEGENER Hémoptysie, dyspnée et douleur thoracique chez une femme de 50 ans. TDM: multiples nodules dont certains sont partiellement excavés. Diagnostic: vascularite granulomateuse nécrosante de Wegener étayé par la confrontation radio-clinique et biologique ainsi que l évolution favorable sous corticoïdes. 26

27 PNEUMATOCELE POST TRAUMATIQUE Antécédents de polytraumatisme, avec contusion parenchymateuse du lobe inférieur droit. TDM de contrôle après 3 mois: formation kystique de 5 cm de grand diamètre, à paroi fine et régulière, contenant un niveau hydro aérique sans anomalie associée. Diagnostic: pneumatocèle post traumatique. 27

28 EMBOLES SEPTIQUES Ostéomyélite aiguë du tibia avec douleur basithoracique gauche sans dyspnée. L angioscan pulmonaire réalisé en urgence montrait des artères pulmonaires perméables, mais détectait la présence d un nodule troué de 15 mm à paroi irrégulière mesurant 5 mm d épaisseur. La TDM de contrôle, après l épisode aigu montrait la disparition de cette image. Diagnostic: embole septique métastatique. 28

29 POLYARTHRITE RHUMATOIDE Homme, 60 ans, 20 PA, Asthmatique. Rhumatisme inflammatoire, waler-rose -, corticoïdes-méthotrexate. Syndrome de raynaud. Erythema élevatum. 2 mois : fièvre, perte 10 Kg, toux, lombalgies... Diagnostic: Nudules rhumatoïdes 29

30 KYSTE HYDATIQUE Patiente 57 ans, boucher. Douleur basithoracique gauche d allure pleurale, perte de 3 kg. Examen clinique i normal. RX : opacité postérieure de 5 cm + discrète atteinte pleurale. endoscopie : inflammation nelson + secrétions gélatineuses blanchâtres. Diagnostic: KYSTE HYDATIQUE 30

31 POLYARTHRITE RHUMATOIDE Homme, 54 ans, 25 PA, Rhumatisme inflammatoire fièvre, toux et géne respiratoire. Diagnostic: Nudules rhumatoïdes 31

32 NODULE RHUMATOIDE Patient de 58 ans, tabac +, PAR sous salazopyrine. Pousseés polysynoviales traité par corticoïdes. Péricardite + pleurésie bilatérale. Diagnostic : Nodule rhumatoïde + péricardite 32

33 Patient de 17 ans, antécédents de pneumopathie basale gauche récidivante. Scanner : condensation parenchymateuse lobaire inférieure contenant de multiples cavités aériques. Diagnostic retenu : séquelles de dilatation des bronches lobaire confirmé en post opératoire. 33

34 Homme de 45 ans: Antécédents de contusion pulmonaire suite à un traumatisme fermé du thorax 4 mois auparavant. Scanner de contrôle : présence d une formation kystique, lobaire inférieure droite, à paroi fine et régulière, Diagnostic : pneumatocèle post-traumatique. traumatique. 34

35 Homme de 48 ans: traumatisme thoracioque fermé depuis deux semaines. Scanner de contrôle : présence d une formation kystique, lobaire supérieure droite, à paroi fine et régulière, Diagnostic : pneumatocèle post-traumatique. traumatique. 35

36 Homme de 32 ans: traumatisme thoracique fermé avec contusion pulmonaire Scanner : présence d une formation kystique, lobaire moyenne à paroi fine et régulière, siège d un niveau Diagnostic : pneumatocèle post- traumatique. 36

37 ASPERGILLOSE PULMONAIRE Patient immunodéprimé présentant une hémoptysie. Des séquelles pulmonaires ancienne connue de tuberculose. TDM: -Kyste à paroi fine contenant une formation arrondie centrale déclive. - infiltration interstitielle associée. Diagnostic: aspect typique d une aspergillose pulmonaire. 37

38 Pathologie Maligne 38

39 CANCER BRONCHO-PULMONAIRE Asthénie, amaigrissement et hémoptysie de faible abondance chez un patient tabagique à 50 PA. TDM: masse lobaire supérieure droite de 18 cm de grand axe, siége de multiples logettes aériques avec lymphangite interstitielle et volumineuses adénopathies. Le diagnostic de KBP est fortement évoqué, confirmé par la biopsie endo- bronchique. 39

40 CANCER BRONCHO-PULMONAIRE Patient grand tabagique. Rx pulmonaire systématique: découverte fortuite d une opacité basale gauche. TDM: masse arrondie de 4 cm, de contours lobulés, contenant une petite cavité aérique sans autre anomalie associé, d allure très suspecte. Diagnostic: KBP confirmé par examen anatomo- pathologique de la pièce opératoire. 40

41 CANCER BRONCHO-PULMONAIRE Patient de 68 ans. Rx thorax systématique: -découverte d une masse hilaire gauche de 14 cm, de contours lobulés multi-excavée, associé à une lymphangite périphérique. - adénopathies médiastinales et hilaires homolatérales volumineuses Diagnostic: KBP confirmé par biopsie sous fibroscopie bronchique. 41

42 CANCER BRONCHO-PULMONAIRE Patient de 62 ans, tabagique. Pneumopathie basale gauche traînante avec hémoptysie et AEG. TDM: masse de 8 cm, partiellement excavée, à paroi nodulaire et irrégulière associée à des adénopathies hilaires et médiastinales bilatérales, orientant vers une pathologie tumorale. Diagnostic: KBP confirmé par biopsie endo-bronchique. 42

43 CANCER BRONCHO-PULMONAIRE Patient asymptomatique. Rx standard: découverte fortuite d un nodule pulmonaire du culmen TDM: nodule très suspect, à contours spiculés, contenant une excavation centrale sans autre lésion associée. Diagnostic: KBP confirmée par l examen anatomo- pathologique de la pièce opératoire. 43

44 METASTASES PULMONAIRES Patient opéré il y a 3 mois pour KBP (lobectomie supérieure droite). TDM de contrôle: apparition d un nodule pulmonaire controlatéral, à centre excavé, à paroi épaisse et irrégulière, évoquant une localisation secondaire. Diagnostic: métastase controlatérale de KBP confirmé par biopsie per-cutanée scano-guidée. 44

45 METASTASES PULMONAIRES Patiente opérée d un cancer du sein puis traitée par radio-chimiothérapie. Dyspnée et douleur basithoracique droite. TDM: -masse excavée de 4 cm, à contenu aérique avec paroi fine ( 5 mm). - pleurésie droite de moyenne abondance Diagnostic: métastase pulmonaire de K du sein confirmé par cytologie de la ponction pleurale. Evolution: apparition de localisations secondaires hépatiques et osseuses. 45

46 METASTASES PULMONAIRES Patient opéré pour KBP (lobectomie supérieure gauche). TDM de contrôle: apparition d un nodule pulmonaire de 14 mm de diamètre angio-centré et partiellement excavé à paroi fine (2 mm) et régulière Diagnostic: aspect évoquant une localisation secondaire. 46

47 METASTASES PULMONAIRES Patient atteint d un cancer de prostate très évolué localement. TDM de surveillance: apparition d un nodule pulmonaire de 22 mm de diamètre, partiellement excavé à paroi relativement épaisse et irrégulière Diagnostic: aspect évoquant une localisation secondaire. 47

48 METASTASES PULMONAIRES Patient de 58 ans, présentant un cancer du rein, de découverte récente. Bilan d extension TDM: - multiples nodules pulmonaires bilatéraux dont certains sont troués -masse kystique à paroi fine et régulière apicale gauche. Diagnostic: métastases pulmonaires d un adénocarcinome rénal. 48

49 METASTASES PULMONAIRES Patient de 72 ans. Découverte d un cancer de l œsophage. Bilan d extension: multiples nodules pulmonaires bilatéraux dont certains sont troués. Diagnostic: métastases pulmonaires d un adénocarcinome de l œsophage. 49

50 Femme de 45 ans ayant des antécédents de cancer de l utérus traité par hystérectomie, radio et curiethérapie et de carcinome épidermoïde pulmonaire traité par lobectomie supérieure droite et chimiothérapie. Le scanner de contrôle montre l apparition de multiples images nodulaires de faible densité certains sont totalement excavés à paroi fine. Diagnostic : métastases pulmonaires controlatérales. 50

51 Homme de 74 ans, dyspnée d aggravation rapide avec opacités nodulaires bilatérale sur la radiographie, au scanner masse excavée à paroi épaisse à contenu tissulaire, associée à de multiples métastases nodulaires certaines sont trouées. 51

52 CANCER BRONCHO-PULMONAIRE Altération de l état général, avec hémoptysie de faible abondance chez un patient t tabagique à 50 PA. TDM: masse lobaire supérieure droite de 8 cm de grand axe, à centre aérique avec lymphangite interstitielle adjascente. Le diagnostic de KBP est fortement évoqué, confirmé par la biopsie sous scanner. 52

53 Asthénie, amaigrissement et hémoptysie de faible abondance chez un patient tabagique à 54 PA. TDM: masse lobaire supérieure droite de 18 cm de grand axe, siége de multiples logettes aériques avec lymphangite interstitielle et volumineuses adénopathies. Le diagnostic de KBP est fortement évoqué, confirmé par la biopsie endo- bronchique. 53

54 CANCER BRONCHO-PULMONAIRE Patient de 72 ans. Rx thorax systématique: -découverte d une masse hilaire droite de 10 cm, de contours lobulés multi- excavée, associé à une lymphangite périphérique. - adénopathies médiastinales et hilaires homolatérales volumineuses Diagnostic: KBP confirmé par biopsie sous fibroscopie bronchique. 54

55 Discussion 55

56 Les OE sont d observation fréquente et leurs étiologies sont très nombreuses. Elles soulèvent souvent l hypothèse lhypothèse dun d un cancer broncho-pulmonaire qu il faut savoir affirmer ou infirmer rapidement pour ne pas retarder la prise en charge. D autant que les cancers broncho-pulmonaires excavés sont souvent de diagnostic tardif et de pronostic plus réservé. 56

57 L analyse radiologique et surtout en TDM permet d apporter certains arguments pour la discussion diagnostique. Elle permet de préciser le nombre, la taille et la régularité de la paroi. Le nombre des opacités excavées n est pas un critère définitif mais la multiplicité oriente à priori vers la bénignité alors que l unicité est suspecte de malignité. 57

58 La taille n est jamais aussi un critère définitif, toutefois, un excellent indicateur de probabilité de la malignité. La régularité de la paroi, est aussi un bon indicateur prédictif sans être absolu. Des contours nets, lisses et réguliers suggèrent la bénignité, tandis que des contours irréguliers, nodulaires ou spiculés suggèrent plutôt la malignité. 58

59 Les éléments les plus importants à préciser sont l épaisseur de la paroi et le contenu de la cavité. L épaisseur constitue un argument majeur Dans la littérature, on observe jusqu à 100 % de lésions bénignes lorsque la paroi mesure moins de 1 mm. Ce pourcentage de bénignité descend de façon significative, lorsque l épaisseur augmente jusqu à 90 % de bénignité pour une paroi de moins de 4 mm, 50 % entre 5 et 15 mm et moins de 5 % pour les plus de 15 mm. 59

60 L étude du contenu représente aussi un argument puissant dans l orientation étiologique Il peut être aérique pur ou mixte fréquemment observé dans les abcès pulmonaires. Le contenu peut être partiellement solide et cerné par de l air, généralement observé dans les cancers broncho-pulmonaires. Il peut s agir aussi d une opacité centrale arrondie, mobile et déclive dans la cavité : image en «grelot» ou dune d une clarté arciforme périphérique moulant l opacité intracavitaire : image en «ménisque» ou en «croissant» suffisamment typique pour orienter vers un aspergillome. 60

61 Lorsque le contenu cavitaire est triple, à la fois aérique, liquide et solide, l image d un niveau hydroaérique ondulé ou d une opacité arrondie surnageante, silhouettée par l air dans sa partie immergée (image en «nénuphar»), évoque un kyste hydatique rompu. Un contenu exclusivement aérique pur ou une large pseudocavitation est fréquemment observé dans les lésions malignes,, dans ce cas, ce signe est tf fortement té évocateur d un adénocarcinome, d un cancer bronchiolo-alvéolaire ou d un lymphome. 61

62 CONCLUSION 62

63 L analyse séméiologique fine des opacités pulmonaires excavées et des anomalies parenchymateuses associées en TDM, associée au contexte clinique et biologique constituent une aide souvent décisive pour le diagnostic étiologique. Les éléments morphologiques les plus pertinents sont l épaisseur de la paroi et le contenu de la cavité. 63

64 MERCI 64