LES EXAMENS DE SECONDE INTENTION. Dr M Carbonnel Hôpital Foch, Suresnes Service de Gynécologie Obstétrique du Pr Ayoubi

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Jean-Christophe Godin
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1 LES EXAMENS DE SECONDE INTENTION Dr M Carbonnel Hôpital Foch, Suresnes Service de Gynécologie Obstétrique du Pr Ayoubi

2 Hysterosonosalpingographie En période folliculaire Matériel : *speculum, * désinfection du col * Cathéter rigide ou sonde urinaire pédiatrique * produit de contraste ( négatif : serum physiologique anéchogène ou positif : microbulles en suspension hyperéchogène) Sensibilité 0,95, spécificité 0,88 Intérêt dans polypes et fibromes sous muqueux Préférer l hystéroscopie diagnostique pour les suspicions de cancer afin de réaliser des biopsies dirigées CI : hydrosalpinx, grossesse, infection aigue

3 L HYSTEROSCOPIE DIAGNOSTIQUE

4 Conditions de réalisation en externe Conditions d hygiène : cabinet de gynécologie, lavage hygiénique des mains, gants stériles, l hystéroscope et le matériel utilisé sont déposés sur un environnement stérile, désinfection vaginale et vulvaire par un antiseptique classique Stérilisation du matériel : stérilisation pour les HSC rigides ( autoclave), et désinfection de haut niveau pour les HSC souples Conditions de sécurité : gérer et prévenir le malaise vagal Réalisation : TV ante retroversé, col, isthme, corps, hysterométrie, ostias, endometre, pince de préhension du col non systématique

douleurs et de complications que le CO2 Type d hystéroscope : Rigide (optique de 0 ou de 30 ) ou souple, diametre 5mm rigide, 3 mm souples,

5 Le matériel Milieu de distension : * CO2 : pompe contrôlant la pression et le débit afin d éviter le risque d embolie gazeuse ( nausée, vomissements, oppression thoracique : arrêt) CI de AG Serum physiologique : suspendre à 1 mètre pour gravité, meilleure visibilité moins de douleurs et de complications que le CO2 Type d hystéroscope : Rigide (optique de 0 ou de 30 ) ou souple, diametre 5mm rigide, 3 mm souples, grossissment X20 Préparation cervicale : Pas de préparation cervicale par cytotec ou anesthésique Local Provames 2mg/J 10 jours pour sténoses post ménopausiques

6 Méthodes et réalisation de l examen Consentement éclairé : Echec 4% Douleur et syndrome vagal Exceptionnelles : perforations, infections ( <3/1000) Moment de réalisation de l hystéroscopie : En dehors des saignements Première partie de cycle, test grossesse CI :infection génitale Discuter en cas de suspicion de cancer Réalisation : uterus ante ou retroversé, col, isthme, corps, endomètre, hystérométrie, ostias, vaginoscopie, pince préhension, bengolea En cas échec discuter AG

7 Valeur diagnostique de l hystéroscopie: polype Polype ( sens: 0,94; spec: 0,92) examen de référence : VPP 90%, VPN 96%

8 Valeur diagnostique de l hystéroscopie : le fibrome sous muqueux Fibrome sous muqueux ( sens : 0,87; spec : 0,95) examen de référence VPP : 90%, VPN: 96%

9 Valeur diagnostique de l hystéroscopie: l adénomyose - Signes directs ( orifices diverticulaires, nodules bleutés) - Signes indirects ( hypervascularisation, dilatation des orifices tubaires, réaction inflammatoire : pétéchies à l introduction de l hystéroscope) Ø Valeur diagnostique faible : VPN 44% Ø Une hystéro diagnostique normale n élimine pas une adénomyose

10 Valeur diagnostique de l hystéroscopie : hypertrophie de l endomètre Taille muqueuse : <5 mm ménopause, <8 mm ménopause et THS, <8 mm première partie de cycle, <12 mm deuxième partie de cycle Mesurer épaisseur de muqueuse avec sillon à HSC Autres signes : vascularisation anormale, pseudo polypoide, glandulo kystique VPP : 55%, VPN : 97%

11 Valeur diagnostique de l hystéroscopie : hypertrophie endométriale simple Épaississement diffus de l endomètre homogène régulier

12 Valeur diagnostique de l hystéroscopie : l hypertrophie endométriale à faible risque évolutif Aspect glandulo kystique : atrophie, hypervascularisation de surface, surélévations kystiques de quelques millimètres Croissance irrégulière de l endomètre Hypervascularisation Épilthélium polypoide Zones nécrotiques

13 Valeur diagnostique de l hystéroscopie : hypertrophie endométriale à haut risque ( atypies) Aspect hypervascularisé avec vaisseaux tourbillonnants, en tire bouchon, surface irrégulière, aspect bourgeonnant cérébroide des lésions

14 Corrélation hystéro-histologie Endométrite : 1 à 8% des BE, pas de spécificité plasmocytes Hypertrophie = augmentation du volume des cellules sans préjuger de la nature histologie Hyperplasie : augmentation du nombre de cellules Hyperplasie complexe : désorganisation architecturale Hyperplasie simple sans atypie : 1% R de cancer Hyperplasie complexe sans atypie : 3% // // Hyperplasie simple avec atyie : 8% // // Hyperplasie complexe avec atypie : 30% // //

15 Valeur diagnostique de l hyspéroscopie diagnostique : néoplasies endométriales Aspect bourgeonnant, avec proliférations fines, saignant au contact, irrégulières et polylobaires, partiellement nécrotiques. Vascularisation irrégulière et anarchique Rechercher envahissement de l isthme

16 40% des patientes présentant des saignements anormaux n ont aucune pathologie organique retrouvée

17 limites Stenose du col : 3% Métrorragies abondantes : préférer serum physiologique Fuites par «béance du col»: pi,ce pozzi Dissémination de celulles cancéreuses : risque théorique, préférer le gaz

18 Contre indications, complications Contre indications : métrorragies, grossesse, infection Complications : -Embolies gazeuses : sous AG 0,6/1000 1/3 DC car pas de prodromes >CI gaz sous AG -perforations : rarissime en cst FR : ménopause, utérus retroversé, stenose -lacération cervicale -Douleurs : flexible, eau ++ -carcinologique : 0 -lacérations cervicales -infections : traiter les endométrites par cycline 10 jours

19 BIOPSIE ENDOMETRIALE

20 Biopsie endométriale non orientée Pipelle de cornier : l instrument le plus performant pour la BE, nécessité serum physiologique - Cancer de l endomètre : sensibilité 91%, spécificité 80% -hyperplasie atypique : sensibilité 82%, spécificité 100% VPP 57%, VPN 97% Autres : canule de novak

21 Biopsie endométriale dirigée sous hystéroscopie Souvent recommandée Canal opérateur Permet un prélèvement orienté lorsqu il existe une anomalie localisée Non évalué

22 Place de la biopsie de l endomètre FR variable selon les auteurs : - Age >45 ans ou >40 ans - ATCD anovulation chronique, infertilité, diabète, obésité - HNPCC ( R de 60% de cancer entre 48 et 50 ans ) - ATCD familial de cancer de l endomètre - Exposition prolongée aux œstrogène ou tamoxifène BE > curetage et HSC Recommandations du CNGOF : la BE doit être réalisée devant toute ménométrorragie après 40 ans (accord professionnel )pipelle de cornier à privilégier

23 IRM

24 Place de l IRM En deuxième intention en cas d échographie partiellement ou non contributive ( adénomyose, utérus polymyomateux) : cartographie des fibromes En première intention dans le bilan d extension des cancers de l endomètre prouvé histologiquement Place dans HSC impossible pour sténose du col ( imagerie de diffusion)

25 Aspects IRM : atrophie sous tamoxifène hypersignal normal de l endomètre avec une prise de contraste de la zone sous endométriale immédiatement après l injection de gadolinium ou par un endomètre en hypersignal associé à des zones en hyposignal donnant un aspect pavimenteux sur T2

26 Aspects IRM : cancer de l endomètre prise de contraste tumorale < myometre, phase précoce et tendance à se réhausse phases tardives, séquences de diffusion pour différencier lésions bénignes et malignes si BE impossible Bilan extension invasion myométriale, cervicale

27 Aspects IRM : fibrome utérin IRM technique la plus pertinente pour détecter, localiser et dénombrer facilement le nombre de fibromes uterins, mais cout ++> deuxième intention Isosignal T1, hyposignal T2 Liseré de sécurité, systématique avant embolisation, traietemnt par US

28 Aspect IRM : adénomyose Seconde intention Spécificité 100%, sensibilité 50%. Séquence T2 : épaississement de la zone jonctionnelle= adénomyose diffuse Petits spots hyper intenses en sequence T1= adénomyose localisée

29 PLACE DES EXAMENS RADIOLOGIQUES Farquhar et al. Metanalyse Acta Obstet Gynecol Scand 2003

30 Diagnostic : -Echo : sens %, spec 50 à 100% -HSC : sens 90-97%, spec 62-93% -HSN : sens %, spec % Stenose échec : 5% HSN, 2% HSC Douleurs : HSN 10%, 3% HSC Faux neg pathologie endocavitaire : Echo >HSN HSC Fibrome : Echo >HSN=HSC Polypes : HSC>HSN>Echo Cancer endomètre : HSC>echo =HSN

31 Recommandations CNGOF L échographie est l examen de première intention L hystéroscopie diagnostique et l hystérosonographie peuvent être proposées en deuxième intention devant une anomalie endo cavitaire suspectée à l échographie, ou en l absence d anomalie échographique sur l échographie initiale en cas d échec du traitement médical au bout de 3 à 6 mois ( Grade B) Difficulté à hierarchiser ces 2 examens Préférer hsc en cas de facteur de risque de cancer (grade B)

32 Echographie pelvienne informative Non informative Endomètre fin en rapport avec le contexte Pathologie organique Hystéroscopie diagnostique En pre op ou si pathologie intra utérine suspectée IRM si uterus polymyomateux ou adenomyose suspecte

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