Une infection à Clostridium difficile sévère et récidivante avec complications : perspectives thérapeutiques

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1 fait clinique Une infection à Clostridium difficile sévère et récidivante avec complications : perspectives thérapeutiques Severe, complicated, recurrent Clostridium difficile infection future therapeutic options Aurélien Dinh 1, Tristan Cudennec 2, Laurent Teillet 2 Résumé Les infections à Clostridium difficile (ICD) sont un défi de santé publique par leur fréquence, les possibles formes récidivantes et leur gravité potentielle, en particulier dans la population âgée. On observe de nombreuses modifications épidémiologiques ces dix dernières années ainsi que l apparition de nouvelles armes thérapeutiques curatives et préventives. Nous décrivons le cas clinique d une patiente âgée présentant une ICD sévère puis récidivante permettant de faire le point sur les différentes stratégies thérapeutiques disponibles. Summary Clostridium difficile infections (CDI) are a major public health challenge currently especially in elderly, due to their frequence, their recurrence and their potential severity. Since the last ten years several epidemiological changes have been register. Furthermore new therapeutic options arise. We present the clinical case of an old patient with CDI to review therapeutic options available. Rev Geriatr 2015 ; 40 (6) : Mots clés : Infection sévère - Récidive - Clostridium difficile - Chirurgie - Transplantation fécale - Vaccination Keywords: Severe infection - Recurrence - Clostridium difficile - Surgery - Fecal microbiota transplant - Immunization 1 Infectiologie, Hôpital Ambroise Paré, Hôpitaux Universitaires Paris Île-de-France Ouest, APHP, Université Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines, France. 2 Gériatrie Aiguë, Hôpital Ambroise Paré, Hôpitaux Universitaires Paris Île-de- France Ouest, APHP, Université Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines, France. Auteur correspondant : Docteur Aurélien Dinh, Infectiologie, Hôpitaux Universitaires Paris Île-de-France Ouest, France. Courriel : aurelien.dinh@aphp.fr Article reçu le 04/05/2015 et accepté le 26/05/2015 La Revue de Gériatrie, Tome 40, N 6 JUIN

2 INTRODUCTION Une patiente de 85 ans consulte dans le service d accueil des urgences pour «diarrhées». Dans ses antécédents, on note un diabète de type 2, une hypertension artérielle essentielle traitée, une néoplasie du sein traitée par chirurgie et chimiothérapie considérée comme guérie il y a 2 ans, une insuffisance rénale chronique modérée avec un taux de créatinine sérique à 125 µmol/l, une insuffisance respiratoire chronique secondaire à une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) et une gastrite traitée par inhibiteurs de la pompe à protons. La patiente n a pas d allergie connue, ni ne rapporte d hospitalisation récente. Elle prend des antibiotiques pour une «bronchite» depuis 3 jours. Le traitement reçu est de l Amoxicilline/Acide clavulanique 1 g x 3/j. Depuis 48 heures, elle présente une diarrhée liquide avec 8 à 10 selles par jour. Quel diagnostic évoquez-vous? Le diagnostic évoqué est celui d une infection à Clostridium difficile (ICD) devant la survenue de diarrhées liquides, avec plus de 3 épisodes quotidiens pendant deux jours consécutifs, secondaire à une prise d antibiotique. La symptomatologie des ICD est variable. Classiquement, la présentation clinique associe plus de 3 épisodes par jour de selles liquides (selles type 5, 6 et 7 du Bristol Stool Chart) [Annexe 1]. Mais une ICD peut aussi se présenter sous la forme d un iléus qui est un signe de sévérité, ou une forme compliquée comme un mégacôlon toxique (défini par la présence de signes de syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) associée à une distension colique (> 6 cm) à la radiologie (1) ) ou une constipation sur fécalome, notamment chez les personnes âgées (diarrhée liquide après évacuation du fécalome). L absence d hospitalisation préalable élimine-t-elle le diagnostic d ICD? Classiquement et jusqu à récemment, l absence de contact avec le milieu hospitalier éliminait quasiment le diagnostic d ICD devant des diarrhées. Mais de nombreuses modifications épidémiologiques sont constatées depuis une dizaine d années. D une part, l incidence des ICD ne cesse de croître depuis , en particulier chez les patients âgés (2) et le nombre d épisodes sévères augmente (3) avec une mortalité multipliée par 3, passant de 5 % à 13,8 % et un nombre augmenté de complications passant de 6 % à 18,2 %. D autre part, on constate un nombre de récidive multiplié par 2 (4), ainsi qu une moins bonne efficacité du métronidazole (5). Enfin, on note l apparition et l augmentation de cas d ICD communautaires comme présenté dans ce cas clinique. L European Clostridium Difficile Infection Study (ECDIS) enregistre jusqu à 20 % de cas communautaires (6). Le réseau de surveillance ICD RAISIN 2009 rapportait même une proportion de 28 % de cas communautaires (7). En outre, on enregistre de plus en plus de cas survenant chez des patients sans antibiothérapie inductrice, avec d autres facteurs de risque. L âge est le principal facteur de risque des ICD : plus la population est âgée, plus le risque d ICD est important ainsi que le risque de forme grave et de récidive. Les tests microbiologiques mettent en évidence la présence d une souche toxinogène ou de toxine A et B de Clostridium difficile. Quels facteurs de risque présente cette patiente? Les principaux facteurs de risque de la patiente sont son âge, la prise d antibiotique et en particulier de béta-lactamines, ainsi que la prise d inhibiteur de la pompe à protons (IPP) qui modifie le ph gastrique (1). Plus l âge est élevé, plus le risque de survenue de forme grave d ICD et de récidive est élevé (2, 3). Par ailleurs, tous les facteurs susceptibles de modifier le microbiote intestinal comme la consommation d antibiotiques, la prise d IPP ou les chimiothérapies, la nutrition entérale, la chirurgie gastro-intestinale et la prise d anti-acides ou de laxatifs sont des facteurs de risque d ICD (8). Les antibiotiques les plus à risque sont les bêta-lactamines, ainsi que les céphalosporines et les fluoroquinolones. Les antibiotiques à moindre risque sont les sulfamides, le triméthoprime et les macrolides (2). L examen clinique de la patiente retrouve des douleurs abdominales diffuses et une température à 39 C. Le bilan biologique retrouve une hyperleucocytose à /mm 3, une créatinine sérique à 150 µmol/l, une CRP à 150 mg/l. S agit-il d une infection sévère? Il s agit d une forme sévère car la patiente présente 3 signes de sévérité : son âge (> 65 ans), une température > 38,5 C et une hyperleucocytose > à /mm 3. La présence d un seul signe de sévérité permet de classer le cas en sévère (1). Quels traitements prescrivez-vous à cette patiente? Il s agit d un cas sévère pour lequel le traitement indiqué en première ligne est la per os (125 mg x 4/j pendant 10 jours), au vu des recommandations européennes avec un grade A-I (1). La fidaxomicine est recommandée avec un grade B-I en raison de l arrivée récente du produit sur le marché et des données cliniques limitées. Cette molécule présente des caractéristiques attrayantes : - spectre étroit ; - CMI 90 basse ; - concentration fécale moyenne élevée ; 348 La Revue de Gériatrie, Tome 40, N 6 JUIN 2015

3 - activité intrinsèque supérieure à celle de la sur Clostridia spp. ; - activité faible sur les autres bactéries de la flore fécale ; - activité antitoxinique ; - et diffusion systémique minime (1, 9). Deux essais pivots ont démontré la même efficacité de la fidaxomicine et la sur la guérison clinique (88,2 % versus 85,8 % et 87,7 % versus 86,6 %) et une supériorité de la fidaxomicine versus (74,6 % versus 64,1 % et 76,6 % versus 63,4 %) sur la guérison persistante à un mois (p < 0,01). Dans cette situation, le métronidazole est non recommandé (grade D-I) selon les recommandations de l European Society of Clinical Microbiology and infectious Diseases (ESCMID) de 2014 (1). Un essai récent a comparé l efficacité de la et du métronidazole. L analyse en intention de traiter a permis de conclure à une meilleure efficacité globale de la par rapport au métronidazole (81,1 % pour la versus 72,7 % pour le métronidazole ; p = 0,02) (10). Dans les formes sévères, cette différence d efficacité en faveur de la a également été retrouvée (84,8 % versus 64,9 % ; p = 0,042). La patiente présente des vomissements incoercibles rendant le traitement par per os impossible. Quel traitement préconisez-vous? La patiente présente une intolérance digestive qui rend nécessaire l ajout de métronidazole (500 mg x 3/j pendant 10 jours) par voie parentérale afin de pallier l absence de transit intestinal, même si l efficacité du métronidazole parentéral est probablement inférieure à celle du métronidazole per os et de la per os (11). Après instauration d un traitement par avec ajout de métronidazole, l état de la patiente s améliore. Les signes d ICD disparaissent et elle rentre à domicile. Vingt jours plus tard, elle présente à nouveau des diarrhées liquides (4 à 5/jour) mais sans signe de sévérité. L examen des selles retrouve une toxine de Clostridium difficile. Quels sont les facteurs de risque de récidive chez cette patiente? D après les recommandations européennes, les facteurs de récidive présents dans cette observation sont un âge supérieur à 65 ans et un antécédent d ICD (1). D autres facteurs, retrouvés ici, sont évoqués dans la littérature comme la sévérité de l ICD initiale (12, 13). Quels éléments peuvent aider à prédire la récidive? Le score ATLAS (Age, Température, Leucocytes, Antibiothérapie, Albumine, Sérum créatinine) a été construit afin de prédire le risque de récidive. C est un score utilisable au lit du patient, comprenant l âge, la poursuite de l antibiothérapie systémique inductrice de l ICD, la température élevée, l hyperleucocytose, l albumine basse et l augmentation de la créatinine sérique. Plus le score est élevé, plus la probabilité de récidive est importante (14). Quelle prise en charge proposez-vous pour cette récidive? La récidive est extrêmement fréquente, en particulier dans la population âgée. Il existe plusieurs possibilités de prise en charge. En cas de récidive peu sévère, le même traitement que la cure initiale peut être conduit selon la plupart des recommandations (1). Les autres traitements qui peuvent être proposés sont la (administrée chez la patiente lors du premier épisode) ou la fidaxomicine (15, 16). Deux essais pivots ont démontré la supériorité de la fidaxomicine versus la sur la survenue de récidive (15,4 % versus 25,3 %) avec une réduction de 45 % dans les quatre semaines suivant la fin du traitement. Dans l analyse combinée des deux essais, la fidaxomicine a démontré une meilleure efficacité sur la survenue de récidive en cas d antécédent d ICD versus (20,3 % versus 32,5 %). La patiente est à nouveau traitée par. Elle ne présente pas d amélioration, avec persistance de la fièvre et des diarrhées à J3. Son abdomen est météorisé avec un arrêt des matières et des gaz. La tension artérielle est à 80/40 mmhg et le pouls à 135/min. Le scanner abdominal retrouve une colectasie diffuse. Quelle prise en charge proposez-vous? Il s agit d une ICD compliquée. La patiente doit bénéficier d une prise en charge en réanimation avec mise en place des mesures non spécifiques : remplissage vasculaire, correction du choc s il est présent, correction des facteurs de risque (arrêt des inhibiteurs de la pompe à protons, arrêt ou modification de l antibiothérapie inductrice si possible), et discussion d un geste chirurgical. Quels sont les critères de réalisation d un geste chirurgical et quel geste réaliser alors? L indication de la chirurgie concerne une minorité de patients (< 5 %) et est associée à un taux élevé de mortalité. La balance bénéfice/risque doit être soigneusement pesée. Le moment optimal pour la réaliser n est pas établi. Les recommandations européennes actuelles préconisent l intervention avant que la maladie devienne trop sévère et/ou que le taux de lactate sérique dépasse 5 mmol/l (1). Une stratégie chirurgicale alternative consiste en la réalisation d une iléostomie permettant de réaliser des lavages La Revue de Gériatrie, Tome 40, N 6 JUIN

4 et d instiller directement de la dans l iléon. Cette technique s est révélée efficace sur une série de 42 patients (17). En raison de l absence d amélioration de l état clinique de la patiente qui présente une récidive compliquée d ICD et, suite aux résultats du scanner précédemment réalisé, une chirurgie avec colectomie totale est réalisée en urgence. C est une prise en charge de dernière intention en raison de la mortalité périopératoire élevée, variant de 30 % à 80 % (18). La patiente décède rapidement des suites opératoires. Quelles autres stratégies auriez-vous pu proposer? Classiquement une colectomie complète doit être réalisée en cas de formes compliquées, mais compte tenu des risques inhérents à ce type d intervention ou pour des situations sévères, des solutions alternatives ont été étudiées : - la tigécycline a été utilisée dans une petite série de cas d ICD sévères réfractaires avec succès, associée à un traitement conventionnel (19) ; - l administration intra-colique de lors de l endoscopie se révèle être un traitement efficace sur une série de 9 patients (20) ; - les lavements à la sont un traitement facilement accessible comportant peu de risque et permettant de passer de 56 % à 71 % de guérison (21) ; - l administration d immunoglobulines parentérales polyvalentes a permis, dans des études observationnelles, de guérir certains patients pour lesquels la chirurgie n était pas réalisée (22) ; - la transplantation de microbiote fécal (TMF), qui est un traitement de la (multi) récidive, a été tentée dans des situations aigues sévères, y compris chez un patient présentant une allogreffe de moelle non neutropénique, qui a bénéficié d une TMF après l échec d un traitement par, et serait un traitement efficace (23). Quel(s) traitement(s) proposez-vous en cas de récidives multiples? La récidive multiple concerne un sous-groupe de patients pour lequel la prise en charge est difficile et actuellement mal codifiée. On peut proposer : - un traitement par, éventuellement prolongé et/ou une association -rifampicine ; - un traitement par fidaxomicine, recommandé avec un grade B-II malgré l absence de données cliniques ; - ou une transplantation fécale. La TMF vise à modifier la flore digestive du patient en la remplaçant par celle d un donneur sain en administrant un filtrat de suspension de selles. Cette stratégie a démontré son efficacité dans un essai randomisé récent permettant de guérir 81,3 % à 93,8 % des patients contre 23,1 % à 30, 8 % des patients traités par seule ou associée à des lavements (24). L ANSM a récemment édité des recommandations restrictives pour l utilisation de la TMF dans le cadre d essais cliniques (25). De nouvelles recommandations pour l usage en pratique ont récemment été promulguées (26). Il est à noter que certaines questions et difficultés demeurent : - les éventuels effets indésirables associés à la transplantation fécale (survenue d obésité, troubles neuro-cognitifs) actuellement inconnus ; - la difficulté à trouver un donneur et donc l intérêt d un donneur universel ; - le mode de conservation de la préparation des selles (selles fraiches ou congelées) ; - le mode d administration de cette préparation (sonde nasogastrique, lavements, sonde rectale) ; - le type de conservation du don (les selles déshydratées sont-elles acceptables?) (27, 28). Quelles sont les pistes futures de prise en charge des ICD? Il existe 2 principales pistes en dehors de la TMF : la piste immunologique (active et passive) qui a un objectif préventif et la piste antibiotique avec le développement de nouvelles molécules. D un point de vue immunologique, un traitement par anticorps monoclonaux antitoxines A et B a été évalué par une étude randomisée qui retrouve une efficacité significative sur la prévention des récidives (29). Enfin, différentes stratégies d immunisation active vaccinales sont en cours d évaluation (30-32) De nouveaux traitements antibiotiques anti-clostridium difficile sont actuellement en phase de développement comme le cadazolide, la surotomycine, le CB-183,315 et le SMT n Liens d intérêts : les auteurs n ont déclaré aucun lien d intérêt concernant cet article. Remerciements Elodie Choisy, Clara Duran, Frédérique Bouchand, Benjamin Davido 350 La Revue de Gériatrie, Tome 40, N 6 JUIN 2015

5 RéFéRENCES 1. Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ ; European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: updateof the treatment guidance document for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect 2014 ; 20 Suppl 2 : Lessa FC, Mu Y, Bamberg WM, Beldavs ZG, Dumyati GK, Dunn JR, et al. Burden of Clostridium difficile infection in the United States. N Engl J Med 2015 ; 372 : Pépin J, Valiquette L, Alary ME, Villemure P, Pelletier A, Forget K, et al. Clostridium difficile-associated diarrhea in a region of Quebec from 1991 to 2003: a changing pattern of disease severity. CMAJ 2004 ; 171 : Musher DM, Aslam S, Logan N, Nallacheru S, Bhaila I, Borchert F, et al. Relatively poor outcome after treatment of Clostridium difficile colitis with metronidazole. Clin Infect Dis 2005 ; 40 : Aslam S, Hamill RJ, Musher DM. Treatment of Clostridium difficile-associated disease: old therapies and new strategies. Lancet Infect Dis 2005 ; 5 : Bauer MP, Notermans DW, van Benthem BH, Brazier JS, Wilcox MH, Rupnik M, et al. Clostridium difficile infection in Europe: a hospital-based survey. Lancet 2011 ; 377 : Coignard B, Mas R, Lambert J, Barbut F. Augmentation des séjours hospitaliers avec infection à Clostridium difficile, France, : une analyse des données nationales PMSI. RICAI 2012, Discussion- Poster Le Monnier A, Zahar JR, Barbut F. Update on Clostridium difficile infections. Med Mal Infect 2014 ; 44 : Duggan ST. Fidaxomicin: in Clostridium difficile infection. Drugs 2011 ; 71 : Johnson S, Louie TJ, Gerding DN, Cornely OA, Chasan-Taber S, Fitts D, et al. Vancomycin, metronidazole, or tolevamer for Clostridium difficile infection: results from two multinational, randomized, controlled trials. Clin Infect Dis 2014 ; 59 : Shannon-Lowe J, Matheson NJ, Cooke FJ, Aliyu SH. Prevention and medical management of Clostridium difficile infection; BMJ 2010 ; 340 : c Eyre DW, Walker AS, Wyllie D, Dingle KE, Griffiths D, Finney J ; Infections in Oxfordshire Research Database. Predictors of first recurrence of Clostridium difficile infection: implications for initial management. Clin Infect Dis 2012 ; 55 Suppl 2 : S Kelly CP. Can we identify patients at high risk of recurrent Clostridium difficile infection? Clin Microbiol Infect 2012 ; 18 Suppl 6 : Miller MA, Louie T, Mullane K, Weiss K, Lentnek A, Golan Y, et al. Derivation and validation of a simple clinical bedside score (ATLAS) for Clostridium difficile infection which predicts response to therapy. BMC Infect Dis 2013 ; 13 : Louie TJ, Miller MA, Mullane KM, Weiss K, Lentnek A, Golan Y, et al. Fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium difficile infection. N Engl J Med 2011 ; 364 : Cornely OA, Crook DW, Esposito R, Poirier A, Somero MS, Weiss K, et al. Fidaxomicin versus vancomycin for infection with Clostridium difficile in Europe, Canada, and the USA: a double-blind, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Infect Dis 2012 ; 12 : Neal MD, Alverdy JC, Hall DE, Simmons RL, Zuckerbraun BS. Diverting loop ileostomy and colonic lavage: an alternative to total abdominal colectomy for the treatment of severe, complicated Clostridium difficile associated disease. Ann Surg 2011 ; 254 : ; discussion Jaber MR, Olafsson S, Fung WL, Reeves ME. Clinical review of the management of fulminant Clostridium difficile infection. Am J Gastroenterol 2008 ; 103 : Herpers BL, Vlaminckx B, Burkhardt O, Blom H, Biemond-Moeniralam HS, Homef M, et al. Intravenous tigecycline as adjunctive or alternative therapy for severe refractory Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2009 ; 48 : Apisarnthanarak A, Razavi B, Mundy LM. Adjunctive intracolonic vancomycin for severe Clostridium difficile Colitis: case series and review of the literature. Clin Infect Dis 2002 ; 35 : Shetler K, Nieuwenhuis R, Wren SM, Triadafilopoulos G. Decompressive colonoscopy with intracolonic vancomycin administration fo the treatment of severe pseudomembranous colitis. Surg Endosc 2001 ; 15 : Abougergi MS, Broor A, Cui W, Jaar BG. Intravenous immunoglobulin for the treatment of severe Clostridium difficile colitis: an observational study and review of the litterature. J Hosp Med 2010 ; 5 : E Neemann K, Eichele DD, Smith PW, Bociek R, Akhtari M Freifeld A. Fecal microbiota transplantation for fulminant clostridium difficile infection in an allogeneic stem cell transplant patient. Transpl Infect Dis 2012 ; 14 : E Van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M, Fuentes S, Zoetendal EG, de Vos WM, et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med 2013 ; 368 : ded0e02353c.pdf 26. Sokol H, Galperine T, Kapel N, Bourlioux P, Seksik P, Barbut F, et al. Transplantation de microbiote fécal dans le cadre des infections à Clostridium difficile récidivantes : recommandations pour la pratique clinique courante. Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2015 ; 22 : Rao K, Young VB, Aronoff DM. Fecal microbiota therapy: ready for prime time? Infect Control Hosp Epidemiol 2014 ; 35 : Alang N, Kelly CR. Weight gain after fecal microbiota transplantation. Open Forum Infect Dis 2015 ; 2 : ofv Lowy I, Molrine DC, Leav BA, Blair BM, Baxter R, Gerding DN, et al. Treatment with monoclonal antibodies against Clostridium difficile toxins. N Engl J Med 2010 ; 362 : Leuzzi R, Adamo R, Scarselli M. Vaccines against Clostridium difficile. Hum Vaccin Immunother 2014 ; 10 : Martin CE, Broecker F, Oberli MA, Komor J, Mattner J, Anish C, et al. Immunological evaluation of a synthetic Clostridium difficile oligosaccharide conjugate vaccine candidate and identification of a minimal epitope. J Am Chem Soc 2013 ; 135 : Foglia G, Shah S, Luxemburger C, Pietrobon PJ. Clostridium difficile: development of a novel candidate vaccine. Vaccine 2012 ; 30 : Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol 1997 ; 32 : La Revue de Gériatrie, Tome 40, N 6 JUIN

6 Annexes Annexe 1 : Echelle de classification des selles «Bristol Stool Chart» d après Lewis SJ, et al. (33). Appendix 1: Scale Classification Stools Bristol Stool Chart from Lewis SJ, et al. (33). Bristol Stool Chart Type 1 Dur, séparé en morceaux comme les noix (difficile de passer) Separate hard lumps, like nuts (hard to pass) Type 5 Morceaux mous aux bords bien définis (passent facilement) Soft blobs with clear-cut edges Type 2 En forme de saucisse mais grumeuleuse (difficile de passer) Sausage-shaped but lumpy (hard to pass) Type 6 Morceaux déchiquetés, agglomérés en matière pâteuse Flutty pieces with ragged edges, a mushy stool Type 3 Comme une saucisse, mais avec des fissures sur sa surface Like a sausage but with cracks on the surface Type 7 Fade, humide, aucun morceau solide (entièrement liquide) Watery, no solid pieces (entirely liquid) Type 4 Comme une saucisse ou un serpent, mais lisse et douce Like a sausage or snake, smooth and soft Annexe 2 : Algorithme de prise en charge de l infection à Clostridium difficile d après Debast SB, et al. (1). Appendix 2: Schematic overview of therapeutic regimens for Clostridium difficile infection (CDI) from Debast SB, et al. (1)._ ICD ICD non sévère (Risque de) Première récidive Récidives multiples Épisode sévère ou compliqué per os impossible non antibiotique non antibiotique X3/j pdt 10j (A I) 125mgX4/j pdt 10j (B I) pdt 10j (BI) Arrêt des antibiotiques inducteurs (C II) Immunoglobulines IV Probiotiques D I Chélateur de toxine D I 125mgX4/j pdt 10j (B I) pdt 10j (BI) X3/j pdt 10j (C I) prolongée à dose décroissante (B II) pdt 10j (BII) 500mgX4/j pdt 10j (C II) X3/j pdt 10j (D II) Transplantation fécale (A I) Probiotique (D I) Immunoglobulines IV (D I) 125mgX4/j pdt 10j (A I) pdt 10j (BI) X3/j pdt 10j (D I) ICD non sévère : X3/j pdt 10j (A II) ICD sévère : X3/j pdt 10j (A II) + 500mgX4/j pdt 10j (B III) Tigécycline 50mg X2/j IV pdt 14j (C III) 352 La Revue de Gériatrie, Tome 40, N 6 JUIN 2015