Transplantation hépatique et splénectomie

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1 Transplantation hépatique et splénectomie 20 ème Journée d Hépatologie et de Transplantation N. Golse K. Mohkam, S. Mezoughi, C. Ducerf, J.-Y. Mabrut 9 Juin 2015

2 Contexte TH + SP: rare! Incidence < 3% Nüssler N. Liver Transpl Samimi F. Dig Dis Sci [17%: Chine, VHB, sous-groupe HTP. Zhang Y. J Surg Res. 2012] Indications rares 1 indication: 1 alternative(s) Geste difficile (HTP+++) Sur-morbidité «classique» Infectieuse (overwhelming post-splenectomy infection) Thrombotique Sur-mortalité? Lüsebrink R. Transpl Int. 1994: survie 77,5% vs 95,4% à 18 mois

3 Plan Indications de la SP simultanée à la TH Alternatives Etude Croix-Rousse ( ) TH + SP vs TH seule

4 Indications SP Cirrhose = bloc intra-hépatique Complications de l hypertension portale -hypersplénisme -shunts spléno-rénaux -anévrysmes artère splénique

5 Plaquettes <??? Indications SP Hypersplénisme

6 Indications SP Hypersplénisme Plaquettes <??? Chu H-C. Am J Surg Traitement anti-vhc (interféron / ribavirine) Morihara D. Hepatol Res 2009 Chu H-C. Am J Surg. 2015

7 Indications SP Moindre récidive virale B en cas d hypersplénisme pré- TH (rate = réservoir VHB) Ne constitue pas une indication SP- SP+ Charge virale à TH: / log10 Prophylaxie: LAM +/- Ig Zhang Y. J Surg Res. 2012

8 Attente Alternatives à la SP Hypersplénisme SP de 2 nd intention Altaca G. Transplantation Ligature de l artère splénique Embolisation splénique partielle Sd post-embolisation, abcès Sibulesky L. WJG Radiofréquence (hors TH) Ig IV Nascimbene A. J Hepatol Romiplostim (AMM: PTI) Activation de la thrombopoïétine Minowa K. Pediatr Transplant Nouveaux anti-viraux directs! Butt AA. J Viral Hepat Ryder SD. Clin Med. 2015

9 Physiopathologie Indications Shunts Dérivation porto-systémique

10 Voies de dérivation Indications Shunts SSR = 20-30% des receveurs Awad N. Exp Clin Transplant Cherqui.D. Transplant Proc TIPS Kim SH et al. American Journal of Roentgenology. 2008

11 Voies de dérivation Indications Shunts Maintien du shunt = Flux compétitif, vol vasculaire = Hypoperfusion greffon (<1L/min) = Encéphalopathie Thrombose porte Insuffisance hépatique Spitzer AL, et al. HPB (Oxford) De Carlis L, et al. Transpl Int Tallón Aguilar L, et al. Transplant Proc Braun MM, et al. Transplantation. 2009

12 Voies de dérivation Indications Shunts Dérivation porto-systémique Kim SH et al. American Journal of Roentgenology. 2008

13 Voies de dérivation Indications Shunts Dérivation Dérivation porto-systémique Kim SH et al. American Journal of Roentgenology. 2008

14 Alternatives à la SP Shunts spléno-rénaux Ligature de la veine rénale gauche Lee S-G.Transpl Int Slater RR. Am J Transplant. 2011

15 Alternatives à la SP Shunts spléno-rénaux Ligature de la veine rénale gauche Lee S-G.Transpl Int Slater RR. Am J Transplant Anastomose réno-porte Kato T. Arch Surg Bhangui P. Ann Surg Golse N. Transplantation. 2015

16 Alternatives à la SP Shunts spléno-rénaux Embolisation radiologique post-th Hajjaj Al A. Transpl Int. 2008

17 Hyperdébit Indications Anévrysmes artère splénique Distaux (hile), intraspléniques Découverte fortuite > 80% cas Risque rupture (mortalité %) post-th > 2 cm (grossesse) Bronsther O. Transplantation Asthana S. Clinical Transplantation Maggi U. PLoS ONE. 2011

18 Alternatives à la SP Anévrysmes artère splénique Embolisation radiologique Multiples, extra-hilaires DeRoover A. Transplantation Madoff DC. Radiographics. 2005

19 SP et rejets? Moins de rejets aigus 9% vs 20% Zhang Y. J Surg Res % vs 74% Samimi F. Dig Dis Sci % vs 60% Raut V. Transplantation Plus de rejets chroniques?? Mécanisme: Donor Specific Antibodies (anti-hla) Préformés ou De Novo Persistance DSA = FdR rejet chronique? Castillo-Rama M. Liver Transpl Abu-Elmagd KM. Am J Transplant Rate = inducteur tolérance, modulation immunité T Goto M. J Surg Res. 1996

20 Indications SP ABO-incompatibilité Rejets (hyper)aigus + thrombose art. hép. + lésions biliaires Historique, cf. greffe rénale Déplétion lymphocytaire Absence de synthèse d anticorps Takeda K. Transplant Proc Tanabe M. Eur J Clin Invest Tzvetanov I. Transplantation. 2012

21 Rituximab Anti-CD 20 (LB) Plasmaphérèse Alternatives à la SP ABO-incompatibilité Prévention rejet aigu médié par les Ac Mais: Prophylaxie avant J-7 (LDLT) Infections + Kim B.-W. Transplantation Proceedings Raut V. Transplantation Tanabe M. Eur J Clin Invest. 2010

22 Indications SP simultanée HTP Hypersplénisme (anti-vhc) Vol vasculaire (shunts spléno-rénaux) Anévrysmes ABO-incompatibilité Plaie per-opératoire (Greffons partiels) Résultats de la TH + SP???

23 TH+SP: les questions en séries depuis 1986 Dont 6 séries de donneurs vivants 7 séries 9 patients = 182 cas rapportés

24 Revue littérature (TH+SP, DDLT) (*): data for the whole cohort only. Value not available for the subgroup of whole grafts deceased donors transplantations.

25 TH+SP: les questions en 2015 Morbi-mortalité de la SP? Péri-opératoire Infections Thromboses Impact sur les rejets?

26 Série Croix-Rousse Monocentrique Rétrospective : 906 TH 47 TH+SP 94 TH Appariement 1:2 Sexe / Âge / Période TH / CHC Exclusion: split / super U / SP pré- ou post-th

27 Protocoles (1/2) Vaccination pré-th VHB Pneumocoque Tétanos SP: méningo + haemophilus non systématiques Prophylaxie infectieuse post-th Pneumocystose CMV si mismatch ou polytransfusions SP: pas de pénicilline V

28 Protocoles (2/2) Prophylaxie thrombotique SP- HBPM péventive J30 Puis kardegic SP+ (ou thrombectomie portale) HBPM curative J90 Puis kardegic Doppler 1x/semaine Si doute: TDM injectée Immunosuppression (variable) <1998: ciclosporine >1998: tacrolimus

29 Indications SP %

30 Résultats pré-th YERDEL I: TVP 50% +/- VMS (minime) II: TVP > 50% +/- VMS III: TVP complète + VMS proximale IV: TVP + VMS complètes

31 Résultats per-th

32 Résultats post-th Suivi médian 97 ± 58 mois Survie 3 mois TH+SP 96% TH 97% Survie 1 an TH+SP 91% TH 96% Survie 5 ans TH+SP 85% TH 88%

33 Résultats post-th TH+SP: 4 fistules pancréatiques 2 nécrosectomies 3 laparo hémostase (HCG) Clavien PVT V TH+SP MOF Veine + splénique hémopéritoine seule 31% NFP Héparine (TH n 3) Choc Chirurgie cardiogénique Sh. Mésentérico-cave (n=2) Thrombectomie + embolis. shunt persistant (n=1) TH 1 artérialisation persistante Décompens. cardio-respi Suicide / défenestration 1 re-th tardive TH M46 (groupe SP) Héparine Nécrose biliaire / thrombose art. hépatique

34 Persistance shunt mésentérico-gonadique (SP+) POD 6 POD 120

35 Persistance shunt mésentérico-gonadique (SP+) POD 6 POD 120

36 Persistance SSR proximal + coronaire (SP+)

37 Résultats post-th

38 Résultats post-th

39 Résultats post-th

40 Résultats post-th Evolution bilirubine et transaminases P>0.05

41 Points forts Méthodologie L une des cohortes les plus grandes Suivi le plus long Données cliniques, biologiques, morphologiques Appariement Design rétrospectif

42 Points forts Pré-TH Groupes comparables (épidémio, CHC, indication ) Mais groupe splénectomisé MELD supérieur HTP majorée Incidence majorée thrombose porte pré-th Grade Yerdel plus avancé

43 Points forts Per-TH Groupe splénectomisé + transfusions durée opératoire + longue thrombectomie porte plus fréquente 6 plaies pancréatiques

44 Points forts Post-TH (1/3) Même survie Même morbidité (Clavien) Thrombose porte: Fréquence accrue+++ Malgré prophylaxie rigoureuse Recherche systématique! Faible extension Peu étendue (75% Yerdel I) Pas de perte de greffon

45 Points forts Post-TH (2/3) Groupe splénectomisé Plus d infections (peu graves) Mêmes germes Mêmes sites (hospit. 1) Pas de germe encapsulé Incidence rejets identique

46 Points forts Post-TH (3/3) SP: correction rapide thrombopénie SP: efficacité sur le vol vasculaire! Pas de NFP / hypovascularisation Pas efficace si SSR proximal ou autre shunt porto-systémique

47 Conclusions SP faisable sans sur-mortalité Sur-morbidité généralement peu grave Mesures périopératoires rigoureuses vaccins, ATC, imagerie SP efficace sur la thrombopénie! Indication intéressante si SSR distal +/- AAS Alternatives possibles

48 Transplantation hépatique et splénectomie 20 ème Journée d Hépatologie et de Transplantation N. Golse K. Mohkam, S. Mezoughi, C. Ducerf, J.-Y. Mabrut 9 Juin 2015

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50 Indications SP Greffon partiel Prévention du small-for-size syndrome Dysfonction d un petit transplant (GRWR < 0.8%) durant la 1 ère semaine post-th, après exclusion des autres causes. Dahm F. Am J Transplantation Cholestase, coagulopathie, ascite Raut V. Surg Today SP = réduction flux porte et HTP Maintenir SSR = réduction flux porte et HTP Ikegami T. Transplantation. 2013

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