CONVENTION COLLECTIVE NATIONALE DES DETAILLANTS EN CHAUSSURES CONTRAT SURCOMPLEMENTAIRE COLLECTIF

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1 CONVENTION COLLECTIVE NATIONALE DES DETAILLANTS EN CHAUSSURES Adhésion Modification d adhésion Cadre réservé à Humanis Prévoyance N Entreprise : N Contrat : - à adhésion collective : CCN / CCN à adhésion collective facultative : CCN / CCN Date d effet de l adhésion : 01/ / CONTRAT SURCOMPLEMENTAIRE COLLECTIF GARANTIES FRAIS DE SANTE COMPLEMENTAIRES A CELLES DU REGIME CONVENTIONNEL Raison sociale : Adresse du siège social : Code postal : Ville : Adresse de correspondance (si différente) : Téléphone : Adresse Date de création : Forme juridique : Code NAF : N SIRET : Nature de l activité : Effectif assuré concerné à la date de l adhésion : > ADHESION L entreprise, ci-dessus nommée, représentée par agissant en qualité de muni de tous les pouvoirs nécessaires (1) déclare adhérer au présent contrat (2) ci-dessus référencé ci-dessus référencé assuré par Humanis Prévoyance comme suit : (cochez en fonction de vos souhaits) : Catégories Type d adhésion l ensemble de son personnel son personnel Cadre (salariés relevant des articles 4 et 4 bis de la CCN du 14 mars 1947) son personnel Cadre et article 36 (salariés relevant des articles 4, 4 bis et 36 de la CCN du 14 mars 1947) son personnel Non Cadre y compris article 36 (salariés ne relevant pas des articles 4 et 4 bis de la CCN du 14 mars 1947) son personnel Non Cadre (salariés ne relevant pas des articles 4, 4 bis et 36 de la CCN du 14 mars 1947) Adhésion collective du salarié Appel des cotisations auprès de l entreprise Adhésion collective facultative du salarié (3) Appel de cotisation collectif (auprès de l entreprise) Appel de cotisation individuel (auprès du salarié) Garanties Retenues (4) ou Et/ou et/ou (1) L adhésion constituant un engagement contractuel de l entreprise, la présente demande doit être signée par un représentant légal de l entreprise ou, à défaut, par une personne dûment habilitée à prendre cet engagement. Afin d enregistrer l adhésion, l entreprise doit joindre au présent document un Kbis de moins de 3 mois ou le récépissé de déclaration à la Préfecture pour une Association. (2) Le contrat surcomplémentaire collectif ne peut être souscrit seul. Il vient ment en complément de l adhésion au contrat d assurance assuré par Humanis Prévoyance. La résiliation du contrat d adhésion entraînera la résiliation du présent contrat à la même date d effet. (3) Dans le cadre d une adhésion collective facultative, le PARTICIPANT pourra résilier son adhésion aux garanties frais de santé sous réserve d un préavis de deux mois et à une date d effet au 31 décembre de l année. Toute résiliation de la part du PARTICIPANT aura un caractère définitif. (4) Le niveau de garanties retenu par l entreprise s applique à l ensemble du personnel assuré. Le choix effectué est définitif pour l année en cours. Le changement de garanties est possible à effet du 1 er janvier sous réserve d en formuler la demande avant le 31 octobre de l année précédente. TOURNEZ SVP

2 > ENGAGEMENT Le contrat est souscrit à effet du 1er jour du mois civil suivant l envoi du contrat (cachet de la poste faisant foi) ; un double vous sera retourné après acceptation par Humanis Prévoyance. Les cotisations du contrat figurent en annexe au présent contrat d adhésion. L entreprise reconnaît avoir reçu et pris connaissance du présent contrat d adhésion (le contrat d adhésion, les Conditions Générales «CG-CCN détaillants en chaussures-santé-2016» où figurent les garanties) et de la notice d information «NI-CCN détaillants en chaussures surcomplémentaire collectif -santé-2016». L employeur Fait à le Signature (et cachet) Votre interlocuteur commercial : HUMANIS PREVOYANCE Fait à le Le Directeur Signature (et cachet BA CCN détaillants en Chaussures - Surcomplémentaire santé septembre 2015/ CCN / CCN / CCN / CCN Le droit d accès et de rectification peut être exercé par l adhérent par lettre simple auprès d Humanis Prévoyance, Service Satisfaction Clients 303 rue Gabriel Debacq SARAN Cedex, conformément aux dispositions de la loi N du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés et de la loi N du 6 août 2004 relative à la protection des personnes physiques à l égard des traitements de données à caractère personnel. Humanis Prévoyance Institution de Prévoyance régie par le Code de la Sécurité Sociale Siège social : 7 rue Magdebourg Paris Soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution : 61 rue Taitbout Paris

3 CONVENTION COLLECTIVE NATIONALE DES DETAILLANTS EN CHAUSSURES CONTRAT SURCOMPLEMENTAIRE COLLECTIF TAUX CONVENTIONNELS CCN / CCN / CCN / CCN ANNEXE I: COTISATIONS Les cotisations sont maintenues pour une période de deux ans, soit jusqu au 31 décembre 2017 sauf en cas de modifications des dispositions législatives ou de la réglementation Sécurité Sociale. GARANTIES DU CONTRAT D ASSURANCE COLLECTIVE DU REGIME FRAIS DE SANTE CONVENTIONNEL DES DETAILLANTS EN CHAUSSURES ET GARANTIES NIVEAU 1 ET NIVEAU 2 FACULTATIVES N CCN Cotisations complémentaires à celles du contrat d assurance collective du régime frais de santé conventionnel des détaillants en chaussures COTISATIONS EN % DU Sécurité Sociale, soit ,68 % + 1,27 % Conjoint + 0,78 % + 1,46 % Enfant (1) + 0,41 % + 0,76 % (1) gratuité à compter du 3ème enfant

4 GARANTIES DU CONTRAT D ASSURANCE COLLECTIVE DU REGIME FRAIS DE SANTE CONVENTIONNEL DES DETAILLANTS EN CHAUSSURES ET NIVEAU 1 OBLIGATOIRE N CCN ET NIVEAU 2 FACULTATIF N CCN Les cotisations de la garantie s entendent y compris les cotisations du contrat d assurance Les Cotisations sont complémentaires aux cotisations exprimées dans le tableau sous l intitulé «niveau 1» Sécurité Sociale, soit ,61 % + 0,50 % 1,07 % + 0,50 % Sécurité Sociale, soit euros en Conjoint + 1,85 % + 0,58 % + 1,23 % + 0,58 % Enfant (1) + 0,94 % + 0,29 % + 0,63 % + 0,29 % (1) gratuité à compter du 3 ème enfant GARANTIES DU CONTRAT D ASSURANCE COLLECTIVE DU REGIME FRAIS DE SANTE CONVENTIONNEL DES DETAILLANTS EN CHAUSSURES ET NIVEAU2 OBLIGATOIRE N CCN Les cotisations de la garantie s entendent y compris les cotisations du contrat d assurance Sécurité Sociale, soit euros en 2,01 % 1,47 %

5 Sécurité Sociale, soit 3218 Conjoint + 2,31 % + 1,69 % Enfant (1) + 1,17 % + 0,86 % (1) Gratuité à compter du 3 ème enfant Un taux d appel est applicable pour l année 2016 : TAUX D APPEL Les cotisations sont maintenues pour une période de deux ans, soit jusqu au 31 décembre 2017 sauf en cas de modifications des dispositions législatives ou de la réglementation Sécurité Sociale. GARANTIES NIVEAU 1 ET NIVEAU 2 FACULTATIVES N CCN Cotisations complémentaires à celles du contrat d assurance collective du régime frais de santé conventionnel des détaillants en chaussures + 0,61 % + 1,14 % Sécurité Sociale, soit 3218 euros en Conjoint + 0,70 % + 1,31 % Enfant (1) + 0,37 % + 0,68 % (1) gratuité à compter du 3ème enfant

6 GARANTIES DU CONTRAT D ASSURANCE COLLECTIVE DU REGIME FRAIS DE SANTE CONVENTIONNEL DES DETAILLANTS EN CHAUSSURES ET NIVEAU 1 OBLIGATOIRE N CCN ET NIVEAU 2 FACULTATIF N CCN Les cotisations de la garantie s entendent y compris les cotisations du contrat d assurance Les Cotisations sont complémentaires aux cotisations exprimées dans le tableau sous l intitulé «niveau 1» COTISATIONS EN % DU Sécurité Sociale, soit ,45 % + 0,45 % 0,96 % + 0,45 % ( COTISATIONS EN % DU Conjoint + 1,67 % + 0,52 % + 1,11 % + 0,52 % Enfant (1) + 0,85 % + 0,26 % + 0,57 % + 0,26 % (1) Gratuité à compter du 3ème enfant GARANTIES DU CONTRAT D ASSURANCE COLLECTIVE DU REGIME FRAIS DE SANTE CONVENTIONNEL DES DETAILLANTS EN CHAUSSURES ET NIVEAU 2 OBLIGATOIRE N CCN Les cotisations de la garantie s entendent y compris les cotisations du contrat d assurance 1,81 % 1,32 %

7 Sécurité Sociale, soit 3218 euros en Conjoint + 2,08 % + 1,52 % Enfant (1) + 1,05 % + 0,78 % (1) Gratuité à compter du 3ème enfant