Histopathologie du transplant cardiaque. Dr L Chalabreysse Hôpital cardiovasculaire et pneumologique Louis Pradel Lyon

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1 Histopathologie du transplant cardiaque Dr L Chalabreysse Hôpital cardiovasculaire et pneumologique Louis Pradel Lyon

2 Intérêts de la biopsie endomyocardique dans la transplantation cardiaque Rejet aigu +++ Complications infectieuses Syndromes lymphoprolifératifs Rejet chronique

3 La biopsie endomyocardique Réalisation : Systématique Signes cliniques ou échographiques d appel Technique Voie fémorale ou jugulaire Ventricule droit 4 ou 5 fragments représentatifs Technique rapide, coupes sériées Résultat dans la demi journée

4 D3

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6 1/ rejet aigu

7 Rejet aigu Afflux de cellules immunocompétentes du receveur dirigées contre les cellules parenchymateuses du donneur Signes cliniques, échographiques et ECG Biopsie endomyocardique +++ Infiltrat inflammatoire variable +/- nécrose cardiomyocytes : myolyse Infiltrat inflammatoire polymorphe 50% lymphocytes T CD3+, IL2+ 40 à 50 % de macrophages CD68+ Cellules NK Peu de lymphocytes B

8 Classification du rejet aigu Classification de M Billingham paramètres : Extension de l infiltrat inflammatoire Myolyse myocardique 5 grades de sévérité variable : Grade 0 : pas de rejet Grade 1 : rejet léger Grade 2 : rejet modéré focal Grade 3 : rejet modéré Grade 4 : rejet sévère

9 Rejet grade 1 Rejet léger 2 sous types : 1A et 1B Rejet aigu focal ou diffus peu abondant sans nécrose des cellules myocardiques

10 Rejet grade 1A Lymphocytes volumineux, en nombre réduit Autour des petits vaisseaux ou dans l interstitium Focaux avec peu de foyers

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13 Rejet grade 1B Infiltration lymphocytaire plus diffuse mais peu dense Périvasculaire et ou interstitielle, Sur un ou plusieurs des fragments biopsiés

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15 Rejet grade 2 Rejet modéré focal Un seul foyer inflammatoire Nécrose des cellules myocardiques : myolyse

16 Rejet grade 3 Rejet modéré 2 sous types 3A et 3 B

17 Rejet grade 3 A Infiltrats inflammatoires formés de volumineux lymphocytes «activés» +/- PE Infiltrats nombreux multifocaux Myolyse évidente

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19 Rejet grade 3 B Infiltrats inflammatoires agressive formée de lymphocytes volumineux, de PE et parfois de PN Inflammation diffuse sur plusieurs fragments Myolyse évidente Absence d hémorragie

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21 Rejet grade 4 Rejet sévère Infiltrat inflammatoire polymorphe agressif Nécrose myocytaire importante Oedème, hémorragie, vascularite

22 Nomenclatures Grade 0 : pas de rejet Grade 1 : rejet aigu léger A : focal B : diffus Grade 2 : rejet aigu modéré focal Grade 3 : rejet aigu modéré A : multifocal B : diffus Grade 4 : rejet aigu sévère

23 Autres aspects histopathologiques Rejet persistant Rejet résolutif = grade 0 «guérison» resolved Rejet en voie de résolution = «en cours de guérison» resolving Grade 2 contesté = incidence de coupe d un Quilty effect

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25 2/ Complications infectieuses 1ère cause de mortalité Bactérienne, virale ou fungique Poumon, appareil urinaire et SNC Greffon cardiaque : infiltrat inflammatoire polymorphe difficile à distinguer de l infiltrat inflammatoire du rejet aigu

26 D22 myocardite ou rejet

27 D23 rejet ou myocardite

28 Infection à cytomégalovirus Réactivation chez le receveur Diagnostic par : Sérologie : faux positifs et faux négatifs Virémie PCR CMV Inclusions à CMV : +++ grande taille, basophiles intranucléaires IHC rares dans le myocarde, plus fréquentes dans d autres organes

29 Toxoplasmose Contamination par le donneur Exceptionnelle car traitement préventif par bactrim Cœur, encéphale, poumon Infiltrat inflammatoire mélangé Bradyzoïtes enkystés dans les myocytes

30 3/ Syndromes lymphoprolifératifs 1 à 2% des transplantés cardiaques Ganglionnaires ou extraganglionnaires (SNC, TD, moëlle, foie, poumons) Atteinte du greffon 25 % : diagnostic différentiel difficile sur la BEM avec un rejet aigu EBV + 80% précoces EBV 20% tardifs Cellules receveur EBV + Lymphomes B Biologie moléculaire +++ Mortalité élevée 60 % Anti CD20

31 D28 lymphome malin

32 4/ Le rejet chronique maladie artérielle coronaire du transplant Complication majeure à long terme de la transplantation cardiaque Rarement diagnostic sur BEM mais sur pièce opératoire ou autopsie 40% à 5 ans Facteur immunologiques et non immunologiques Angiographie : oblitération concentrique diffuse avec oblitération des vaisseaux distaux BEM : endartérite proliférante Angioplasties Retransplantation

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34 difficultés d interprétation des BEM choix du systèmes de référence échantillonnage insuffisant topographie des lésions Quilty effect cicatrice des biopsies antérieures séquelles de lésions ischémiques péri-opératoires artéfacts histopathologiques transmission de l information

35 échantillonnage insuffisant 4 fragments myocardiques de plus de 2 mm 3 sections du bloc d inclusion sur 3 lames = 36 fragments à examiner HES ou HE + trichrome de Masson type de bioptome opérateur dépendant

36 D32 echantillonage

37 Quilty effect infiltrats lymphocytaires très denses au niveau de l endocarde signification inconnue nodules très nombreux touchant l endocarde des 2 ventricules lymphocytes B soit dans l endocarde soit dans l épicarde

38 D34 quilty 1

39 D35 quilty 2

40 D36 quilty 3

41 Topographie des lésions les lésions péricardiques Prélèvements échelonnés le long du VD Epicarde tissu adipeux épicardique revêtement mésothélial hyperplasique branches coronaires de taille variable

42 D38 lésion péricarde

43 D39 coronaire epicarde

44 D40 pericarde hyperpl mesoth

45 site cicatriciel de biopsies antérieures traumatisme mécanique responsable d une nécrose myocytaire associée à une thrombose sur l endocarde infiltrat cellulaire mixte pénétré et entouré de fibrose et contenant des macrophages et de l hémosidérine absence de cellule myocytaire dans le granulome inflammatoire

46 D44 séquelle biopsie

47 D45 cicatrice BEM

48 Conclusions BEM examen de choix dans le diagnostic du rejet aigu Confrontation clinique +++ transmission de l information a partir de quel stade faut-il traiter? dialogue entre le pathologiste et le clinicien aboutissant à des conclusions pratiques consensuelles