Assureur solidaire en santé. rapport d activité 2011

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1 Assureur solidaire en santé rapport d activité 2011

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3 Sommaire Le message du Directeur page 2 Les faits marquants 2011 page 6 Les contributions de la CPAM de Bayonne au réseau page 8 La CPAM de Bayonne, un organisme implanté sur le territoire page 10 Présentation du territoire Présentation de la CPAM de Bayonne Le conseil et les commissions internes Les commissions paritaires L organisation fonctionnelle Les comités transversaux Politique de recrutement et gestion des ressources humaines Le contrôle de gestion et certification Le service informatique et NTIC Le développement durable Garantir l accès aux droits et aux soins pour tous page 26 L offre de service et la relation clients Prévention et éducation à la santé La gestion des bénéficiaires et l accès aux soins Gestion et paiement des prestations page 36 Les flux entrants Les AT / MP - Invalidité - AT Rentes - Prestations en espèces Prestations en nature ambulatoires et hospitalières La gestion du risque page 44 L accompagnement des professionnels de santé La maîtrise médicalisée à l hôpital La maîtrise médicalisée en entreprise Renforcer nos partenariats page 50 L accompagnement des professionnels de santé L accompagnement des employeurs L accompagnement des partenaires Affaires juridiques et lutte contre la fraude page 58 Comptes et budgets page 62 Les résultats CPG 2011 page 74 Annexes page 79

4 Le message du Directeur Comment s est traduite, au Pays basque, la mise en œuvre de la Convention d Objectifs et de Gestion (COG)? La conclusion, le 27 octobre 2011, de la Convention d Objectifs et de Gestion (COG) entre l Etat et l Assurance Maladie a permis à la Caisse Primaire d Assurance Maladie de Bayonne d en décliner, dès 2011, les engagements en projet d entreprise local. Ce dernier poursuit trois objectifs majeurs : approfondir la gestion du risque, cœur de l action de l Assurance Maladie, renforcer et diversifier une offre de service de qualité au bénéfice des Assurés, poursuivre l amélioration de notre efficience. La CPAM de Bayonne a poursuivi ses évolutions afin de mieux répondre aux enjeux de qualité et de performance fixés par la CNAMTS et inscrits dans le CPG. Ainsi, nous continuons de nous placer parmi les CPAM les plus performantes du réseau. (6ème rang au classement CPG) Il est important de se souvenir que l atteinte de ces résultats au Pays basque s inscrit en toile de fond des bons résultats du réseau Assurance Maladie : résultats tangibles en matière de gestion du risque, respect de l ONDAM Ces éléments montrent que pour conserver notre protection sociale, il est primordial d en assurer la pérennité financière. Notre stratégie s inscrit aussi dans la continuité des actions menées les années précédentes dans différents domaines et qui marquent notre volonté d être un service public efficace et innovant : Renforcement de la qualité de service comme le montrent les excellents résultats des enquêtes de satisfaction de nos clients, en garantissant l accès aux droits et le recours aux soins avec une attention plus moderne et contemporaine, en particulier vers les personnes fragilisées, Réussite du portage de la convention médicale auprès des professionnels de santé qui illustre la professionnalisation constante de cette relation, Contribution active aux politiques publiques en matière de santé en prenant appui sur des relations constructives avec les partenaires, Renforcement de l efficacité collective de notre service public : systèmes d information, maîtrise des risques et lutte contre la fraude sont autant de sources importantes d optimisation de nos modes de fonctionnement et enfin poursuite, voire accélération des évolutions technologiques comme la dématérialisation des échanges et des téléservices, illustrées par le très bon taux d ouverture de comptes ameli sur le Pays basque. Quels sont les terrains d actions prioritaires à venir? Notre vocation d aujourd hui et de demain est d être assureur solidaire en santé. Cela passe essentiellement par l innovation. Nous sommes aussi attachés à demeurer un service public de proximité et c est pourquoi nous devons développer nos offres de parcours attentionnés et d accompagnement des assurés dans leur parcours de vie et de santé. Les programmes d éducation thérapeutique expérimentés par le Centre d Examens de Santé auprès des patients chroniques ou les programmes visant à accompagner le retour à domicile des patients hospitalisés en sont l illustration concrète. Il faut aussi poursuivre la consolidation de notre service «de base» en garantissant un service de prestations fiable, rapide et homogène sur l ensemble du territoire. Nous devons donc porter nos efforts à court et moyen terme sur : - L amélioration de la qualité de nos relations avec les assurés, notamment la relation écrite, - Le renforcement de notre offre multicanal, pour permettre à chaque assuré de choisir son mode de relation avec nous : l accueil, Internet, le téléphone, le courrier, les guichets automatiques Enfin, nous allons de plus en plus développer une prise en charge globale en intégrant les volets administratifs, sociaux et de conseil en santé. 2

5 Le message du Directeur Cette nouvelle offre de service personnalisée, intégrée et adaptée à chaque situation de vie, garantit à l assuré un continuum dans son parcours santé. Ce concept d offre globale passe par une segmentation plus poussée avec des offres adaptées aux différents âges de la vie et ciblées en fonction des situations de vie personnelle, sociale ou de santé. Elle va nous pousser à désormais réfléchir en termes de «produits». Comment ces évolutions vont-elles se prolonger au sein de la CPAM de Bayonne? En interne, l enjeu sera de mobiliser le personnel et les conseillers autour de nos valeurs de service public, au bénéfice des assurés, dans le cadre d une évolution progressive de nos métiers. L accélération de la modernisation de nos outils sous l impulsion de la CNAMTS va se poursuivre. Il est donc nécessaire d accompagner en interne et auprès du personnel cette dynamique. Notre positionnement d assureur solidaire en santé passe par la sophistication, l adaptation et la nécessité de bénéficier de nouvelles compétences en interne, de ressources qualifiées à mettre en vis-à-vis de nos objectifs forts. J ai pleine confiance dans la période qui s ouvre : la CPAM de Bayonne est prête pour ces nouveaux métiers, grâce notamment aux anticipations menées avec la création des Conseillers Informatique et Services (CIS) ou la création des filières métiers. Nous nous orientons chaque jour davantage vers des missions de plus en plus complexes mais aussi de plus en plus passionnantes qui donnent du sens à notre identité d assureur solidaire en santé. Alain Brousse, Directeur de la CPAM de Bayonne 3

6 2011 La CPAM de Bayonne en quelques chiffres bénéficiaires professionnels de santé 4 agences d accueil mises à jour de dossiers bénéficiaires de la CMUC 265 salariés 140 établissements de soins ou médico-sociaux privés et publics 4

7 feuilles de soins traitées visites dans les accueils 80% des professionnels de santé ont un compte en ligne Espace Pro s traités appels téléphoniques traités 94% des assurés ont une réponse dans les 48h comptes ameli créés cartes Vitale délivrées 5

8 Faits marquants 2011 Une nouvelle convention médicale signée avec les médecins Après plusieurs mois de négociations conventionnelles, l Assurance Maladie et les 3 principaux syndicats représentatifs des médecins (CSMF, SML, MG France) ont abouti à un accord équilibré et signé une nouvelle convention qui régira leurs relations pendant les cinq prochaines années. Au coeur de ce nouveau partenariat, trois grandes priorités : Faire progresser la qualité des soins et la prévention Conforter l accès aux soins Moderniser et simplifier les conditions d exercice Avec cette convention, l Assurance Maladie et les représentants des médecins franchissent une nouvelle étape décisive en généralisant cette approche tout en l enrichissant de nouveaux objectifs, portant notamment sur l informatisation et l organisation des cabinets. Afin d accompagner au mieux les professionnels de santé dans ce nouveau dispositif conventionnel et pour répondre à leurs interrogations, la Caisse Primaire d Assurance Maladie de Bayonne a organisé 2 réunions d information à leur intention durant le mois de décembre : à Anglet, le 14 Décembre à l Espace de l Océan et à Saint Palais, le 15 Décembre. Des téléservices repensés Espace Pro, le portail de l Assurance Maladie sécurisé à destination des professionnels de santé, est un véritable outil permettant une simplification des démarches administratives. Le professionnel peut suivre en temps réel ses paiements en tiers payant, commander des formulaires et tests de diagnostic rapide de l angine. Il peut s informer sur les droits de ses patients ou encore contacter en ligne la CPAM de Bayonne. Enfin Espace Pro propose aux médecins la réalisation simplifiée et sécurisée, en ligne, de trois documents : Le protocole de soins électronique, qui permet d adresser une demande de prise en charge d un patient au titre d une affection de longue durée (ALD) et d être informé des suites données par le service médical. L avis d arrêt de travail en ligne : AAT en 5 clics, offrant la réalisation et l envoi sécurisé et instantané des arrêts de travail. Le service en 5 clics est disponible depuis le 8 décembre La déclaration médecin traitant en ligne, assurant un enregistrement à J+1 du nouveau médecin traitant dans le dossier de l assuré. Des collaborations concrètes avec l Agence Régionale de la Santé Pour mener des études touchant le maillage territorial de nos établissements de santé La clinique Sokorri de St Palais a été confrontée à des difficultés de fonctionnement. L Agence Régionale de la Santé (ARS) a demandé à la CPAM de Bayonne de conduire les travaux d analyse des besoins et recours aux structures de soins des populations des cantons proches de la clinique. La CPAM de Bayonne a ainsi contribué à l appréciation de la viabilité de l établissement et à la valorisation des coûts induits par le projet de coopération envisagé avec le Centre Hospitalier de la Côte Basque. C est sur la base des études et données communiquées dès mai 2011, que l ARS a instruit le dossier avant de le transmettre au Ministère de la Santé. Ce dossier a été l occasion de nouer des liens de travail et reconnaissance de compétences essentielles sur lesquels l Etat et l Assurance Maladie pourront capitaliser dans les années a venir. Pour analyser et conforter l offre de soins libérale et déterminer les axes prioritaires en matière de santé publique et de prévention de notre territoire de santé L année 2011 a également été une année de travaux et d échanges pour l ARS avec l ensemble des acteurs de santé de la région, afin d élaborer le Projet Régional de Santé (PRS) , véritable feuille de route pour la mise en œuvre d une politique au service de la santé de la population et notamment des plus fragiles. La CPAM de Bayonne a été largement associée aux concertations menées sur le territoire Navarre Côte basque par la Direction territoriale des Pyrénées Atlantiques pour toute la réflexion concernant la démographie sanitaire, la permanence des soins, la définition des actions prioritaires de prévention. 6

9 Faits marquants 2011 Une délégation chinoise reçue à Bayonne Dans le cadre d un partenariat entre la Chine et la France et notamment entre l Ecole Nationale Supérieure de la Sécurité Sociale (EN3S) et la NSSCBC, la 8ème promotion des High Level Managers de l école chinoise a été accueillie en France du 7 au 18 Novembre. La CPAM de Bayonne a été choisie pour une visite technique le 14 Novembre Les High Level Managers (HLM) sont des cadres dirigeants d agences provinciales, de districts ou municipales du système de sécurité sociale chinois. Ils ont en charge : - d une part la mise en oeuvre des politiques de sécurité sociale définies par les policy makers (au niveau local régions administratives (provinces), districts ou municipalités et central MOHRSS (Ministry Of Human Ressources and Social Security)) - d autre part, la gestion des agences de sécurité sociale. Ils ont tous suivi une formation de 4 mois au Social Security Capacity Building Center à Pékin (SSCBC, Ecole de formation chinoise des cadres dirigeants des organismes sociaux, partenaire de l EN3S), les deux dernières semaines se faisant sous la forme de stages (les promotions comptent plus d une centaine de stagiaires et le SSCBC gère 3 promotions par an). Dans ce contexte, une cinquantaine d entre eux suivent un cycle de formation de deux semaines en France, à l EN3S. Ce cycle de formation leur a permis de se doter de grilles de lecture et d analyse dans le domaine de l élaboration des politiques sociales (enjeux, leviers d action) et de la gestion des organismes de sécurité sociale. A Bayonne, le Directeur et son équipe ont : - Présenté la CPAM de Bayonne et ses offres de service, - Présenté la gestion du risque et de la lutte contre les fraudes - Fait visiter les flux entrants (circuit de traitement des courriers, vidéo codage, numérisation...) - Fait découvrir le parcours de l assuré à l accueil avec démonstration d une borne carte Vitale - Fait visiter le Centre d Examens de Santé (CES) 7

10 Les contributions de la CPAM de Bayonne au réseau L observatoire des indemnités journalières La CPAM de Bayonne participe à différents groupes de travail pilotés par la CNAMTS ou réalise, sur demande de la caisse nationale, des expérimentations pour le compte du réseau. Véronique Toulouse Sous Directeur à la CPAM de Bayonne Améliorer notre connaissance des facteurs locaux d évolution des dépenses d arrêts de travail pour mieux en maîtriser les tendances, c est l objectif de la création de l Observatoire IJ né à Bayonne. Nous avons organisé une véritable ingénierie d études et constitué une importante base de données médico-administratives, ce qui était inédit. Aujourd hui, cet outil permet de géolocaliser la dépense, d identifier les segments de population ou de prescripteurs les plus contributifs et de définir une stratégie adaptée aux dérives locales. Grâce à lui, plus d un millier d actions sont déjà en cours dans le réseau. La Cpam de Bayonne, en lien avec la Cnamts, travaille désormais à la création d un observatoire régional, voire national. L observatoire des indemnités journalières s inscrit dans le cadre de la mission nationale déléguée de refonte du processus des indemnités journalières. Le premier livrable des 24 chantiers engagés par la mission est un outil inédit d aide à la stratégie des contrôles d arrêts de travail. Conçu et développé par la CPAM de Bayonne, il a été mis à disposition de toutes les CPAM du territoire en juillet Sa vocation : améliorer la connaissance des facteurs locaux d évolution des dépenses relatives aux arrêts de travail et ainsi définir des plans d actions adossés aux spécificités et aux dérives locales. A fin décembre 2011, l ensemble du réseau d Assurance Maladie a ainsi pu définir plus de actions à mener auprès des assurés, des employeurs ou des professionnels de santé. Ces actions portent à la fois sur du contrôle ciblé des arrêts de travail mais aussi sur de la prévention dans les entreprises ou de l accompagnement des professionnels de santé. En parallèle de ce déploiement, la CPAM de Bayonne a lancé deux expérimentations régionales autour de l observatoire IJ et de ses apports à la stratégie loco regionale de gestion du risque. Ses objectifs : - articulation des besoins en régulation des arrêts de travail entre les specificités locales et les tendances régionales. - expérimentation de nouvelles méthodologies de contrôles medico-administratifs des arrêts de travail, qui vont fonder la stratégie nationale de contrôle La CPAM de Bayonne a poursuivi sa mission en 2011 grâce notamment à l embauche d un manager projet, Madame Julie Chapron. FIDES Dans le cadre du programme national relatif à la mise en place de la Tarification A l Activité (T2A) à l hôpital, la CPAM de Bayonne a été retenue pour faire partie des 52 établissements choisis par le ministère pour expérimenter et mettre en place les nouveaux circuits de facturation et les nouveaux modes de relations avec les différents partenaires (CHCB, Trésorerie, Sociétés Informatiques ) Ainsi fin 2011, à l issue de toute une série de travaux préparatoires pilotés par la CPAM sur toute une chaîne de traitement, nous sommes entrés dans la phase de tests en pré-production. Notre objectif : basculer en production réelle avant la fin En parallèle de ces travaux, la CPAM de Bayonne a participé à des groupes de travail nationaux chargés : d actualiser les Plans de Maitrises Socles sur les prestations réglés aux établissements de soins de réaliser un guide national de traitement des sujets rejets des prestations hospitaliers autour des nouveaux circuits FIDES. 8

11 Les contributions de la CPAM de Bayonne au réseau Maitrise d ouvrage déléguée de la CNAMTS pour le contrôle de gestion Les travaux programmés sur trois ans s articulent autour de 4 axes d analyses : la mise à jour du Diagnostic Régional, outil de comparaison de la performance des processus entre organismes l élaboration d un tableau de bord national visant à fluidifier le dialogue de gestion entre la CNAMTS et les organismes l évolution du dispositif de comptabilisation des coûts analytiques, visant à déployer dans le réseau une méthodologie commune d imputation des charges la mise en œuvre d une méthode de détermination des coûts par processus au moyen d un tableau d analyse des coûts permettant le pilotage de l efficience grâce à la mise en parallèle des coûts / objectifs / résultats. Le retour à domicile après une intervention en chirurgie orthopédique Le 29 septembre 2011, la CPAM de Bayonne a intégré le groupe des 6 CPAM chargées de tester pour le compte du national, un nouveau service d accompagnement du retour à domicile pour des patients hospitalisés en chirurgie orthopédique. Pour investir cette activité, une nouvelle fonction est créée, celle de CAM (Conseiller Assurance Maladie) chargé, en lien avec les équipes médicales et les assistantes sociales des établissements partenaires, d organiser le retour du patient à domicile et plus particulièrement de programmer sa prise en charge en soins d auxiliaires médicaux, ou encore ses besoins en aide à la vie. Le programme d accompagnement du retour à domicile consiste en la mise en relation du patient avec un (ou plusieurs) professionnel(s) de santé libéral(aux) qui le prend(nent) en charge au domicile, dès que l hospitalisation n est plus jugée nécessaire par l équipe soignante. Les besoins du patient au domicile sont anticipés et organisés par l équipe médicale de l établissement et un Conseiller de l Assurance Maladie, pendant l hospitalisation, qui est chargé de l informer et de le mettre en relation avec le ou les professionnel(s) concerné(s). Ce service est déployé dans le respect du principe de libre choix du professionnel par le patient. Objectifs et enjeux du programme : - Répondre à une volonté croissante des patients : retour au domicile dès que l hospitalisation n est plus nécessaire. - Adapter et renforcer le suivi post hospitalisation en accompagnant l évolution des techniques médicales qui favorisent le développement des pratiques en ambulatoire et des hospitalisations plus courtes. - Améliorer l efficience du suivi post hospitalisation en adaptant les circuits de prise en charge aux besoins du patient. A Bayonne, l expérimentation sur le champ de la chirurgie orthopédique a débuté et est ciblé sur 6 gestes orthopédiques et 3 établissements : CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE, POLYCLINIQUE AGUILERA, CLINIQUE PAULMY. Des courriers à destination des assurés repensés L Assurance Maladie s est dotée d une charte relationnelle pour garantir à nos assurés une communication plus simple, plus dynamique et plus à l écoute. La CPAM de Bayonne a ainsi réécrit l ensemble des courriers relatifs aux arrêts de travail maladie, avec la collaboration de la CPAM de Lille Douai, pour le compte du réseau. Forte de cette expérience, elle contribue aussi à cette démarche pour les courriers de la gestion des bénéficiaires avec la CPAM de Nanterre. C est près de 180 types de courriers, soit plus de courriers par an pour la circonscription de Bayonne, qui seront envoyés aux assurés, proposant ainsi une communication moins administrative et plus directe. 9

12 La CPAM de Bayonne, un organisme implanté sur le territoire

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14 Présentation du territoire Présentation du territoire Le territoire d action de la CPAM de Bayonne couvre le Pays Basque, à l exception de la Soule, et comprend également le canton landais du Seignanx, adossé au bassin économique de Bayonne. Parmi les personnes qui y résident, personnes relèvent du régime général, soit 83 % de la population du territoire. Les Pyrénées Atlantiques occupent la seconde place des départements les plus attractifs de France (Palmares 2008 des départements où il fait bon vivre - L Express 2008) Un territoire au coeur d une euro-région Le Pays basque est dans une situation transfrontalière privilégiée (avec la Communauté autonome d Euskadi et la Communauté foral de Navarre) C est un point de passage majeur des échanges européens nord/sud : 52 millions de tonnes de marchandises (par la route et le fer), un centre européen de fret ( tonnes par le combiné rail/route) Enfin, le port de Bayonne est le 9ème port de France, au service de l économie régionale (4 millions de tonnes de marchandises) Une identité culturelle affirmée On observe un regain d intérêt pour la langue basque et une montée en puissance des effectifs scolarisés dans les filières bilingues et immersives (37% des maternelles) Le Pays basque dispose d un patrimoine culturel riche, d une vie associative et artistique dynamique. Une forte dynamique démographique La population est concentrée sur l agglomération littorale (les deux tiers de la population) et notamment sur le BAB (Bayonne Anglet Biarritz). Depuis 1999, la croissance de la population est plus forte et deux fois plus élevée que la moyenne nationale (+1,23 % par an contre +0,65% sur le reste de l hexagone), Les nouveaux résidents sont majoritairement des actifs de plus de 40 ans ou de la tranche ans. La population active est en hausse : personnes en activité (fin 2006) Enfin, on observe un vieillissement général de la population, comme au plan national (27,4% de plus de 60 ans en 99, probablement 34% d ici 2020) Une économie dynamique et diversifiée 90 % des entreprises ont moins de 10 salariés. Le Pays basque a su garder une agriculture de qualité et une érosion moins forte qu ailleurs : près de actifs et exploitations l industrie : 2 secteurs majeurs (agroalimentaire et aéronautique/métallurgie avec emplois émergence d une filière glisse sur la côte basco-landaise avec plus de emplois un artisanat très dynamique (1 salarié sur 10) notamment dans la construction un secteur des services en forte croissance (commerce, services aux particuliers et aux entreprises). une activité touristique croissante générant l équivalent de visiteurs par jour en moyenne Sources : 12

15 Présentation du territoire Cartographie de l offre de soins La CPAM de Bayonne est en relation avec professionnels de santé. En terme d offre de soins, la CPAM est au coeur d un territoire de santé atypique par son dynamisme, avec notamment : une démographie médicale et paramédicale très forte, en particulier sur le littoral, plus de médecins spécialistes que de médecins généralistes, avec des plateaux techniques qui font la spécificité de l offre de soins de la côte basque, un tissu de 140 établissements de soins ou médico-sociaux privés et publics. Les professionnels de santé sur le territoire Généralistes Spécialistes Auxiliaires Médicaux Sages Femmes Dentistes Centres de santé Laboratoires de Biologie Médicale Opticiens Pharmacies Transporteurs Fournisseurs professionnels de santé 13

16 La CPAM de Bayonne Les grandes orientations de la politique de l organisme sont présentées et discutées au Conseil de la CPAM, dans des commissions paritaires et peuvent se prolonger par des partenariats extérieurs qui contribuent à couvrir les missions de l Assurance Maladie. L organisation de la CPAM de Bayonne, qui compte un effectif de 265 personnes, répond à l exigence croissante de résultats en matière de relation clients, de régulation et d efficience. Des comités de pilotage sont en place pour étudier et lancer les plans d actions transversaux qui impactent plusieurs de ces enjeux. Le conseil Les délibérations du Conseil couvrent des sujets majeurs comme les orientations du CPG, les axes de politique de gestion du risque et d action sanitaire et sociale, les objectifs poursuivis pour la qualité du service rendu à l usager, et les budgets de gestion et d intervention. Au 31/12/2011 Représentants des assurés sociaux Représentants des employeurs Représentants de la Mutualité Représentants des institutions Intervenant dans le domaine de l assurance maladie Personne qualifiée Représentants du personnel de la CPAM Titulaires Suppléants M. DAVANT (CGT) Mme CELHAYA (CGC) Mme DIAZ (CFDT) M. DE LABORDE DE MONPEZAT (CFTC) Mme ETCHEVERRY (CFDT) M. DUPIN (FO) M. FONTAINE (CGC) M. HONTEBEYRIE (CFDT) M. LAPEYRADE (CGT) M. MAUROU (FO) M. LARROUQUERE (FO) M. MINVIELLE (CFDT) Mme LOUVET (CFTC) M. MULEY (CGT) Mme PEREZ (FO) Mme PEREIRA (CGT) M. ACEDO (UPA) M. CHANCERELLE (CGPME) M. BRETTES (CGPME) M. LAMAYSOUETTE (MEDEF) Mme BRUN (MEDEF) M. MARI (MEDEF) Mme CAUNEGRE (MEDEF) Mme MONTEIL (CGPME) Mme JURADO (MEDEF) M. MUZET (MEDEF) Mme TELLECHEA (CGPME) M. RIUDAVETZ (MEDEF) M. URRUTY (UPA) Mme COUCHOT M. DUPUY M. CURE M. VIDAL M. CAUNEGRE (FNATH) M. BERET (CISS) M. IRIART (UNAPL) Mme MONDELA (UDAF) M. ESTRADE (CISS) M. MAITIA M. FISCHER (SNFOCOS) Mme ACERES (SNFOCOS) M. UNHASSOBISCAY (FO) Mme ARSA (FO) Mme WALTER (CGT) Mme LOUSTALET (CGT) 14

17 La CPAM de Bayonne Principales questions à l ordre du jour des 4 conseils tenus en 2011 (27 avril, 28 juin, 24 octobre, 16 décembre) Contrat Pluriannuel de Gestion : objectifs et premiers résultats Budgets prévisionnels de Gestion Administrative et du Centre d Examens de santé Orientations et budget prévisionnel d Action Sanitaire et Sociale Orientations et budget prévisionnel de Prévention, d Education et d Information Sanitaires Mutualisation en région Aquitaine : bilan , projets Politique de service et téléservices Nouvelle convention médicale Offre d éducation thérapeutique des patients atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive Gouvernance régionale de la gestion du risque et de la lutte contre la fraude Bilan de la lutte contre la fraude Bilan de la conciliation Rapport d activité de la CPAM, du CES, et de l ELSM Arrêté des comptes 2010 Les commissions du conseil La concertation se décline, par ailleurs, au sein de diverses commissions internes, émanations du conseil : la Commission de Recours Amiable (CRA) : elle examine une fois par mois les contestations d assurés, de professionnels de santé et d employeurs, formulées contre des décisions prises par la CPAM. la Commission d Action Sanitaire et Sociale : au-delà du cadre des prestations légales, la commission octroie des aides financières à caractère ponctuel et facultatif afin de favoriser l accès aux soins des assurés les plus fragilisés. Les prestations offertes sont assorties de conditions de ressources. La commission, outre des réunions tous les 15 jours, a également travaillé deux fois en séance plénière sur l exécution budgétaire et les orientations de la politique d action sanitaire et sociale, avec adoption de son règlement intérieur. la Commission Prévention se prononce sur les orientations du programme annuel de prévention. la Commission des Pénalités : en cas de non respect du code de la sécurité sociale ayant abouti à une demande de remboursement ou de prise en charge indue (pour un assuré, un professionnel de santé, un établissement de santé ou même un employeur), la commission donne un avis sur l application d une pénalité financière. Lorsqu il s agit d une anomalie détectée chez un professionnel de santé, la commission intègre des représentants de la profession à laquelle appartient le professionnel de santé. 15

18 La CPAM de Bayonne Les commissions paritaires Les commissions paritaires ont pour missions principales d assurer le bon fonctionnement des dispositifs conventionnels et de régler toute difficulté relative à leur application. Elles conduisent des analyses concernant la consommation des soins et les conditions d accès au système de santé, assurent la mise en oeuvre et le suivi de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, et donnent leur avis sur les dossiers qui leur sont soumis dans le cadre des procédures conventionnelles. La commission paritaire locale des médecins des Pyrénées Atlantiques La commission paritaire départementale des chirurgiens-dentistes des Pyrénées Atlantiques La commission paritaire locale des pharmaciens La commission paritaire départementale des masseurs-kinésithérapeutes La commission paritaire départementale des infirmiers La commission paritaire départementale des orthophonistes La commission départementale de concertation avec les transporteurs sanitaires privés La commission départementale de concertation avec les entreprises de taxis Les réunions de cadres Le Directeur a animé 8 réunions plénières de cadres en 2011 dont 1 consacrée exclusivement aux plans d actions pour l atteinte des objectifs CPG A noter dans les autres questions : projets de mutualisation, projet d entreprise, observatoire des indemnités journalières dans le cadre de la mission confiée à la caisse, budget et gestion des effectifs, prévention des risques psychosociaux, gestion de projets, organisation des flux entrants, programme de maîtrise des risques, actualités conventionnelles avec les professionnels de santé, téléservices. L Assemblée Générale du 23 Juin 2011 Le Directeur a réuni l ensemble du personnel sur une journée à l extérieur afin de présenter les ambitions du projet d entreprise national et de le décliner en objectifs, actions et projets locaux pour les 3 ans à venir. Les intervenants de cette journée (agents de direction, cadres) ont illustré par des exemples concrets les nouveautés du projet d entreprise : nouveaux métiers, nouveaux outils, nouveaux services renforçant le positionnement d assureur solidaire en santé. Idée originale Lors de l Assemblée Générale du 23 juin, les différents parcours attentionnés de l Assurance Maladie ont été présentés au personnel de la CPAM de Bayonne. Plusieurs indices leurs étaient proposés sur des diaporamas. Les agents de la CPAM devaient alors trouver le parcours attentionné correspondant. La responsable relation client exposait alors la nature du parcours, son but, sa cible, etc... 16

19 La CPAM de Bayonne Organisation fonctionnelle de la CPAM de Bayonne L organisation par processus «métiers», avec des collaborateurs spécialisés par périmètre d activité, a permis de fortement progresser en matière d efficience et de qualité de service rendu (délai et fiabilité de traitement des dossiers clients). Par ailleurs, des comités de pilotage transversaux, associant les responsables de divers processus, ont été créés pour introduire souplesse et réactivité dans le pilotage quotidien de l activité, mais aussi dans la prise en compte de problématiques transversales et complexes, comme la lutte contre la fraude, l écoute client ou la maîtrise des risques. Le déploiement du Système de Management Intégré des risques qui consiste à englober toutes les approches de maîtrise des risques dans le pilotage de chaque processus, a permis de renforcer notre politique de maîtrise des risques. Un système de pilotage est venu consolider notre démarche de maîtrise des risques en recherchant l harmonisation et l efficience des approches développées au sein de la CPAM de Bayonne. Organigramme au 31 décembre

20 La CPAM de Bayonne Les comités transversaux MAITRISE DES RISQUES Commission de Concertation Médico-Administrative CCMA - Validation, mise en œuvre et suivi des actions médico-administratives prévues au plan de maîtrise médicalisée et au programme de prévention santé publique, - Validation, mise en œuvre et suivi des liaisons médico-administratives décrites au PLAC annuel, - Suivi des contentieux médico-administratifs, - Préparation et suivi des commissions conventionnelles, - Pilotage des travaux de l observatoire IJ. RELATION CLIENTS Commission Management Contrôle Qualité CMCQ - Revue de l ensemble des moyens de maîtrise de l activité (hors régulation et fraude), - Coordination des actions de contrôle (niveaux 1 et niveaux 2 du PCSAC, audits processus des PML), - Mise en œuvre des PML (analyse des risques), - Exploitation des résultats de contrôles et plans d actions, - Suivi et pilotage du Programme de Maîtrise des Risques. Comité de Direction Lutte Contre les Fraudes - Analyse et mise en place au niveau local du plan annuel de contrôle contentieux et de lutte contre les fraudes élaboré par la CNAMTS, - Élaboration et suivi du plan loco régional de contrôle et de lutte contre les fraudes, - Suivi du résultat des actions mises en place, - Décision sur les actions à entreprendre pour les fraudes détectées. Copil Écoute Client - Analyse des remontées clients : enquêtes de satisfaction locales et nationales (Assurés, PS et Employeurs) et réclamations, - Décisions et suivis des actions, - Suivi de la qualité de service du front office. Offres de Service et Marketing Relationnel OSMR - Pilotage des offres de service locales et nationales : validation, mise en œuvre et suivi des actions menées vers les trois publics, - Définition de la stratégie relationnelle de la CPAM. ADEQUATION CHARGES / RESSOURCES DIFFUSION DE L INFORMATION Comité Dialogue de Gestion et Ressources Humaines - Suivi et gestion budgétaire, - Contrôle de gestion et dialogue de gestion, - Gestion des effectifs et politique de rémunération. Comité Technique et Réglementaire CTR - Point sur l évolution de l actualité réglementaire externe (LR, décret ) et interne (modes opératoires ), - Étude des différentes notes techniques et d application élaborées en interne, - Attribution des textes et suivi de l échéancier dans l applicatif MEDIADOC. 18