LES ANTALGIQUES. Règles de prescription et de surveillance. Dr Pierre DELASSUS. Équipe Mobile Douleur et Soins Palliatifs CHU de Caen

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1 LES ANTALGIQUES Règles de prescription et de surveillance Dr Pierre DELASSUS Équipe Mobile Douleur et Soins Palliatifs CHU de Caen

2 Règles de prescription des antalgiques 1. Chercher la cause de la douleur et si possible la traiter 2. Respecter les principes de l échelle OMS à 3 paliers 3. C est l intensité de la douleur (et non le stade de la maladie qui fait prescrire la morphine) 4. Ajuster la voie d administration aux besoins du malade, et privilégier la voie orale 5. Administration à horaires fixes et intervalle fixe (connaître durée action) 6. Prévoir interdose pour accès douloureux prévisibles ou non (connaître délais d action) 7. Déterminer de façon individualisée les doses efficaces. (Évaluation +++) 8. Associer thérapeutiques en fonction des données de l évaluation (Coantalgiques) Ne jamais associer antalgiques de même mécanisme d action 9. Anticiper et traiter les effets indésirables 10. posologie chez sujet «fragile» : âgé, insuffisant rénal, insuffisant hépatique, hypoprotidémique

3 Paliers Thérapeutiques Niveau I Antalgiques non opioïdes ± co-analgésiques Paracétamol AINS NEFOPAM Niveau II Douleurs d intensité faible à modérée Opioïdes faibles ± co-analgésiques Codéine (Dextropropoxyphène) Tramadol Douleurs d intensité moyenne Niveau III Opioïdes forts ± co-analgésiques Morphine Douleurs fortes

4 Antidépresseurs AD tricycliques mixtes (5HT + NA) Laroxyl (sédatif) Anafranil Pertofran Posologie 1mg/kg/jour Départ : 5 à 20mg/jour de 10mg par palier de 3 jours Effets secondaires +++ AD non tricycliques psychotoniques Deroxat Seropram (inhibiteur 5HT)? Effexor (inhibiteur mixte)

5 Gabapentine (Neurontin ) Mécanisme d action différent autres anticonvulsivants Efficace sur composante paroxystique composante continue allodynie mécanique dynamique hyperalgésie au froid Tolérance +++ Posologie minimale efficace 1200 mg/jour moyenne efficace 1800 mg/jour maximale efficace 3600 mg/jour Posologie progressive

6 RIVOTRIL «exception française» efficacité douleur neuropathique? aucune étude contrôlée sédatif et hypnotique

7 PARACETAMOL (PALIER I) Mode d action Central : inhibition cyclo-oxygénase et/ou activation voies sérotoninergiques descendantes bulbo-spinales antalgique non morphinique le plus sûr action synergique avec les morphiniques posologie Adulte : 3 à 4g/24h (500mg à 1g toutes les 4 à 6h) Enfant : 60mg/kg/24h délai d action IV 15 PO 30 durée d action Effets secondaires : 4 à 6 h hépatites cytolytiques si surdosage > 8g/24h Traitement = N. Acétylcystéine par voie orale ou IV allergies exceptionnelles Contre indications : - Insuffisance hépatique - Allergie au produit 100 à 150 mg/kg/prise

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9 PARACETAMOL (PALIER I) Précautions : - posologies et intervalle prise si insuffisance hépato-cellulaire - intervalle prise si insuffisance rénale (8h si insuf. rénale sévère) Conseils : antalgique de 1ère intention efficacité orale = injectable Perfalgan (voie IV) 1g en 15 jusqu à 4g/24h déconseiller les comprimés effervescents en cas de régime désodé ou hyposodé certaines céphalées peuvent être dues à la prise chronique de Paracétamol (souvent associé avec la caféine)

10 NEFOPAM (Acupan ampoules injectables 20mg/2ml) (Palier I) Analgésique central, non morphinique, non antipyrétique Posologie : 20 mg en IM ou IV lente toutes les 4 à 6h si besoin Dose maximale : 120 mg/24h Effets secondaires somnolence sueurs nausées effets atropiniques (bouche sèche, tachycardie, vertiges, rétention urine, ) Contre-indications : convulsions glaucome troubles prostatiques enfant < 15 ans

11 EN THEORIE A.I.N.S. PALIER I MODE D ACTION = inhibition cyclooxygénase périphérique centrale INDICATIONS ET PROPRIETES Antalgique propre Anti-inflammatoire Action synergique avec les opioïdes FORMES GALENIQUES Orale, rectale, cutanée, injectable (IV, IM) POSOLOGIE Variable selon les produits Profenid : 300mg/24h max, 50 à 100mg toutes les 6h, en perfusion de 20min EFFETS INDESIRABLES Dépendants dose et durée traitement Digestif, rénal CV : HTA Altération de l agrégation plaquettaire CONTRE INDICATIONS Femme enceinte, 3ème trimestre Ulcère Gastro Duodénal, perforation Insuffisance rénale (surtout si baisse du débit sanguin rénal) Asthme EN PRATIQUE (+ de 100 spécialités) ASPIRINE, PROFENID, BIPROFENID, VOLTARENE COX 1, COX 2 En IV le plus utilisé est le PROFENID en perfusion de 100ml de sérum physiologique ou glucosé à raison de 50 mg ou 100 mg par injection sans dépasser 300mg/jour Posologie antalgique < posologie antiinflammatoire Après 65 ans, le risque digestif est multiplié par 4 en l absence d antécédents d ulcère et par 9 en cas d antécédents d ulcère gastrique. Donc protection gastrique avec IPP. Délai d action : il existe des AINS à durée courte (2 à 6 h) qui nécessitent 4 à 6 prises et d autres à durée longue (12 à 24 h qui nécessitent 1 à 2 prises par jour

12 CODEINE (Palier II) PARACETAMOL CODEINE Efferalgan codéine : P = 500mg C = 30 mg Codoliprane : P = 400 mg C = 20 mg Durée d action = 4h (espacer les prises toutes les 4 à 6h) Dose maximale : P = 4 g C = 240 mg Posologie : 1 à 2 cp 1 à 3 fois /jour Effets secondaires : faible dépression respiratoire constipation, nausées, vomissements somnolence peu toxicomanogène aux doses thérapeutiques Contre-indications : allergie insuffisance respiratoire et insuffisance hépatique Conseils : traiter troubles transit posologie en cas d insuffisance rénale / hépatique

13 Durée = 6 à 8h DEXTROPROPOXYPHENE (Antalvic ) + Paracétamol : Diantalvic (Palier II) P = 400mg Action antalgique < à celle de la Codéine Posologie : 1 à 2 gélules Effets secondaires : peu toxicomanogène 1 à 3 fois /jour nausées, vomissements (rare) constipation D = 30mg somnolence (conducteurs, utilisateurs de machines, sujets âgés) Contre-indications : insuffisance rénale Conseils : Risque d hypoglycémie chez le diabétique posologie chez sujets âgés et/ou insuffisant rénal Prudence chez la personne âgée et l insuffisant rénal car élimination lente (environ 15h)

14 TRAMADOL (Palier II) Topalgic Contramal Zamadol Gélule 50mg Gélule LP mg Ampoules injectables 100mg Double mécanisme d action antalgique : Effet opioïde (agoniste des récepteurs morphiniques ) Effet monoaminergique central : inhibition récapture Noradrénaline et Sérotonine Posologie 50 à 100 mg ttes les 4-6h en perfusion courte (20 min) per os : formes LP +++ dose max : 400 mg / 24h Effets secondaires nausées, vomissements +++ (en particulier en début de traitement) somnolence, vertiges sueurs

15 TRAMADOL (Palier II) Contre-indications : Enfant <15 ans grossesse insuffisance hépato cellulaire Conseils : chez les personnes âgées > 75 ans chez l insuffisant hépatique et l insuffisant rénal : l élimination du produit est retardée -> allonger l intervalle de prise : 6h minimum (pour la forme à libération normale)

16 OPIOIDES FORTS (Palier III) MORPHINE ORALE Mécanisme d action : activation récepteurs opioïdes (principalement ) médullaires supramédullaires Biodisponibilité : 20 à 40% Pic plasmatique obtenu en 30 à 60 minutes Durée d action : 4h Métabolisme hépatique Elimination urinaire Effets secondaires : Constipation quasi obligatoire (prévention +++) surveillance clinique par TR (fécalome) mesures hygiénodiététiques activité physique apports liquidiens alimentation équilibrée laxatifs

17 OPIOIDES FORTS (Palier III) MORPHINE ORALE Effets secondaires (suite) : Nausées et vomissements 40% des malades surtout en début de traitement mécanisme d action : stimulation trigger zone stimulation vestibulaire vidange gastrique médications proposées : métaclopramide (Primpéran ) ou dompéridone (Motilium ) halopéridone (Haldol ) corticoïdes ; scopolamine Sédation habituelle en début de traitement tolérance rapide si sédation secondaire = 1er signe de surdosage

18 OPIOIDES FORTS (Palier III) MORPHINE ORALE Effets secondaires (suite) : Troubles neuropsychiques hallucination, confusion dysphorie, cauchemars, vertiges Myoclonies Rétention urinaire Sueurs Prurit Dépression respiratoire possible en phase de titration ou si altération fonction rénale sinon exceptionnelle (douleur = stimulus respiratoire) attention si somnolence +++ sédation = 1er signe de dépression respiratoire et de surdosage Dépendance physique syndrome de sevrage si arrêt brutal morphine ou prescription antagoniste (NARCAN ) Syndrome de sevrage : anxiété, irritabilité, frissons, sudation, crampes abdominales, nausées, vomissements, arthralgies. Arrêt progressif

19 OPIOIDES FORTS (Palier III) MORPHINE ORALE Effets secondaires (suite) : Dépendance psychique (Assuétude, Addiction) développement comportement toxicomaniaque avec besoin impérieux du produit exceptionnel chez malades cancéreux traités par opioïdes Tolérance (accoutumance) nécessité d les doses pour maintenir effet antalgique tolérance faible pour la morphine bénéfique pour les effets secondaires (somnolence, dépression respiratoire, nausées, vomissements)

20 OPIOIDES FORTS (Palier III) MORPHINE ORALE Présentation Morphine orale Libération immédiate (durée action 4h) solution morphine buvable Sévrédol (comprimés) Actiskénan (gélules) mg Libération prolongée (durée action 12h) Moscontin (cp) mg Skénan LP (gél.) mg Autre Morphinique oral : Oxycodone Libération immédiate (durée action 4h) Oxynorm Libération prolongée (durée action 12h) Oxycontin (cp)

21 FENTANYL transmuqueux (Actiq, Instanyl, Abstral, Effentora Délai d action court (10 ) Indication : Traitement des accès douloureux paroxystiques. Patients sous traitement de fond opioïde pour des douleurs cancéreuses

22 OPIOIDES FORTS (Palier III) MORPHINE ORALE Modalités de prescription de la voie orale : Libération prolongée posologies de départ : 30mg matin et soir ½ dose si sujet fragile augmentation par paliers de 30 à 50% tous les jours si persistance douleur pas de dose plafond Libération immédiate titration : pour définir dose minimale efficace 5 à 10mg toutes les 4 heures interdoses : pour prévenir et soulager rapidement les accès douloureux transitoires 10% dose journalière ¾ h avant le pic douloureux

23 OPIOIDES FORTS (Palier III) Indication de la MORPHINE ORALE Cancer : maître produit à prescrire en 1ère intention Douleurs non malignes : Sous réserve (+++) échec autres thérapeutiques évaluation pluridimensionnelle prescription encadrée : - 1 seul prescripteur - information du patient - administration à heures fixes

24 OPIOIDES FORTS (Palier III) FENTANYL Transdermique (DUROGESIC ) Morphinique puissant (morphine x 100) Hydrophile et liposoluble Pharmacocinétique : Délai apparition dans le sang : 2h Plateau atteint après 12 à 14h Effets cliniques : 8 à 16h Retrait patch queue d effet : 12 à 24h Patch à g/h Intérêt (par rap. Morphine) Accessibilité indépendante état digestif Simplicité : 1 patch tous les 3 jours Confort Bonne acceptation psychologique Transit intestinal (moins de constipation) Inconvénients Inertie du système Problème d absorption Décollement accidentel Indication : Douleurs cancéreuses stables (sans paroxysmes fréquents, sans douleur intense justifiant une voie injectable en raison de sa rapidité d action) ou si voie orale impossible.

25 OPIOIDES FORTS (Palier III) MORPHINE INJECTABLE (en cancérologie) Voie SC Injections intermittentes (toutes les 4h) ou Perfusion continue Dose sous-cutanée /24h = ½ dose orale Voie IV Perfusion continue bolus Dose IV /24h = 1/3 dose orale Analgésie autocontrôlée (Patient Controlled Analgésic : PCA) Auto administration avec pompe programmable Doses prédéterminées de Morphine par voie parentérale

26 OPIOIDES FORTS (Palier III) MORPHINE INJECTABLE (douleur aiguë) Voie SC 5 à 10 mg toutes les 4-6 heures Résorption aléatoire Délai action : 15 Pic plasmatique : 1h Durée action : 4h Voie IV Titration 1 à 3 mg (selon l âge et le poids) toutes les 5 à 7 jusqu à sédation de la douleur adaptation des doses chez l insuffisant rénal, respiratoire efficacité maximale : 15 durée d action : 4h dépression respiratoire ( frq resp. 10/min) Antagoniste = NARCAN (ampoules de 0,4 mg/1ml) 0,04 mg IV toutes les 2 min jusqu à Frq resp. 10/min

27 PRESCRIPTION OPIOIDES FORTS - Rédiger en toutes lettres sur ordonnance sécurisée - Durée prescription : -Morphine orale : 28 jours -Durogésic : 28 jours -Morphine injectable administrée en perfusion : 28 jours -Morphine injectable discontinue : 7 jours

28 1 Identification du (ou de la) patient(e) : nom, prénom, âge, sexe 2 Dosages, nombre d unité par prise, fréquence des prises, durée et modalités du traitement (en toutes lettres) 3 La prescription de Durogésic est limitée à 28 jours (liste des stupéfiants) 7 signature ORDONNANCE SECURISEE Docteur Alain Jean 1923 rue du Général Leclerc Le 30 septembre NANCY Tél : Mme Juliette Gramond 53 ans, 1,61m, 58kg 1. DUROGESIC vingt cinq microgrammes par heure, un patch toutes les soixantedouze heures pendant vingt huit jours DIX PATCHS 2. ACTISKENAN gélules à dix milligrammes Prendre un comprimé en cas de douleur Respecter un intervalle d au moins quatre heures entre chaque prise QUATRE BOITES 2 4 Date 5 Quantités totales prescrites (en toutes lettres) 6 Nombre de spécialités prescrites dans la case

29 PRESCRIPTION OPIOIDES FORTS (Stupéfiants) - Pas de chevauchement entre 2 prescriptions : Rédaction ordonnance complémentaire exemple : Un malade reçoit 30 mg de SKENAN LP toutes les 12 heures depuis 3 jours. L ordonnance initiale a été établie pour 14 jours en prévoyant de refaire le point avec ce malade présentant des douleurs instables. Environ 5 interdoses par jour sont nécessaires. On souhaite passer à une dose de 60 mg toutes les 12 heures.

30 ORDONNANCE SECURISEE Docteur Alain Jean 1923 rue du Général Leclerc Le 30 septembre NANCY Tél : Mme Juliette Gramond 53 ans, 1,61m, 58kg En complément de la prescription du.., je prescris pour onze jours : trente milligrammes de SKENAN toutes les douze heures pour atteindre une dose journalière de cent vingt milligrammes.