Dr Lamia Fki- Berrajah STBC. Espace Arena- Lac-Tunis

Transcription

1 Dr Lamia Fki- Berrajah STBC Espace Arena- Lac-Tunis 26 Janvier

2 Quelles Implications? Pourquoi? Bilan virologique pré transplantation Quand? Quels marqueurs? Comment? 2

3 INTRODUCTION Les greffes d organe solide (OS), de cellules souches hématopoïétiques (CSH) et de tissus Ont permis de sauver des vies D améliorer la prise en charge de plusieurs maladies et les conditions de vie Cependant exposent à des risques dont le risque infectieux 3

4 RISQUE INFECTIEUX Pourquoi? Infections virales, bactériennes, parasitaires, mycologiques Traitement IS variable selon le risque Traitement immunosuppresseur (IS) après transplantation immunologique du receveur, l organe greffé (et les habitudes des équipes) Réactivation d un virus latent endogène Infections virales Déficit immunitaire après autogreffe << post allogreffe Primo-infection Greffe souvent OS Traitement transmise par (IS) à le vie donneur Cause de la greffe: ttt déjà reçu Manifestations cliniques et conséquences chimiothérapie de gravité variable Tropisme, pathogénicité, pouvoir oncogène des virus Profondeur de l immunodépression du receveur 4

5 Infections virales chez les transplantés Infections virales communautaires Risque de contracter ces infections chez greffés = population générale Risque de formes graves chez greffés>> population générale Infections respiratoires Infections virales transmissibles par la transplantation Virus responsables d infections persistantes (risque élevé de transmission) Virus Virus responsables d infections transitoires (risque très faible de transmission) Fréquence Les organes solides ou MO peuvent héberger des virus: les mêmes que ceux transmis par transfusion sanguine Virus Herpesviridae: des hépatites: HSV1, VHC, HSV2, VHB, VZV, VHD CMV, VHA, VHE +++ VIH EBV, Infections HHV6-7, virales opportunistes Parvovirus B19 ++ HHV8 + Herpesviridae: CMV, EBV, HHV6-7, HHV8 Virus West Nile, Autres Arbovirus Polyomavirus: virus BK, virus JC ++, + HTLV Virus des fièvres hémorragiques Adénovirus + Polyomavirus: virus BK, virus JC Virus de la rage Papillomavirus ++ 5

6 Infections virales chez les transplantés selon le type de transplantation Risques communs Infections à Herpesviridae extrêmement fréquentes: Greffe OS ou CSH CMV: sévérité variable: de l asymptomatique à l atteinte viscérale mettant en jeu le pronostic vital HSV1, HSV2, VZV: EBV, HHV6-7: Lésions herpétiques, zona Réactivations fréquentes mais souvent asymptomatiques Polyomavirus: Néphropathie, cystite hémorragique à virus BK, Leucoencéphalites multifocales progressive à virus JC 6

7 Infections virales chez les transplantés selon le type de transplantation Risques particuliers Transplantation rénale (TR) Néphropathie à virus BK: chez TR >> autres transplantés Transplantation hépatique (TH) Virus des hépatites B et C: Surtout risque de récidive sur le greffon si receveur porteur avant greffe Transplantation cardiaque et cardio-pulmonaire Rôle du CMV et ADV dans les vasculopathies Virus à tropisme respiratoire en transplantation pulmonaire (VRS, VPI, ADV) Greffe de MO CMV: Complications grave dont la pneumopathie Syndromes lymphoprolifératifs liés à l EBV Infections graves à ADV Cystite hémorragique à virus BK: Greffés MO>>OS 7

8 Infections virales Devant la fréquence de ces infections et la gravité de certaines d entre elles Définition de contre-indications formelles à la greffe d organe ou de cellules provenant de donneurs infectés par certains virus Elaboration de stratégies de prophylaxies et de vaccinations Bilan infectieux pré transplantation chez le donneur et le receveur 8

9 BILAN VIRAL PRÉ GREFFE Evaluation du risque infectieux en pré transplantation Couple donneur(d) receveur(r) Interrogatoire : notion de voyage, contage humain, animal, exposition professionnelle, transfusion, date dernière transfusion Si décédé un ou pls membre de la famille ATCD: connu porteur d un virus Examen physique Infection aigue, chronique, ou latente Dépistage «sérologique» 9

10 BILAN VIRAL PRÉ GREFFE Dépistage «sérologique» Plusieurs guidelines Quels virus? quels marqueurs? Par quels moyens? À quel moment? Différents d un pays à un autre Voire entre centres d un même pays Consensuel pour certains virus ou paramètres mais pas pour d autres Epidémiologie Coût Délais de réponse Régulièrement révisés et actualisés 10

11 Virus concernés par le dépistage pré greffe chez D et le R Quels marqueurs? Comment? En routine: VIH 1+2 Hépatites B et C CMV EBV VZV +/- HSV +/- HTLV I/II Autres aident à compléter la vaccination: Ac anti rougeole, anti oreillons Tests de dépistage supplémentaires: Sérologie ou ARN WNV Sérologie HHV8 Autres: selon contexte Infection en cours 11

12 Marqueurs viraux Herpesviridae Rechercher un contact avec le virus Ac de type IgG CMV EBV HSV VZV IgG IgG En anti Tunisie VCA, et séroprévalence ou IgG anti EBNA IgG anti VCA+ et ou IgG anti EBNA+ CMV et EBV très élevée Tests immunoenzymatiques Négatives: absence de contact L automatisation permet un rendu rapide des résultats Positives: contact préalable avec le virus Faux négatif ID Résultat Considéré positif IgG anti VCA >>IgG anti EBNA Faux positif Réaction croisée stimulation polyclonale Si résultat équivoque considérer + chez D et - chez R Mais grande différence de qualité inter tests: résultats différents 12

13 Marqueurs viraux VIH VHC VHB Sérologie: Ac anti-vih1+2 +/-Ag 3 ème ou 4 ème génération Tests Validés FDA Sérologie: Ac anti-vhc +/-Ag Tests immunoenzymatiques Chimiluminescence Tests rapides??? Ag HBs Ac anti-hbc totaux +/- Ac anti-hbs De plus en plus automatisés Négatifs Absence d infection sauf PI récente Positifs Sérologie pos au dépistage à confirmer: WB Négatif Absence d infection faux nég: -PI récente -ID -Hémodialysé Positif Compléter: ARN VHC Ag HBs, anti-hbc, anti-hbs ADN VHB 13

14 Marqueurs viraux VIH VHC VHB Insuffisances des tests sérologiques Sérologie VHC : faussement négative chez l immunodéprimé et chez les hémodialysées Hépatites B occulte Primo-infection récente: fenêtre sérologique Virus Sérologie standard Description de transmissions après greffe Fenêtres sérologiques et virologiques Tests combinés NAT VIH 22 Jours 16 Jours 5-9 Jours VHB 44 Jours Jours VHC 66 Jours Jours 3-7 Jours 14

15 Transplant Infectious Disease 2010: 12:

16 Marqueurs viraux VIH VHC VHB Insuffisances des tests sérologiques Sérologie VHC : faussement négative chez l immunodéprimé et chez les hémodialysées Hépatites B occulte Primo-infection récente: fenêtre sérologique Fenêtres sérologiques et virologiques Virus Sérologie standard Tests combinés NAT VIH 22 Jours 16 Jours 5-9 Jours VHB 44 Jours Jours VHC 66 Jours Jours Sérologie 3-7 Jours VIH négative 10 S avant greffe Description de transmissions après greffe Place des tests moléculaires??? 16

17 Place des tests moléculaires??? Plusieurs conférences prenant en compte les différents arguments pour et contre Avantages Raccourcir fenêtre sérologique Augmente la sécurité pour le receveur Inconvénients Cout élevé Faux positifs Exclure des dons à tort Gain? Incidence très faible Disponibilité des tests Risque de retarder les résultats Indications tests moléculaires HBc isolés, Anti-HCV positifs Donneurs à haut risque de transmission de VIH, VHB, VHC Tous les donneurs: VHC uniquement ou VHC+VIH ou VHC+VIH+VHB 17

18 18

19 19

20 A Quel moment? Donneurs décédés (Mort encéphalique/décès récent) En urgence Réponse rapide Donneurs Vivants OPTN Ac anti-vih ou Ag/Ac Ag HBs Ac anti-hbc Dans les 28 jours précédant la greffe Ac anti-vhc ARN VHC D autres auteurs: dans les 14 Jours voire 7 Jours Receveurs À froid Urgence vitale 20

21 Autres spécificités au donneurs décédés Qualité du prélèvement sanguin Mort encéphalique Si hémodilution Risque de résultat faux négatif Considéré comme donneur à haut risque Décès récent Risque d avoir un sérum hémolysé Risque de résultat erroné 21

22 Prévenir et anticiper des infections virales Quelles Implications? Bilan pré transplantation chez le donneur et le receveur Identifier les situations pouvant disqualifier le donneur ou le receveur Identifier et traiter une éventuelle infection aigue ou chronique avant la transplantation Définir le risque infectieux, prévenir et surveiller la survenue d une infection post transplantation (TTT prophylactique ou préemptif ) Instaurer des stratégies préventives tel que la mise à jour de la vaccination 22

23 Action Exemple selon d actions statut selon donneur statut +/- donneur receveur +/- receveur Résultat dépistage D Ac anti VIH Ac anti HTLV I/II Ac anti VHC Ac anti CMV Ac anti EBV Ag HBs + ou IgM anti HBc+ Action Exclusion du don Exclusion du don Dérogation: Pc vital en jeu sans greffe avec consentement du receveur Si utilisé: réserver au receveur Ac anti VHC+ ou receveur gravement malade Information pour déterminer la CAT prophylactique en fonction du résultat receveur CAT prophylactique : si D: séropositif et R séronégatif : envisager de surveiller par PCR en post greffe Exclusion du don Dérogation: Pc vital en jeu sans greffe avec ttt préemptif du receveur Ac anti HBs En général pas de risque (don sécurisé ) IgG anti HBc (Ag HBs-, IgG anti HBc+) Considéré à haut risque si don de foie mais utilisé dans certains centre avec prophylaxie intensive Risque minime pour les autres organes: utilisé chez R vaccinés ou avec prophylaxie Toute infection active (rage, chorio méningite, infection à WNV, autre encéphalite): exclusion du don 23

24 Exemple d actions selon statut donneur +/- receveur Résultat dépistage R Greffe devenu possible est devenu possible chez les receveurs infectés par le VIH Infection par VHC Infection par VHB A traiter Selon l infection: TTT, Immunoglobuline, 24

25 CONCLUSION Progrès en matière de sécurité virale du don Tests de plus en plus sensibles et standardisés, utilisation plus large des tests moléculaires Diminution de la morbidité et la mortalité aux infections virales chez les transplantés TTT Prophylactique, Surveillance adaptée, TTT préemptif Exclusion des dons infectieux Pénurie de donneur A adapter à chaque situation 25