MEMOIRE DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE

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1 République de Côte d Ivoire Union - Discipline - Travail République Française Liberté - Egalité - Fraternité TABLE DES MATIERES LISTE DES SIGLES ET ACRONYMES... 3 MEMOIRE Pour l obtention du DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE «Organisation et Management des Systèmes Publics de prévention vaccinale dans les Pays en Développement» EVALUATION DU SYSTEME DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE DES MALADIES CIBLES DU PEV A TRAVERS LA SIMR DANS LA REGION DE FATICK (Sénégal) Composition du jury : Présenté et soutenu le 03 décembre 2007 à Ouidah par Docteur COLY Sarany Président : Eusèbe ALIHONOU Directeur de mémoire : Joseph AKA Juge : Marius OUENDO LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX... 5 RESUME... 6 INTRODUCTION... 7 I - ENONCE DU PROBLEME... 8 II - OBJECTIFS DE L EVALUATION... 9 II.1 - Objectif général... 9 II.2 - Objectifs spécifiques... 9 III- CADRE DE L EVALUATION III.1 - Situation géographique III.2 - Situation démographique III. 3 - Situation socio économique III.4 - Situation sanitaire III.5 - Généralités sur le système de surveillance intégré des maladies et de la riposte IV - METHODOLOGIE DE L EVALUATION IV.1 - Type d étude IV.2 - Population d étude IV.3 - Unités statistiques IV.4 - Echantillonnage IV.5 - Collecte des données IV.6 - Plan d analyse des données V - RESULTATS DE L EVALUATION V.1 - Résultats descriptifs V Fonctionnement du système de surveillance épidémiologique V Performance du système de surveillance épidémiologique V.2 - Résultats analytiques V Distribution des cas suspects notifiés de maladies cibles V Points focaux et surveillance épidémiologique V.3 - Résultats qualitatifs VI - DISCUSSION ET RECOMMANDATIONS VI.1 - Validité de l évaluation VI.2 - Discussion proprement dite VI.3 - Recommandations CONCLUSION REFERENCES ANNEXES

2 LISTE DES SIGLES ET ACRONYMES ASC : Agent de Santé Communautaire BAD : Banque Africaine de Développement BCG : Bacille de Calmette et Guérin BM : Banque Mondiale CDVA : Centre de Dépistage Volontaire et Anonyme CEDPA : Centre d Etudes des Activités de Populations CNACSE : Cellule Nationale d Appui et de Coordination de la surveillance Epidémiologique CNLS : Conseil National de Lutte contre le Sida CTB : Coopération Technique Belge DISC : Décentralisation et Initiative de Santé Communautaire DTC3 : 3ème dose de la Diphtérie, Tétanos, Coqueluche EDS IV : IV ème Enquête Démographique et de Santé FAD : Fonds Africain de Développement FAR : Femmes en Age de Reproduction FHI : Family Health International FM : Fonds Mondial GAVI : Global Alliance for Vaccine and Immunization ICP : Infirmier Chef de Poste IRD : Institut de Recherche et de Développement IST : Infections Sexuellement Transmissibles JICA : Japan International Coopération Agency MAC : Maison d Arrêt et de Correction MGF : Mutilations Génitales Féminines OMS : Organisation Mondiale de la santé ONG : Organisation Non Gouvernementale PEV : Programme Elargi de vaccination PFA : Paralysie Flasque Aigue PMO : Partenaires à la Mise en Œuvre PRA : Pharmacie Régionale d Approvisionnement PRN : Programme de Renforcement de la Nutrition SIDA : Syndrome de l Immunodéficience Acquise SIG : Système d Information à des fin de Gestion SIMR : Surveillance Intégrée des Maladies et la Riposte 3 SNGE SONU SRO TNN TSAR TSEA UNICEF USAID VAA VAR VAT VIH : Service National des Grandes Endémies : Soins Obstétricaux et Néonataux d Urgence : Soluté de Réhydratation par Voie Orale : Tétanos Néonatal : Technicien Supérieur en Anesthésie Réanimation : Technicien Supérieur en Enseignement et Administration : Fonds des Nations Unies pour l Enfance : United States Agency for International Developpment : Vaccin Anti Amaril : Vaccin Anti Rougeoleux : Vaccin Anti Tétanique : Virus de l Immunodéficience Humaine 4

3 LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX Figure 1 : Carte administrative de la région de Fatick Figure 2 : Schéma du circuit de l information dans le cadre de la surveillance épidémiologique Graphique 1 : Répartition des cas suspects de maladies sous surveillance notifiées au niveau des structures sanitaires de la région de Fatick, août 2007 Graphique 2 : Niveau de connaissance des agents interrogés sur le seuil épidémique de la fièvre jaune dans la région de Fatick, août 2007 Graphique 3 : Nombre de supervisions réalisées dans la région de Fatick par les médecins et les points focaux en 2005 et 2006, août 2007 Tableau I : Répartition des infrastructures sanitaires de la région de Fatick par district sanitaires Tableau II : Répartition du personnel de santé de la région de Fatick selon la catégorie socio professionnelle Tableau III : Les apports des partenaires dans le financement de la santé au niveau de la région de Fatick en 2006 Tableau IV : Nombre d enfants vaccinés et couvertures vaccinales des enfants de la région de Fatick dans le cadre du PEV en 2005 et 2006 Tableau V : Indicateurs de performance de la surveillance des maladies cibles du PEV Tableau VI : Localisation des instruments d identification des cas suspects de maladies sous surveillance au niveau des structures de la région de Fatick, août 2007 Tableau VII : Répartition des cas confirmés de maladies sous surveillance notifiées dans la région de Fatick, août 2007 Tableau VIII : Répartition des cas enquêtés de maladies sous surveillance notifiées dans la région de Fatick, août 2007 Tableau IX : Répartition des agents de santé de la région formés sur la surveillance épidémiologique, août 2007 Tableau X : Comparaison des indicateurs de performance de la surveillance des maladies cibles du PEV entre 2005 et 2006 dans la région de Fatick, août 2007 Tableau XI : Répartition des cas suspects de rougeole et de fièvre jaune en 2006 dans la région de Fatick, août 2007 RESUME La région de Fatick, située au centre ouest du Sénégal, n a pas fait partie de l évaluation en 2002 du système de surveillance épidémiologique existant. Cependant, cette région a bénéficiée, en 2004, de la mise en place d un système de surveillance intégré des maladies et la riposte. Ce système est animé au niveau des districts de la région par des points focaux chargés de la surveillance épidémiologique. Après quatre (04) ans de mise en œuvre du SIMR dans la région de Fatick, il se pose la question de son évaluation. Les objectifs de cette évaluation étaient de décrire l organisation et le fonctionnement du système de surveillance des maladies cibles du PEV à travers le SIMR et d analyser ses performances dans la région de Fatick. Pour atteindre ces objectifs, une étude transversale descriptive et analytique associant une étude qualitative a été réalisée. Des questionnaires ont été utilisés pour évaluer l organisation et le fonctionnement du système. La population cible était constituée des principaux acteurs du système au niveau de la région : points focaux chargés de la surveillance épidémiologique, infirmiers chefs de poste et médecins chefs de district. Le système est organisé suivant la pyramide sanitaire du Sénégal et l information circule de la base au sommet avec une rétro information. Le fonctionnement du système laissent cependant apparaitre des insuffisances : absence de guide de surveillance au niveau des structures sanitaires de la région, faiblesse du système d archivage des rapports de surveillance (72,8%) des infirmiers chefs de poste n archivent pas les rapports), faible connaissance des seuils épidémiques des maladies cibles du PEV (28,5%), insuffisance de la supervision des points focaux par les médecins, insatisfaction des agents de santé impliqués dans la surveillance (60%). Au-delà de ces insuffisances, le système a atteint les performances souhaitées. Les recommandations suivantes ont été formulées pour améliorer le système de surveillance des maladies cibles du PEV dans la région de Fatick : disséminer le guide de surveillance intégré, former tous les agents de santé impliqués dans la surveillance, développer la surveillance épidémiologique à base communautaire, renforcer les activités de supervision et renforcer le rôle du laboratoire régional dans la surveillance épidémiologique. Mots clés : Surveillance, Epidémiologie, Maladies cibles, PEV, Fatick, Sénégal 5 6

4 INTRODUCTION A l instar des pays d Afrique au sud du Sahara, le Sénégal, durant les trois dernières décennies, a connu une morbidité et une mortalité élevées liées aux maladies transmissibles en général et en particulier aux maladies cibles du programme élargi de vaccination (PEV). Ces dernières ont constitué les causes les plus fréquentes de décès et d invalidité chez les enfants de moins de 5 ans. Des programmes de lutte contre ces maladies évitables, du reste, par la vaccination ont été mises en place dans la plupart des pays africain surtout après la conférence d Alma Ata, en 1978 [3]. A l époque, l objectif était de réduire la mortalité infantile dans les pays pauvres. Au Sénégal, le PEV a été introduit en 1979 sur l ensemble du territoire national. A son lancement, il s agissait de protéger les enfants contre six (06) maladies : la tuberculose, la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite et la rougeole ; avec comme objectif prioritaire l atteinte d un taux de couverture vaccinale de 80%. Huit (08) ans après, c'est-àdire en 1987, le vaccin contre la fièvre jaune a été introduit dans le PEV. Le vaccin contre l hépatite B et l haemophilus influenzae b ont été d introduction récente, respectivement en 2000 et en Pour rappel, la lutte contre les épidémies, à l époque, était assurée par le service national des grandes endémies (SNGE). Grâce aux progrès réalisés et avec l appui de partenaires tel que l Alliance Mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI), le Sénégal a introduit dans son calendrier vaccinal depuis 2005 le Pentavalent, vaccin combiné contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, l hépatite B et l hæmophilus influenzae b pour protéger les enfants contre ces maladies meurtrières. Selon la dernière enquête démographique et de santé (EDS IV), les couvertures vaccinales [7] suivantes ont été obtenues : BCG 90,8% ; DTC3 74,1% ; Polio 68,9% ; VAR et VAA respectivement 61,2% et 61,6%. Afin d évaluer l impact de la lutte contre ces maladies, le Sénégal s est doté d un système de surveillance de routine des maladies. Il s agit du système d information à des fins de gestion (SIG) qui est fonctionnel depuis Il comprend la collecte, le traitement et l analyse statistique des données issues des formations sanitaires publiques [12] du pays. La mise en place du système de surveillance épidémiologique a été faite de façon progressive avec la mise en place du système de surveillance des paralysies flasques aigues (PFA) et la formation de point focaux régionaux. Ce système a ensuite servi de modèle pour la surveillance d autres maladies cibles du PEV à partir de En 2003, suivant les recommandations de l OMS [8] et après la résolution du comité régional de l OMS pour l Afrique en septembre 1998 [9], le Sénégal s est doté d un plan stratégique et d un guide technique de surveillance intégrée de la maladie et de la riposte (SIMR). La mise en place de ces deux outils a été précédée par une évaluation en 2002 du système de surveillance épidémiologique existant. Après quelques années de mise en œuvre du système la surveillance des maladies cibles du PEV à travers la surveillance intégré des maladies et de la riposte (SIMR), une évaluation s impose pour apprécier la qualité et l efficacité du système de surveillance épidémiologique dans un contexte d éradication de la poliomyélite, d élimination du tétanos néonatal et de la rougeole et de contrôle la fièvre jaune. La problématique de cette évaluation est présentée suivi des objectifs de celle-ci. Le lieu de l évaluation ainsi que la méthodologie utilisée pour faire cette évaluation est décrite. Les résultats sont présentés en trois (03) volets : descriptif, analytique et qualitatif. Une discussion des résultats est présentée suivi de recommandations adressé aux niveaux régional et national. Une brève conclusion clôture ce travail d évaluation. I - ENONCE DU PROBLEME La surveillance épidémiologique constitue une stratégie importante dans la lutte contre les maladies cibles du PEV. L évaluation de l atteinte des objectifs de lutte contre la maladie passe par une surveillance efficace qui est une stratégie parmi d autres recommandées par l OMS/UNICEF [9]. Dans la région Afrique de l OMS, le bloc Afrique de l Ouest est considéré comme une zone à risque pour les maladies évitables par la vaccination. La surveillance épidémiologique, dans ces pays, n est pas à la hauteur des espérances des gouvernants [9]. Les différents taux de couverture vaccinale ne sont pas d un niveau satisfaisant pour assurer une protection suffisante permettant d éviter les épidémies : taux de couvertures basses : DTC3 à 69% et rougeole à 60%. Fort de ce qui précède, le plan stratégique régional pour le PEV de la région Afrique de l OMS a fait de la surveillance épidémiologique une préoccupation majeure et invite les pays de la région à renforcer leur système de surveillance épidémiologique. Le Sénégal, faisant sienne les recommandations de l OMS et la résolution du comité régional de l OMS pour l Afrique de septembre 1998 en matière de surveillance épidémiologique, a entrepris d améliorer son système de surveillance épidémiologique. 7 8

5 Une évaluation, en 2002, du système existant (mis en place dans les années 80 pour l éradication de la poliomyélite et la détection des épidémies de fièvre jaune) a été faite par le ministère de la santé. La région de Fatick, située au centre ouest du pays, n a pas fait partie de l évaluation de ce système. A la suite de cette évaluation, un système de surveillance intégré des maladies (y compris celles ciblées par le PEV) et de la riposte (SIMR) a été mis en place en La mise en œuvre de ce système a connu des difficultés dans cette région du Sénégal : absence de diffusion du guide technique de surveillance et de formation des différents acteurs impliqués dans les activités de surveillance épidémiologique. Le système est animé au niveau des districts de la région par des points focaux chargés de la surveillance épidémiologique. Après quatre (04) ans de mise en œuvre du SIMR dans la région de Fatick, il se pose la question de son évaluation : comment la surveillance épidémiologique intégré des maladies (notamment celle des maladies cibles du PEV) et la riposte est-elle mise en œuvre dans la région de Fatick? Comment fonctionne t-elle? Le système est-il performant? III- CADRE DE L EVALUATION III.1 - Situation géographique La région de Fatick est située au centre ouest du Sénégal. Sa superficie, de km², représente près de 4% de la superficie du pays. Elle est limitée (voir carte) : - au Nord et au Nord Est, par les régions de Thiès, de Diourbel et de Louga; - à l Est, par la région de Kaolack avec qui elle constituait l ancienne région du Sine Saloum; - à l Ouest, par l océan atlantique; - au Sud, par la république de Gambie. Au plan administratif, la région de Fatick est subdivisée en trois (03) départements (Fatick, Foundiougne et Gossas), sept (07) communes, trente trois (33) communautés rurales, 929 villages officiels et 1162 hameaux. La région comporte une zone insulaire avec 28 îles habitées. Cette évaluation de la SIMR dans la région de Fatick contribuera à l amélioration du système de surveillance épidémiologique des maladies cibles du PEV. II - OBJECTIFS DE L EVALUATION II.1 - Objectif général - Evaluer le système de surveillance épidémiologique des maladies cibles du PEV, à travers la SIMR dans la région de Fatick. II.2 - Objectifs spécifiques - Décrire l organisation du système de surveillance des maladies cibles du PEV dans la région de Fatick ; - Décrire le fonctionnement du système de surveillance des maladies cibles du PEV dans la région de Fatick ; - Analyser les performances du système de surveillance des maladies cibles du PEV dans la région de Fatick. Figure 1 : Carte administrative de la région de Fatick (Source : Région médicale Fatick) 9 10

6 III.2 - Situation démographique La région de Fatick compte environ habitants représentant une densité de 91 habitants au km². Le département de Fatick est occupé par un tiers de cette population. Celle-ci est à majorité jeune (57% ont moins de 20 ans) et à prédominance rurale (86,9%). Elle est constituée de Sérères (55,1%), de Wolofs (29,9%) et de Pulars (10%). Les autres ethnies représentent 5% (Bambaras, Mandingues et Diolas) [6]. La population de la région de Fatick est répartie comme suit autour des formations sanitaires : population vivant à moins de 5 km d une structure de santé : 65,3% population vivant entre 5 et 10 km d une structure de santé : 26,7% population vivant au delà de 10 km d une structure de santé : 8,0% Les femmes sont les plus nombreuses (52%) dans la région de Fatick et représentent avec les enfants de moins de 05 ans les groupes les plus vulnérables. III. 3 - Situation socio économique La région de Fatick est l une des régions les plus pauvres du Sénégal. Cette pauvreté est estimée à 58% avec un indice de pauvreté de 87,1%. [10] L essentiel des revenus des ménages de la zone est tiré de l agriculture (dominé par la culture de l arachide) qui occupe pendant la saison des pluies près de 90% de la population active. Les autres secteurs économiques sont la pêche, l élevage et le tourisme. C est une région qui possède des potentialités touristiques avec 11 hôtels et 34 campements touristiques. Les activités de pêche et le développement du tourisme dans un contexte de pauvreté a des conséquences néfastes qui sont le développement de la prostitution et par conséquent l augmentation des cas d IST et de VIH /SIDA. En effet les populations se déplacent fréquemment suivant les périodes d activités agricoles ou de pêche intenses. La population de la région de Fatick est à majorité musulmane (90%). Les quelques marabouts de la zone ont une influence certaine sur les populations. D autres religions existent, notamment les chrétiens et les animistes. III.4 - Situation sanitaire La région de Fatick comprend l entité région médicale avec les services administratifs (qui sont les bureaux de la région et des districts sanitaires) et les infrastructures de soins notamment les hôpitaux, les centres et les postes de santé. Le personnel de santé de la région se répartie en deux (02) catégories : le personnel étatique qui est à la charge de l Etat et le personnel communautaire recruté par les comités de santé en appui au déficit en personnel qualifié. Les infrastructures sanitaires à caractère privé existent dans la région de Fatick y compris celles fournissant des prestations de la médecine traditionnelle. Le financement de la santé est assuré par l Etat, les partenaires au développement (Banque Mondiale, Banque Africain de Développement, ONG, etc.) et les populations à travers les comités de santé. III La région médicale Elle comprend les services régionaux constitués de plusieurs bureaux parmi lesquels le bureau régional de l Immunisation et de la Surveillance épidémiologique. Ce bureau s occupe de vaccination et de surveillance épidémiologique. A la région médicale, sont aussi rattachés la pharmacie régionale d approvisionnement (PRA), Le Laboratoire régional, le centre de dépistage volontaire et anonyme (CDVA) et le Centre Régional de Référence de la Planification Familiale. Les districts sanitaires sont des zones opérationnelles de mise en œuvre des programmes de santé. Ils sont dirigés par des Médecins chefs de districts entourés d une équipe de superviseurs. III Les infrastructures sanitaires publics Dans la région de Fatick, il existe des infrastructures sanitaires publiques et communautaires récapitulées dans ce tableau ci dessous, en fonction des districts. Les pratiques sexuelles néfastes notamment les mutilations génitales féminines (MGF) sont encore vivaces dans la zone

7 Tableau I : Répartition des Infrastructures sanitaire de la région en fonction du type et par district, en District sanitaire Hôpital régional Centre de santé Postes de santé Cases de santé Tableau II : Répartition du personnel de santé de la région de Fatick selon la catégorie socio professionnelle, en Dioffior Catégorie socio professionnelle Nombre Fatick Foundiougne Gossas Guinguinéo Sokone Total Médecins 14 Chirurgiens dentistes 01 Pharmaciens 03 Technicien Supérieur de santé, option Enseignement et Administration (TSEA) 03 Assistants sociaux / aides sociaux 08 Technicien Supérieur en Odontostomatologie 05 Technicien Supérieur en Ophtalmologie 02 L hôpital régional de Fatick est en chantier depuis Dans la région de Fatick, il y a trois (03) centre de santé de type II (Foundiougne, Gossas et Sokone) dotés de bloc opératoire où les activités de soins obstétricaux et néonataux d urgence (SONU) se déroulent. Les trois autres centres de santé sont de type I sans bloc opératoire. Rapportées à la population, ces infrastructures donnent les ratios suivants : 01 Hôpital / habitants (au lieu de habitants) 01 Centre de santé pour habitants (au lieu de habitants) 01 Poste de santé / habitants (Norme = 1/5 à habitants) 01 case de santé pour habitants III Le personnel de santé Dans la région de Fatick, on compte deux (02) types de personnel : le personnel étatique et le personnel communautaire. Ce dernier type de personnel est le plus souvent recruté par les comités de santé et parfois par les collectivités locales. Le personnel étatique Le personnel étatique est souvent déficitaire. Toutes les catégories socio professionnelles se trouvent dans la région en dehors de certaines spécialités (chirurgiens, gynécologues, pédiatres, etc.). Le tableau qui suit donne un résumé de la répartition du personnel dans la région. Technicien Supérieur en Génie sanitaire/sous Officiers d Hygiène 07 Technicien Supérieur en Anesthésie Réanimation (TSAR) 03 Technicien en Maintenance Hospitalière 03 Agents d hygiène / Auxiliaires d hygiène 23 Sages Femmes d Etat 20 Infirmiers d Etat 58 Agents sanitaires 21 Technicien médical (Infirmier spécialisé lèpre) 01 Assistants infirmiers (Infirmiers brevetés) 22 Aides infirmières décisionnaires 07 Matrones décisionnaires 04 Secrétaires/Chauffeurs/Manœuvres 16 Total 204 Entre 2004 et 2005, la région a subi une perte importante en personnel qualifié (surtout de sages femmes et d infirmiers diplômés d état), ce qui a accru le déficit déjà existant malgré l arrivée de 01 Médecin, de 02 chirurgiens dentistes et de 01 technicien d ophtalmologie, entre autres

8 Si on ne considère que les catégories des médecins, sages-femmes, infirmiers, agents sanitaires et infirmiers brevetés, nous avons les ratios suivants : - un médecin / habitants (au lieu de 1/ habitants, normes OMS) ; - une sage femme d Etat / FAR (au lieu de 1/300 FAR, normes OMS) ; - un Infirmier diplômé d état / habitants (au lieu de 1/ habitants, normes OMS). La fonction de point focal chargé de la surveillance épidémiologique est apparue en 2006 et c est parmi le personnel étatique que ce dernier est nommé au niveau des districts sanitaires. Ainsi, un agent de santé peut se retrouver avec plusieurs fonctions d où la surcharge de travail constaté. La région de Fatick comptait, en 2001, par rapport à l ensemble du pays, seulement 6% de disponibilité en personnel contre 35% pour Dakar [4]. En 2005, cette situation est restée presque identique. Il y a donc une absence d équité dans l allocation des ressources humaines, situation qui défavorise davantage la région de Fatick, et contribue à une plus grande exclusion de ses populations, déjà durement touchées par la pauvreté, d une qualité de soins acceptables. Le personnel communautaire Le personnel recruté par les populations, en particulier les agents de santé communautaires (ASC), les matrones et les relais communautaires jouent un rôle déterminant dans l offre de certains services curatifs, préventifs et promotionnels. Ces services concernent les soins simples, l accouchement, la pesée et la surveillance nutritionnelle et pondérale, la distribution à base communautaire de produits essentiels (Vitamine A, moustiquaires imprégnées, SRO, etc.) et les activités d information et de sensibilisation. III Le secteur privé de santé La région de Fatick compte un centre de santé mentale Dalal Xel, 11 dispensaires privés catholiques, un dispensaire militaire (à Toubacouta), une infirmerie à la Maison d Arrêt et de Correction (MAC) de Fatick, 11 cabinets et infirmeries privés de soins, un village psychiatrique, deux (02) instituts de recherche (IRD à Niakhar dans le district de Fatick et Institut Pasteur à Dielmo dans le district de Sokone) et le centre de Médecine traditionnelle de Malango (dans la commune de Fatick). On dénombre, en outre, 11 officines de pharmacies privées implantées surtout dans les communes et quelques arrondissements. Les structures sanitaires privées fonctionnent en bonne entente avec les districts sanitaires. Ainsi, huit dispensaires privés catholiques sont considérés comme des postes de santé avec une zone de responsabilité, et exécutent des activités préventives et curatives selon les normes du Ministère de la Santé et de la Prévention Médicale. Ces structures sanitaires envoient régulièrement les données de leurs activités au niveau des districts, où elles sont exploitées par les équipes cadres de district. Des stratégies de collaboration renforcée entre les agents des secteurs public et privé ont commencées à se dessiner à partir de l an III Les équipements et la logistique o Le parc roulant et la chaîne de froid La région compte un parc roulant composé de 16 véhicules de supervision/liaison, 15 ambulances au niveau des centres et postes de santé, 10 véhicules de transport maritime (vedettes, pirogues simples et motorisées), et 84 motos à vitesses. La plupart de cette logistique a été mise en place grâce à l appui de partenaires au développement comme l UNICEF, la BAD et la JICA. L état de fonctionnement de ce parc roulant est de bon à mauvais. La Chaîne de froid de la région est constitué de huit congélateurs et de 80 réfrigérateurs dont l état de fonctionnement est bon à passable. o Les autres types d équipements Ils sont constitués de : - mobilier de bureau et mobilier hospitalier ; - outils Informatiques : ordinateurs et accessoires ; - équipement technique : Echographes, fauteuils dentaires ; - équipement de banque de sang (non encore fonctionnel) ; - matériel audiovisuel : magnétoscope, système audio complet, vidéo projecteurs, etc. ; - groupes électrogènes ; - outillage de maintenance et autres

9 III Le financement de la santé Le financement de la santé dans la région est assuré par plusieurs intervenants que sont : - l Etat qui assure la construction de certaines infrastructures et la rémunération du personnel ; - les Comités de santé qui supportent les charges récurrentes de fonctionnement des structures de santé ; - les Collectivités locales, à qui la loi sur la décentralisation confie la gestion du secteur de la santé ; - les Bailleurs de fonds : Banque Mondiale, Banque Africaine de Développement, UNICEF, USAID, JICA, CTB, ONG, dont les financements couvrent les domaines variés qui vont du génie civil aux équipements techniques et logistiques, en passant par la formation du personnel et les appuis institutionnels. o L apport de l Etat et des comités de santé en L apport de l Etat se fait à travers les fonds de dotation gérés par les responsables des collectivités locales (Municipalités et Région) et les fonds non décentralisés (crédits Etat pour les régions médicales et mesures nouvelles au niveau des districts). En 2005, l Etat a voté un budget total (Fonds de dotation et budget non décentralisé) de FCfa pour les services de santé de la région, soit respectivement et FCfa. Le niveau de consommation des fonds de dotation non décentralisé est proche de 100%. L allocation de ces ressources financières entre les districts sanitaires n est pas équitable car ne tient pas compte du poids démographique du district sanitaire. La contribution des populations à travers les comités de santé n est pas connue avec précision du fait de la gestion pas toujours transparente et de la non fiabilité des informations disponibles. Il faut rappeler que les vaccins et les consommables du PEV sont pris en charge totalement par l Etat. La part du financement réservée au PEV à partir de ces fonds n est pas très importante. Elle concerne surtout l achat du carburant (apport Etat) mais aussi la réparation du matériel roulant (apport comités de santé). o La contribution des collectivités locales Les collectivités locales mettent à la disposition des structures de santé des personnels de soutien (agents de soins, chauffeurs, secrétaires) qu elles payent sur leurs fonds propres. Elles participent également aux frais de dépenses de fonctionnement des services. Malheureusement, les montants de ces dépenses ne sont pas maîtrisés ou ne sont pas disponibles. o L apport des partenaires au développement Les partenaires au développement, à travers leurs interventions dans la région, votent des budgets relativement importants, dont les niveaux d exécution sont variables. Le tableau suivant montre les différents partenaires et les montants alloués [6]: Tableau III : Les apports des partenaires au développement dans le financement de la santé au niveau de région de Fatick, en Partenaires Budget inscrit Budget consommé Taux d exécution (en F Cfa) (en F Cfa) BM/CNLS , 2 % BM/PRN ,4 % CEDPA ,6 % Chine Taiwan % FAD Santé % FM/Paludisme ,5 % JICA % USAID/DISC ,8 % USAID/FHI et PMO ,4 % Total ,7 % Sur plus de 857 millions de francs Cfa inscrits au budget 2006 pour le financement des activités de santé dans la région de Fatick, seuls 54,7 % ont été exécutés. La part réservée au financement du PEV n est pas connue. Seul le projet santé 2 FAD et le PRN participent au financement du PEV surtout lors des campagnes vaccination supplémentaires parmi les partenaires intervenants

10 III Les activités de santé Avec un personnel déficitaire, une logistique vieillissante et un financement alloué au PEV insuffisante, la région de Fatick a exécuté des activités de santé. Celles-ci sont répertoriées en activités curatives, préventives et promotionnelles. Parmi les activités de prévention, la vaccination fait partie de celles qui mobilisent davantage de ressources. Les résultats obtenus durant les deux (2) dernières années sont résumés dans le tableau qui suit : III Définition La surveillance épidémiologique est un processus continu et systématique de collecte, de compilation et d analyse des données, ainsi que leur diffusion à l ensemble de ceux qui ont besoin d être informés [1]. La stratégie de surveillance intégrée de la maladie et de la riposte (SIMR), qui est actuellement en vigueur au Sénégal, prévoit une utilisation rationnelle des ressources consacrées à la prévention et à la lutte contre les maladies. Tableau IV : Nombre d enfants vaccinés et couvertures vaccinales des enfants de la région de Fatick dans le cadre du PEV, en 2005 et Antigènes Nombre d enfants vaccinés Couverture vaccinale Nombre d enfants vaccinés Couverture vaccinale BCG % % Pentavalent % % Pentavalent % % Vaccin Anti Rougeole % % Vaccin Anti Amaril % % VAT % % Enfants Complètement Vaccinés % % la riposte III.5 - Généralités sur le système de surveillance intégré des maladies et de Dans la région africaine, les causes les plus fréquentes de décès et d invalidité chez les enfants de moins de 5 ans sont dues aux maladies transmissibles. Elles constituent une menace importante pour le développement surtout des communautés africaines alors que les interventions de prévention dont on dispose pour les combattre sont bien connues. La surveillance épidémiologique constitue une approche efficace pour collecter des informations sur les maladies prioritaires, les analyser afin de prendre des décisions dans le sens de l amélioration ou du maintien de la santé de la population. III Objectifs Au niveau du district et de la région, le système de surveillance épidémiologique a pour objectifs de : - collecter des informations quantifiées sur la morbidité et la mortalité ; - permettre la prévention et la détection précoce des épidémies ; - suivre l évolution des maladies sous surveillance ; - permettre la détermination des priorités, la planification, la mobilisation et l allocation des ressources ; - évaluer localement l efficacité des programmes de prévention et de lutte contre la maladie. L approche intégrée de surveillance épidémiologique (SIMR) a pour objectif général de fournir à temps des bases rationnelles devant servir aux prises de décisions et au choix des interventions de santé publique pour une lutte efficace contre les maladies transmissibles [1]. Elle vise à : - renforcer la capacité des pays à mener des activités de surveillance efficaces ; - intégrer plusieurs systèmes de surveillance pour une utilisation efficace des ressources ; - améliorer l utilisation d informations utiles aux décideurs ; - faciliter la circulation des informations de surveillance entre les différents échelons du système et à chacun de ces niveaux ; - renforcer la capacité et le rôle des laboratoires dans l identification des agents pathogènes et la surveillance de leur sensibilité aux médicaments ; - impliquer davantage les personnels de laboratoire dans le système et les activités de surveillance ; - promouvoir la participation des cliniciens dans le système de surveillance ; 19 20

11 - promouvoir la participation de la communauté dans la détection et la riposte aux problèmes de santé publique. Dans cette approche, le district est le point de convergence de l intégration des fonctions de surveillance. Le point focal coordonne et canalise les activités de surveillance dont plusieurs sont combinées en une seule activité. Les responsables chargés de la surveillance au niveau du district, de la région et du pays collaborent avec les comités de lutte contre les épidémies afin de planifier des activités de riposte adéquates en santé publique. III Fonctions du système de surveillance Identification des cas. Il s agit d identifier les maladies et affections prioritaires sur la base des définitions de cas standardisées. Notification. On signale à l échelon supérieur les cas ou affections présumés. En cas de maladie à potentiel épidémique, à éliminer ou à éradiquer, il faut lancer immédiatement une enquête et des activités de riposte. Analyse et interprétation des données. Les données sont groupées et analysées pour dégager les tendances. L information est ensuite comparée avec les périodes antérieures et les résultats sont synthétisés. Investigation et confirmation des cas et flambées épidémiques possibles. Il faut confirmer le cas ou la flambée notamment en laboratoire si cela est possible. On rassemblera les preuves montrant la cause possible de l épidémie et on utilisera ces indications pour choisir les stratégies de prévention et de lutte appropriées. Riposte. C est la mobilisation des ressources et du personnel pour mettre en œuvre les activités de riposte adéquates afin de faire face à l épidémie ou au problème de santé publique. Circulation de l information. On encouragera la coopération avec les niveaux ayant notifié des flambées ou des cas en leur communiquant des informations sur les résultats des enquêtes et l impact des interventions. Evaluation et amélioration du système. Il s agit de deux (2) fonctions de soutien qui permettent au système de fonctionner correctement pour atteindre les performances souhaitées. L évaluation de l efficacité du système se fera en termes de ponctualité, de qualité de l information et de performance en général. La formation et la supervision constituent les éléments essentiels de ces deux (02) fonctions. 21 III Activités de surveillance épidémiologique La surveillance épidémiologique au Sénégal est une surveillance intégrée. Vingt deux (22) maladies prioritaires sont sous surveillance. EIles sont regroupées en trois rubriques que sont les maladies à potentiel épidémique, les maladies choisies pour éradication ou élimination et les autres maladies d importance en santé publique. Dans le cadre du PEV, la surveillance épidémiologique est renforcée sur quatre maladies à potentiel épidémique : la fièvre jaune, la poliomyélite, la rougeole et le tétanos néonatal. Les activités de surveillance autour de ces quatre (04) maladies sont mises en œuvre au niveau opérationnel par différents acteurs : les agents de santé des formations sanitaires, les points focaux chargé de la surveillance épidémiologique des districts et de la région médicale, les laborantins, etc. Les principales activités menées sont : La détection et l enregistrement des cas La détection exige une définition standardisée des cas destinée au personnel de santé et une définition simplifiée des cas à l usage de la communauté (accoucheuses traditionnelles, tradipraticiens et leaders communautaires). Ces définitions s appui sur des critères à la fois clinique et liés à la surveillance épidémiologique. Tout cas détecté est enregistré sur des supports standardisés : le registre de consultation ou d hospitalisation de la formation sanitaire. La notification ou déclaration des cas Elle est faite avec des outils standards. Il s agit de la fiche individuelle des maladies prioritaires, du formulaire d enquête des cas de tétanos néonatal, du formulaire d enquête des cas de PFA et de la liste linéaire pour la notification mensuelle des maladies prioritaires en cas d épidémie. Les délais de notification varient : - notification mensuelle pour toutes les maladies cibles du PEV qui sont sous surveillance épidémiologique ; - notification immédiate pour les maladies à potentiel épidémique ou en voie d élimination ou d éradication. 22

12 La collecte, le traitement et la transmission des données La collecte des données utilise les supports d enregistrement et de notification ou de déclaration. Cette collecte porte sur l âge, le sexe, le statut vaccinal, le lieu de résidence, la morbidité et la mortalité. Les informations collectées sont compilées au niveau de la formation sanitaire avant d être transmises au district à travers un rapport mensuel de surveillance épidémiologique. L analyse et l interprétation des données L analyse des données permet de suivre l évolution de la maladie et d en détecter les changements. L analyse des données doit être faite à chaque niveau de la pyramide sanitaire. Elle doit être faite en termes de temps, lieu, personnes mais aussi en comparaison avec les données de l année précédente correspondante à la même époque. nationale d appui et de coordination de la surveillance épidémiologique (CNACSE) soit indirectement aux unités de surveillance épidémiologique de la direction de la santé et de la direction de la prévention médicale. Toutes ces structures sont logées au ministère de la santé et de la prévention médicale. Une rétro information est faite depuis la cellule jusqu au structures de santé périphériques. Les échantillons biologiques collectés dans les formations sanitaires sont envoyés à l Institut Pasteur de Dakar qui, après analyse, informe les districts directement ou la région médicale. L interprétation doit tenir compte de plusieurs facteurs parmi lesquels : - la couverture vaccinale ; - la qualité des déclarations ; - les cycles épidémiques de certaines affections (rougeole) ; - les variations saisonnières. La rétro information Elle est destinée aux acteurs de la surveillance épidémiologique. Elle constitue un facteur de motivation pour ces derniers. La rétro information peut se faire oralement au cours des réunions mensuelles de coordination ou par des notes d informations. III Stratégie de surveillance et circuit de l information La surveillance est habituellement passive. Il arrive qu elle soit active pour les maladies à éradiquer comme la poliomyélite (surveillance PFA). Les informations collectées au niveau des formations sanitaires (postes de santé) sont transmis au district mensuellement ou de façon hebdomadaire selon qu il s agit d une maladie à potentiel épidémique ou pas. Au niveau du district, on procède à la compilation et à l analyse des données reçues des formations sanitaires. Un rapport est ensuite produit et transmis à la région médicale qui procède de la même façon en y incluant les données des hôpitaux (qui sont sous sa responsabilité). Le rapport issu de la région est envoyé soit directement à la cellule 23 24

13 LEGENDE MINISTERE CABINET SNIS SNIS = Service National de l Information Sanitaire CNACSE = Cellule Nationale d Appui et de Coordination de la Surveillance Epidémiologique DS = Direction de la Santé DPM = Direction de la Prévention Médicale DES = Direction des Etablissements de santé USE = Unité de Surveillance Epidémiologique III Suivi de la surveillance épidémiologique Il s agit de suivre le déroulement des activités de surveillance épidémiologique et les résultats sont appréciés par des indicateurs de performance. Le tableau qui suit donne les indicateurs de performance pour chaque maladie sous surveillance épidémiologique. Tableau V : Indicateur de performance de la surveillance des maladies cibles du PEV CNACSE = Notification ou information = Rétro information MALADIES NATURE DES INDICATEURS Taux de complétude des rapports mensuels CALCUL SOURCE MODE DE VERIFICATION Nb de rapport Registre des Rapport reçu / Nb attendu Formations d investigation Sanitaires NORMES 90% ROUGEOLE Taux de promptitude des rapports mensuels Nb de rapport reçu à temps / Nb attendu Registre des Formations Sanitaires Rapport d investigation 80%, avant le 05 du mois suivant DS USE DPM USE DES USE Hôpital National Taux annuel de PFA non Polio Nb de cas /population d enfants de moins de 15 ans Registre des Formations Sanitaires Rapport du laboratoire Rapport d investigation Moins de 2 cas / enfants de moins de 15 ans Laboratoire Nationale de référence REGION MEDICALE Hôpital Régional POLIOMYELITE % des PFA ayant fait l objet d une enquête dans les 48 heures Nb de cas de PFA investigué/nb total de PFA Registre des Formations Sanitaires Rapport du laboratoire Rapport d investigation 80% DISTRICT SANITAIRE % des PFA ayant fait l objet de 2 prélèvements dans les 14 jours suivant le début des paralysies Nb cas de PFA avec 2 prélèvements /Nb total de PFA Registre des Formations Sanitaires Rapport du laboratoire Rapport d investigation 80% Centre de santé Figure 2 : Schéma du circuit de l information dans le cadre de la surveillance épidémiologique (Source : Ministère de la Santé et de la prévention Médicale) Postes de santé FIEVRE JAUNE TETANOS NEONATAL Nb de prélèvement réalisé et envoyé au laboratoire Taux de complétude des rapports mensuels Pourcentage des cas notifiés investigués Nombre de cas Nb de rapport reçu / Nb attendu Nb de cas investigués /Nb de cas notifiés Registre des Formations Sanitaires Rapport du laboratoire Registre des Formations Sanitaires Registre des Formations Sanitaires Rapport d investigation Rapport d investigation Rapport d investigation 1 cas par district 90% 100% 25 26

14 IV - METHODOLOGIE DE L EVALUATION IV.1 - Type d étude Nous avons effectué une étude transversale descriptive et analytique couplée à une étude qualitative. Ces deux études s intéressent à l organisation et au fonctionnement du système (étude transversale descriptive et analytique) mais aussi l appréciation que les différents acteurs de la région ont du système (étude qualitative) de surveillance épidémiologique des maladies cibles du PEV IV.2 - Population d étude Notre population d étude était constituée par tous les centres de santé et postes de santé publiques de la région de Fatick ayant fonctionnés durant les deux dernières années (2005 et 2006). IV.3 - Unités statistiques Les unités statistiques étaient constituées par les points focaux chargés de la surveillance épidémiologique, les infirmiers chefs de poste et les médecins chefs de district. Critères d inclusion Tout point focal chargé de la surveillance épidémiologique, infirmier chef poste de santé ou médecin chef de district de la région de Fatick qui séjourne encore dans la zone et dont la structure sanitaire n a pas connu d interruption d activités sanitaires entre 2005 et Critères de non inclusion Tout refus du point focal chargé de la surveillance épidémiologique, de l infirmier chef de poste ou du médecin de participer à l étude. L enquête n est pas faite non plus si l infirmier chef de poste ou le point focal chargé de la surveillance épidémiologique ou le médecin chef de district est absent. IV.4 - Echantillonnage Il s est agit d un recensement exhaustif, constitué des 59 postes de santé et de 5 centres de santé de la région de Fatick qui répondaient aux critères d inclusion. IV.5 - Collecte des données Une équipe de dix (10) personnes a effectué la collecte des données. Elle était compose comme suit : - le Médecin chef de district, responsable de l enquête ; - le Superviseur SSP du district, assiste le médecin ; - deux contrôleurs du déroulement de l enquête et du recueil des données ; - six (06) enquêteurs. Outils de collecte. La collecte des données a été faite à l aide de trois (03) questionnaires élaborés à cet effet (cf. annexe 1, 2 et 3). Un questionnaire a été administré aux infirmiers chefs de poste, un aux points focaux chargés de la surveillance épidémiologique et le troisième aux médecins chefs de district. Technique de collecte. Nous avons utilisé l entretien individuel. Celui-ci s est déroulé au lieu de travail de l agent sans perturber le déroulement des activités de la structure de santé. Les données recueillies ont porté sur la détection, la notification, la confirmation de cas, l analyse et l interprétation des résultats, la circulation de l information, la formation et la supervision. L appréciation des infirmiers chefs de poste et des points focaux sur le système de surveillance épidémiologique a été également recueillie. IV.6 - Plan d analyse des données La saisie et l analyse des données ont été faites avec le logiciel Epi Info version 6.4 fr Après un tri à plat des variables du fichier et correction des éventuelles erreurs de saisie ou de données manquantes, nous avons établi : - la fréquence des indicateurs des différentes fonctions de la surveillance épidémiologique ; - les indicateurs majeurs de performance de la surveillance des maladies cibles du PEV (PFA, rougeole, fièvre jaune et du tétanos néonatal) ; - une comparaison de ces indicateurs sur deux (02) ans (2005 et 2006) ; - une analyse des indices d appréciation du système de surveillance par les acteurs impliqués

15 V - RESULTATS DE L EVALUATION V.1 - Résultats descriptifs V Fonctionnement du système de surveillance épidémiologique o Identification des cas suspects de maladies cibles La disponibilité des instruments nécessaires à l identification des cas suspects de maladies sous surveillance est résumée dans le tableau VI qui suit. Tableau VI : Localisation des instruments d identification des cas suspect de maladies sous surveillance au niveau des structures de la région de Fatick, août Outils Région médicale Districts Postes de santé Guide de surveillance intégrée Absent Absent Absent Définition de cas au niveau postes de santé Présent Présent ±Présent Définition de cas au niveau communautaire Absent Absent Absent Le guide de surveillance intégrée des maladies et de la riposte n est pas disponible au niveau des structures sanitaires de la région. Il en est de même pour la définition des cas au niveau communautaire. Seuls 66% des postes de santé possèdent une définition de cas sous forme de planche mural. o Enregistrement et notification des cas suspects de maladies cibles L enregistrement des cas suspects de maladies sous surveillance se fait dans les registres de consultations et d hospitalisation. Ces outils existent dans toutes les formations sanitaires. La notification au niveau supérieur des cas suspects est faite avec des formulaires de notification. Ces formulaires existent dans 81,4% des structures de santé visités. Le reste des postes de santé (18,6%) ne le possédait pas. Durant les deux (02) années, des cas suspects de maladies cibles du PEV ont été notifiés dans la région. Le graphique suivant donne la répartition des cas déclarés. La majorité des infirmiers chefs de postes de santé (72,8%) ne garde pas d archives de rapports de notification des cas suspects. Tous les points focaux chargés de la surveillance épidémiologique de la région assurent cet archivage. o Confirmation des cas suspects de maladies cibles Les protocoles de prélèvement d échantillon de cas suspects pour analyse sont disponibles dans tous les districts et seulement dans 71,8% des postes de santé. La réalisation des prélèvements est faite dans 50% des cas par les points focaux chargés de la surveillance épidémiologique, 41,7% par les laborantins et dans une faible proportion (8,3%) par les infirmiers chefs de poste (ICP). Les prélèvements effectués sont acheminés à l Institut Pasteur de Dakar. Les moyens de transport utilisés, du poste de santé vers le district, sont la moto (44,1%), le transport en commun (25,4%), le véhicule particulier (25,4%) et la pirogue (5,1%). A partir du district, le transport en commun (66,7%) est le moyen le plus utilisé pour acheminer les prélèvements à Dakar

16 Les résultats du prélèvement des échantillons de cas suspects sont présentés dans le tableau ci après. Tableau VII : Répartition des cas confirmés de maladies sous surveillance notifiés au niveau des structures sanitaires de la région de Fatick, août Maladies sous surveillance Paralysie flasque aigue (PFA) Rougeole Fièvre jaune Tableau VIII : Répartition des cas enquêtés de maladies sous surveillance notifiés dans la région de Fatick, août Maladies sous surveillance Nombre de cas enquêtés Pourcentage (par rapport cas notifiés) Nombre de cas enquêtés Pourcentage (par rapport cas notifiés) Paralysie flasque aigues (PFA) % % Tétanos néonatal (TNN) % % Les différents acteurs interrogés ont des connaissances variées sur les seuils Un seul cas de rougeole confirmé en 2006 sur 94 cas suspects notifiés au niveau de la région. Celui-ci vient du district sanitaire de Fatick. Le prélèvement et l acheminement des échantillons vers le laboratoire d analyse (Institut Pasteur de Dakar) ont coûté en moyenne F Cfa par cas suspect. Environ FCfa et FCfa ont été respectivement dépensés en 2005 et 2006 pour cette activité. o Analyse et interprétation des données de surveillance L analyse des données de la surveillance épidémiologique est effective dans 83,3% des districts de la région. Celle-ci est faite en termes de temps, lieu et personnes dans 66,7% des districts. Un tiers des districts associe la comparaison des données entre deux (02) périodes. Les postes de santé ne font pas l analyse des données de la surveillance épidémiologique. épidémiques des maladies cibles du PEV qui sont sous surveillance épidémiologique. Globalement, le niveau de connaissance des agents de la région impliqués dans la surveillance épidémiologique est faible (28,5%). Ce niveau de connaissance varie selon la maladie sous surveillance. Les médecins et les points focaux chargés de la surveillance épidémiologique ne connaissent pas le seuil épidémique de la rougeole. Parmi les infirmiers interrogés, 8,5% d entre eux connaissent ce seuil. La moitié des médecins et points focaux chargés de la surveillance épidémiologique interrogés connaissent le seuil épidémique du tétanos néonatal. Tandis qu un peu plus du tiers (33,8%) des infirmiers chefs de poste connaissent ce seuil épidémique du tétanos néonatal. Les médecins interrogés ignorent le seuil épidémique du polio virus sauvage et prés de un infirmier chef de poste sur deux (49,1%) connait ce seuil. Le graphique 2 montre le niveau de connaissance des agents interrogés de la région sur le seuil épidémique de la fièvre jaune. o Enquête et riposte Les fiches d enquête pour les cas PFA et de tétanos néonatal sont disponibles au niveau de tous les districts de la région. Seulement 15,3% des postes de santé visités n en disposaient pas. L ensemble des cas de paralysies flasques aigues et de tétanos néonataux notifiés dans la région ont fait l objet d une enquête (voir tableau VIII)

17 Tableau IX : Répartition des agents de santé de la région de Fatick formés sur la surveillance épidémiologique, août Agents de santé Nombre total Nombre formé Pourcentage Médecins chefs de district (MCD) ,00% Points focaux surveillance épidémiologique ,43% Infirmiers chefs de poste (ICP) ,25% Total ,86% Les infirmiers chefs de poste n ont presque pas bénéficiés de formation sur la surveillance épidémiologique dans leur majorité. Au niveau local (district sanitaire), il n existe aucun comité de gestion des épidémies. Ce type de structure existe au niveau régional à la faveur de la survenue de la dernière épidémie de choléra au cours de l année o Rétro information Elle est systématique à tous les niveaux. Les moyens utilisés pour assurer la rétro information varie selon les niveaux. Entre le niveau central, la région et les districts sanitaires, le courrier postal est le moyen utilisé pour transmettre les informations concernant les cas suspects notifiés de maladies sous surveillance épidémiologique. La majorité des supervisions dans le cadre de la surveillance épidémiologique sont effectuées par les points focaux. En moyenne, un point focal doit faire une supervision mensuelle et les médecins chefs de district une tous les trois mois. Dans cette étude on observe que le nombre de supervisions faites par les médecins est faible. Les activités de supervision dans les districts sanitaires sont de la responsabilité de l équipe cadre de santé, avec à sa tête le médecin chef de district. Les points focaux dans le cadre des activités de surveillance peuvent faire des supervisions au niveau des postes de santé. Dans chaque district de la région, les réunions mensuelles de coordination de district (46,1%) constituent les moments opportuns de transmission des informations sur les activités de surveillance épidémiologique. D autres moyens sont aussi utilisés dans les districts pour informer les infirmiers chefs de poste sur les cas suspects notifiés de maladies sous surveillance épidémiologique : le téléphone (33,1%) et les supervisions formatives (15,4%). o Evaluation du système Un peu plus du cinquième (22,86%) des agents de santé impliqués dans la surveillance épidémiologique sont formés. Le tableau suivant présente la situation de ces agents de santé formés qui sont impliqués dans la surveillance épidémiologique

18 Les thèmes de supervision sont variés. Dans les rares cas où les médecins chefs de district effectuent une supervision, les thèmes abordés dans le cadre de la surveillance épidémiologique concernaient la qualité de l enregistrement et la notification des cas suspects de maladies sous surveillance. Les points focaux chargés de la surveillance épidémiologique ont, à coté de la qualité de l enregistrement et la notification (46,1%), insisté sur la qualité des prélèvements, de conservation et d envoi des échantillons (30,8%). Les autres thèmes abordés sont l élaboration de rapports de surveillance et l analyse (23,1%). V Performance du système de surveillance épidémiologique Elle est mesurée sur le recueil des données (complétude et promptitude) et les indicateurs de performance de la surveillance de certaines maladies. Le tableau X montre la performance du système de surveillance durant les années 2005 et Le taux de complétude des rapports mensuels de surveillance épidémiologique dépasse la norme de l OMS (90%), par contre le taux de promptitude reste faible, inférieure à 80% durant les deux (02) dernières années. Tableau X : Comparaison des indicateurs de performance de la surveillance des maladies cibles du PEV entre 2005 et 2006 dans la région de Fatick, août 2007 V.2 - Résultats analytiques V Distribution des cas suspects notifiés de maladies cibles En 2006, le nombre de cas suspects de rougeole et fièvre jaune était très élevé, comparé à La répartition de ces cas au niveau des différents districts sanitaires de la région de Fatick est présentée dans le tableau suivant. Tableau XI : Répartition des cas suspects de rougeole et de fièvre jaune par district en 2006 dans la région de Fatick, août District sanitaire Cas suspects rougeole Cas suspects fièvre jaune Dioffior Fatick Foundiougne Gossas Guinguinéo Sokone Total RECUEIL DES DONNEES POLIOMYELITE FIEVRE JAUNE TETANOS NEONATAL NATURE INDICATEURS NORMES Taux de complétude des rapports mensuels Taux de promptitude des rapports mensuels Taux annuel de PFA non Polio % des PFA ayant fait l objet d une enquête dans les 48 heures % des PFA ayant fait l objet de 2 prélèvements dans les 14 jours Nb de prélèvement réalisé et envoyé au laboratoire 96,3% 98,0% 90% 65,2% 70,3% 5 2,5 80%, avant le 05 du mois suivant Moins de 2 cas / enfants de moins de 15 ans 100% 100% 80% 100% 100% 80% cas par district Pourcentage des cas notifiés investigués 100% 100% 100% Il n a pas eu d épidémie cette année là puisque tous les cas suspectés de fièvre jaune se sont avérés négatifs et seul un cas positif parmi les cas suspectés de rougeole. On peut simplement observer que le district sanitaire de Fatick a notifié le plus grand nombre de cas suspects de rougeole et de fièvre jaune. Il est suivi de loin par le district sanitaire de Guinguinéo. V Points focaux et surveillance épidémiologique Les points focaux chargés de la surveillance épidémiologique de la région de Fatick ont tous bénéfié d une formation sur le domaine de leurs activités. Un rapprochement entre formation et connaissance des seuils épidémiques des maladies sous surveillance a permis de constater que parmi ceux qui ont déclaré avoir bénéficié d une formation, un sur deux (50%) ne connaissait pas les seuils épidémiques des maladies étudiées. Ce sont eux qui n ont pas bénéficié de supervision rapprochées de la part des médecins chefs de district

19 V.3 - Résultats qualitatifs V Niveau de satisfaction du système de surveillance Le système de surveillmance épidémiologique tel qu il fonctionne actuellement est satisfaisant pour 40% des agents de santé interrogés. Selon le niveau d implication cette satisfaction varie. Les médecins chefs de district sont les plus satisfait et les moins satisfaits sont les infirmiers chefs de poste. V Contraintes ou difficultés Les raisons d insatisfaction sont multiples : insuffisance ou absence de matériel roulant (35,8%) notament les motos pour les activités de supervision ou d enquête, le prélèvement et acheminement des échantillons (21,4%), l absence de formation (21,4%) et difficultés d obtenir le remboursement des frais de transport des échantillons (1,4%). V Suggestions Pour améliorer le fonctionnement du système, les différents acteurs ont fait les suggestiopns suivantes : Former tous les agents de santé impliqués dans la surveillance épidémiologique (surtout les infirmiers chefs de poste de santé) ; Développer la surveillance épidémiologique à base communautaire ; Renforcer les activités de supervision ; Doter les postes de santé en outils de prélèvement ; Equiper le laboratoire régional pour la confirmation des cas suspects. VI - DISCUSSION ET RECOMMANDATIONS VI.1 - Validité de l évaluation Nous avons eu quelques contraintes d ordre matériel durant l enquête. De plus, six (06) questionnaires incomplets et/ou incohérents n ont pas fait l objet d analyse. Pour ce qui concerne l échantillon, un médecin chef de district et un infirmier chef de poste n étaient pas présents le jour de l enquête. La région de Fatick ne compte que six (06) districts sanitaires. Le médecin chef du district de Sokone n a pas fait partie de l enquête puisqu il est le responsable de l enquête. Sur les cinq (05) médecins restant, un seul s est absenté au moment de l enquête pour raison de voyage. L évaluation du système de surveillance épidémiologique concernait les années 2005 et Nous ne somme pas certains de la fidélité de la mémoire des participants à l enquête sur certains aspects des questionnaires. Nous avons essayé d amoindrir l effet qui pourrait en résulter en accordant le maximum de temps possible à chaque entretien en dehors des heures de travail. Au total, nous avons visité six (06) centres de santé de la région de Fatick pour interroger quatre (04) médecins chefs de district, sept (07) points focaux chargés de la surveillance épidémiologique et 59 infirmiers chefs de poste soit des taux de participations respectives de 80%, 100% et 89,4%. Le responsable régional du PEV (qui est en même temps point focal régional chargé de la surveillance épidémiologique) a fait partie des points focaux interrogés. VI.2 - Discussion proprement dite o Le fonctionnement du système de surveillance épidémiologique Le guide de surveillance intégré de la maladie et la riposte n existe dans aucune structure sanitaire de la région de Fatick. Sa dissémination à tous les niveaux est un impératif car il est le fondement de la surveillance épidémiologique au Sénégal. Cette évaluation a permis de constater que 66% des structures de santé disposent de définition standard de cas de maladie sous surveillance. Ce taux de disponibilité de cet outil est supérieur à celui observé lors de l évaluation nationale (50%) [2] et à celui de Guindo au Mali [5]. SERI, en côte d Ivoire [11] a trouvé un taux supérieur au nôtre (72%). La définition standard de cas pour le niveau communautaire n existe nulle part

20 Les supports d enregistrement des cas suspects de maladies sous surveillance sont disponibles dans toutes les structures de santé. Ceci est confirmé par les évaluations de SERI et Guindo. Les formulaires de notification des cas suspects enregistrés sont disponibles dans 83% de nos structures de santé visités. Cette situation ne plaide pas en faveur de la célérité de la notification même s il semble plus important que celui observé lors de l évaluation nationale de 2002 où on a noté une faiblesse de la promptitude à la notification des maladies cibles. La région de Fatick ne dispose pas de laboratoire équipé pour la confirmation biologique des cas suspects de maladies. SERI, lors de l évaluation du système de surveillance épidémiologique dans le district sanitaire d Abidjan Est en 2005, a aussi constaté cette difficulté. C est une limite à une bonne promptitude et à une réaction rapide. Une épidémie n est déclarée que quand on a des cas suspects confirmés. Le long trajet que font les échantillons de prélèvement pour atteindre Dakar peut être source de difficultés de diagnostic pour peu que les conditions de conservation et de transport soient défaillantes. Dans l évaluation faite par le niveau national, on a constaté que 45% des districts sanitaires n avaient pas la capacité de confirmation. L analyse des données de surveillance épidémiologique est faite dans 83,3% des districts de la région de Fatick. L analyse des données est faite en termes de temps, lieu personne et un tiers de district associe à celle-ci une comparaison des données sur deux (02) périodes. Cette proportion est faible (67%) dans l évaluation nationale. L analyse des données n est pas bien ancrée dans les pratiques de surveillance selon l évaluation de SERI, en Côte d Ivoire. Lors de notre évaluation, nous avons constaté que les outils d enquête sont disponibles dans 84,7% des structures de santé visités et que tous les cas PFA et de TNN notifiés ont bénéficié d une enquête. Par contre, l anticipation sur la gestion des épidémies se fera difficilement car le niveau de connaissance des acteurs, dans cette évaluation, sur les seuils épidémiques des maladies sous surveillance est faible (28,5%). Le constat est identique en ce qui concerne l évaluation faite par le niveau national où 75% des acteurs ne connaissaient pas ces seuils. La mal gestion d une épidémie déclarée sera renforcée d autant qu il n existe pas de comité de gestion des épidémies dans tous les districts sanitaires de la région. La rétro information est systématique à tous les niveaux et pour tous les cas suspects notifiés dans la région. Dans l évaluation nationale du système de surveillance existant, on a noté un taux faible de rétro information entre les régions et les districts (16%) et entre le 39 niveau central et les régions (27%). Dans notre cas, les moyens de transmission de l information ne font pas défaut. Pour améliorer les performances du système de surveillance, il faut des acteurs formés et supervisés régulièrement. Dans notre évaluation, peu d agents de santé impliqués dans la surveillance épidémiologique sont formés (22,86%). D où le niveau de connaissance faible sur les seuils épidémiques de maladies sous surveillance. Les médecins chefs de districts s impliquent peu dans la supervision des activités de surveillance épidémiologique. o La performance du système de surveillance épidémiologique Au regard des résultats du niveau des indicateurs de performance de la surveillance des maladies cibles du PEV, il est intéressant de constater que ces derniers ont progressé entre 2005 et C est notamment le cas pour les taux de complétude et de promptitude des rapports mensuels de surveillance épidémiologique. Cette progression peut être due à la survenue de l épidémie de choléra en 2006 dans la région, accentuant la vigilance des différents acteurs. La baisse du taux de PFA non polio en 2006 s explique par le changement de normes apporté sur cet indicateur. o Distribution des cas suspects notifiés de maladies cibles du PEV Le système de surveillance semble bien fonctionner dans les districts sanitaires de Fatick et de Guinguinéo. Ces deux (02) districts sont les pourvoyeurs de presque l ensemble de cas de rougeole (88,3%) et fièvre jaune (74%) notifiés dans la région en Cette performance peut être mise sur le compte de la survenue d une épidémie de fièvre jaune dans ces deux (02) zones. o Points focaux et surveillance épidémiologique Ils représentent des acteurs importants du système de surveillance épidémiologique. Leur faible maitrise des seuils épidémiologiques des maladies cibles sous surveillance peut constituer un handicap dans leur promptitude à réagir face à l émergence d une épidémie. VI.3 - Recommandations L analyse des résultats issus de l évaluation du système de surveillance des maladies cibles du PEV, à travers le SIMR dans la région de Fatick, mérite quelques recommandations pour l améliorer : 40